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Les éducateurs programmeurs
Les docteurs certifiés professeurs sont des salariés de la Régie et, bien sûr, enseignent, au niveaux doctorat et maîtrise. Les professeurs, toutefois, n'ont pas pour unique fonction d'enseigner ; ils ont la tâche au moins aussi importante et bien plus complexe de dire ce qu'il faut enseigner et donc de garder à jour la maquette des modules de formation. Ils sont les programmeurs.
Au fil de leur pratique, les spécialistes identifient, dans leur spécialité, des grappes mutuellement exclusives d'épisodes, définissant des pathologies plus ou moins distinctes, dont la spécificité devient incontournable à connaître. Dans autant de rapports qu'il le souhaite, mais au moins un rapport annuel qu'on exige de lui au moment de son mois de mise-à-jour, chaque spécialiste apporte sa contribution à la liste des ajouts qu'il faudrait apporter au programme de formation de sa spécialité. L'ensemble de ces propositions est examiné en permanence par un comité de spécialistes praticiens de chaque discipline élus à cette fin par leurs pairs et dont le mandat annuel peut être reconduit indéfiniment.
Les recommandations de ce comité de praticiens est remis à un Comité des programmes, composé de professeurs de la même spécialité nommés pour cinq (5) ans par la Régie. Chaque comité des programmes définit sa part pertinente de la maquettes générale des programmes et fait les recommandations qu'il juge utiles concernant les prérequis à ces modules.
Le Comité des programmes réagit aux observations et recommandations du Comité des praticiens. Il est responsable des contenus, de la pédagogie, de la didactique et de la docimologie des cours académiques de niveaux maîtrise et doctorat, de même que des concours de certification, des mises à jour annuelles et des stages quinquennaux de sa spécialité. Il améliore peu à peu les contenus selon l'évolution.
Avec le temps, toutefois, les innovations provenant du système de recherche s'additionnant pour modifier peu à peu toutes les tâches et certaines tâches tout à fait nouvelles, d'abord assumées par les hyperspécialistes, venant régulièrement s'ajouter à la charge de travail des spécialistes praticiens on s'aperçoit que celle-ci devient trop lourde et que le temps prévu pour en faire l'apprentissage devient insuffisant. C'est alors la responsabilité du Comité des programmes, d'examiner la situation et de prendre les mesures appropriées.
Pour les spécialistes payés à l'acte, l'apprentissage facultatif de nouveaux modules de connaissance est une solution souple qui vaut pour un temps. Certains ajoutent progressivement à leur bagage ces modules et la révision périodique de leurs connaissances à laquelle Nouvelle Société soumet tous les professionnels prend acte du clivage entre ceux qui savent et ceux qui ne savent pas. Dans la mesure où personne ne pose un geste au-delà de la compétence qui lui est reconnue, il n'y a pas d'inconvénients. Le nombre de ceux qui savent augmente sous la pression de la demande.
Pour les spécialistes payés par capitation, la situation ne peut pas évoluer de façon si progressive. Il faut accepter l'émergence au moment choisi de deux ou plusieurs spécialités distinctes, chacune ayant son programme de formation et répondant à sa part des besoins. Le système, nous l'avons dit, sera ouvert à cette scission itérative des programmes. La réponse adéquate à l'évolution de la science est donc une approche « fractale » en trois (3) temps.
D'abord, déceler dans la masse croissante des connaissances nécessaires pour répondre aux besoins, la part qui est commune à toutes ou à une vaste majorité des situations ou qui apparaît comme essentielle à l'apprentissage des autres éléments et en faire un « tronc commun ». On reproduit ainsi, au palier de la spécialité, le même cheminement qui avait permis à l'origine de définir de façon pragmatique la spécialité elle-même .
Ensuite, il faut répartir en autant de groupes qu'il semble opportun le reste des connaissances, les apparentements étant définis empiriquement par fréquence de leur commune occurrence au palier de leur application clinique, sous réserve, bien sûr, du respect de l'antériorité des prérequis essentiels. Cela fait, on se retrouve devant le contenu originel de la spécialité, désormais enrichi d'un contenu additionnel, scindé en un tronc commun et deux ou plusieurs groupes de connaissances.
Enfin, on ajoute au tronc commun, l'un ou l'autre des groupes de connaissances dont chacun confère la compétence de traiter certains cas, à l'exclusion d'autres que ce sont les autres groupes de connaissances qui permettent de traiter. On définit ainsi des programmes de formation différentiés et l'on peut considérer celui qui poursuit l'un ou l'autre de ces programmes comme un spécialiste distinct.
Ces nouvelles spécialités ont toutes en commun au départ un tronc commun d'apprentissage dont on aura identifié les éléments, mais il est évident que l'importance relative de ce tronc commune s'amenuisera, à mesure que la masse des connaissances spécialisées augmentera, jusqu'à ce qu'il devienne opportun d'en faire un élément d'un programme préalable plus générique, exigeant aussi une redistribution des modules à ce palier. C'est ainsi, par scissiparité, que se développera la structure arborescente de la médecine par spécialités. Évolution qui n'est pas un choix, mais qui est imposée par la croissance exponentielle de la médecine. Ne pas en tenir compte serait un manque de clairvoyance.
Ce découpage itératif en spécialités entraînera progressivement leur multiplication et, avec le temps, la complexité du système deviendra un obstacle à son bon fonctionnement, le nombre des experts de chaque spécialité de plus en plus pointue devenant trop réduit pour permettre au patient un véritable choix. Il y a donc une limite à la spécialisation et il faut gérer ce phénomène ; c'est l'envers ennuyeux d'une tendance qui, à l'endroit, assure l'efficacité et l'abondance.
On le fait en confiant les mouvements de triage à un médecin, expert en diagnostic, dont c'est l'une des tâches fondamentales d'en connaître les méandres et qui assure l'aiguillage vers les spécialistes idoines. Cette floraison de « sous-spécialités » n'est pas un problème immédiat pour le système. Il faut se souvenir que la complexité a ses limites, mais poursuivre néanmoins dans cette voie, car Il vaut mieux faire confiance à l'avenir que bloquer l'évolution et choisir l'immobilisme.
Pierre JC Allard
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