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| Equipe de Pediatria - HMD |
| Protocolo - Diarréia aguda |
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| Atualizado em julho 2007 1- INTRODUÇÃO Diarréia aguda é a presença de evacuações de consistência diminuída com freqüência aumentada por com duração de até 14 dias. Pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, febre ou dor abdominal. É autolimitada na maioria das vezes. 2- EXCLUSÕES Esse protocolo não se aplica a recém-nascidos, portadores de imunodeficiências, portadores de outras doenças previamente diagnosticadas, diarréia com duração maior que 14 dias, “failure to thrive”, vômitos isolados devido a outras causas; 3- HISTÓRIA A história deve conter, no mínimo, a duração da diarréia, freqüência e aspecto das fezes (volume, consistência, presença de sangue ou muco), diurese, presença de outros sintomas associados (vômitos, dor abdominal, prostração, febre), práticas alimentares anteriores à doença, tipo e quantidades de alimentos e líquidos ingeridos durante a doença, drogas utilizadas, contato com doentes, viagens. 4- DIAGNÓSTICO Ao exame físico determinar, seguindo o quadro 1, se a criança apresenta ausência de sinais de desidratação, presença de desidratação leve ou moderada ou desidratação grave, com sinais de choque.( QUADRO 1 ). O exame físico completo é necessário. Exames laboratoriais não são necessários rotineiramente. Solicitar coprocultura antes do início de antibiótico. Em casos de desidratação moderada a grave ou na presença de sinais de distúrbio eletrolítico ou ácido-básico pedir íons e/ou gasometria após reidratada.. Em crianças utilizando bebidas hipertônicas (refrigerantes, leite fervido, soro caseiro) ou com sinais de hipernatremia (sede intensa, mucosas secas, sinais de desidratação extracelular pouco evidentes) solicitar Na sérico antes da reidratação, já que uma queda rápida do Na causará conseqüências desastrosas. Quando houver dúvidas quanto à etiologia virótica da infecção a pesquisa de leucócitos fecais ou de rotavírus poderá ser útil. Na suspeita de amebíase ou giardíase colher EPF ou pesquisa dos antígenos. 5- TRATAMENTO O plano terapêutico a ser seguido será definido pela gravidade do quadro clínico: Plano A- - Indicado para crianças com perdas hidroeletrolíticas leves e sem sinais evidentes de desidratação. NAO HA NECESSIDADE DE PERMANENCIA NO HOSPITAL. O TRATAMENTO SERA DOMIICILIAR. v Tem como objetivos a prevenção da desidratação e a manutenção do estado nutricional, através das seguintes regras: 1-Prescrever Soro para hidratação oral : Crianças < 3 meses: 30 a 40ml após evacuações, alternar soro/água pura Crianças entre 3 meses e 2 anos: 50 a 100ml após cada evacuação, Crianças acima de 2 anos: 100 a 200ml após cada evacuação. Líquidos inadequados são aqueles ricos em açúcar como refrigerantes e sucos e chás adoçados em excesso. 2-Recomendar a oferta de sopas, canjas, mingaus, caldos e outros alimentos que contenham sal. Oferecer líquidos diversos, em quantidade maior do que a usual Ø Manter a alimentação – não retirar a alimentação da criança, não diluir a alimentação usual. Aleitamento materno deve ser sempre mantido. Corrigir erros alimentares. 3-Manter a dieta, própria para a idade. Não prescrever jejum ou dietas restritivas. Em caso de vômitos, recomendar ingestão de menores volumes de cada vez, compensados com menor intervalo de oferta. Fórmulas especiais não são necessárias de rotina. Intolerância ao leite de vaca deve ser diagnosticada clinicamente.Aleitamento materno deve ser oferecido à vontade. 4- Ensinar os pais a reconhecer os principais sinais de desidratação: Sede intensa, choro sem lágrimas, pouca saliva, olhos fundos, pouca urina. 