PSICO-CIRURGIA
PSICO CIRURGIAO transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) responde aos tratamentos habituais (fármacos e psicoterapia) em cerca de 60 a 80% dos casos. Existe, assim, uma parcela de pacientes resistente aos tratamentos usuais, mesmo que adequadamente conduzidos, com grave prejuízo psicossocial. Nestas situações, a neurocirurgia pode ser indicada. Existem cinco técnicas cirúrgicas disponíveis, com as seguintes taxas de melhora global pós-operatória: capsulotomia anterior (38 a 100%); cingulotomia anterior (27 a 57%); tractotomia subcaudado (33 a 67%); leucotomia límbica (61 a 69%) e talamotomia central lateral com palidotomia anteromedial (62,5%). A capsulotomia anterior pode ser realizada através de diferentes técnicas: neurocirurgia padrão, radiocirurgia ou estimulação cerebral profunda. Na neurocirurgia padrão, circuitos neurais são interrompidos por radiofreqüência via trepanação no crânio. Na radiocirurgia, uma lesão actínica é induzida sem a necessidade de abertura do crânio. A estimulação cerebral profunda consiste na implantação de eletrodos ativados a partir de estimuladores. A literatura indica taxas relativamente baixas de eventos adversos e complicações, sendo raramente descritas alterações neuropsicológicas e de personalidade. Cumpre ressaltar, no entanto, a falta de ensaios clínicos randomizados que comprovem a eficácia e investiguem os eventos adversos ou complicações dos procedimentos cirúrgicos acima mencionados. Concluindo, há um recente aprimoramento das neurocirurgias dos transtornos psiquiátricos graves no sentido de torná-las cada vez mais eficazes e seguras. Estas cirurgias, quando adequadamente indicadas, podem trazer alívio substancial ao sofrimento de pacientes com TOC grave.
Descritores: Transtorno obsessivo-compulsivo. Psicocirurgia. Neurocirurgia. Cirurgia. Revisão.
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Introdução
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), particularmente em suas formas mais graves, cursa com elevado grau de sofrimento psíquico e comprometimento psicossocial, por vezes comparável ao da esquizofrenia.1,2
A resposta terapêutica aos tratamentos usuais continua sendo limitada. Atualmente, 60 a 70% dos pacientes respondem à farmacoterapia com inibidores da recaptação de serotonina (IRS), enquanto 60 a 80% melhoram com a terapia comportamental.3-,5 Assim sendo, cerca de 40% dos pacientes com TOC não responde satisfatoriamente a medidas terapêuticas adequadas. Diferentes abordagens de tratamento são propostas para os casos resistentes, como a associação de medicamentos, com vistas à sua potenciação. As neurocirurgias constituem-se em alternativa terapêutica quando todas as abordagens convencionais se mostraram ineficazes.
Histórico da neurocirurgia em transtornos psiquiátricos e no TOC
As primeiras neurocirurgias para o tratamento dos transtornos psiquiátricos remontam aos casos descritos por Egas Moniz.6 A inexistência de alternativas terapêuticas promoveu a rápida proliferação deste tratamento, nas décadas de 40 e 50, por vezes de forma indiscriminada. A leucotomia pré-frontal era a principal técnica nos diferentes centros de neurocirurgia da época. As alterações de personalidade e as disfunções de lobo frontal eram, porém, a regra dentre os operados. O advento posterior de medicamentos efetivos e as pressões da opinião pública relativas aos efeitos negativos da cirurgia culminaram no declínio progressivo do emprego da psicocirurgia.
Em 1947 desenvolveram-se as primeiras neurocirurgias estereotáxicas, reduzindo-se consideravelmente muitos eventos adversos e complicações pós-operatórias.7 Desde então, diferentes centros passaram a empregar variadas técnicas estereotáxicas, como a cingulotomia anterior (Estados Unidos),8 a capsulotomia (Suécia),9 a tractotomia subcaudado10 e a leucotomia límbica11 (Inglaterra e Austrália). Posteriormente, Leksell simulou lesões de capsulotomia focalizando feixes de raios gama emitidos pelo isótopo radioativo Cobalto-60, sobre a cápsula interna.12 Atualmente, uma nova técnica começa a ser pesquisada (talamotomia central lateral com palidotomia anteromedial).17
As últimas duas décadas atestam o renascimento das neurocirurgias no tratamento de transtornos mentais, particularmente o TOC. Isto ocorre em função do grande número de pacientes não responsivos às várias alternativas terapêuticas e pelo fato de as técnicas estereotáxicas induzirem a um perfil de eventos adversos e complicações muito menores, com respostas terapêuticas promissoras. Recentes aprimoramentos técnicos, como a radiocirurgia por ''Gamma-Knife'', evitam a necessidade da abertura do crânio, ou quando esta é necessária, como na estimulação cerebral profunda (''deep brain stimulation''), permitem que o procedimento seja reversível.
