1. ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD DE PUERTO RICO RESUMEN DE LA AGENCIA BASE LEGAL La Administracion de Seguros de Salud de Puerto Rico se creo por la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada por la Ley Núm. 1 de 8 de enero de 1994. MISIÓN Negociar, contratar y administrar seguros de salud para los cuidadanos que cualifican para la Reforma de Salud de acuerdo a la Ley Núm. 72, según enmendada. Además, fiscalizar y evaluar los servicios que ofrecen las compañías aseguradoras contratadas para garantizar el cumplimiento, calidad y que sean costo efectivos. La Administracion tiene la responsabilidad de establecer mecanismos de control dirigidos a evitar un alza injustificada en los costos de los servicios de salud y en las primas de seguros. METAS ESTRATÉGICAS Lograr una distribución más justa del riesgo entre los diferentes participantes de la Reforma: médicos, aseguradoras y Gobierno. Asegurar que los gastos administrativos de la reforma se reducen mientras aumentan en la misma proporción los gastos para servicios médicos de los pacientes. Evaluar la necesidad de establecer controles para los medicamentos y el mantenimiento a pacientes con impedimentos y otros. Completar la Expansion de la Tarjeta Inteligente de Salud a todas las Regiones del Plan de Seguros de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Incorporar al modelo de prestación de servicios, las alternativas costo efectivas aprendidas del Proyecto Demostrativo de contratacion directa. Lograr una implantación uniforme de la cubierta en todas las regiones contratadas y mayor fiscalización de las aseguradoras y proveedores para una estandarización de los Procesos Administrativos. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico tiene las siguientes oficinas; en orden alfabético: Directoría de Finanzas Directoría de Presupuesto y Planificación Directoría de Recursos Humanos Directoría de Servicios Auxiliares Directoría de Sistemas de Información Junta de Directores Oficina de Auditoría Interna Oficina del Director Ejecutivo ESTRUCTURA GEOGRÁFICA La Administración de Seguros de Salud está localizada en la Avenida Ponce de León # 1552 Sector el Cinco, Río Piedras. ESTRUCTURA PROGRAMÁTICA Contratación y Negociación de Seguros de Salud LOGROS SIGNIFICATIVOS Se implantó la última etapa del proyecto demostrativo de la Tarjeta Inteligente de Salud en Bayamón e Isabela. Ya se han distribuido 16,000 tarjetas. A través de la Tarjeta Inteligente se le provee al paciente información útil sobre su historial médico, diagnósticos y citas médicas. Este proyecto coloca a Puerto Rico a la vanguardia en servicios de salud y generará ahorros por $65 millones una vez implantada en toda la Isla. Se proyecta la emisión de 275,000 Tarjetas Inteligentes en la Región Oeste entre abril y mayo y continuará en todas las regiones hasta llegar un millón de tarjetas a fines del 2004. Se logró el desarrollo de un sistema de medicina preventiva integral y uniforme que permite un manejo de calidad para las condiciones de salud de los beneficiarios del Plan de Salud del Estado Libre Asociado de PR. La Tarjeta Inteligente es un cuidado médico más efectivo. Si un paciente enfermaba y acudía a una sala de emergencia fuera del municipio donde ubica su médico primario, le resulta más difícil recibir tratamiento rápido para su condición. Con la Tarjeta Inteligente y el Sistema de Información de Hospitales, ante cualquier emergencia médica, el paciente podrá recibir tratamiento que necesite. Además, otro benefico de la tarjeta inteligente es que el paciente podrá recibir en su casa notificaciones de exámenes y pruebas médicas que se tiene que hacer cada cierto tiempo, según su condición de salud. Esta transformación tecnológica que se esta llevando a cabo permitirá al beneficiario obtener en una sola visita al Programa de Asistencia Médica su certificación de elegibilidad y la Tarjeta Inteligente que le dará acceso a los servicios del Seguro de Salud del ELA. Conjuntamente con la Tarjeta Inteligente, se creará un Sistema de Información de Hospitales que dará acceso a toda la información médica del paciente . El gobierno invertirá $80 millones en los proyectos de Tarjeta Inteligente y el Sistema