DOWN SENDROMUNDA İLK TRİMESTER TARAMASI
Down
sendromu insidansı 1/ 660 yenidoğan.
Prenatal
tanıda sitogenetik analiz hala tek belirleyici yöntem.
Down
Sendromu ile İlişkili Malformasyonlar
Eklemlerin hiperfleksibl olması
Burun profilinde düzleşme
Belirginleşmiş palpebral fissürler
Anormal kulak kepçesi
Pelvis displazisi
Hipotoni
Brakisefali
2.
trimesterde USG ile tanınabilen down sendromu riskini gösteren morfolojik
bulgular
Ense pilisinde kalınlaşma
Kısa femur
Orta derecede renal pyelektazi
Hiperekojenik barsaklar
5. parmağın orta falanksında hipoplazi
1.ve 2. ayak parmakları arasında ayrıklık
Serebral ventriküllerde hafif dilatasyon
Konjenital kalp anomalileri
Duodenal atrezi
Özofagus atrezisi
Trizomi 21 için ilk tarama metodu erken
yetmişli yıllarda sunulan anne yaşına göre değerlendirme idi.Sınır yaş 37 idi
ve popülasyonun %5’i yüksek riskli olarak sınıflandılıyordu.1980 li yılların
sonlarında sadece anne yaşını hesaba katmayan yeni bir tarama metodu sunuldu.
Bu metodun temeli gebeliğin 16. haftasında serumdaki ortalama AFP, E3,HCG
seviyelerinin trizomi 21 de normal gebeliklerden farklı olmasına dayanır. Bu
metot tek başına anne yaşından daha
etkilidir.Trizomi 21 li fetusların % 60 ını tespit edebilir.
1990 lı yıllarda anne yaşı ve fetal ense
kalınlığının(10-14 hafta) kombine olarak kullanıldığı yeni bir metot sunuldu.
Bu tarama metodu esas olarak yüz yılldan fazla bir süre önce yapılmış olan iki
gözleme dayanmaktadır.İlk gözlem 1866 da etkilenmiş olan şahıslarda derinin
vucuda göre çok daha geniş olduğunu
rapor eden Dr. Langdon Down tarafından yapılmıştır.İkinci gözlem ise 1876 da bu
durum ile ilerlemiş anne yaşı arasındaki bağlantıya dikkat çeken Fraser ve
Mitchell tarafından yapılmıştır. Şimdi bilinmektedir ki down sendromlu
hastalardaki fazla deri intrauterin yaşamın ilk 3 ayında USG ile artmış NT
(nuchal translucency) olarak görülebilmektedir.
Anne yaşı + fetal NT ile tarama
etkilenmiş fetusların % 80’ inden fazlasının tespit edilmesini sağlamaktadır.
Hatalı (+) sonuç verme oranı yaklaşık %
5 dir.
Artmış
NT
Kardiyak
defektlerin
Kromozomal
anomalilerin
Genetik
sendromların
İntrauterin
enfeksiyonların göstergesi olabilir.
KromozomalDefektlerin RiskininHesaplanması
Gebe olan her kadının bebeği kromozomal
defekt riski altındadır. Bireysel riski hesaplamak için annenin yaşının, önceki
kromozom defektlerinin, gestasyonun (bunlar background riski oluşturur) ve bunlara ilaveten hamilelik boyunca
yapılan tarama testlerinin ( faktörleri oluşturur) bilinmesi gereklidir.
Maternal
Yaş ve Gestasyon
Çoğu kromozomal defkt riski anne yaşına
bağlıdır. Bunun yanı sıra kromozomal defektli fetuslar normal fetuslara
göre inutero ülümlere daha
meyillidirler.Bundan dolayı risk aynı zamanda gestasyonal yaşa bağlıdır.
· Anne yaşı arttıkça trizomi riski artar.