5- Solicitar retorno ao hospital em caso de piora do quadro ou ausência de melhora após 4 a 5 dias. Nos casos de crianças com vômitos orientar o retorno em caso de vômitos persistentes, que impeçam a hidratação oral. 6- Recomendar cuidados higiênicos como lavagem das mãos e disposição adequada das fraldas, orientando sobre a característica contagiosa da maioria das diarréias agudas. Obs: Algumas crianças sem desidratação, mas com vômitos persistentes, necessitarão receber medicação antiemética. Vide recomendações à frente. Plano B - Indicado para crianças com desidratação leve a moderada. Manter na sala de observação para rehidratação oral Orientar os pais que o procedimento de rehidratação poderá levar até 4hs, dependendo da intensidade da desidratação á admissão. Terapia de hidratação oral (TRO): • Volume estimado para completar a rehidratação: 50 a 75 ml/kg • Os responsáveis pela criança deverão oferecer pelo menos 5ml/kg a cada 20 minutos. Se a criança aceitar, poderá ser oferecido maior volume. • As crianças amamentadas ao seio poderão mamar à vontade durante este período. • As crianças poderão voltar a alimentar-se após esta fase de rehidratação. Após reidratação : Alta para casa, com recomendaçoes do plano A. OBS: Algumas crianças com diarréia e desidratação leve/moderada apresentarão também vômitos esporádicos, os quais geralmente não impedem a terapia de rehidratação oral, e melhoram na medida em que a criança se hidrata. A TRO deve ser a primeira escolha no tratamento destas crianças. Em crianças com vômitos incoercíveis poderá ser muito difícil ou mesmo impossível manter a TRO. Nestes casos poderá ser indicada a hidratação venosa e antieméticos (vide medicamentos `a frete). Plano C – - Indicado para crianças com desidratação grave. - Iniciar hidratação venosa imediatamente com Ringer lactato ou soro fisiológico: Idade Inicialmente 30ml/kg em (*2) Depois 70m/kg em: < 1 ano 1 hora(*1) 5 horas > 1 ano 30 minutos(*1) 1 2 ½ horas (*1) Em crianças em choque hipovolêmico admistrar E.v. livre, se possível com dois acessos venosos. (*2) Repetir uma vez se os pulsos continuarem finos ou não detectáveis. OBS: Crianças admitidas em choque hipovolêmico deverão ser encaminhadas para a UTIP assim que houver disponibilidade de vaga. Reavaliar a criança frequentemente. Após a 2ª hora, se estiverem aceitando líquidos por via oral, iniciar TRO Para as crianças que responderam bem ao tratamento inicial no PS e estão estabilizadas, a conduta subseqüente será determinada pelo médico assistente, geralmente baseada na persistência e na intensidade das perdas. Sugere-se: Crianças menores de um ano: • Internação em apartamento. • Internação em UTI se as perdas mantêm-se intensas e há necessidade de monitorização e reposições freqüentes. Crianças maiores de um ano: • Alta para casa com orientações do plano A. • Internação em apartamento. • Internação em UTI se as perdas mantêm-se intensas e há necessidade de monitorização e reposições freqüentes. OBS: Crianças maiores inicialmente admitidas com desidratação grave, mesmo que completamente estabilizadas após o tratamento, deverão ser internadas se não tiverem condições para retorno imediato ao hospital em caso de qualquer piora. 6-Abordagem do paciente cuja principal manifestação seja vômito: O manejo das crianças com diagnóstico de gastroenterite e que apresentem vômitos não difere substancialmente do tratamento das crianças com diarréia aguda. Quando os vômitos são esporádicos, em geral não será necessária medicação anti-emética. A administração de alimentos e líquidos em menores volumes de cada vez, assim como a terapia de hidratação oral são suficientes para o controle do quadro. Estas crianças são tratadas conforme o PLANO A. Elas não necessitam permanecer no hospital, sendo o tratamento domiciliar. Algumas crianças com vômitos mais intensos ou persistentes, necessitarão receber medicação antiemética (doses no apêndice final): Os medicamentos indicados são: Metoclopramida por via intramuscular Ondansedrona por via oral Ondansedrona por via intravenosa Ondansetrona por via intramuscular (apenas para pacientes acima de 35kg). Crianças sem desidratação, após receberem a medicação antiemética podem ser liberadas para casa, com orientações para retorno ao hospital, se necessário. Não há necessidade de iniciar a TRO imediatamente. A prescrição para o domicílio deve conter os itens citados no PLANO A. A critério do médico, algumas crianças, mesmo sem desidratação, poderão permanecer em observação no PS por algumas horas, principalmente se menores de um ano, ou se os pais não tiverem condições de retorno ao hospital, em caso de necessidade. Crianças com desidratação leve ou moderada receberão a medicação