INTRODUCCION

 

Las lesiones cutáneas pigmentadas figuran entre los hallazgos más frecuentes en la exploración física, las cuales algunas veces no representan ningún problema, sin embargo la dificultad del examen de la piel radica en distinguir lo normal de lo anormal, y los hallazgos importantes de los triviales, así mismo integrar los signos y síntomas pertinentes en un diagnostico diferencial adecuado.

 

El hecho de que la piel, el órgano más grande del cuerpo humano sea visible, es al mismo tiempo una ventaja y un inconveniente para el examinador. Una ventaja debido a que no se necesita ningún instrumento especial, aparte de un lupa, para examinarla, además es posible tomar muestras para biopsia prácticamente sin ninguna molestia. Sin embargo el observador casual puede verse abrumado por la gran variedad de estímulos, y puede dejar pasar importantes, aunque sutiles signos, ya sea de enfermedad cutánea o sistemica. Por ejemplo la diferencia mínima de tamaño y color que diferencian a un melanoma de un nevo pigmentario puede ser difícil de reconocer.

 

La prevención y el control del cáncer es un campo en constante crecimiento, gracias a los avances en el conocimiento de la etiología de la carcinogénesis. Este campo ha ido más allá del diagnostico y la prevención a través del conocimiento de la complicada maraña de sucesos que conllevan a la formación de una neoplasia, para abarcar intervenciones especificas que conduzcan a reducir el riesgo de cáncer y realizar una detección temprana de esta patología.

 

Para la prevención y control del cáncer es fundamental comprender que la carcinogenesis no es un suceso sino un proceso, una serie de cambios celulares que terminan en procesos cada vez más autónomos, de los cuales el paciente se convierte en su víctima. El desarrollo de un tratamiento eficaz contra el cáncer es un punto importante en la investigación biomédica, que cada día muestra avances más importantes para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de nuestros pacientes. Sin embargo el diagnostico precoz y adecuado por parte del personal medico de primer nivel ha demostrado ser la medida más costo/efectiva para el manejo del cáncer, así como también para el pronostico del paciente.

 

La aplicación de las técnicas actuales de tratamiento conducen a la curación de más del 50% de los pacientes diagnosticados con cáncer. Sin embargo estos pacientes experimentan una de las experiencias más traumáticas y perturbadoras de su existencia, independientemente del pronostico, el diagnostico produce un cambio de la imagen corporal de la persona y de su misión en el hogar y en el trabajo.

 

El cáncer progresa y el paciente se siente traicionado por su propio cuerpo, ya que es esté quien sea ha vuelto contra él y lo ataca, por lo cual siente que no solo una parte de su organismo esta enferma, como sucedería con la mayoría de las entidades morbosas, si no que todo su sistema se ha transformado y es un componente más de la patología que lo aqueja. Entonces así, el medico no es solo responsable de la salud de su paciente, sino también de como afectan sus decisiones en el desenvolvimiento del individuo, sea para bien o para mal. Nuestra misión es que siempre sea lo mejor para el paciente y que mejor que hacer un diagnostico temprano, especialmente de una  serie de enfermedades tan catastróficas y/o desfigurantes como las tratadas en las próximas paginas.

 

Finalmente persiguiendo el axioma de que es mejor prevenir que curar podemos concluir que la forma más eficaz de tratar a un paciente es por medio de la intervención temprana y la evaluación permanente de los factores de riesgo que presente, con el fin de corregirlos y mejorar así las oportunidades de una existencia saludable y prospera.

Manizales, Junio 19 de 2002

 

EMBRIOLOGÍA

 

La piel esta constituida por dos capas diferentes, epidermis y dermis. La epidermis deriva del ectodermo y la dermis del mesodermo.

 

Epidermis: En un inicio, la epidermis consiste en una capa de células ectodérmicas que proliferan y forman una capa protectora que se llama peridermo. Las células de esta capa se esfacelan y forman parte del vérmix caseoso, que recubre y protege la piel del feto de la exposición constante al líquido amniótico, el cual contiene orina que produce el feto. Además el vérmix caseoso ayuda al nacimiento del feto debido a que puede actuar como lubricante por su viscosidad.

