LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD articulo de 1998
1. Políticas y planes nacionales de salud 
En los últimos años y al igual que en otras partes del mundo, en Puerto Rico los costos de la
atención de salud aumentaron en forma vertiginosa. El objetivo fundamental de la reforma del
sistema de salud es frenar este aumento y asegurar que todos los habitantes reciban una atención
médica de calidad a un costo razonable. El modelo puesto en vigor tiene además como propósito
que el Departamento de Salud delegue la prestación de servicios en el sector privado, para
eventualmente llegar a contar con un solo sistema de salud, manteniendo la responsabilidad de
velar por que la población reciba servicios de salud apropiados. Se hace hincapié en el enfoque
preventivo para minimizar en el largo plazo los costos de hospitalización y enfermedades
catastróficas a través de la educación y promoción de formas de vida saludables. Para cumplir
con el objetivo de ofrecer mejores servicios de salud, el Gobierno ha señalado como una de sus
tareas urgentes la reestructuración de las regiones sanitarias y de sus niveles de prestación,
cuidando evitar duplicaciones. El nuevo modelo de prestación de servicios a personas indigentes
tiene como metas esenciales mejorar la accesibilidad y la calidad de los servicios en un marco de
equidad y justicia social. 
Hasta octubre de 1997, 61 de los 78 municipios de Puerto Rico (78%) han sido incluidos en el
proceso de reforma sanitaria, y más de 1 millón de personas indigentes participan en el seguro de
salud. Se espera que antes de finalizar el año fiscal 1997–1998 se sumen otros 14 municipios. 
La cobertura del plan de seguros del Gobierno incluye las prestaciones necesarias para mantener
el buen estado de salud física y mental. El costo del seguro y los montos deducibles están
determinados por la capacidad de pago del beneficiario, que podrá seleccionar al proveedor
dentro de la red de prestadores en su zona de residencia. 
Las políticas públicas definidas deben formar parte integral de los procesos operativos del
Departamento de Salud y su Administración de Facilidades y Servicios de Salud. Algunas
actividades incluyen la identificación de las organizaciones voluntarias y sus servicios de
orientación, y de las barreras que impiden el acceso a los servicios del Departamento de Salud. 
Otra tarea a la que se asigna alta prioridad es el fortalecimiento de la capacidad técnica y
administrativa para la provisión de servicios óptimos destinados a la prevención y el tratamiento
del SIDA. Otra tarea prioritaria es el fortalecimiento de los servicios de salud para garantizar que
las personas de 65 años y más reciban en forma regular servicios para el cuidado y el
mejoramiento de su salud y mejorar la oferta y calidad de los servicios que ofrecen las
instituciones de salud mental, a nivel de los centros primario mantenimiento de su salud. 
Organización del sector salud 
Organización institucional 
El Departamento de Salud es la única autoridad oficial encargada de la planificación de los
servicios sanitarios. Para cumplir con las responsabilidades que la ley le asigna, el Departamento
de Salud diseñó un esquema de regionalización que comenzó a aplicarse en 1958. Se seleccionó
en primer lugar la zona atendida por el Hospital de Distrito de Bayamón, que incluía el Área
Metropolitana de San Juan y 16 municipios. En 1960 se expandió el esquema general,
dividiéndose a la isla en cinco regiones. Los tres niveles de atención incluidos en este esquema
eran los centros de salud locales (atención primaria), los hospitales regionales (atención
secundaria y terciaria) y la atención especializada a cargo del Centro Médico de Río Piedras, en
el Área Metropolitana. En 1970 se reestructuró el sistema existente y la isla fue dividida en tres
regiones: nordeste, sur y oeste, con un hospital base para cada región en los centros médicos de
Río Piedras, Ponce y Mayagüez. En 1977, el esquema de regionalización se modificó en sus
aspectos geográficos y funcionales. El nuevo esquema, que continúa vigente, incluye siete
regiones (Área Metropolitana, Bayamón, Arecibo, Mayagüez, Ponce, Caguas y Fajardo) y dos
subregiones (Aguadilla, en la región de Mayagüez y Humacao, en la región de Caguas), que a su
vez han sido subdivididas en 16 áreas. 
