Protocolo - Asma aguda - Internistas de Pediatria

Equipe de Pediatria - HMD

Protocolo - Asma aguda no paciente internado

1-Introdu��o:

Os objetivos do tratamento do paciente internado com crise de asma aguda s�o:
� Recuperar e manter a normalidade da fun��o respirat�ria, impedindo a evolu��o para parada c�rdio-respirat�ria.
� Identificar e tratar fatores agravantes da crise.
� Orientar � fam�lia sobre o acompanhamento m�dico na intercrise, com avalia��o da necessidade de tratamento profil�tico.

2-Excluem-se deste protocolo:

� Crian�as menores de 3 a 6 meses (bronquiolite?).

3-Anamnese:

Na anamnese dever�o constar os dados m�nimos da hist�ria, medica��o que vinha fazendo uso em casa, dura��o da crise, interna��es anteriores e necessidade de cuidados intensivos.

4-Crit�rios de interna��o

Ser� hospitalizada a crian�a que:
� N�o apresentar melhora ap�s a 2� fase do tratamento da crise, de acordo com o protocolo do PS, apresentando :
   o Dispn�ia moderada a grave
   o Uso de musculatura acess�ria
   o Ausculta: sibilos ins e expirat�rios ou diminui��o dos ru�dos respirat�rios.
   o Sat O2 <91% em ar ambiente
   o PFE <40% do basal (se a crian�a estiver habituada a realizar medidas de PFE)

Os pacientes que, ao darem entrada no PS forem classificados como asma grave e ap�s o tratamento inicial mantiverem indicadores de obstru��o grave dever�o ser encaminhados ao CTI.

5-Diagn�stico diferencial:

� Corpo estranho em vias a�reas
� Massa mediastinal
� Pneumonia
� Cardiopatia
� Mal forma��o cong�nita (pulmonar ou vascular)
� Refluxo gastro-esof�gico (RGE)

6- Exames complementares:

� PFE em crian�as maiores de 5 anos, � admiss�o e ap�s nebuliza��o
� Saturimetria cont�nua at� melhora cl�nica
� RX de t�rax. (deve ser feito em todo paciente com crit�rios para interna��o).

    � Em alguns casos estar�o indicados (sob avalia��o ddo m�dico assitente):
    o Rx de seios da face (Suspeitar de sinusite especialmente em pacientes com crises refrat�rias ao tratamento inicial, sem hist�ria pr�via de crises graves).
    o Gasometria arterial
    o Ionograma (lembrar que o uso de beta 2 agonistas em doses elevadas predisp�e a hipocalemia, especialmente em paciente apresentem tamb�m v�mitos. )
    o Glicemia
    o Hemograma (aten��o na interpreta��o , pois o uso de cortic�ides em altas doses, e a hipexemia podem provocar leucocitose)
    o PCR
    o Broncoscopia

7- Tratamento

Medidas gerais:
� Manter o paciente calmo e cooperativo

� Cabeceira elevada a 30o

� Oxigenioterapia: O2 umidificado administrado na forma mais confort�vel para o paciente (m�scara, cateter nasal, HOOD).

� Hidrata��o: manter o paciente hidratado, utilizando a via venosa se necess�rio.

� Limpeza das vias a�reas superiores (soro fisiol�gico)

Medicamentos

� Beta 2 agonista inalado: Salbutamol por micornebuliza��o : 0,15mg/kg/dose ou 0,03 ml /kg/dose ou 2 gotas/3kg/dose, dilu�dos em 4ml de soro fisiol�gico com fluxo de O2 de 6 a 8 l/mim. Os intervalos ser�o determinados pela gravidade do quadro, podendo ser at� de 1/1hora.

