สำหรับผู้ไม่มีหลักประกันของประเทศ

ชนินทร์ วะสีนนท์*

ตามความหมายขององค์กรแรงงานระหว่างประเทศ (ILO) เห็นว่าสวัสดิการสังคม (Social welfare) เป็นการคุ้มครองที่สังคมคืนให้แก่สมาชิกเพื่อขจัดความทุกข์ยากทางสังคมและเศรษฐกิจ อันมีสาเหตุมาจากการชะงักงันของการหาเลี้ยงชีพ เนื่องจากความเจ็บป่วย การบาดเจ็บ การตกงาน หรือการเข้าสู่วัยชรา และการเสียชีวิตของผู้หาเลี้ยงครอบครัว (นภัส ศิริสัมพันธ์. 2540 : 2) ด้วยเหตุนี้ สุขภาพอนามัยจึงเป็นองค์ประกอบหนึ่งที่สำคัญของสวัสดิการสังคมที่จัดขึ้นเพื่อให้สภาพชีวิตและความเป็นอยู่ของประชาชนในสังคมมีความเป็นอยู่ที่ดี (well-being) (วันทนีย์ วาสิกะสินและคณะ. 2538 : 3) ซึ่งในระยะที่ผ่านมา ประเทศไทยมีนโยบายในการจัดสวัสดิการสังคมด้านสุขภาพอนามัยให้กับประชาชนหลายกลุ่ม แต่ก็ยังไม่ครอบคลุมประชาชนทั้งหมด โดยที่ยังมีประชาชนบางกลุ่มไม่มีหลักประกันในด้านสุขภาพอนามัย ได้แก่ เกษตรกร ชาวนา ชาวไร่ ประมง คนว่างงาน แรงงานนอกระบบ คนทำงานอิสระ อาชีพรับจ้าง แม่บ้าน ผู้ประกอบการรายย่อย และคนยากจน โดยเฉพาะคนยากจนที่ไม่มีรายได้เพียงพอสำหรับการเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ในยามที่เจ็บไข้ได้ป่วยนั้น รัฐบาลควรให้ความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากประชาชนกลุ่มนี้ถือได้ว่าเป็นประชาชนระดับรากหญ้าของประเทศ หากประชาชนหลากหลายกลุ่มนี้ได้รับหลักประกันในด้านสุขภาพอนามัยที่ดีพอ ก็จะเป็นกำลังสำคัญของประเทศในการพัฒนาต่อไป ดังนั้น บทความนี้จึงได้ทำการศึกษาวิวัฒนาการของนโยบายการจัดสวัสดิการสังคมด้านสุขภาพอนามัยของประเทศไทยในระยะที่ผ่านมา และมุ่งเน้นศึกษานโยบายตามโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า 30 บาทรักษาทุกโรค ว่ามีหลักการ ตลอดจนปัญหาอุปสรรคในการดำเนินการอย่างไร เพื่อนำไปสู่การจัดสวัสดิการสังคมด้านสุขภาพอนามัยให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด

-----------------------------------

* นักศึกษาปริญญาเอก สาขาบริหารสังคม มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

ผู้อำนวยการสำนักวางแผนและพัฒนา สถาบันราชภัฏสกลนคร

วิวัฒนาการการจัดสวัสดิการสังคมด้านสุขภาพอนามัย

ในระยะที่ผ่านมาประเทศไทยนับตั้งแต่ใช้แผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2504 ที่มุ่งเน้นการขยายตัวทางเศรษฐกิจเป็นหลัก โดยให้ความสำคัญกับภาคอุตสาหกรรมเป็นภาคการผลิตที่สร้างรายได้ให้กับประเทศ และผลการพัฒนาที่ผ่านมาก็เป็นที่ยอมรับถึงอัตราการขยายตัวทางเศรษฐกิจอยู่ในระดับสูง พร้อมที่จะก้าวเป็นสู่ความเป็นเสือตัวที่ห้าของเอเซีย แต่ได้เกิดวิกฤติการณ์ทางเศรษฐกิจในปี 2540 ขึ้นมาเสียก่อน ดังนั้นทิศทางการพัฒนาเศรษฐกิจจึงหันกลับมาให้ความสำคัญกับแนวการพัฒนาเศรษฐกิจแบบพอเพียง ซึ่งการเปลี่ยนผ่านการพัฒนาเศรษฐกิจในแต่ละยุคสมัย ส่งผลต่อการจัดสวัสดิการสังคมด้านสุขภาพอนามัยของประชาชนโดยตรง

โดยในช่วงการพัฒนาตามแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับแรกๆ นั้นประเทศไทยถือว่าสวัสดิการสังคมเป็นเหมือนการลงทุน(welfare as investment)(Deacon et.al.,1997:150) จึงได้มีการเร่งการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐาน เช่น ระบบขนส่ง ระบบสาธารณูปโภคและสาธารณูปการ ในช่วงนี้ภาคเอกชนยังมีอำนาจทางเศรษฐกิจน้อย การจัดสวัสดิการสังคมด้านสุขภาพอนามัย จึงเป็นหน้าที่หลักของรัฐ กล่าวคือรัฐได้มีการสร้างสถานบริการสาธารณสุขในเขตพื้นที่ โดยยึดเขตการปกครองตามกระทรวงมหาดไทยเป็นหลัก ได้แก่การสร้างโรงพยาบาลในเขตจังหวัดและอำเภอ และสร้างสถานีอนามัยในเขตตำบล เพื่อให้บริการด้านสุขภาพอนามัยแก่ประชาชนให้ครอบคลุมทุกพื้นที่