Critérios para a indicação da neurocirurgia no TOC
Os estudos mais recentes geralmente incluem como critérios: o TOC como entidade nosológica principal, com duração de ao menos cinco anos, e:
• Utilização prévia de ao menos três IRS (clomipramina, obrigatoriamente), e dois potencializadores de efeito (ex: outros antidepressivos, neurolépticos, e clonazepam) nas doses máximas preconizadas/toleradas, por no mínimo 12 semanas.
• Mínimo de 20 horas de terapia comportamental;
• Melhora sintomática inferior a 25% na escala Yale-Brown (Y-BOCS).
Os critérios de exclusão não são uniformes entre os estudos; por vezes, excluem-se doenças neurológicas, retardo mental e, eventualmente, certos transtornos de personalidade (ex. transtorno de personalidade paranóide).
Substratos neuroanatômicos, neurocircuitos e as técnicas neurocirúrgicas
As bases teóricas em que se fundamentam as intervenções cirúrgicas encontram respaldo nos achados de neuroimagem funcional do TOC.13 Vários estudos com tomografia por emissão de pósitrons e tomografia por emissão de fóton único sugerem que, em estado de repouso, pacientes portadores de TOC apresentam aumento de atividade metabólica nos giros órbito-frontais, no giro do cíngulo e no núcleo caudado, diferentemente de controles normais. Estudos de provocação de sintomas também revelam ativação das mesmas áreas. Observa-se ainda a normalização da atividade metabólica nessas regiões após terapia medicamentosa ou comportamental, em indivíduos que respondem aos tratamentos.13
A partir destes achados, sugere-se que circuitos neurais interligando áreas corticais (giros órbito-frontais, giro do cíngulo), gânglios da base (núcleo caudado, principalmente) e tálamo médio-dorsal sejam importantes na fisiopatológica do TOC.14 A base teórica que dá sustentação à neurocirurgia para o TOC relaciona-se à secção seletiva de um ou mais pontos das vias que interligam estas estruturas.
Por exemplo, na cingulotomia anterior, introduzem-se eletródios bilateralmente, mediante estereotaxia, na porção anterior do giro do cíngulo, produzindo-se lesões térmicas por radiofreqüência no tecido neuronal.
A capsulotomia anterior, por sua vez, consiste na lesão estereotáxica bilateral de porções do braço anterior da cápsula interna. Desta feita, seccionam-se fibras que interligam o tálamo médio-dorsal aos giros órbito-frontais e giro do cíngulo anterior subgenual.13 A cápsula interna pode ser lesada mediante três modalidades técnicas: neurocirurgia convencional com termolesão por radiofreqüência, radiocirurgia estereotáxica por raios gama (''Gamma-Knife''), ou neurocirurgia com estimulação cerebral profunda (''deep brain stimulation'').
Na capsulotomia por ''Gamma-Knife'', focalizam-se 201 feixes de raios gama emitidos de uma câmara de Cobalto 60 no braço anterior da cápsula interna. Os feixes, individualmente, emitem baixa dose de radiação; no entanto, a confluência de 201 feixes em um mesmo ponto, por várias horas, permite a exposição daquele sítio anatômico a doses iguais ou maiores a 160 Gy, com conseqüente lesão do local desejado com grande precisão ao lado de baixa radiação adjacente. A maior vantagem desta técnica consiste em não haver necessidade da abertura do crânio.
Na estimulação cerebral profunda introduzem-se eletródios no braço anterior da cápsula interna, sem que a termolesão do tecido adjacente seja necessária. Os eletródios são posteriormente ligados a um marca-passo, capaz de emitir estimulações de alta freqüência no sítio neuronal. Trata-se de um procedimento invasivo, porém potencialmente reversível, dada a possibilidade de desligamento da neuro-estimulação a qualquer momento.15,16
Na tractotomia subcaudado, promovem-se lesões neurocirúrgicas na substância inominata, uma zona ventral ao núcleo caudado, contendo corpos celulares de neurônios com conexões semelhantes às porções ventrais do striatum e do globo pálido. Lesam-se provavelmente fibras que interligam o tálamo aos giros órbito-frontais e ao giro do cíngulo. A leucotomia límbica, por sua vez, consiste em uma tractotomia subcaudado associada a várias lesões no giro do cíngulo.
Finalmente, na talamotomia central lateral com palidotomia anteromedial, lesa-se a porção anterior e medial do globo pálido, como também a parte posterior do núcleo central lateral do tálamo. O objetivo deste procedimento é normalizar a ativação tálamo-cortical. Existe apenas um estudo publicado sobre esta técnica, composto por oito pacientes com TOC associado a outras comorbidades psiquiátricas.17