社區醫學學習心得報告
社區醫學
社區導向的基層醫療
生物、心理及社會的病人照顧模式
整合性健康照護體系
學習心得
PGYQ學員 陳大隆
社區醫學(Community medicine)
舉凡1.有關研究某一界定範圍的社區或團體內族群的健康與疾病的領域；2.實行與團體或族群相關的醫業；3.於社區內執行醫業；都可稱為社區醫學。如今則被用來指社區執業人員或健康團隊施行業務，以擔負社區及個人層次的健康照護責任。
社區導向的基層醫療(Community-oriented primary care)
基層醫療的單位包括開業診所、衛生所、群醫中心等，它是針對個人所做的一級醫療(門診醫療)。社區導向的基層醫療最早的名稱是1940年代Dr. Sydney Kark在南非所提出。所謂社區導向的基層醫療，係以社區的健康需求為主體，整合社區醫學與社區內個人的基層健康照護而成。就如Mullan and Kalter(1988)所說：「COPC就是希望能找到社區最重要、而且常見、與可以處理的健康問題。」
COPC具有3A(accessibility可近性、availability可用性、 accountability責任性)，3C( continuity 持續性、comprehensiveness周全性、 coordination協調性)的特性，並且融入了公衛的角色，提供社區的共同照護。其責任包括：1.社區健康評估：找出社區健康問題；2.健康促進：衛生教育、社區健康營造；3.特殊保護：預防注射；4早期診斷早期治療：.疾病篩檢及防疫；5.急慢性疾病醫療；6.長期照護。
生物、心理及社會的病人照顧模式(biopsychosocial model)
所謂生物、心理及社會的病人照顧模式是一種全人的醫療模式。可以用A+B+C+D=X來代表。要評估一位病患的危機、問題或來求醫(X：crisis,outcome, or help seeking)，就要同時考慮生物醫學的狀況(A：biological status)、重大生活事件(B：stressful life event)、病患的資源(C：resource)及病患處理事情的應付策略(D：coping strategu)等四個向度。而這種以病人為中心的醫療主要內涵在於透過對病人的全人瞭解，醫師依其專業的判斷來提供符合病人需求的醫療照護。
我們可以用LET’S HEAR的詢問模式來了解病人的生理狀態及病人對症狀或疾病的認知、心理的衝擊、社會功能的影響及對處置的期待與需求。LET’S HEAR分別為Label命名、Etiology病因、Timing時間長短、Severity嚴重度、History自然病史、Effects生活影響、Affects情緒影響、Rx處置期待。
整合性健康照護體系(Integrated delivery system)
整合性健康照護體系(Integrated delivery system)是一種醫療照護提供者為因應醫療環境的改變，特別是管理式醫療對成本控制與醫療品質的要求而產生的組織聯盟。良好的健康照護系統應能提供周全性及連續性的醫療照護，使被保險人在體系中得到最佳的健康照護。整合性醫療照護體系是藉由醫師們及醫院間的垂直與水平整合來提供連續性完整性的健康照護。