เมื่อประเทศไทยมีการขยายตัวทางเศรษฐกิจสูงขึ้น ประกอบกับกระแสการพัฒนาได้เข้าสู่ยุคโลกาภิวัตน์ (Globolization) มีการเปิดเสรีทางเศรษฐกิจ (free-market economy) โดยยึดแนวทางการพัฒนาตามกระแสหลักของนักเศรษฐศาสตร์สำนักเดิม (Classical Model) ทำให้ภาคเอกชนมีอำนาจทางเศรษฐกิจและการเมืองมากขึ้น โดยมีศักยภาพสูงพอที่จะเข้าไปมีบทบาทในการจัด บริการด้านสุขภาพอนามัย มีการลงทุนสร้างสถานบริการสาธารณสุขเพื่อบริการกับประชาชนชั้นกลางและชั้นสูง ส่งผลกระทบกระเทือนต่อระบบการจัดสวัสดิการสังคม ด้านสุขภาพอนามัยของรัฐโดยตรง ซึ่งรัฐได้รับการท้าทายจากภาคเอกชนในการแย่งชิงทรัพยากรทางการแพทย์อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ เกิดปัญหาสมองไหลออกสู่ภาคเอกชนอย่างมากมาย และจากระบบตลาดเสรี (free-market) รัฐไม่สามารถเข้าไปควบคุมอัตราค่าใช้จ่ายในการให้บริการทางการแพทย์ได้อย่างเต็มที่ ประกอบกับเกิดความขาดแคลนทรัพยากรทางการแพทย์ในสถานบริการสาธารณสุขของรัฐ ทำให้คุณภาพในการจัดสวัสดิการทำได้ไม่เต็มที่ โดยเฉพาะมีผลกระทบต่อประชาชนยากจนในระดับรากหญ้าที่ยังต้องพึ่งสวัสดิการของภาครัฐอยู่

อย่างไรก็ตามรัฐก็ได้พยายามต่อสู้เพื่อคงอำนาจในการจัดสวัสดิการด้านนี้ไว้ โดยจัดเงินเพิ่มพิเศษให้กับแพทย์ ทันตแพทย์และเภสัชกร เพื่อให้มีรายได้สูงขึ้นชดเชยกับการที่บุคคลเหล่านี้ไม่ออกไปหารายได้พิเศษในสถานบริการสาธารณสุขของเอกชนหรือคลีนิคส่วนตัว แต่ก็ยากที่จะต่อกรกับภาคเอกชนได้ เพราะรายได้ไม่สามารถเทียบกันได้ การขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์จึงทวีความรุนแรงขึ้นโดยลำดับ ทำให้โรงพยาบาลขนาด 10 เตียงบางแห่งไม่มีแพทย์ที่จะทำการรักษาคนไข้ ดังนั้นรัฐจึงต้องหาทางแก้ไข โดยใช้แพทย์จากโรงพยาบาลใกล้เคียงไปประจำบางเวลา และทำการเปิดโรงเรียนผลิตแพทย์เพิ่มขึ้น โดยเปิดโอกาสให้ภาคเอกชนดำเนินการได้ แต่รัฐก็ยังคงอำนาจของตนไว้บางส่วน โดยแพทย์ที่จบการศึกษาจากสถานศึกษาเอกชนต้องสอบใบประกอบโรคศิลป์ ตามข้อกำหนดของแพทย์สภา ในขณะที่แพทย์ที่จบจากสถานศึกษาของรัฐจะได้รับใบดังกล่าวโดยไม่ต้องสอบ อย่างไรก็ตามการผลิตแพทย์ต้องใช้เวลาอีก 6 ปี การผลิตแพทย์แต่ละรุ่นจึงจะสำเร็จ จึงไม่ทันกับสถานการณ์ความขาดแคลนที่เกิดขึ้น แต่ก็ถือได้ว่าเป็นการเริ่มต้นที่ดี แม้กระนั้นก็ตามรัฐก็ยังได้สร้างโครงการทางด้านสาธารณสุข เพื่อรองรับการขยายตัวทางเศรษฐกิจอีกหลายโครงการ ได้แก่ โครงการทศวรรษแห่งการพัฒนาสถานีอนามัย เพื่อสร้างสถานีอนามัยแม่ข่าย เพิ่มขอบข่ายการให้บริการเพิ่มขึ้น โครงการพัฒนาโรงพยาบาลชุมชนในเขตพื้นที่ชายฝั่งทะเลตะวันออก เพื่อรองรับการขยายตัวเขตเศรษฐกิจพิเศษ โครงการรักษาพยาบาลทางไกล (Tele-medicine) โดยใช้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทำหน้าที่เป็นที่ปรึกษา โดยผ่านเครือข่ายการสื่อสารทางไกล เป็นต้น ซึ่งบางโครงการก็สำเร็จลุล่วงไปได้อย่างดี แต่บางโครงการก็อยู่ระหว่างการดำเนินการ แต่เมื่อประเทศไทยเกิดวิกฤตทางเศรษฐกิจอย่างรุนแรงในปี 2540 ทำให้ภาคเอกชนอยู่ในสภาพล้มลุกคลุกคลาน รัฐบาลได้เข้ามามีบทบาทในการแก้ไขปัญหาเศรษฐกิจที่เกิดขึ้นตามแนวคิดของเคนส์ (Keynesian Model) ทำให้การจัดสวัสดิการด้านสุขภาพอนามัยส่วนใหญ่ตกมาเป็นหน้าที่ของรัฐอีกครั้งหนึ่ง