· Daha erken gestasyon daha yüksek trizomi riski
|
YAŞ |
12
hafta |
20
hafta |
40
hafta |
|
20
yaş |
898 |
1175 |
1527 |
|
25
yaş |
795 |
1040 |
1352 |
|
30
yaş |
526 |
688 |
895 |
|
35
yaş |
210 |
274 |
356 |
|
40
yaş |
57 |
74 |
97 |
Tablo:
Anne yaşı ve gestasyon haftasına göre trizomi 21 riski
Önceki
Hikaye
Eğer kadın daha önce trizomi 21,18,13’lü
bebek doğurdu ise trizomi 21 için şimdiki gebeliğinde risk 3 kat artmıştır.
10-14
hft. Tarama
NT normalde gestasyon ile artar.Her NT ölçümü
bir faktörü temsil eder.Background risk ile çarpılarak yeni bir risk hesaplanır.
NT ne kadar yüksek ise trizomi riski o
kadar yüksektir.
10-14
hft. Biyokimya
Normalde anne kanındaki HCG seviyesi
gestasyonla azalır.HCG seviyesi ne kadar yüksek ise trizomi riski o kadar
yüksektir.
PAPP_A seviyesi anne kanında normalde
gestasyon yaşı ilerledikçe artar.PAPP_A seviyesi ne kadar düşük ise trizomi 21
riski o kadar yüksektir.
16
hft. Biyokimya
Anne serumundaki HCG,AFP,E3 seviyeleri
ölçülerek anne yaşınada bağlı olarak trizomi 21 için risk hesaplanır.
HCG ne kadar yüksek ise trizomi 21 riski
o kadar yüksektir.
AFP ne kadar düşük ise trizomi 21 riski
okadar yüksektir.
E3 ne kadar düşük ise trizomi riski o
kadar yüksektir.
20
hft. Tarama
Trizomi 21’li fetusların %50’sinde 16-22
haftalar arası yapılan USG taramasında down sendromunu düşündürecek morfolojik
bulgulardan en az biri mevcuttur.Defekt yoksa trizomi 21 riski eski riske göre
%50 azalır.
Trizomi 18 ve 13 için ise en az %80
olguda karakteristik görüntülerden biri
mevcuttur.Eğer görülür bir defekt yoksa risk 5 kat azalmıştır.
Şayet 20 haftada majör bir defekt
görülürse karyotip tayini önerilir. Defektler ölümcül ise veya ciddi
handikaplar içeriyorsa muhtemel sebebi görmek ve böylece rekürens riskini
önlemek için fetal karyotipleme uygulanılır(örn. Hidrosefali. Holoprosensefali,
multikistik renal displazi, ciddi hidrops ).
Eğer defekt intrauterin veya postnatal
cerrahi ile düzeltilebilecek ise altta yatan kromozomal anomaliyi ekarte etmek
gerekir.
İzole gastroşizis veya ince barsak
obstrüksiyonu durumlarında trizomiler için artmış risk yoktur.
Minör Defektler
Nuchal
ödem ve kıvrım 6mm üzerinde
Bu
NT nin 2. trimester formudur. %0.5 fetusta bulunur. Patolojik bir önemi
olmayabilir.Bununla beraber bazen ;
_Kromozom anomalileri
_Kalp anomalileri
_İntautrin enfeksiyonlar
_ Genetik sendrom ile ilişkili
olabilir.
Backgroundunda
da varsa izole nuckhal ödemde trizomi 21 için risk 10 kat artmıştır.
Hiperekojenik
barsaklar
Fetusların
yaklaşık %o 5inde bulunur ve genellikle
patolojik bir önemi yoktur.En yaygın nedeni intraamniyotik kanamadır.İzole
hiperekojenik barsak için trizomi 21 riski 5,5 kat artmıştır.
Kısa
femur
Femur
5 percentilin altında ise ve diğer ölçümler
normal ise fetus büyük ihtimalle normaldir. Bu nadiren dwarfizim bazende kromozomal defekt
işaretidir.
İzole femur kısalığı trizomi 21
riskinde 2.5 kat artış yapar.
Koroid
plexsus kisti
Gebeliklerin
%1-2 sinde görülür.Genelde patolojik önemi yoktur.Eğer diğer defektlerde
mevcutsa o zaman kromozomal hastalık için yüksek risk vardır.Genellikle
trizomi18 bazende 21 görülür.
İzole koroid plexsus kisti varsa
trizomi 18 ve 21 için risk 1.5 kat artmıştır.
