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| Equipe de Pediatria - HMD |
| Protocolo - Diarréia aguda no paciente internado |
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| Protocolo revisto em jan 2006 A Criança com diarréia aguda usualmente será internada por um dos seguintes motivos: 1. Diarréia aguda com desidratação: 1.1. Desidratação moderada, mas com vômitos que impedem a terapia de hidratação oral. Os vômitos persistem após o manejo inicial no pronto-socorro. 1.2. Desidratação grave, devido a diarréia intensa ou a vômitos, havendo repercussão hemodinâmica ou queda do sensório. 2. Diarréia sanguinolenta com suspeita de infecção intestinal bacteriana invasiva Em todos os casos de internação com diarréia aguda, a enfermagem deverá ser orientada a tomar os devidos cuidados, conforme orientações da SCIH (prescrever precauções de contato para diarréia). 1-A criança internada com diarréia aguda e desidratação: Manejo geral: .- Nas crianças internadas com diarréia aguda e desidratação a reparação endovenosa com Ringer lactato ou solução de soro fisiológico e glicosado isotônico em partes iguais usualmente terá sido iniciada no Pronto-Socorro, seguindo o protocolo daquela unidade. -Crianças com desidratação moderada receberão de 20 a 40ml/kg. -As crianças com desidratação grave receberão de 50 a 100 ml/kg. -O manejo destes pacientes não inclui uso de antibióticos, a não ser que haja outros focos infecciosos (urina, vias aéreas,etc). Estes casos constituem excessão. O hemograma com leucocitose e neutrofilia, principalmente no paciente desidratado, não deve ser isoladamente interpretado como indicativo de infecção bacteriana. - Após a internação, reavaliar a criança ao término da infusão do soro de reparação, monitorando o seu estado de hidratação e a presença de diurese. Se necessário prescrever novo soro de reparação, cerca de 10ml/kg/hora, o qual será repetido quantas vezes necessário -A hidratação endovenosa deverá ser administrada preferencialmente em bomba de infusão, principalmente em crianças menores de 5 anos. -Em algumas crianças poderá haver muita dificuldade para obter acesso venoso. Se a criança nãoaceitar o soro por via oral, desde que não haja desidratação grave, poderá ser iniciada a hidratação com a solução de hidratação oral, administrada por sonda gástrica. O volume calculado será o mesmo previsto para a via venosa. Nas crianças com desidratação grave, o acesso venoso é imperativo e o cirurgião devera ser chamado para punçãode acesso central, -Após atingir estado de hidratação, com diurese presente (micção), iniciar a solução venosa de manutenção, com potássio, acrescida volume para compensar as estimativas de perdas futuras que ainda ocorrerão (tabela 1). - A solução de manutenção não deverá conter gluconato de cálcio, exceto em crianças menores de 1 mês, crianças com desnutrição grave, ou naquelas com hipocalcemia comprovada. - A hidratação venosa de manutençãoserá mantida até que cessem os vômitos e/ou a criança esteja aceitando líquidos por via oral. - Crianças com vômitos intensos deverão receber antieméticos por via endovenosa. A presença de vômitos esporádicos não é indicação administração deste tipo de medicamento. -As crianças admitidas com vômitos intensos, enquanto estão recebendo soro de reparação, deverão permanecer em jejum por cerca de 3 a 4 hs. -Como antieméticos poderá ser usada a metoclopramida. (Plasil – 0,25mg/kg/dose - ampola com 10mg/2ml - 5mg/ml) ou Ondansetron (Nausedron, Vonal - 0,15mg/kg/dose - ampola com 4mg/2ml ). (ref 10 e 11 ) -Algumas crianças com evidências de gastrite ou esofagite péptica aguda, principalmente aquelas com raias de sangue nos vômitos, poderão se beneficiar como uso de ranitidina ( 2 - 4mg/kg/dia EV , divididos em 3 doses - ampola com 2ml/50mg). Em casos de gastrite ou esofagite mais acentuados, usar o omeprazol (10mg uma vez ao dia , para crianças ate 20kg, e 20mg/dia para criança acima de 20kg). - As crianças que se alimentam ao seio deverão continuar recebendo o leite materno normalmente. - Prescrever creme protetor contra assaduras, especialmente para as crianças que ainda usam fraldas. - Assim que estiver sem vômitos por um período de 3 a 4 horas a criança em geral poderá aceitar a solução de hidratação oral (com 45 ou 90meq/l de sódio), a qual deve ser prescrita e os pais orientados a oferecê-la após cada novo episódio de vômito ou evacuação. O volume a ser oferecido após cada evacuação ou vômito é de 50 a 100ml para crianças < 2 anos e de 100 a 200 ml para aquelas > 2 anos. Oferecer este volume fracionadamente, de acordo com a aceitação da criança. Ao prescrever a SRO tomar o cuidado de orientar