นอกจากการใช้แนวคิดการจัดสวัสดิการสังคมเหมือนเป็นการลงทุนแล้ว รัฐยังได้กำหนดกลุ่มประชาชนที่ได้รับสวัสดิการสังคมด้านสุขภาพอนามัยไว้เป็นระบบสวัสดิการของรัฐที่เป็นทางการ (formal system of state welfare) (Schramm. 2001 : 20) ได้แก่ ประชาชนในเขตชนบท และเขตเมืองที่ถือบัตรประกันสุขภาพ ผู้มีฐานะทางเศรษฐกิจต่ำตามโครงการสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อย ผู้ใช้แรงงานตามพระราช-บัญญัติประกันสังคม และกองทุนเงินทดแทน ข้าราชการ ผู้สูงอายุ และเด็กอายุ 0-12 ปี แต่อย่างไรก็ตามประชาชนบางกลุ่มก็ยังไม่มีหลักประกันที่จะได้รับสวัสดิการสังคมด้านสุขภาพอนามัย ทำให้รัฐต้องมีการปรับแนวคิดในการจัดสวัสดิการสังคมด้านนี้ให้ครอบคลุมประชาชนทุกกลุ่มตามที่กำหนดไว้ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยพ.ศ.2540 จึงได้เกิดนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า 30 บาท รักษาทุกโรค ซึ่งจักได้ทำการศึกษาในลำดับถัดไป

ความเป็นมาของนโยบายการจัดสวัสดิการด้านสุขภาพอนามัย

30 บาทรักษาทุกโรค

จากผลการเลือกตั้งสมาชิกสภาผู้แทนราษฎรภายใต้รัฐธรรมนูญใหม่ในครั้งที่ผ่านมาพรรคไทยรักไทยภายใต้การนำของ พ.ต.ท.ดร.ทักษิณ ชินวัตร ได้รับความไว้วางใจจากประชาชนอย่างท่วมท้น ทั้งนี้ไม่อาจละเลยมองข้ามแนวนโยบาย คิดใหม่ ทำใหม่ ว่าส่งผลให้สมาชิกของพรรคได้รับการเลือกตั้งจากประชาชนแบบถล่มทลาย โดยเฉพาะนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค เป็นนโยบายที่ถูกกล่าวอ้างถึงในลำดับต้นๆ ของหลายๆ นโยบายของพรรค และจนกระทั่งปัจจุบันได้ปรับเปลี่ยนสถานะเป็นนโยบายของรัฐบาลแล้ว

สิ่งสำคัญที่สุด นโยบายนี้ได้ถูกกำหนดเป็นรูปธรรมที่ชัดเจน โดยเริ่มดำเนินการเมื่อวันที่ 1 เมษายน 2544 ใน 6 จังหวัดนำร่อง ได้แก่ ปทุมธานี สมุทรสาคร นครสวรรค์ พะเยา ยโสธร และยะลา และเมื่อวันที่ 1 มิถุนายน 2544 ได้เริ่มโครงการในระยะที่ 2 ครอบคลุม 15 จังหวัด ได้แก่ นนทบุรี สระบุรี สระแก้ว เพชรบุรี สุรินทร์ นครราชสีมา หนองบัวลำภู อุบลราชธานี อำนาจเจริญ ศรีสะเกษ สุโขทัย แพร่ เชียงใหม่ ภูเก็ต และนราธิวาส สำหรับจังหวัดที่ยังไม่ได้เริ่มดำเนินการ จะเปิดดำเนินการพร้อมกันในวันที่ 1 ตุลาคม 2544 ซึ่งเป็นการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อพัฒนาระบบบริการสุขภาพให้ประชาชนไทยทุกคน โดยเป็นสิทธิตามกฎหมายที่กำหนดไว้ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2540 มาตรา 52 ว่าบุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการได้รับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน ตามที่กฎหมายกำหนด ซึ่งถือได้ว่าเป็นการจัดสวัสดิการแบบถ้วนทั่ว (Universality) สำหรับประชากรทุกคนโดยไม่เลือกปฏิบัติ ถึงแม้ว่าปัจจุบันการจัดสวัสดิการสาธารณสุขจะเป็นแบบเลือกปฏิบัติ (Selectivity) หลากหลายรูปแบบก็ตาม เช่น สวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม ผู้มีรายได้น้อย ผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูลและบัตรประกันสุขภาพ ดังนั้นในอนาคตความหลากหลายของกลุ่มที่ได้รับสวัสดิการก็ควรจะลดลงเพื่อให้ประชาชนได้รับบริการสุขภาพที่มีมาตรฐานเสมอหน้า ด้วยเกียรติและศักดิ์ศรีที่เท่าเทียมกัน (อัมมาร สยามวาลา. 2544 : 7)

แนวนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค

แนวนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค ถือได้ว่าเป็นความกล้าหาญชาญชัยอย่างสูงยิ่งในการปรับกระบวนทัศน์ในการจัดสวัสดิการสังคมทางด้านสาธารณสุข ตามสโลแกนคิดใหม่ ทำใหม่ ซึ่งเป็นความชาญฉลาดของพรรคไทยรักไทยที่สามารถมองเห็นความบกพร่องของการจัดสวัสดิการสังคมด้านสาธารณสุขเดิมที่ยังไม่ครอบคลุมประชากรในระดับรากหญ้า โดยเฉพาะเกษตรกรที่มีฐานะยากจน ถึงแม้รัฐบาลได้จัดสรรงบประมาณสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อยแล้วก็ตาม แต่สิ่งที่ตามมาจะพบว่าเกิดผู้ที่อยากจนเข้ามาใช้บริการด้วย จะเป็นด้วยข้อบกพร่องของกระบวนการคัดสรรผู้ยากจนหรือไม่ก็ยากจะให้คำตอบที่ชัดเจนแบบฟันธงลงไปได้ นอกจากนี้รัฐบาลยังมีนโยบายให้ใช้บัตรประกันสุขภาพ โดยผู้ถือบัตรและรัฐบาลออกค่าบัตรคนละครึ่ง ซึ่งก็ได้ผลในระดับที่น่าพอใจ เนื่องจากผู้ถือบัตรประกันสุขภาพ 1 ใบสามารถใช้การรักษาพยาบาลครอบคลุมสมาชิกได้รวม 5 คน ทำให้คนยากจนต้องตะเกียกตะกายหาเงินมาจ่ายซื้อบัตร 1 ใบต่อ 1 ปี ซึ่งบางรายเอาเงินกู้ ธกส. มาซื้อ ทั้ง ๆ ที่รายได้จากผลผลิตการเกษตรก็ไม่พอใช้หนี้อยู่แล้ว การที่พรรคไทยรักไทยมองเห็นจุดบกพร่องดังกล่าว จึงได้ทำการกำหนดนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค เพื่อสร้างหลักประกันให้ประชาชนทุกคนเข้าถึงบริการด้านสุขภาพได้อย่างทั่วถึงและเป็นธรรม โดยได้กำหนดวัตถุประสงค์เบื้องต้น (สถาบันวิจัยสาธารณสุข. 2544 : 2) ไว้ว่า

1. ความเสมอภาค (Equity) ในด้านการกระจายภาระค่าใช้จ่ายในลักษณะก้าวหน้าเป็นธรรม และการเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐาน เพียงพออย่างเสมอหน้า

2. ประสิทธิภาพ (Efficiency) เป็นระบบที่ใช้ทรัพยากรอย่างประหยัดคุ้มค่า โดยใช้ระบบการบริหารจัดการที่เคร่งครัด

3. ทางเลือกในการรับบริการ (Choice) ประชาชนควรมีสิทธิเลือกบริการที่หลากหลายจากผู้ให้บริการประเภทต่างๆสามารถเข้าถึงง่าย และเลือกได้อย่างมีประสิทธิภาพ

4. การสร้างให้มีสุขภาพดีถ้วนหน้า เป็นระบบที่มุ่งสู่การสร้างสุขภาพดีถ้วนหน้า ไม่ใช่เพียงคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเท่านั้น แต่เน้นบริการสุขภาพที่เป็นการส่งเสริมและป้องกันสุขภาพ

โดยนโยบายนี้ได้ทำให้เกิดผลอย่างลึกล้ำ โดยเฉพาะคะแนนเสียงจากประชาชน แต่อย่างไรก็ตามหากมองให้ลึกถึงแนวนโยบายนี้ อาจสร้างความสับสนกับผู้ให้บริการพอสมควร เนื่องจากผู้ที่มีรายได้น้อยสมควรได้รับการสงเคราะห์ รวมถึงกลุ่มที่รัฐเคยให้สวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลโดยไม่คิดมูลค่า ได้แก่ ผู้สูงอายุและเด็กที่มีอายุ 0–12 ปี ยังคงเป็นผู้ที่ได้รับการบริการ สาธารณสุขโดยไม่คิดมูลค่าเช่นเดิม จึงต้องแยกประเภทผู้มาใช้บริการ ว่าเป็นกลุ่มใดต้องเสีย 30 บาทหรือไม่ ก็นั่นแหละในระยะเปลี่ยนผ่านการใช้นโยบายก็ต้องมีความสับสนบ้างเป็นเรื่องปกติ

