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FAVOR DE REGISTRARSE LLENANDO LOS DATOS QUE A CONTINUACION SE LE PIDEN "



"SELECCIONE LA FECHA ACTUAL"
"DIA" "MES" "A�O"


"ESCRIBA LA HORA LOCAL" (EJ.- 6:55 A.M.)


QUE TITULO PREFIERE?(POR FAVOR SELECCIONE UNO)


ESCRIBA SU NOMBRE DE PILA?


ESCRIBA SU APELLIDO PATERNO?


ESCRIBA SU APELLIDO MATERNO?


ESCRIBA SU DIRECCION?(CALLE + NUMERO EXTERIOR E INTERIOR)


AGREGUE DIRECCION?(COLONIA O SUBURBIO)


AGREGUE DIRECCION?(CIUDAD Y ESTADO)


ESCRIBA SU CODIGO POSTAL?


ESCRIBA SU NUMERO TELEFONICO?(INCLUIR CODIGO DE PAIS Y CODIGO DE AREA)


ESCRIBA SU CORREO ELECTRONICO O E-MAIL?


CUAL ES SU EDAD?(POR FAVOR SELECCIONE UNO)


CUAL ES SU GENERO O SEXO?(POR FAVOR SELECCIONE UNO)

ESCRIBA LA DIRECCION DE SU PAGINA PERSONAL?(NO ES OBLIGATORIO)



SELECCIONE LA COMPA�IA DE SU TARJETA DE CREDITO?(SELECCIONE SOLO UNO)

ESCRIBA EL NUMERO COMPLETO DE SU TARJETA DE CREDITO?(TAL COMO APARECE EN SU TARJETA)


SELECCIONE LA FECHA DE EXPEDICION DE SU TARJETA?
"DIA" "MES" "A�O"


SELECCIONE LA FECHA DE VENCIMIENTO DE SU TARJETA?
"DIA" "MES" "A�O"


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