     � De acordo com a melhora cl�nica, (Sat. > 95% ou PFE > 50%) a micronebuliza��o poder� ser espa�ada para 2/2 ou 3/3hs.
      � Brometro de ipatropium pode ser utilizado, sobretudo nas crian�as menores de 4 anos, em associa��o com o Beta2, na dose de 0,5 a 1ml, com
         intervalos de 6hs
      � A m�scara da nebuliza��o deve estar bem ajustada � face da crian�a.
      � A crian�a dever� estar preferencialmente assentada para receber a micronebuliza��o.
      � A crian�a n�o dever� estar com chupeta durante a nebuliza��o.

� Cortic�ide (indicado para todo paciente hospitalizado): Poder� ser administrado por via oral ou endovenosa.
    o Hidrocortisona 4mg/kg/dose, de 4/4hs,
     o Metil prednisolona 1 a 2 mg/kg dose da cada 4 ou 6 hs,
     o Prednisolona ou prednisona 1 a 2 mg/kg/dose a cada 24hs.

� Havendo melhora cl�nica at� 7 dias, a retirada do cortic�ide poder� ser abrupta. Se houver necessidade de uso mais prolongado, a suspens�o deve ser gradativa.

� Aminofilina � � recomendado como tratamento adicional, nos pacientes que n�o respondem bem � terap�utica com Beta 2 e cortic�ide. Dose: 5 a 7 mg/kg/dose a cada 6hs, em infus�o lenta de 20 minutos ou, preferivelmente EV cont�nuo em bomba de infus�o, com monitoriza��o do n�vel s�rico (1- a 15 mg/dl)
o Dose para infus�o cont�nua:
    � 3m a 6 m � 0,5mg/kg/hora
    � 6m a 1 ano: 1mg/kg/hora
    � 1 a 9 anos: 1,5mg/kg/hora
    � 10 a 14 anos: 1,2mg/kg~hora

o Os n�veis s�ricos da teofilina s�o influenciados por diversos fatores que incluem doen�as febris, dieta com alto teor de carboidratos, doen�as hep�ticas, ICC e uso concomitante de medica��es que diminuem o clearance. (cimetidina, eritromicina). Fenito�na fenobarbital , isoeproterenol e terbutalina aumentam o clearance.

8 � Transfer�ncia para CTI:

Indicadores de obstru��o grave, com risco de parada c�rdio-respirat�ria.
� PFE < 30% do basal.
� Altera��o do n�vel de consci�ncia
� Acidose ou hip�xia grave (pO2 < 60mmHg; pCO2 >40mmHg, Sat<90%).
� Piora cl�nica com pCO2 normal ou elevando-se.
� Murm�rio vesicular abolido ap�s tratamento inicial
� A crian�a n�o consegue completar uma frase em uma respira��o (ap�s tratamento inicial).
� Bradicardia

9-Crit�rios de alta:
� PFE >70% do basal
� FC e FR normais
� Ausculta: sibilos raros ou ausentes
� Uso leve de musculatura acess�ria
� Sem pulso paradoxal

10-Considera��o final:
O tratamento da crise n�o se encerra com a remiss�o dos sintomas e melhora do PFE. Deve-se sempre reavaliar o tratamento intercrise do paciente e as normais educacionais b�sicas.

Refer�ncias bibliogr�ficas:
1. Pereira, CAC;Naspitz, CK � II Consenso Brasileiro no Manejo da asma � 1999
2. Waner, JO;Naspitz CK;Cropp CJA � III Consenso internacional Pedi�trico para manejo da Asma � Pediatric Pulmonology 25:1-17,1998.
3. Fireman, P; Slavin, RG � Asma e imunologia das doen�as al�rgicas � 1998 Mosby-Wolfe
4. Casan,P; Plaza,V; Belda, J Atualiza��o em Pneumologia � Asma. 1998 Permanyer Publications- Espanha.
5. Queresshi, F. Management of children with acute asthma in the emergency department. Pediatric Emergency care, 1999,15:206-214.

Abrevia��es:
PS- Pronto-socorro
PFE- Pico de fluxo expirat�rio
RGE- refluxo gastro-esof�gico
PCR- Prote�na C reativa