นโยบาย 30 บาทในภาวะวิกฤตเศรษฐกิจ

เมื่อนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคประกาศใช้ ก็เกิดข้อสงสัยตามมาว่ารัฐบาลจะหาเงินมาสนับสนุน การจัดสวัสดิการด้านสาธารณสุขได้อย่างไร ภายใต้ข้อจำกัดทางด้านงบประมาณอันเป็นผลมาจากภาวะวิกฤตทางเศรษฐกิจของประเทศ (financial crisis) ซึ่งเมื่อพิจารณางบประมาณปี 2545 ด้านสุขภาพสามารถให้คำตอบได้ว่า งบประมาณที่จัดสรรให้ดำเนินการตามนโยบายนี้เพิ่มขึ้นในวิสัยที่สามารถเพิ่มเติมได้ กล่าวคืองบประมาณที่จัดสรรด้านสุขภาพในปี 2545 เป็นวงเงิน 90,459.1 ล้านบาท โดยได้รับจัดสรรเพิ่มขึ้นจากปี 2544 จำนวน 23,565.4 ล้านบาท และสำหรับโครงการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค ได้ตั้งวงเงินไว้ทั้งสิ้น 48,095.25ล้านบาท (สำนักงบประมาณ. 2544 : 9-10) ซึ่งใช้แนวคิดการจัดสรรงบประมาณแบบมุ่งผลสัมฤทธิ์ (Performance Based Budgeting) โดยมุ่งผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นและจัดสรรเป็นเงินอุดหนุนรายคนของผู้ใช้บริการ แทนการจัดงบประมาณแบบระบุรายการ (line item) ซึ่งเป็นการเปลี่ยนวิธีคิดในการกระจายทรัพยากรใหม่ (reallocation) ทำให้หน่วยบริการมีความคล่องตัวในการใช้เงินงบประมาณเพื่อมุ่งผลสัมฤทธิ์ได้มากขึ้น อาจกล่าวได้ว่าเป็นการปลดแอกจากกฏระเบียบการควบคุมการใช้งบประมาณที่มีมานานลงได้ระดับหนึ่ง

โดยงบประมาณที่จัดให้เป็นงบประมาณรายหัว เป็นเงิน 1,197 บาทต่อหัว นั้นมีฐานคิดมาจากค่าใช้จ่ายในการรักษาคนไข้นอก คนไข้ใน การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ค่ารักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง และอุบัติเหตุฉุกเฉิน โดยจัดให้เป็นรายคนเท่าๆ กัน ไม่ว่าจะเป็นเด็กหรือผู้ใหญ่ ผู้หญิงหรือผู้ชาย ทั้งๆ ที่ค่าใช้จ่ายในการจัดสวัสดิการแต่ละกลุ่มมีความต่างกัน ดังนั้นในระยะยาวก็ควรจะมีการคำนวณค่าใช้จ่ายรายคนของแต่ละกลุ่ม เพื่อให้การจัดสรรงบประมาณมีความชัดเจนและเป็นธรรมมากขึ้น

อย่างไรก็ตามประชาชนก็มีความมั่นใจได้ในระดับหนึ่งว่ามีเงินงบประมาณสนับสนุนการดำเนินตามนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคได้ และเมื่อดำเนินการแล้วงบประมาณที่ตั้งไว้ไม่เพียงพอ ในปีงบประมาณ 2545 รัฐยังตั้งงบประมาณเป็นงบกลางเพื่อใช้จ่ายสำรองไว้ แสดงถึงความมุ่งมั่นของรัฐบาลในเชิงนโยบายที่สำเร็จในระยะเริ่มต้นได้ในระดับหนึ่ง แต่กระนั้นก็ตามในระยะยาวรัฐจะต้องหาวิถีทางในการจัดหารายได้เพื่อเป็นหลักประกันได้ว่า นโยบายนี้สามารถดำเนินการได้อย่างต่อเนื่อง และยั่งยืนต่อไป

โครงสร้างองค์กรสถานบริการสาธารณสุขและการบริหาร

อย่างไรก็ตาม การดำเนินตามนโยบาย 30 บาท รักษาทั่วโรคจะสำเร็จผลตามเป้าหมายที่ตั้งไว้ได้นั้น ยังต้องประกอบด้วยองค์ประกอบด้านอื่นๆ โดยเฉพาะโครงสร้างของสถานบริการสาธารณสุขเองต้องมีความเหมาะสม สอดรับกับการดำเนินนโยบายได้ ทั้งนี้เนื่องจากสถานบริการ สาธารณสุขมีหลายระดับ ตั้งแต่ระดับใหญ่จนถึงระดับเล็กที่สุด ได้แก่ โรงพยาบาลเฉพาะทางโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลอำเภอ สถานีอนามัยและสถานบริการสาธารณสุขชุมชน รวมถึง สถานบริการในสังกัดกระทรวงอื่นๆ นอกเหนือจากกระทรวงสาธารณสุข ตลอดจนโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งทำให้เกิดข้อจำกัดในการกำกับดูแลการให้บริการสาธารณสุขแบบเบ็ดเสร็จ (Rieger and Leibfried. 2001 : 21) แต่กระนั้นก็ตามสถานบริการสาธารณสุขแต่ละแห่งต้องมีความพร้อมในการปรับโครงสร้างภายในองค์กร ให้เกิดความคล่องตัวในการบริหารจัดการ ต้องปรับเปลี่ยนวัฒนธรรมองค์กร สร้างจิตสำนึกของการให้บริการกับบุคลากร เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่ดี เกิดความประทับใจที่จะมาใช้บริการ ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงเงินงบประมาณที่จะได้รับนั่นเอง

สำหรับระบบโครงสร้างเครือข่ายก็ต้องมีความชัดเจนว่าสถานบริการสาธารณสุขใดเป็นสถานบริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภูมิ โดยเฉพาะกรณีที่ต้องมีการส่งต่อ (refer) ไปรับการรักษาในสถานพยาบาลที่มีขีดความสามารถที่ดีกว่า ทั้งนี้เนื่องจากเป็นภาระที่สถานพยาบาลผู้ส่งต่อต้องจ่ายค่ารักษาให้กับสถานบริการสาธารณสุขผู้รับช่วง ซึ่งก็แล้วแต่อัตราที่ตกลงกัน แต่ถ้าสถานบริการสาธารณสุขใดต้องการงบประมาณรายคนจากรัฐบาลไว้ทั้งหมดก็จะไม่มีการส่งต่อผู้ป่วย อะไรจะเกิดขึ้นถ้าสถานพยาบาลนั้นมีศักยภาพไม่เพียงพอ?

