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Les structures locales
Tout ne peut pas être fait en haut. Il y a des choses qu'on fait mieux au niveau des pâquerettes. Comprendre les spécificités locales, recueillir des données sur les besoins de la clientèle et sa satisfaction Il y a donc intérêt à ce qu'existent des structures administratives locale. Rien la que de traditionnel. Ce qui sera battu en brèche, toutefois, c'est une autre vision traditionnelle, : celle d'une structure pyramidale régionale.
En santé, la région ne reste une réalité qu'à l'echelle mondiale. Au niveau d'un pays comme la France, le concept est suranné. D'abord, parce que les disparités médicales entre régions s'estompent ; on ne peut plus quadriller la France utilement en prévoyant la tuberculose au nord et le paludisme au sud ! Suranné et inutile, parce que, techniquement, les méthodes de traitement de l'information sont désormais si performantes que la masse des renseignements à traiter n'est plus significative, seulement le nombre de décisions à prendre.
Ces décisions sont donc standardisées et prises « en haut », au niveau des principes et des algorithmes, ou le sont en bas au niveau des faits et obéissent à une casuistique. Entre les deux : RIEN. Inutile de relayer l'information par une douzaine de paliers intermédiaires qui n'y ajoutent rien. L'accélération des communications rend odieux, d'ailleurs, de retarder une décision au-delà du temps de réflexion qu'elle exige.
L'information et la décision en santé vont donc se polariser, pour partie au Centre Administratif National de la Régie - où l'on décidera de ce qui vaut pour tous - et pour partie au niveau « local », là où l'on peut le mieux moduler l'offre au besoins exprimés d'un population plus homogène. Une structure locale, en effet, est d'autant plus utile qu'elle s'adresse à une clientèle homogène au sein d'un ensemble hétérogène, regroupant des gens qui se sentent des affinités par leur spécificité et peuvent développer un sentiment d'appartenance à leurs institutions.
Le vocable région va donc être redéfini géographiquement de façon empirique. pour correspondre à un nouveau concept d'administration locale. On redéfinira une région comme le bassin de population dont les besoins justifient la mise en place d'un « hôpîtal général ». Ce qui est pratique, puisque l'on peut choisir un algorithme technique qui déterminera la taille optimale d'un hopital général : le nombre de lits, son aménagement, les services qu'on y offre. Une région, pour les fins de la santé, c'est cet hôpital général et le territoire qu'il dessert. Une région peut être le Sahara, un seul quartier de Paris ou de Kinshasa ou 1 000 000 de Km 2 de taiïga au Canada.
Si le territoire est vaste, un seul hôpital peut suffire à en desservir la population, alors qu'il est opportun que plusieurs établissements - résidences diverses, cliniques et cabinets - y soient disséminées pour optimiser la proximité des services. L'hôpital général héberge donc un « Centre Administratif local » (CAL) , dont la logistique doit s'étendre à l'ensemble des établissements du territoire, ne serait-ce que pour assurer la cohérence des admissions des patients qui peuvent être référés vers l'hôpital par ses divers affluents.
Ce Centre Administratif Local a un droit de regard sur les activités des établissements qui sont sur son territoire ; tout le personnel médical ou infirmier travaillant sur ce territoire y a aussi son point d'attache. Pour toute question concernant la Régie et ses politiques, ou si quoi que ce soit ne tourne pas rond dans un dossier, c'est au CAL que le patient s'adresse. Le CAL a des ressources modestes, mais son rôle est indispensable pour assurer le contact avec la population, la cueillette des données et les contrôles de qualité et les suivis qui garantiront sa satisfaction. Les décisions que prend la Régie doivent résulter d'une synthèse des renseignement recueillis localement.
La gestion des ressources d'un nouveau système de santé passe d'un organisme central (CAN)à des unités locales (CAL), aussi autonomes que les situations le suggèrent, cette nouvelle donne reflétant le phénomène de suppression progressive des instances intermédiaires auquel on assiste depuis des années dans le secteur de privé. La Régie qui veut assurer le quadrillage du territoire pour y offrir des services adéquats y bâtit donc des hôpitaux généraux et, d'un même geste, crée des « régions » dont chacune dispose d'un Centre administratif local pour répondre aux besoins locaux et contribuer à l'effort collectif. Simple.
Tout ça pourrait être simple. Si la population était devenue homogène, tout serait dit et l'on engrangerait les gains de productivités découlant de cette simplification. Ce n'est pas le cas. Les différences régionales ont été remplacées par des différences culturelles. Or, nous l'avons dit, ce sont ces différences qui justifient des structures spécifiques. Au moment de sortir de la notion de quadrillage géographique régional du territoire, l'État est donc appelé à tenir compte des critères socioculturels par lesquels la population se perçoit elle-même scindée en segments linguistiques ou religieux auxquels elle s'identifie.
C'est une décision de l'État de reconnaître ou non ces critères. S'ils sont reconnus, la problématique devient de gérer plusieurs réseaux parallèles . Réseaux qui ont des traits en commun, mais qu'on ne peut traiter comme des vases communicants car une compétence linguistique ou une appartenance religieuse peut faire barrage. Si des tabous diététiques existent, même les échanges de ressources matérielles sont compromis. Un palier culturel vient en ce cas se substituer au palier régional et gommer les gains de productivité qui auraient pu être réalisés.
Les services offerts seront normalement moins efficaces dans les réseaux minoritaires. Plus grande distance aux lieux de santé, moindre disponibilité de ressources rares. Sans mauvaise volonté, mais par par simple effet du nombre. Cet effet n'est pas voulu, mais il est inévitable. Le choix doit donc être laissé au malade de s'adresser en cas d'urgence ou de pénurie à une filière culturelle autre que la sienne, à la condition explicite de se plier alors sans discussions aux règles qui s'appliquent dans le réseau où il est accueilli comme un invité.
Pierre JC Allard
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