antiemética e serão manejadas conforme o plano B. Em alguns casos o médico poderá optar pela hidratação intravenosa (neste caso a medicação antiemética será administrada por esta via). Para hidratá-las deve ser usado Ringer lactato ou soro fisiológico. Outra opção para as crianças com desidratação moderada nas quais não se consegue administrar a TRO, é a hidratação com a Solução de hidratação oral, administrada através de sonda naso-gástrica. O volume da hidratação será o mesmo calculado para a TRO, no plano B. Crianças com desidratação grave devem ser tratadas conforme o plano C. Não deve ser administrada medicação anti-emética antes que tenham recebido a hidratação venosa, a qual muitas vezes reverterá o quadro de vômitos. 7- Abordagem do paciente com desinteria Segundo critérios da organização mundial de saúde a presença de diarréia aguda com sangue estabelece o diagnóstico de desinteria. As principais bactérias causadoras de desinteria são: Shiguella: (sorogrupo mais comum: Shiguella flexineri Sorogrupo associado a epidemias e infecções mais graves: Shigella dysenteriae tipo 1). A shiguelose é responsável por 60% dos casos de desinteria em geral, e por mais de 90% das desinterias graves. A Shiguelose é particularmente grave em lactentes jovens que não foram amamentados, ou em crianças desnutridas. Escherichia coli enteroinvasiva – Causa quadro clínico semelhante á shiguelose Escherichia coli enterohemorrágica – Causa diarréia aquosa, profusa, com cólicas fortes, que pode rapidamente transformar-se em diarréia sanguinolenta. As cepas O157:H7 são associadas à síndrome hemolítico-urêmica.. Campylobacter jejuni Causa diarréia aquosa, mas em 1/3 dos casos, há fezes desintéricas a partir do 2º ou 3º dia. Vômito não é comum e a febre em geral é baixa. Inicialmente o paciente com desinteria deve ser tratado de acordo com os mesmo critérios usados para a diarréia aguda, segundo a gravidade da desidratação. (Planos A, B ou C) Indica-se o tratamento com antibióticos na maioria dos casos de desinteria (especialmente shiguelose). O antibiótico propicia diminuição do tempo de doença, diminuição das cólicas, redução do período de transmissão e redução da possibilidade de complicações. Algumas crianças mais velhas com quadro leve, melhorarão sem necessidade de antibióticos. 8 APENDICE : Medicamentos: § Antieméticos (Não devem ser utilizados rotineiramente, porém, em casos de vômitos muito freqüentes, comprometendo a hidratação), administrar: 1- Metoclopramida (plasil) na dose de 0,2 mg/kg/dose, IM ou EV 2- Ondasentrona (Nausedron, zofran) Comprimidos 4mg e 8mg : Acima de 4 anos: 4mg v.o. Acima de 12 anos: 8mg v.o. Ampolas 4mg/2ml Amp 8mg/4ml Dose : 0,15mg/kg EV (IM apenas para crianças com mais de 35kg) § Antibióticos ( Nos casos de diarréia invasiva, com presença de fezes disentéricas, febre, prostração), utilizar: 1-AZITROMICINA Soluçao com 40mg/ml - 10mg/kg/dose 1x ao dia, por 5 dias 2-CIPROFLOXACINA Comprimidos 250 e 500mg - 10 a 15mg/kg/dose 2x ao dia, por 3 dias. 3-CEFTRIAXONE Ampolas 500mg e 1g - 70mg/kg/dia 1x ao dia, I.M. ou I.V. 3 a 5 dias |
8- Referências Bibliográficas: 1. The treatment of diarrhea : a manual for physicians and other senior health care workers, 4th rev. World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/CHILD_HEALTH/ISBN_92_4_159318_0.pdf) 2. Antibiotics in the management of shigellosis. WHO Weekly epidemiological record, No. 39, 2004, 79, 355–356 ( http://www.who.int/wer/2004/en/wer7939.pdf) 3. Shigella Species (Bacillary Dysentery) in Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed , 2005 4. Shiguella, infecções por, in Red Book 26th edition, American Academy of Pediatrics, Larry K Pickering, MD, FAAP Editor, 2003 5. Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency department. N Engl J Med 2006;354:1698-705. 6. John J. Reeves, Michael W. Shannon, and Gary R. Fleisher. Ondansetron Decreases Vomiting Associated With Acute Gastroenteritis: A Randomized, Controlled Trial Pediatrics, Apr 2002; 109: e62. 7. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16. 8. Dennehy PH. Acute diarrheal disease in children: epidemiology, prevention, and treatment.- Infect Dis Clin North Am - 01-SEP-2005; 19(3): 585-602 |