Se establecieron diferentes niveles de atención entrelazados, lo que permite que el usuario reciba
la atención necesaria en un mínimo de tiempo y con un máximo de efectividad. El nivel primario
es la puerta de entrada al sistema de salud, al que toda persona tiene acceso directo y desde donde
se efectúan los envíos a los niveles superiores. El nivel primario cuenta con servicios de
emergencia y ambulatorios y con instalaciones y equipos adecuados para el tratamiento de las
enfermedades en centros de diagnóstico y tratamiento, centros de salud familiar, dispensarios y
unidades de salud pública. Se hace hincapié en las actividades de promoción y protección de la
salud y prevención de la enfermedad, complementadas con las de educación para la salud y
debidamente combinadas con las de reparación y rehabilitación. El nivel secundario tiene por
finalidad resolver problemas de salud de frecuencia relativamente baja en individuos aislados
pero cuya prevalencia es significativa en agregados poblacionales de más de 25.000 personas. Se
presta especial atención a la detección precoz de enfermedades. El nivel terciario es el
responsable de la atención de enfermedades poco frecuentes cuya prevalencia solo es predecible
en poblaciones de varios municipios. Este nivel requiere servicios especializados y costosos, con
tecnología compleja y profesionales de alta competencia. Los hospitales regionales de carácter
especializado y subespecializado prestan servicios en este nivel. 
En el nuevo modelo, las oficinas regionales se mantuvieron, pero sus funciones cambiaron
radicalmente para orientarse hacia la promoción y protección de la salud. Las funciones
operativas de atención directa a la población pasaron a ser normativas y se aplicó la estrategia de
municipios saludables y de centros de bienestar pleno como instrumentos de participación social.

La transformación sectorial exige la revisión del marco legal existente. En el nivel central se
crearon comités de trabajo con el propósito esencial de avanzar en el proceso de
descentralización y de eliminar reglamentos obsoletos. El nuevo enfoque de los procesos de
privatización requirió la enmienda de la ley de privatización de las instalaciones de salud. Esta
reforma de la ley contempla la venta al sector privado de las instalaciones sanitarias así como la
consideración de otros modelos de privatización. 
La Secretaría Auxiliar de Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud (SARAFS) es
el organismo del Departamento de Salud responsable de la regulación y fiscalización de la
calidad de los servicios y del funcionamiento de las instalaciones sanitarias en Puerto Rico. Está
compuesta por la Oficina del Secretario Auxiliar, la Oficina de Administración, la División de
Certificados de Necesidad y Conveniencia, la División de Drogas y Farmacias, la División de
Laboratorios, la División de Instituciones de Salud, la División de Coordinación de Medicare y la
División de Emergencias Médicas. 
Bajo su órbita funciona la Junta de Bioequivalencia de Medicamentos. 
Servicios de salud y recursos 
Organización de los servicios de atención a la población 
En consonancia con la relación política existente entre Puerto Rico y los Estados Unidos de
América, varias agencias federales y estatales tienen a su cargo la reglamentación y fiscalización
de las actividades relacionadas con la protección del ambiente. En el ámbito federal, la principal
de ellas es la Agencia de Protección Ambiental. En el ámbito local, la responsabilidad primaria
recae en la Junta de Calidad Ambiental, adscrita a la Oficina del Gobernador. Otras
corporaciones y organismos públicos de Puerto Rico que desempeñan un importante papel en la
materia son el Departamento de Salud, el Departamento de Recursos Naturales y Ambientales, la
Autoridad de Desperdicios Sólidos y la Autoridad de Acueductos y Alcantarillados. 