de Información de Hospitales. La tarjeta inteligente permitirá a los beneficiarios del Seguro de Salud del ELA acceso a un sistema de información médica que ahora no proveen ni los planes privados más costosos. La Tarjeta se complementa con el acceso gradual al Sistema de Información de Hospitales (CDT's, Clínicas y Hospitales), el cual agiliza los servicios al beneficiario; asegura la disponibilidad de todos los datos; mejora el acceso al dato clínico histórico y a las órdenes médicas; almacena los datos clínicos en la Tarjeta Inteligente; y facilita la operación de las instalaciones médicas. Esto permite mejorar el sistema de facturación y así allegar más fondos que revierten en servicios al paciente. Se logró que los gastos administrativos de las aseguradoras y organizaciones de salud contratadas se mantuvieran dentro de los límites establecidos contractualmente. Se atemperaron los contratos de las aseguradoras y organizaciones de salud mental para disponer el pago de toda reclamacion por servicios prestados conforme a lo establecido por Ley de Pronto Pago. Se desarrollaron e implantaron las listas de medicamentos preferidos "Prefered Drug List" para sala de emergencia, salud mental y los formularios especiales para VIH/SIDA, Oncología, Nefrología y Obstetricia/Ginecología. Se negociaron contratos para recibir reembolsos "rebates" de las compañías farmacéuticas y se comenzó el pago de "rebates" a los grupos primarios para lograr que una mayor cantidad del dólar primas llegue a los proveedores médicos primarios. Se comenzó el proyecto demostrativo de contratación directa en los municipios de Maunabo, Patillas, Arroyo, Guayama y Salinas en el que participan aproximadamente 23,300 beneficiarios de la Tarejta de Salud, según la Ley 105 del 19 de julio del 2002. A través de la contratación directa se logró un modelo de prestación de servicios que ofrece un sistema integrado de servicios de salud a partir de 1 de julio de 2003. Además, se logró una alianza entre ASES y los proveedores para que el gobierno retome riesgos que los grupos médicos no pueden manejar y una reducción de costo comparado con el modelo actual. Se llevó constancia de la utilización y manejo de costos por los servicios ofrecidos por las aseguradoras para fortalecer la posicion de la Agencia al momento de negociar los contratos y de exigir mejoras en la calidad de servicios. Se negoció para que se concedan las citas con especialistas en los cincos días posteriores a la fecha del referido y que la visita sea dentro de 30 días, eliminando así el comité evaluador de referidos. Un comité de farmacias revisa los medicamentos disponibles para asegurar que los beneficiarios tengan acceso a los medicamentos necesarios para tratar las condiciones cubiertas por el seguro. PUESTOS OCUPADOS Puestos Ocupados y Propuestos 2002 2003 2004 2005 Cantidad total de puestos 93 85 85 85 Costo promedio por puesto 42 43 42 45 (en miles de dólares) PROG1076Programa: Contratación y Negociación de Seguros de Salud DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA El programa de Contratación y Negociación de Seguros de Salud cubre los gastos de implantar y mantener el Seguro de Salud del Gobierno de Puerto Rico, incluyendo las primas por seguro médico que se pagarán a las compañías aseguradoras. Además, realiza todas las funciones de naturaleza gerencial, administrativa y fiscal. OBJETIVOS Fortalecer la contratación de las aseguradoras para garantizar la calidad de servicios de salud a un costo razonable. Ampliar los servicios de contratación al servir de facilitador en la negociación de un seguro de salud para los pequeños y medianos comerciantes. Obtener el mayor rendimiento de los fondos asignados a la ASES. Generar fuentes de ingresos mediante solicitud de fondos federales y otras alternativas. Lograr una distribución más justa de prima y riesgo así como un mejor sistema de pago, lo que redundara en beneficio de los proveedores. Ajustar los esquemas de participación para que una parte mayor de las primas vaya al pago de servicios de salud y una menor para gastos administrativos. Implantar un nuevo modelo de contratación directa con proveedores de servicios de salud. Otorgar incentivos que promuevan la