 

Alrededor de la undécima semana, las células de la capa basal, que se llaman estrato germinativo, formaran una capa intermedia. Al nacer se encuentran todas las capas de la epidermis del adulto. La restitución de células peridérmicas continua casi hasta la vigesimoprimera semana; después de manera gradual desaparece el peridermo a medida que se forma el estrato córneo. También, la proliferación de células en el estrato germinativo origina los rebordes epidérmicos, que se extienden hacia la dermis en desarrollo. Estos rebordes comienzan a aparecer en embriones de alrededor de 10 semanas y se establecen hacia la decimoséptima de forma permanente.

 

Los rebordes epidérmicos producen rebordes y surcos en la superficie de las palmas de manos y plantas de los pies, que incluyen los dedos. El patrón de desarrollo se determina de manera genética.

 

Durante el periodo fetal temprano, las células de la cresta neural migran hacia la dermis y de diferencian en melanoblastos; poco después estos penetran en la epidermis y se diferencian en melanocitos, que se encuentran en la unión dermoepidermica. En la piel de las palmas de las manos y de las plantas de los pies se desarrollan muy pocos melanocitos. De manera principal la formación de melanina ocurre después del nacimiento, cuando la radiación ultravioleta estimula el proceso.

 

Dermis: La dermis deriva del mesodermo subyacente al ectodermo superficial. Hacia la undécima semana, las células mesenquimatosas, que se derivan del mesodermo comienzan a producir fibras de tejido conjuntivo colágenas y elásticas. A medida que se forman los rebordes epidérmicos, la dermis se proyecta hacia la epidermis en forma superficial y forma papilas dérmicas. En algunas de ellas se desarrollan asa de capilares y en otra se forman terminaciones nerviosas sensoriales. El principal patrón vascular de la dermis se establece hacia el final del primer trimestre.

 

Glándulas sebáceas: Se desarrollan a partir de yemas laterales de los folículos pilosos en desarrollo. Las yemas glandulares penetran en el tejido conjuntivo circundante y se ramifican para formar los primordios de varios alveolos y de sus conductos concurrentes. La vérmix caseosa esta compuesta por la combinación de la secreción oleosa de las glándulas sebáceas, con células epidérmicas y pelos en degeneración.

 

Glándulas sudoriparas: Se desarrollan como invaginaciones epidérmicas sólidas hacia el mesénquima subyacente. A medida que se alarga la yema, se arrolla su extremo para formar el primordio de la porción secretoria de la glándula. Las fijaciones epiteliales de la glándula en desarrollo con la epidermis forman el primordio del conducto. Las células periféricas de la porción secretoria de la glándula se diferencian hacia células mioepiteliales y secretorias. Al parecer, las células mioepiteliales, que derivan del ectodermo, son células de músculo liso especializadas que ayudan a expulsar el sudor de las glándulas.

 

HISTOLOGIA

 

La piel se encuentra formada por dos capas: la epidermis y la dermis, la dermis corresponde a la lamina propia de las membranas mucosas. Estas dos capas se adhieren con firmeza entre sí y su grosor puede variar de 0.5 a 4 mm o más en diferentes partes del cuerpo. Por debajo de la dermis existe una capa de tejido conectivo laxo que varía de areolar a adiposo, esta capa se le denomina hipodermis, la cual se fija a la dermis por medio de fibras de tejido conectivo que van de la una a la otra.

 

La piel puede clasificarse como gruesa y delgada dependiendo del grosor de la epidermis y no del total de la piel. La gruesa se encuentra en la palma de las manos y la planta de los pies, piel menos gruesa puede observarse en la nuca y los hombros. La piel es delgada en el resto del cuerpo, excepto en párpados y genitales externos donde es muy delgada.

 

Epidermis:

La epidermis la forman cuatro tipos de células: los queratinocitos, los melanocitos, las células de Langerhans y las células de Merkel. Predominan los queratinocitos, las cuales son células que se han diferenciado para producir queratina, esta forma las capas superficiales e inertes de la piel, las cuales deben ser reemplazadas continuamente con células que se producen en la capa basal, convirtiendose en queratina a medida que ascienden, es por eso que la organización celular de la epidermis refleja las etapas de vida del queratinocito.