La función la Junta de Calidad Ambiental es adoptar reglas y preparar reglamentos, realizar
investigaciones, imponer sanciones, incoar acciones judiciales y administrativas y fijar los
requisitos para expedir permisos relacionados con sus programas para el control de la
contaminación de cuerpos de agua subterráneos y superficiales, del aire y de los terrenos y por
ruidos. Administra los fondos que establece la Ley del Fondo de Emergencias Ambientales. 
La Autoridad de Desperdicios Sólidos es una corporación pública creada para proveer asistencia
técnica y económica a los gobiernos municipales sobre el manejo y la disposición adecuada de
los residuos sólidos. 
El Departamento de Recursos Naturales y Ambientales se ocupa de la administración de las leyes
de Bosques, de Aguas, de Minas, de Cuevas, Cavernas y Sumideros, y de Arena, Piedra y Grava.
Además, es el principal responsable del manejo de la costanera de Puerto Rico y de la
conservación de la vida silvestre. 
La Autoridad de Acueductos y Alcantarillado es una corporación pública que tiene a su cargo la
provisión de agua potable a las comunidades y la administración de los sistemas de alcantarillado
sanitario. Asimismo, controla las descargas de aguas a sistemas de tratamiento públicos. El
Departamento de Salud mantiene una vigilancia activa de la calidad del agua potable en sistemas
de agua públicos. En coordinación con la Junta de Calidad Ambiental, la Agencia de Protección
Ambiental administra en Puerto Rico el Sistema Nacional de Eliminación de Residuos
Contaminantes. Además, la Agencia de Protección Ambiental cumple un papel importante en el
control del manejo y disposición de los residuos sólidos peligrosos, así como en la investigación
de lugares contaminados con sustancias peligrosas. 
El Departamento de Salud ha delegado en la Secretaría Auxiliar de Salud Ambiental la
responsabilidad por el control de la calidad de los alimentos. 
Personal de enfermería epidemiológica capacitado, que trabaja en los niveles de cuidados
primarios y secundarios de cada municipio, recopila e informa semanalmente a su región de
salud sobre la cantidad de casos de enfermedades transmisibles existente. En el nivel regional, un
enfermero epidemiólogo y un epidemiólogo agrupan e informatizan los datos de los municipios y
los comunican a la División de Epidemiología, en el nivel central. Allí se coordina la
recopilación de toda la información epidemiológica, que luego se transmite por vía telefónica
desde las computadoras regionales, para ser analizada, interpretada y difundida nuevamente a
cada uno de los niveles ya descritos. Los CDC, por su parte, proveen al programa servicios de
consultoría y apoyo y establece las normas sobre métodos de prevención y control de
enfermedades que son utilizados en Puerto Rico. Cuando aparece un brote de dengue, el
programa de Epidemiología colabora con el Laboratorio de Dengue de los CDC, ubicado en San
Juan. 
El Instituto de Laboratorios de Salud cuenta con cinco programas operacionales: el Programa de
Pruebas de Proficiencias de Laboratorios Clínicos, el Programa de Toxicología de Alcohol, el
Programa de Certificación de Laboratorios Sanitarios, el Programa de Laboratorios para Soporte
Epidemiológico y el Programa de Laboratorio de Higiene Ambiental. 
La Autoridad de Acueductos y Alcantarillados cuenta con 208 sistemas de aguas que abastecen
aproximadamente a 97% de la población de la isla. El 3% restante se abastece por otros medios.
El 74% de la población urbana está conectada al servicio de alcantarillados (26% pozos sépticos)
y 80% de la población rural cuenta con servicios de saneamiento básico, incluidas letrinas. De
acuerdo con estimaciones de la Autoridad de Desperdicios Sólidos, en 1994 se generaron casi 2
millones de toneladas de residuos sólidos en la isla. De estas, gran parte se dispuso en vertederos
municipales y solo una pequeña porción (7% del total) se recuperó para su reciclado. 