นอกจากนี้โครงสร้างเครือข่ายยังมีความจำเป็นในแง่ของการแบ่งพื้นที่ความรับผิดชอบให้ชัดเจนด้วย เนื่องจากสถานบริการสาธารณสุขจะได้รับจัดสรรงบประมาณตามจำนวนประชาชนที่ขึ้นทะเบียนตามทะเบียนบ้านกับสถานบริการนั้นๆ ในกรณีนี้จะไม่เกิดปัญหาในพื้นที่ที่มีสถานบริการน้อยแต่ในกรณีที่พื้นที่นั้นมีสถานบริการสาธารณสุขจำนวนมากก็จะเกิดปัญหาในการแบ่งจำนวนผู้ใช้บริการและหากว่าสถานบริการสาธารณสุขใดมีผู้มาขึ้นทะเบียนน้อยก็จะได้รับจัดสรรงบประมาณรายคนน้อยตามไปด้วย ปัญหาที่ตามมาคือสถานบริการสาธารณสุขนั้นจะดำรงอยู่อย่างมั่นคงได้อย่างไร บุคลากรในสถานบริการสาธารณสุขนั้นๆ จะทำอย่างไร คงต้องช่วยกันหาคำตอบต่อไป

สำหรับการบริหารจัดการที่มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นระบบที่ใช้ทรัพยากร อย่างประหยัดคุ้มค่าพยายามลดต้นทุนให้เหลือน้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้นั้น เป็นหลักการการบริหารที่ยอมรับกันโดยทั่วไปแต่จะเหมาะสมกับการให้บริการด้านสุขภาพหรือไม่นั้น เป็นการยากที่จะตอบได้อย่างชัดเจน ทั้งนี้เนื่องจากการให้บริการสุขภาพมีความสัมพันธ์โดยตรงกับชีวิตของมนุษย์ หากผู้ให้บริการคือแพทย์ ถือหลักการการลดต้นทุนในการให้บริการ โดยใช้วิธีการรักษาที่เสียค่าใช้จ่ายน้อยที่สุด อาจทำให้เกิดอันตรายกับชีวิตของผู้ใช้บริการได้ ดังที่ปรากฏในสื่อมวลชนต่างๆ โดยเฉพาะรายการน้ำมือหมอในสื่อโทรทัศน์ แสดงให้เห็นถึงผู้ใช้บริการหลายรายได้รับผลกระทบจากหลักการดังกล่าว ดังนั้นในการบริหารจัดการทางด้านสุขภาพไม่ควรคำนึงถึงเฉพาะต้นทุนในการรักษาโรคเพียงอย่างเดียว ควรให้ความสำคัญกับความเป็นมนุษย์ของผู้ใช้บริการด้วย (อรศรี งานวิทยาพงศ์ [online]) นอกจากนี้ในสภาวะการณ์ปัจจุบันมีข้อจำกัดเรื่องต้นทุนค่ายาที่มีราคาสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาที่จำเป็นจะต้องนำเข้าจากต่างประเทศที่มีสิทธิบัตรยา ดังนั้นการลดต้นทุนในการรักษาจึงเกิดขึ้นได้ยาก

ความพร้อมของสถานบริการสาธารณสุข และขอบข่ายการให้บริการ

จากวงเงินงบประมาณที่จัดสรรให้เป็นรายคนสำหรับสถานบริการสาธารณสุขนั้น ได้คำนวณครอบคลุมการให้บริการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพและการควบคุมป้องกันโรคซึ่งเป็นกิจกรรมหลักที่สถานบริการสาธารณสุขแต่ละแห่งดำเนินการอยู่แล้ว แต่อาจจะแตกต่างกันบ้างขึ้นอยู่กับศักยภาพของสถานบริการสาธารณสุขนั้นๆ โดยที่นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคซึ่งมีอำนาจอยู่ในตัวได้บดบังกระแสความไม่พร้อมของสถานบริการสาธารณสุขไปโดยปริยาย ด้วยบริบททางการเมืองที่สอดรับบริการสาธารณสุข ดังนั้นสถานบริการสาธารณสุขต้องรับบทบาทนี้โดยตรงภายใต้ความไม่พร้อมของทรัพยากรที่มีจำกัด สถานบริการสาธารณสุขบางแห่งมีบุคลากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอ เครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์ไม่มีหรือแม้กระทั่งล้าสมัย รวมถึงอาคารผู้ป่วยมีสภาพไม่เพียงพอ หากเป็นกรณีเช่นกว่านี้ การให้บริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพจะเกิดขึ้นได้อย่างไร โดยเฉพาะบุคลากรทางการแพทย์ที่มีอยู่ในปัจจุบันพร้อมที่จะรับมือกับนโยบายประกันสุขภาพอนามัยเพิ่มขึ้นนอกเหนือจากการรักษาพยาบาลได้หรือไม่ แพทย์เหล่านั้นพร้อมที่จะทุ่มเทสละเวลาอันมีค่าของตนจากการหารายได้พิเศษ โดยการเปิดคลีนิคไปสู่การให้เวลากับ นโนบายประกันสุขภาพถ้วนหน้ามากขึ้นได้หรือไม่