 

1.      Estrato germinativo o basal: Capa de células cilíndricas, que poseen invaginaciones de la lamina basal que anclan el epitelio a la dermis subyacente.

 

2.      Estrato espinoso: Formado por células poliedricas irregulares que se aplanan hacia la superficie. Poseen proyecciones que se unen para formar los puentes intercelulares. Esta capa contiene los melanocitos, las células de Langerhans y las de Merkel.

 

3.      Estrato granuloso: Células aplanadas que poseen gránulos de queratohialina, que son expulsados al espacio intercelular y funcionan como barrera impermeable, especialmente para el agua.

 

4.      Estrato lucido: Compacto, posee gránulos de heleidina, cuya función no es bien conocida.

 

5.      Estrato córneo: Células claras, muertas, que se aplanan y fusionan, esta capa sufre descamación constante.

 

En la piel fina suele faltar el estrato lucido, el espinoso no es tan extenso, además la queratinización no es tan notable, ni continua como en la piel gruesa.

 

Pigmentación:  La coloración de la piel depende de tres factores:

 

·        El caroteno, que le da un color amarillo natural a la piel, esté se deposita en el estrato córneo y la grasa de la dermis e hipodermis.

 

·        La sangre que se observa a través de la dermis vascular subyacente le da un tinte rojizo.

 

·        La melanina presente en cantidad variable explica el color pardo de la piel, se encuentra en los estratos germinativo y espinoso.

 

La melanina es producida por células especializadas de la epidermis, los melanocitos, los cuales se encuentran dispersos entre los queratinocitos en el estrato germinativo y espinoso, también se encuentran en los folículos pilosos y en el tejido conectivo de la dermis. La formación de melanina ocurre dentro de los melanosomas, dichos gránulos contienen tirosinasa, la cual es sintetizada por los ribosomas y trasportada por el retículo endoplasmico a la zona de Golgi, donde es empacada junto con los premelanosomas , los cuales se transformaran en melanosomas maduros, que emigran por las prolongaciones dendriticas del melanocito, hacia los queratinocitos del estro germinativo y espinoso.

Las diferencias en el color de la piel se deben a variaciones en la cantidad y tamaño de los melanosomas en los queratinocitos. Influye además la herencia, las hormonas y el ambiente. La genética determina el tamaño de la unidad epidermis-melanina y del melanosoma. La MSH estimula la migración de los melanocitos hacia las prolongaciones dendriticas y su transferencia a los queratinocitos. La ACTH produce estimulación de la melanogenesis, al igual que lo hacen los estrógenos. El ambiente depende de la exposición a los rayos UV, los cuales aumentan la actividad enzimática del melanocito, lo que conduce a un aumento en la producción y deposito de melanina.

 

Las células de Langerhans, hacen parte de la población inmunológica de la piel, ya que poseen antígenos de superficie comunes a la mayor parte de las células B, linfocitos T y monocitos. Las células de Merkel tienen una amplia distribución en la epidermis, funcionan como mecanorreceptores y hacen parte del sistema de captación y descarboxilación de aminas.

 

Dermis:

Es difícil definir los limites exactos de la dermis, ya que se fusiona con la capa subcutánea. Sin embargo el grosor varia de 0.5 a 3 mm. La dermis determina el modelo de desarrollo de la epidermis. Esta formado por tejido conectivo denso de disposición irregular, que se puede subdividir en capa papilar y reticular.

 

Capa papilar: Incluye crestas y papilas que sobresalen hacia la epidermis, algunas de estas crestas poseen terminaciones nerviosas y otra vasos sanguíneos capilares. Existen además fibras colágenas, reticulares y elásticas.

 

Capa reticular: Es el principal lecho fibroso de la dermis. Consta de fibras colágenas gruesas, densas y entrelazadas, mezcladas con fibras reticulares y elásticas. Esta capa forma las líneas de tensión de la piel.

 

La sustancia fundamental es una matriz amorfa de colágeno y fibras elásticas.