理論上，這種用人計酬的醫療給付方式有下列優點：1.提昇醫療品質：結合各種醫療資源，尤其是昂貴的醫療設備，提供被保險人更周全、更可近的醫療照護。醫師與醫院間也可以共享保險人醫療資料，便利轉診及減少醫療錯誤的發生；減少重複檢查以降低醫療資源的浪費。2提高成本效益：醫師、醫院及其他醫療提供者之結合，較能達到適當的經濟規模，減少營運成本，增加競爭力。3.提高服務提供者的競爭力與自主權；增強醫療院所的設備與規模可以吸引更多被保險參與；與保險公司協商的能力更增加，可以影響保險公司的給付決策，增加醫療服務提供者在健康照護體系中的地位與專業自主能力。4.改變服務提供者的醫療行為：在管理式醫療制度之要求下，加強預防醫學的實行可降低整體醫療費用，因此可以增加醫療服務者提供預防性醫療服務的誘因，改變以往以治療醫學為主的醫療行為。
自從全民健保實施後，由於涵蓋率很高，幾乎是單一保險制。山地及離島等醫療缺乏地區有類似IDS的醫療服務計畫，但提供者是單一的醫院，目的也只是提供基本的醫療服務。值得一提的是，由IDS延伸出來的整合性家庭醫師制度正在台灣上演。這種以病人為中心、家庭為單位、社區為範疇的「社區醫療群」一方面可以在社區中提供便利的整體性健康服務；同時利用醫療院所之間的整合來增進醫療品質，降低醫療成本；形成民眾、醫療提供者與保險機構三贏的結局。
學習心得
社區醫療群正是由私領域發動，組成家庭醫師團隊，藉由健保制度的誘因整合基層醫療提供者成為整合性醫療服務系統(IDS)，執行以社區健康為導向的基層醫療(COPC)，提供民眾全人照護的模式(BPS)。另一方面，為了使私領域與公領域進一步整合，可望結合公家衛生單位與數個社區醫療群成立新的社區公衛群以加強基層醫療、公共衛生及防疫保健的功能，平時協助公共衛生業務，促進社區健康營造，疫情發生時，立即成立社區防疫站，以發揮防疫功能。
這裡提到了幾個重點：
一、 社區醫療群的推動：在一個共同社區(或某一、某些鄉鎮)5-10所基層診所組成一個社區醫療群共同為社區做健康評估及基層醫療。可以與合作醫院為社區做預防保健，實施家戶建檔、醫療資訊互通，落實雙向轉診，醫療資源有效利用。
二、 社區健康營造：可以是社區醫療群推動的雕堡式社區醫療也可以是由社區醫院所主導的城堡式社區醫療。首要目標是促進健康，例如衛生教育、遺傳優性、注重營養、注意個性發展、提供合適工作娛樂和休息環境、成立健康座談及定期體檢等等。當然也可從事特殊保護、疾病篩檢等工作。
三、 社區公衛群的產生：尋找醫療及公衛連結的可行性。包括：1.強化防疫體系以因應未來挑戰2..協助地方公共衛生業務3.醫療機構間與衛政單位資訊共享4.資訊系統的建立5.支援地方醫療6.統計及研究的可行性7.衛教宣導。台灣的公衛從民國50年以前的傳染病防疫到50年代的家庭計畫，婦幼衛生，60年代的加強環境衛生，民國84年推行全民健康保險之後又歷經民國92年SARS的肆虐。公衛的防疫角色與流病統計再度受到期待。
四、 長期照護：由於出生率的降低及壽命的延長，台灣已邁入老人化社會。因此，護理之家、安養中心、居家照護等等都將有增無減。糖尿病、高血壓的控制更是預防心血管疾病的重點。
五、 全民健保的研革：全民健保包含了社會福利的成分，大大減輕了重症病患的負擔。論量計酬導致醫療資源的浪費，部分論件計酬也無法有效抑制成本。今年實施總額預算後，每到月底預算捉襟見肘及門診超額的情況屢見不鮮，實乃轉診制度及民眾就醫習慣尚未導正的結果。因此，社區醫療群的推廣實為刻不容緩。一旦規模及資源夠大，特定區塊論人計酬用以促進健康為導向的社區醫療也將指日可待。
換句話說，社區醫療群暨社區公衛群與社區醫院合作來提供社區共同照護：社區預防保健，急慢性疾病醫療，長期照護及社區健康營照。社區醫院(區域及地區醫院)則可提供區域醫療，推廣社區醫療體系，執業醫師繼續教育及落實雙向轉診照會。如此一來，醫學中心就可以從事跨區域醫療，急重症醫療，醫學研究與教學，特殊與罕見疾病醫療。期待社區醫學的蓬勃發展，不但得以解決社區健康問題，還可促進社區健康。