แนวคิดตามนโยบายเดิมสามารถนำมาปรับใช้ได้บ้างหรือไม่ เช่น โครงการรักษาโรคทางไกล (Tele medicine) หรือแม้กระทั่งกลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขชุมชน ได้ถูกกล่าวอ้างถึงคุณค่าของบุคคลเหล่านี้หรือไม่ ดังนั้น จึงต้องมีการร่วมระดมความร่วมมือของผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทุกฝ่าย ร่วมกันสร้างศักยภาพของสถาบันบริการสาธารณสุขให้มีความพร้อมในการจัดสวัสดิการสาธารณสุขไปพร้อม ๆ กับการ

ดำเนินนโยบาย จึงจะเกิดผลที่เป็นรูปธรรมที่ชัดเจนได้

สำหรับขอบข่ายการให้บริการได้กำหนดชุดสิทธิประโยชน์ของผู้ที่เข้าร่วมโครงการตามนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคโดยครอบคลุมการตรวจรักษาโรค และพื้นฟูสภาพทั่วไป แต่ไม่ครอบคลุมโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายด้วยการล้างไต ยาต่อต้านไวรัสเอดส์ โรคเกี่ยวกับที่ต้องใช้เวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ใน เกิน 180 วัน ถ้าคนยากจนเป็นโรคเหล่านี้โอกาสที่จะได้รับการรักษามีความเป็นไปได้น้อยมาก เนื่องจากไม่มีค่าใช้จ่ายในการรักษา เมื่อเป็นเช่นนี้การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะมีความหมายอะไร?

ผลกระทบต่อประชาชน

ผลกระทบที่เกิดขึ้นของนโยบาย 30 บาท รักษาทุกโรคจะเกิดขึ้นต่อประชาชน 2 กลุ่มใหญ่ๆ กลุ่มแรกคือ ประชาชนผู้ที่ไม่ได้อยู่ในการดูแลของระบบหลักประกันด้านสาธารณสุขใดๆ จะได้รับประโยชน์โดยตรงจากนโยบาย และกลุ่มที่ 2 คือ ประชาชนทั่วไปจะได้รับผลกระทบในการต้องรับภาระในการจ่ายภาษีเพื่อเป็นรายได้ของรัฐ

โดยที่ประชาชนกลุ่มแรกนั้นเมื่อได้รับประโยชน์โดยตรงแล้วต้องร่วมแรงร่วมใจส่งเสริมสนับสนุนให้นโยบาย 30 บาทนี้สามารถดำรงคงอยู่อย่างยั่งยืน กล่าวคือไม่หาโรคมาใส่ตัว ไม่ใช้สิทธิจนเกินขอบเขตจนขาดการพึ่งพาตนเอง ละเลยภูมิปัญหาท้องถิ่นที่เคยถือปฏิบัติกันมา โดยเฉพาะการใช้สมุนไพรที่มีอยู่ในท้องถิ่นที่เป็นมรดกตกทอดกันมาเพื่อใช้ในการรักษา รวมถึงการป้องกันสุขภาพของตนเอง การออกกำลังกาย การกินอาหารที่ถูกสุขลักษณะ การพักผ่อน การรักษาสุขภาพจิต เพื่อไม่ให้เป็นภาระกับสถานบริการสาธารณสุขที่ต้องรับภาระเพิ่มขึ้นโดยไม่จำเป็น ซึ่งเป็นการใช้ทรัพยากรไม่คุ้มค่า

สำหรับประชาชนทั่วไป ที่ต้องรับภาระในการจ่ายภาษี ถือได้ว่าเป็นการกระจายรายได้จากผู้ที่มีฐานะทางเศรษฐกิจดี ไปสู่คนที่ยากจน รวมถึงเป็นการเฉลี่ยทุกข์-สุขร่วมกัน แต่อย่างไรก็ตามในขณะที่ภาวะเศรษฐกิจยังอยู่ระหว่างการแก้ไข ประกอบกับประชาชนยังอยู่ในสภาพที่ยังไม่ฟื้นตัว ทำให้ความสามารถในการจ่ายภาษีของประชาชนมีน้อยรัฐจะหารายได้มาชดเชยเพื่อดำเนินนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคอย่างยั่งยืนได้อย่างไร?

อย่างไรก็ตามการดำเนินนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ได้ใช้แนวทางการขึ้นทะเบียนตามทะเบียนบ้านกับสถานบริการสาธารณสุขนั้นก็จะมีผลกระทบต่อประชาชนบางกลุ่มด้วย โดยมีข้อคำถามตามมาว่าถ้าประชาชนที่ไม่ได้อยู่ในพื้นที่ตามทะเบียนบ้านแต่เคลื่อนย้ายแรงงานไปทำงานในพื้นที่อื่น บุคคลเหล่านี้จะได้รับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือไม่? ซึ่งในการดำเนินการเบื้องต้นยังไม่มีคำตอบในเรื่องนี้อย่างชัดเจน นอกจากนี้ในการกำหนดการขึ้นทะเบียนตามทะเบียนบ้านนั้นคือว่าเป็นการริดรอนสิทธิของประชาชนในการเลือกสถานบริการสาธารณสุขภาพตามต้องการโดยตรง ซึ่งน่าจะได้รับการผ่อนคลายโดยเร็ว