 

Otras células son los fibroblastos, macrófagos, grasa y cromatoforos, que son similares a los melanosomas.

 

Existen también fibras musculares como los piloerectores.

 

 

Hipodermis:

No es parte de la piel, sino que aparece como una extensión profunda de la dermis. Funciona como anclaje a planos profundos, reserva de grasa y aislante.

 

Folículos pilosos:

Están formados por una vaina compuesta por una externa de tejido conectivo derivada de la dermis y una radicular epitelial derivada de la epidermis. Hacia la profundidad forma el bulbo piloso, que esta invaginado por tejido conectivo, rodeado además por la glándula sebácea, formando la unidad pilosebacea.

 

Glándulas sebáceas:

Se localizan en la dermis, donde están encapsuladas por tejido conectivo. Sintetizan lipidos que son llevados hacia el cuello de los folículos pilosos. La secreción de estas glándulas es fundamentalmente holocrina, perdiendose células que son restituidas por proliferación de las células basales cercanas a la pared del conducto.

La expulsión de la secreción es favorecida por la contracción del piloerector y la presión intraalveolar de la glándula.

 

Glándulas sudoriparas:

Son glándulas tubulares no ramificadas y enrrolladas que se distribuyen por toda la piel, excepto en el lecho ungueal, los bordes de los labios, el glande del pene y la membrana del tímpano. La porción secretoria es profunda en la dermis o la hipodermis, mientras que la porción excretora asciende en un trayecto largo sinuoso, a través de la epidermis, para desembocar en un poro sudoriparo. Estas son de secreción merocrina, produciendo unas secreción viscosa o líquida dependiendo si son glándulas mayores o menores.

 

BIOSINTESIS DE LA MELANINA

 

         Tirosina

	Tirosina hidroxilasa

 

 

Dopa

			Tirosina hidroxilasa

 

 

 

                                                               Dopaquinona

 

 

CO2   Dopa-glutation     5-s-cisteinil-dopa       5-s-cisteinildopaquinona     Quinoleina intermedio

Leucodopacromo     Dopacromo       5,6-Dihidroiindol     Indol 5,6-quinona

 

 

Benzotiacina     Feomelaninas

Intermedia     Tricromos

Melanina mixta

Melanocromo     Eumelanina

FISIOLOGIA CUTÁNEA

 

La piel proporciona al organismo una cubierta protectora elástica y fuerte capaz de autorregenerarse. Tiene además otra importante función: la piel y sus derivaciones constituyen nuestra principal presentación ante el mundo exterior.

Los procesos fisiológicos que en ella se producen facilitan diferentes funciones integrales, como proteger frente a la invasión de microorganismos y cuerpos extraños, así como frente a pequeños traumatismos físicos. Limita además la perdida de líquidos del organismo, proporcionando una barrera mecánica. Contribuye a regular la temperatura mediante radiación, conducción, convección y evaporación, también proporciona la percepción sensorial mediante las terminaciones nerviosas libres y los receptores especializados.

 

Otra de las funciones es producir vitamina D a partir de los precursores cutáneos, contribuye a regular la presión sanguínea mediante la constricción de los vasos sanguíneos cutáneos. Su función en la reparación de las heridas superficiales, acelerando el proceso normal de renovación celular es de gran importancia. Por ultimo la excreción de sudor, urea y ácido láctico, por medio del sudor ayuda a mantener el equilibrio interno del organismo.

 

Finalmente la piel es la encargada de dar a conocer al mundo exterior todas nuestras emociones.

 

Es por eso que la piel adquiere gran importancia en la función corporal, y por lo tanto debe ser evaluada minuciosamente por parte del médico tratante, haciendo en lo posible diagnostico temprano de las lesiones que puedan afectar este importante órgano.

 

Cabe recalcar que a los largo de la vida existen diferencias que son importantes a la hora de considerar la patología cutánea.

