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?Nombres: ?Apellidos:

? Fecha de Nacimiento: día 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre año 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

? Sexo: Masculino Femenino ? Estado Civil: Casado Soltero Viudo Divorciado

Dirección:


? Estado: ? Ciudad:
? Urbanización: Sector: Parroquia:

D. D. N.: ? Teléfono: Otro teléfono: Teléfono del trabajo:
Extensión: Fax: Móvil:

? E-mail:

Estudio en: Carrera: Nivel académico:

Trabajo en: Cargo: Profesión:

SEGUNDA PARTE
Marque la casilla que corresponda según el caso.

Usted, algún familiar cercano o amigo de confianza, trabaja en una empresa (o departamento interno) de:

Publicidad, Mercadeo o Relaciones Públicas

Radio, Prensa, Cine, o T. V.

Investigación de Mercados

Fabricación/Distribución de Alimentos Procesados

Fabricación/Distribución de Cigarrillos

Fabricación/Distribución de Productos Cosméticos

Fabricación/Distribución de Productos para Higiene Personal y/o del Hogar

Fabricación/Distribución de Bebidas Alcohólicas

Banca/Finanzas/Seguros

Ensambladoras de autos/Concesionarios/Talleres autorizados

Embotelladora/Distribuidora de Bebidas Gaseosas

Telefonía, Telecomunicaciones

Energía, Electricidad, Petróleo

TERCERA PARTE

Sobre hábitos y estilo de vida
Indique en cada caso la marca de su preferencia

Champú: consumo 01 02 03 04 frascos por mes

Cerveza: consumo No tomo cerveza 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Entre 10 y 20 Más de 21 Botellas Tercios Latas Cajas díarias semanal mensual

Cigarrillos: consumo No fumo de 1 a 4 de 5 a 9 de 10 a 15 de 16 a 20 más de 20 cigarrillos por día

Refrescos: 1 2 3 4 5 ó más Botellas Env. familiar Latas Env. de 2 Lts. díarias semanal mensual

Pañales desechables: 1 2 3 4 5 ó más paquetes a la semana

Desinfectante doméstico: 1 2 3 4 5 ó más frascos por mes

Detergente para la ropa: 1 2 3 4 5 ó más envases por mes

Mi carro es un(a)(modelo): marca año anterior a 1980 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

En los últimos 30 días he ido a 1 2 3 4 5 ó más discotecas. (cafés, bares, restaurantes, tascas)

Mi restaurante favorito es:

Mi discoteca favorita es:

Mi bar favorito es:

? La última vez que participé en una encuesta, entrevista o dinámica de grupo, fue en el mes de Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre año 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 y el tema tratado era

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