Hidronefroz
Gebeliklerin
yaklaşık %1-2 sinde görülür.Genellikle patolojik önemi yoktur.İzole hidronefroz
için trizomi 21 riski 1.5 kat artar.
Nuchal
Translucency ve Kromozomal Defektler
İlk trimester boyunca yapılan USG
incelemesinde nuchal ödemin 3 mm olması halinde fetusun kromozomal anomaliler
açısından riskli gruba gireceği bildirilmiştir.
Aşağıdaki tabloda artmış NT si olan
fetuslarda görülen kromozom anomalilerinin prevalansını değerlendiren 7
çalışmanın sonuçları özetlenmektedir.
|
Çalışmacı |
Popülas
yon |
Tanı
kriteri |
Olgu
sayısı |
Anormal
karyotip |
Gebelik
yaşı |
|
Cullen
ve ark. |
---- |
5mm |
29 |
15
(%52) |
10-13w |
|
Van
ZallenSprock |
---- |
3mm |
22 |
7
(%52) |
10-15w |
|
Villi
ve ark. |
---- |
3mm |
29 |
8
(%28) |
9-14w |
|
Johnson
ve ark. |
---- |
2mm |
68 |
41
(%60.3) |
10-14w |
|
Nadel
ve ark. |
---- |
4mm |
63 |
43
(%68) |
10-15w |
|
Savoldelli
ve ark. |
1400 |
4-7mm |
28 |
15
(%53.6) |
9-12w |
|
Shulman
ve ark. |
1468 |
2.5mm |
62 |
24
(%38.7) |
8.9-13.4
w |
|
Nicolaides
ve ark. |
1273 |
3mm |
88 |
33
(%37.5) |
10-13w |
Nicolaides ve arkadaşları
1.trimesterde fetal karyotipleme yapılan ve aynı zamanda NT’si incelenen 1273
olguluk bir seri yayınladılar.Trizomik fetusların %86’sında NT 3mm saptanırken normal feusların sadece % 4.5’unda
NT 3mm olarak saptanmıştır.
NT’si 3mm’nin altında olan fetusların
anne yaşına bağlı anöploidi riski 5 kat azalırken, NT’si 3mm olan fetusların
anne yaşına bağlı anöploidi riskinin 12 kat arttığı görülmüştür.
ÖLÇÜM
NT vakaların %95’inde transabdominal
USG ile başarıyla öl çülebilir .Diğerlerinde vajinal USG yapmak
gereklidir.Cihaz kaliteli olmalı veher
bir fetal tarama için ayrılan zaman en az 10 dk olmalıdır.Fetal tarama yapan
her uzman güvenilir olarak CRL ölçebilmeli ve fetal spine’in uygun sagittal
görünüşünü elde edebilmelidir.Bunları yapabilen her uzman kolaylıkla NT ölçme
becerisini kazanabilir.Farklı operatörlerin benzer sonuçlar elde edebilmesi
için aynı kriterleri kullanması esastır.
· Anne mesanesinin boş olması gereklidir.
· İyi bir fetal sagittal kesit (fetal CRL’nin
ölçümündeki gibi ) elde edilmesi gereklidir.
· Fetal deri ve amniyon arasını ayırt etmeye dikkat
etmeli.Çünkü her iki oluşum gestasyonda ince membranlar olarak
görülür.Amniyotik membran ile fetal deriyi ayırt etmek için fetal hareketleri
beklemek gereklidir.
· Deri ve servikal spine’i örten yumuşak doku
arasındaki subkütan translucencynin max. kalınlığı ölçülmelidir.
· Birden fazla ölçüm yapılıp en kalın olanı
kaydedilir.
Tekrarlanabilirliği
USG ile ölçümü beceri kazanmış operatörler yapmalıdır.Bunun
yanında değişik kişilerin ölçüm yapması istenmektedir.Yapılan bir çalışmada NT
200 gebe kadında (10-14 w) 2 operatör tarafından ölçülmüştür.Vakaların %95’inde
sırasıyla aynı kişi için 0.54 mm den az, farklı kişiler için 0.62mm den az
farklılık göstermektedir.