a reposição do frasco ao seu término (para que não seja interrompida a sua oferta). Neste momento, pode ser liberada também a ingestão de outros líquidos por via oral, sempre em pequenos volumes de cada vez. - A criança deverá ser reavaliada periodicamente para monitorar a freqüência e intensidade das perdas e o seu estado de hidratação. - Nas crianças que apresentarem novas perdas em volume superior ao estimado inicialmente, caso não tenha sido possível a reposição por via oral, prescrever novos soros de reparação endovenosa 10ml/kg/hora. - Havendo melhora dos vômitos e aceitação de líquidos e SRO, diminuir o gotejamento do soro a 2/3 ou metade da manutenção. Iniciar alimentos pastosos em pequenos volumes de cada vez. Neste momento tomar o cuidado de orientar por escrito à enfermagem que, havendo perda do acesso venoso, o médico responsável deve ser comunicado antes da ser feita nova punção venosa (a qual poderá ser dispensada). - A via de acesso venosa deverá ser mantida até que a criança esteja sem vômitos e esteja aceitando bem, por via oral, os líquidos ou a SRO oferecidos. Em muitas crianças que já estão prestes a receber alta, poderá ser suspenso o soro venoso, mantendo-se o acesso com tapoim. (A menos que haja a perda acidental do acesso venoso, quando a necessidade de nova punção dependerá da evolução clínica). Critério de alta hospitalar: - Criança capaz de se manter hidratada, através da reposição oral, estando por pelo menos 6 a 12 horas sem vômitos. -A persistência da diarreia não impede a alta hospitalar, desde que as perdas estejam sendo repostas por via oral. - À alta, prescrever a solução de reidratação oral, que deverá continuar sendo oferecida no domicílio, após cada vômito ou evacuação diarreica. Exames laboratoriais: -Nos pacientes com diarréia aguda e desidratação, em geral não são necessários exames laboratoriais. - Em crianças pequenas (em geral menores um ano) ou naquelas admitidas com desidratação grave recomenda-se a dosagem de íons, que poderá ajudar na correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. O material para exame deverá ser colhido após a administração do soro de reparação (correção inicial da desidratação), a não ser qua haja suspeita de desidratação hipernatrêmica. - Hemograma, glicemia, creatinina, gasometria, transaminases, exames de urina, ou outros exames deverão ser pedidos em casos de suspeita de complicações. Lembrar que hemograma com leucocitose e neutrofilia, nãosignifica necessariamente infecção bacteriana. Frequentemente a diarréia por rotavírus apresenta-se incialmente com este hemograma. - Exames de fezes como a pesquisa de rotavírus poderão ser solicitados quando o médico responsável considerar indicado. 2- A criança internada com diarréia sanguinolenta: (desinteria)_ - O termo diarréia sanguinolenta refere-se à presença de diarréia em que sangue vivo é visível nas fezes. Exclui-se desta definição a presença de raias de sangue sobre a superfície de fezes bem formadas, ou a presença de sangue que só é detectado por microscopia ou testes bioquímicos, assim como a presença de sangue escuro (melena). -Nem todas as crianças com desinteria necessitam internação hospitalar. A maioria poderá ser tratada ambulatorialmente. A internação estará indicada para as crianças com quadro clinico de infecção invasiva, ou com potencial para complicações como lactentes jovens. -O diagnóstico de diarréia sanguinolenta em geral é feito perguntando-se para a mãe, ou observando-se as fezes. Ambos os métodos são igualmente sensíveis e precisos. Entretanto, perguntar à mãe em geral é mais eficiente do que esperar que a criança evacue. (OMS) - A criança internada com diarréia sanguinolenta deve ser tratada a princípio tendo em vista uma disinteria por Shiguella. (OMS). - Em geral as perdas hidreletrolíticas não são severas nos casos desinteria. Entretanto, havendo desidratação ou vômitos, proceder a reposição das perdas como indicado para o paciente internado com diarréia e desidratação. -Antibioticoterapia – indicada na maioria das crianças internadas com diarréia sanguinolenta : - Sulfa-trimetoprim (40mg/kg/dia sulfa em duas doses por 5 dias) ou ampicilina (100mg/kg/dia em 4 doses) não são mais usados rotineiramente em crianças internadas com desinteria, porque a resistência a estes antibióticos vem aumentando progressivamente. Por outro lado, nos casos em que o antibiograma mostrar sensibilidade, estes são os antibióticos de escolha. A amoxacilina, assim como as cefalosporinas de primeira e segunda geração não devem ser usadas para este fim. Antibióticos de primeira escolha: - Ácido nalidíxico : 15mg/kg/dose V.O. de 6/6hs, por 5 dias. (Wintomylon - Apresentação 250mg/5ml) - Em casos mais graves (toxemia, prostração intensa, impossibilidade de uso da via oral) : Ceftriaxone 50mg/kg/dia, IM ou EV divididos em 2 doses ao dia, por 5 dias. As cefalosporinas de 3a geração para administração por via oral não são indicadas. - Em alguns casos selecionados, por exemplo em em crianças com infecções mais graves, em que o ácido nalidíxico não é eficaz ou quando há contra-indicações ao uso do ceftriaxone (ex. alergia), a ciprofloxacina poderá ser usada (20mg/kg/dia V. O de 12/12hs, por 3 a 5 dias). (ver ref 9) e outros artigos - Deverá haver melhora clínica substancial após 48hs de antibioticoterapia. Nos casos em que não se observa a melhora esperada, um outro antibiótico deverá ser instituído. - Nos casos de amebíase intestinal comprovada, ou quando há falha de dois antibióticos usualmente eficazes contra shiguella, deverá ser instituído tratamento metronidazol por via oral, na dose de 10mg/kg por dose, 3 vezes ao dia, por 5 dias (10 dias em casos mais graves). - O encontro de trofozoítos de Giardia lamblia no EPF ou pesquisa do antígeno positiva indica o tratamento com metronidazol (20 mg/kg/dia em 2 doses por 7 dias). - Na diarréia grave associada ao uso de antibióticos pensar no Clostridium difficile, fazer pesquisa da toxina A nas fezes. Caso positiva tratar com metronidazol oral (30 mg/kg/dia em 4 doses por 10 dias) ou vancomicina oral (20 mg/kg em 4 doses por 7 dias). Neste caso o uso concomitante de Saccharomyces boulardii diminui sensivelmente o número de recidivas. Exames laboratoriais: -Antes do início do antibiótico: coprocultura e parasitológico de fezes . -Em crianças menores de 1 ano ou pacientes considerados mais graves, ou quando houver suspeita de complicações, solicitar hemograma, hemocultura, uréia, creatinina, íons. -Outros exames de acordo com a avaliação médica: Glicemia, gasometria, transaminases, urina, etc. -Em situações em que há dúvida sobre o tipo de diarréia, solicitar também a pesquisa de piócitos e rotavírus. Tabela 1 – Hidratação venosa de manutenção Até 10 kg ------------ 100ml/kg/dia De 10 a 20 kg ------- 1.000 ml + 50ml para cada kg acima de 10 kg Acima de 20kg ------ 1.500 ml + 20 ml para cada kg acima de 20 kg Composição da solução: Soro glicosado5% : Soro fisiológico 3:1 ou 4:1 Potássio : 2 a 3 meq/kg/dia (prescrito na forma de KCl 10%-1,34meq/ml). A administração de potássio só deve ser iniciada após o restabelecimento de diurese . Em casos em que for constatada hipokalemia, o potássio poderá ser prescrito até a concentração de 40meq/litro de solução. Reposição de perdas: Volume a ser prescrito além da solução de manutenção: (solução 1:1 ) Perdas leves: 20ml/kg/24hs Perdas moderadas: 40ml/kg/24hs Perdas graves: 60ml/kg/24hs VIDE AS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ABAIXO: |
| Referências bibliográficas 1-AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. The Management of Acute gastroenteritis in Young Children. Pediatrics. 1996; 97: 424-435. 2-FERREIRA, R. A.; NORTON, R. C.; LEÃO, E. Desidratação e reidratação. . In: LEÃO, E.; CORRÊA, E.J.; VIANA, M.B.; MOTA, J.A.C. Pediatria Ambulatorial. 3ª ed. Belo Horizonte: Coopmed, 1998: 327-331. 3-MOTA, J.A.C.; STARLING, A.L.P.; PENNA, F.J.; LEÃO, E. Diarréia aguda. In: LEÃO, E.; CORRÊA, E.J.; VIANA, M.B.; MOTA, J.A.C. Pediatria Ambulatorial. 3ª ed. Belo Horizonte: Coopmed, 1998: 319-325. 4-MURPHY, M. S. Guidelines for managing acute gastroenteritis based on a systematic review of published research. Arch. Dis. Child. 1998; 79: 279-284. 5- WHO Programme for the Control of Diarrhoeal Diseases - 1994 THE MANAGEMENT OF BLOODY DIARRHOEA IN YOUNG CHILDREN 6- WHO Programme for the Control of Diarrhoeal Diseases- 1995 THE TREATMENT OF DIARRHOEA 7- Bernard S. Kaplan et al, The Pathogenesis and Treatment of Hemolytic uremic Syndrome Journal of the American Society of Nephrology Volume 9• Number 6 • June 1998 8- James P. Pataro, Treatment of bacterial enteritis The Ped. J. infec. Dis 1998;17:420-421 9- EUGENE LEIBOVITZ, MD; JACOB JANCO, MD; LOLITA PIGLANSKY, MD; JOSEPH PRESS, MD; PABLO YAGUPSKY, MD; HEINZ REINHART, MD; IRIT YANIV, MD; RON DAGAN, MD Oral ciprofloxacin vs. intramuscular ceftriaxone as empiric treatment of acute invasive diarrhea in children Pediatr Infect Dis J 2000 November;19(11):1060-1068 10- Reeves JJ, Shannon MW, Fleisher GR. Ondansetron decreases vomiting associated with acute gastroenteritis: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2002 Apr;109(4):e62 11- Chris Ramsook, MD et al A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with vomiting from acute gastroenteritis. Ann Emerg Med 2002 Apr;39(4):397-403 |