สรุปและความเห็นของผู้เขียน

กล่าวโดยสรุปได้ว่าการจัดนโยบายสวัสดิการสังคมด้านสุขภาพอนามัยสำหรับผู้ไม่มีหลักประกันของประเทศไทยนั้นถือเป็นความพยายามของภาคการเมืองที่ผลักดันให้เกิดขึ้นอย่างเป็นรูปธรรมโดยถือหลักการการจัดสวัสดิการแบบถ้วนทั่ว (Universality) ซึ่งได้รับการตอบรับจากภาคประชาชนในการเลือกตั้งครั้งที่ผ่านมาเป็นอย่างดี แต่อย่างไรก็ตามในการดำเนินนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า 30 บาท รักษาทุกโรคนั้นยังมีข้อจำกัดหลายๆ ประการไม่ว่าจะเป็นความชัดเจนของโครงสร้างองค์กร หลักการบริหารจัดการ ความพร้อมของสถานบริการรวมถึงข้อจำกัดในด้านงบประมาณ ดังนั้นในระยะเปลี่ยนผ่านนี้จึงต้องให้ความสำคัญเป็นพิเศษในการแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดขึ้นอย่างคาดไม่ถึง ยกตัวอย่างเช่นความไม่ลงตัวของการแบ่งจำนวนประชาชนที่มาขึ้นทะเบียนกับสถานบริการสาธารสุข และการกระจายตัวของสถานบริการสาธารณสุข เป็นต้น

อย่างไรก็ตามในฐานะที่ผู้เขียนมีส่วนเกี่ยวข้องกับแวดวงของการบริหารสังคมเห็นว่านโยบายการประกันสุขภาพถ้วนหน้าควรจะเกิดขึ้นนานแล้วไม่ใช่มาเกิดในช่วงภาวะวิกฤตเศรษฐกิจจนขยับตัวได้ยากเช่นนี้ ทำให้มีข้อกังวลลึกๆ ถึงความยั่งยืนของนโยบายว่าจะสามารถดำเนินการตลอดไปได้หรือไม่ นอกจากนี้ผู้เขียนยังเห็นว่าการจ่ายค่ารับบริการสุขภาพครั้งละ 30 บาทของประชาชนโดยเฉพาะคนยากจนนั้นมากเกินไปหรือไม่ ถ้าเป็นคนยากจนจริงแล้วการจ่าย 30 บาทในแต่ละครั้งไม่ใช่เรื่องง่ายเพราะรายได้ก็แทบจะไม่มีอยู่แล้ว รัฐสามารถให้บริการฟรีเหมือนกับผู้ถือบัตรสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อยได้หรือไม่ โดยมีเงื่อนไขว่าต้องพิสูจน์ให้ได้ว่าประชาชนคนนั้นยากจนจริงๆ จนไม่สามารถพึ่งพาตนเองได้ไม่เช่นนั้นจะเกิดปัญหาคนอยากจนเกิดขึ้นตามมา แต่สำหรับคนที่มีอำนาจจ่ายมีฐานะทางเศรษฐกิจที่ดี ซึ่งหมายถึงเป็นผู้ที่แสวงหาประโยชน์จากสังคมนี้ได้มาก แต่จ่ายเพียง 30 บาทนั้นมีความเหมาะสมแล้วกระนั้นหรือ ดังนั้นจึงควรจำแนกประชาชนตามระดับรายได้ซึ่งอาจพิจารณาจากจำนวนการเสียภาษีก็น่าจะทำได้ จึงจะมีความเหมาะสมว่าหรือไม่ แต่คงเกิดได้ยากเพราะนโยบายการประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ดำเนินการไประยะหนึ่งแล้ว

นอกจากนี้ผู้เขียนยังเห็นว่าประชาชนควรให้ความสำคัญกับปัญหาสุขภาพของตนเองในเชิงการป้องกันมากขึ้นแทนการหวังพึ่งการรักษาตามนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยการตรวจสุขภาพทุกปี การออกกำลังกาย การกินอาหารที่ถูกสุขอนามัย และการรักษาสุขภาพจิตโดยใช้หลักพุทธศาสนาในการเจริญสมาธิ ซึ่งถือเป็นแนวทางปฏิบัติที่ดีและยอมรับโดยทั่วไป

สำหรับการสร้างความพร้อมของสถานบริการสาธารณสุขแต่ละแห่งมีความจำเป็นอย่างยิ่ง รัฐบาลต้องให้การสนับสนุนอย่างเพียงพอนอกเหนือจากให้เงินอุดหนุนรายหัวแล้วไม่ปล่อยหรือโยนภาระให้สถานบริการสาธารณสุขดำเนินนโยบายตามลำพัง ต่อสู่ด้วยตนเอง ผลร้ายจะตกกับประชาชนอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ดังนั้น ผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับนโยบายนี้ คือ รัฐบาล ผู้ให้บริการด้านสุขภาพอนามัยและประชาชนทั่วไปต้องร่วมมือกันในอันที่จะทำให้การดำเนินนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า 30 บาทรักษาทุกโรคประสบผลสำเร็จตามเป้าหมายที่วางไว้ และเป็นนโยบายที่ยั่งยืนต่อไป