Gestasyonel
yaşla artış
Fetal NT CRL ile birlikte artar.Bundan
dolayı mevcut NT nin artıp artmadığını saptamada gestasyonel yaşı göz önünde
bulundurmak esastır.
Gözlemsel
çalışmalar
Gebeliğin 2. ce 3. trimesterinde fetal
boynun arkasında anormal sıvı birikimi nuchal kistik higroma ve nuchal ödem ile
ilgilidir.
Kistik
higroma turner sendromunu düşündürür.
Nuchal
ödem ise,trizomileri,iskelet displazilerini,kardiyovasküler ve pulmoner
defektleri,konjenital enfeksiyonları,metabolik ve hematolojik bozuklukları
düşündürür.
Ayrıca nuchal ödemli kromozomal
olarak normal fetuslar kötü prognoza sahiptirler.Çünkü altta yatan bir iskelet
displazisi,genetik sendrom yada kardiyak defekt vardır.1. trimesterde USG ile
gösterilebilen translucency terimi kullanılmaktadır.2.trimesterde bu kaybolur
ve pek az vakada ya nuchal ödeme yada kistik higromaya dönüşür.
NT
ve maternal serum biyokimyası
Trizomi 21’de gebeliğin ilk
trimesterinde maternal serum fBHCG normal gebelikten daha yüksek ve PAPP_A daha
düşüktür.
Pregnancy
–specific B1 glycoprotein (SP1), AFP, inhibin A seviyeleri ilk trimesterde
normal gebelikten farklı değildir.
80 tane trizomi 21’li gebe ve 500
kişilik kontrol grubu ile yapılan retrospektif çalışmada maternal yaş , PAPP-A
ve fBHCG kombinasyonu ile trizomi 21 için yanlış (+) lik %5’den %60’a kadar
çıkıyor.Maternal yaş ve fetal NT kombinasyonu gözönüne alındığında
trizomi
21’i yakalama şansı %80 ,bu kombinasyona maternal serum fBHCG ve PAPP-A
eklendiğinde %90’a ulaşıyor.
Normal
Karyotipli Gebeliklerde Artmış NT
Kardiyak
Defekt
En sık karşılaşılan konjenital
anomalilerdir.%o 5-8 oranında kardiyak defekte rastlanır.Bunların yarısı ya
ölümcül yada kesinlikle cerrahi gerektiren defektlerdir.Diğer yarısıda
asemptomatiktir
.Fetal
EKO ile 20w’da tanı konabilir.20w iken yapılan kardiyak incelemede kalbin 4
odacığı görülmelidir.
NT taraması anormal bulunan ve
terminasyonu yapılan 112 kromozomal anomalili fetusun yapılan patolojik
incelemesinde bir çoğunda kalp ve büyük arter anomalisi saptanmıştır.En sık
karşılaşılan defekt ise ASD veVSD’dir.
Trizomi
18’deÞ VSD ve polyvalvüler
anomaliler
Trizomi
13’deÞ ASD , VSD , kapak
anomalileri
Turner
sendr.Þ Aortik arkta şiddetli
daralma
Bu 4 grupta aortik istmus belirgin
şekilde daralmıştır.NT’si kalın olanlarda bu daralma daha şiddetlidir
1389 normal karyotipli NT’si kalın olan
fetusta yapılan çalışmada (10-14w) major kardiyak defekt prevalansı %o 17,
NT’si kalın fakat kromozom normal ise 3.5’in üzerinde ise çok dikkat etmek
gerekir.
Diğer
Anomaliler ve Genetik Sendromlar
Normal karyotipli fakat artmış NT’si
olan fetusların çok büyük bir kısmında translucency düzelir ve bu bebekler
normaldir.Bununla birlikte bazı olgularda altta yatan farklı anomalilerde
olabilir.Örn:
· Kardiyak defekt
· Omfalosel
· Diyafragmatik herni
· İskelet displazisi
· Renal defekt
· Obstrüktif üropati
Genetik
sendromlar.
· Noonan sendromu
· Jarco-Lavine sendromu
· Smith-Lemli-Opitz sendromu
· Stickler sendromu
· Arhrogryposis (multiple ptergium sendromu)
.