El Departamento de la Familia, a través de la Secretaría Auxiliar de Asistencia Pública, ejecuta el
Programa de Asistencia Nutricional. Este programa se estableció en julio de 1982 con el objeto
de ofrecer ayuda económica a familias de ingresos limitados, para suplementos alimentarios y
para situaciones de emergencia. Durante el año fiscal 1993–1994 se benefició a un promedio
mensual de 490.813 familias. El total de fondos distribuidos ascendió a US$ 1.002.817.928 (US$
2.043.18 por familia). 
Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas 
El sistema de prestación de servicios de salud incluye las instalaciones públicas, públicas
privatizadas y privadas. Las instalaciones que ofrecen servicios primarios tienen que cumplir con
los requisitos de acreditación. Según datos de la Secretaría Auxiliar de Reglamentación y
Acreditación de Facilidades de Salud (SARAFS), en 1997 funcionan en Puerto Rico 68
hospitales, 24 públicos (incluidos los públicos privatizados) y 44 privados. De los públicos, 16
son generales, 3 son especializados, 4 psiquiátricos y uno federal. De los privados, 38 son
generales, 4 especializados y 2 psiquiátricos. Los 24 hospitales públicos tienen un total de 5.464
camas, 3.930 son camas habilitadas y 3.811 de estas son camas en uso. Los hospitales privados
cuentan con 6.614 camas, de las cuales 6.239 son camas habilitadas y 5.818 de estas son camas
en uso. Según el Informe Anual de Estadísticas Institucionales, para el año fiscal 1993–1994 el
sector público registró en sus tres niveles de prestación de servicios un total de 2.952.491 visitas
a clínicas externas, 2.093.294 a salas de emergencia, una estadía promedio de 5,33 días y 67,17%
de camas ocupadas. En el nivel terciario la estadía promedio fue de 5,83 días y el porcentaje de
ocupación de las camas, 70,3%. 
Los profesionales que prestan servicios de salud en las instalaciones públicas y privadas deben
haber cursado estudios formales en colegios o universidades reconocidos por el Gobierno y
deben cumplir con los requisitos de educación continua. De los 6.269 médicos activos en
1989–1992, 3.377 pertenecían al sector público y 1.283 al sector privado, 1.601 tenían empleo
propio y 8 realizaban trabajo voluntario. Había 6.707 enfermeros generales en el sector público y
5.252 en el sector privado. De los 7.394 enfermeros prácticos licenciados, 4.406 se encontraban
en el sector público y 2.807 en el privado, 175 en empleos propios y 6 en trabajos voluntarios.
Hay actualmente escuelas de medicina, de enfermería, de farmacia, de tecnología médica y de
profesiones relacionadas con la salud (terapia física, terapia ocupacional, patología del habla y
del lenguaje y otros), internados en nutrición y dietética, una Escuela Graduada de Salud Pública
y programas para graduados en psicología, entre otros. Tradicionalmente, el mayor mercado de
trabajo era el sector público. Por otro lado, el mercado de las aseguradoras de salud ha abierto
nuevas oportunidades laborales a los profesionales de la salud. 
Las actividades de investigación y tecnología están asociadas a los centros universitarios en
coordinación con el Departamento de Salud. Se realizan proyectos de investigación por acuerdos
con los CDC y otros subvencionados con fondos federales, especialmente en el campo de
tratamiento de pacientes con VIH y SIDA. 
Gasto y financiamiento sectorial 
En la década fiscal 1986–1995, la tasa de crecimiento anual de los precios en el renglón de gastos
médicos fue de 6,0%. Aunque aparentemente se ha producido una sistemática reducción en las
tasas de crecimiento anual, 7,1 en 1992, 5,6 en 1993, 2,9 en 1994 y 5,0 en 1995, no deja de ser
cierto que el crecimiento de los precios en este renglón ha estado siempre por encima del nivel
general de la inflación en casi todos los años de esta década. En 1995–1996 el presupuesto de
funcionamiento del Departamento de Salud y la Administración de Facilidades y Servicios de
Salud fue de US$ 1.035.788.933. Hasta diciembre de 1996, 1.033.777 personas habían
contratado seguros de salud a un costo de US$ 608 millones.