prestación de servicios de medicina preventiva. Colaborar en campañas educativas, del Departamento de Salud y otras entidades, para lograr mayor prevención y detección del VIH y otras enfermedades sexualmente transmisibles. Aumentar la utilización de los servicios dentales preventivos. Integrar los Servicios de Salud Mental en el nivel primario en hospitales públicos y privados. DATOS ESTADÍSTICOS Datos Estadísticos 2003 2004 2005 Asegurados 1,633,541 1,536,985 1,536,985 Elegibles 1,705,483 1,602,825 1,602,825 Especialistas 2,141 2,321 2,321 Farmacias 811 892 892 Hospitales 66 55 55 Laboratorios 583 640 640 Médicos Primarios* 2,554 2,392 2,392 Otros 1,569 1,593 1,593 * Nota: Médicos Primarios incluye: Generalistas, Internistas, Médico de Familias, Pedíatras y Obstetra/Ginecólogo. Otros incluye: Dentistas, Rayos X, Centros y Hospitales Siquiátrico. RECURSOS HUMANOS Puestos Ocupados y Propuestos 2002 2003 2004 2005 Dirección, Técnico, Administrativo y de Oficina 93 85 85 85 Total, Puestos 93 85 85 85 PRESUPUESTO RECOMENDADO DE LA AGENCIA 2005 El presupuesto recomendado permitirá a la Administración de Seguros de Salud continuar con la administración de la Tarjeta de Salud para la población médico-indigente de Puerto Rico que se estima en 1,536,985 participantes. El plan de salud está operando con $1,326,362,000 y para el próximo año se proyecta un costo de $1,359,910,000. El estimado del Fondo General incluye los fondos recaudados por la revisión en los arbitrios de bebidas alcohólicas, cigarrillos y tabaco que ingresan al Fondo Especial para la Estabilización de la Tarjeta de Salud. El presupuesto recomendado incluye $5,373,000 para los gastos operacionales de la agencia, lo que representa un aumento de $261,000 con lo cual la agencia podrá honrar los aumentos de sueldos y beneficios marginales otorgados durante los pasados años fiscales. Además, se incluyen $1,354,537,000 para el pago de primas a las aseguradoras por los cubiertas médicas y de salud mental a los beneficiarios de la Reforma de Salud. El renglón de otros recursos proviene de la aportación de los Municipios participantes, Policía, aportaciones patronales del Gobierno para los planes médicos e intereses bancarios. Además, de los recursos presentados en este presupuesto, en el año fiscal 2004 se aprobó financiamiento para el desarrollo conjunto del proyecto de la Tarjeta Inteligente de Salud y el cumplimiento con la Ley HIPAA a un costo conjunto estimado en $80 millones. La Administración de Seguros de Salud forma parte del grupo de agencias que estaría participando en el desarrollo de las actividades que conllevan ambos proyectos. Esos recursos se incluyen bajo el Departamento de Salud. RESUMEN DE LOS RECURSOS DISPONIBLES DE LA AGENCIA Presupuesto Consolidado: (en miles de dólares) Programas 2002 2003 2004 2005 Gastos Operacionales Gasto Gasto Vigente Recomendado Contratación y Negociación de Seguros de Salud 1,271,244 1,247,901 1,326,362 1,359,910 Subtotal, Gastos Operacionales 1,271,244 1,247,901 1,326,362 1,359,910 Total, Presupuesto Consolidado 1,271,244 1,247,901 1,326,362 1,359,910 Origen de Recursos Gastos Operacionales Resolución Conjunta del Presupuesto General 6,500 5,101 5,112 5,373 Asignaciones Especiales 901,500 878,500 964,500 984,500 Fondos Federales 189,000 189,222 198,000 198,000 Otros Ingresos 174,244 175,078 158,750 172,037 Subtotal, Gastos Operacionales 1,271,244 1,247,901 1,326,362 1,359,910 Total, Presupuesto Consolidado 1,271,244 1,247,901 1,326,362 1,359,910 Presupuesto Operacional por Concepto Nómina y costos relacionados 3,938 3,662 3,546 3,807 Facilidades y Pagos por Servicios Públicos 294 95 272 272 Servicios Comprados 2,139 1,211 1,282 1,282 Donativos, Subsidios y Distribuciones 1,264,744 1,242,800 1,321,250 1,354,537 Gastos de Transportación 51 28 0 0 Otros Gastos Operacionales 7 2 12 12 Compra de Equipo 11 3 0 0 Materiales y Suministros 60 100 0 0 Total, Gastos Operacionales 1,271,244 1,247,901 1,326,362 1,359,910 En el área de origenes de recursos los Otros Ingresos incluian en los años fiscales 2002 y 2003 los fondos de la propuesta "Children Health Insurance" pero a partir del presente año fiscal (2004) estos fondos fueron incluidos en los Fondos Federales. PROG1076