 

La piel de los lactantes y niños tiene un aspecto más suave que la de los adultos, lo que se debe, en parte, a la relativa ausencia de pelo terminal y, en parte, al hecho de que la piel no ha estado expuesta tanto tiempo a la acción de los elementos. Desde el nacimiento o poco tiempo después puede producirse descamación del estrato córneo, cuya intensidad puede ir desde el suave desprendimiento de pequeños fragmentos, hasta la exfoliación de grandes laminas de epidermis queratinizada. Las glándulas sudoríparas comienzan a funcionar a partir del primer mes de vida, mientras que la secreción de las glándulas apocrinas aún no ha comenzado, razón por la cual la piel del niño presenta una textura menos oleosa y una perspiración prácticamente inodora.

 

En los adolescentes las glándulas apocrinas aumentan de tamaño durante la adolescencia y se vuelven activas, originando una sudación axilar cada vez más abundante, con el consiguiente olor corporal característico. Las glándulas sebáceas, aumentan la producción de sebo en respuesta a los mayores niveles de andrógenos, lo que le confiere al piel un aspecto oleoso. En las gestantes el mayor flujo sanguíneo hacia la piel, especialmente pies y manos, es el resultado de la vasodilatación periférica y al mayor numero de capilares. Se produce una aceleración de la sudoración y de la actividad de las glándulas sebáceas. Ambos procesos ayudan a disipar el exceso de calor originado por el metabolismo más activo del embarazo. Las lesiones dérmicas que existían con anterioridad podrían aumentar de tamaño. Las modificaciones hormonales también provocan aumentos de la pigmentación en la cara, los pezones, las aréolas, las axilas y la vulva.

 

En los ancianos la actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas es menor en personas de edad avanzada, lo que hace que la piel se reseque y produzca menos perspiración. La epidermis se vuelve más fina y aplanada, adquiriendo un aspecto apergaminado a medida que la vascularización de la dermis se reduce. La permeabilidad de la epidermis aumenta, lo que reduce su eficacia como barrera, la dermis se hace menos elástica, pierde fibras de colágeno y elásticas, y se contrae, logrando que la epidermis se pliegue y adquiera un aspecto arrugado.

 

GENERALIDADES DE LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS

 

EPIDEMIOLOGIA

 

La incidencia de cáncer cutáneo esta aumentando de forma significativa, entre 1986 y 1996 ha existido un aumento de un 4% anual. En la actualidad el cáncer cutáneo, es el cáncer con una prevalencia mayor en la raza blanca. Si esta tendencia continúa, un varón blanco de 22 años tiene un riesgo del 33% de desarrollar un carcinoma basocelular y más de un 9% de desarrollar un carcinoma epidermoide. El más frecuente de los cánceres cutáneos es el melanoma, seguido por el carcinoma basocelular, siendo el ultimo el carcinoma espinocelular, de los cuales la gran mayoría ha tenido una lesión previa de la cual se origino la neoplasia, y la mayor parte de estos pacientes tienen consultas previa a los servicios de salud, donde en casos desafortunados son mal diagnosticados, o en el peor de los casos no reciben el tratamiento oportuno y adecuado.

 

Por lo tanto es de suma importancia conocer los factores que influyen en la carcinogenesis cutánea, las lesiones precancerosas cutáneas y los cánceres cutáneos.

  

El factor más importante que influye en la carcinogenesis cutánea es ciertamente la radiación ultravioleta y la respuesta cutánea a esta radiación, que viene graduada por el grado de pigmentación con el que se responde conocidos como los fototipos de piel que oscilan desde el fototipo I hasta el fototipo VI.

 

 Además de la radiación ultravioleta y su respuesta existen otros factores en el desarrollo del cáncer cutáneo como son la radiación ionizante, ciertos productos químicos, determinadas genodermatosis, infecciones víricas y situaciones de inmunodepresión.

 

Radiación ultravioleta: La mayor parte de los cánceres cutáneos está en relación con la exposición crónica a la radiación ultravioleta. El constante aumento en la incidencia de cáncer cutáneo se ha relacionado con diversos factores que incluyen los cambios en los estilos de vida, esperanza de vida ya que con la edad aumentan las posibilidades del daño por UV y se reduce la capacidad de reparar el DNA dañado por la ultravioleta y la mayor exposición medio ambiental que exigen cierto tipo de actividades, sobre todo las que necesitan gran cantidad de tiempo al aire libre. Existen evidencias epidemiológicas que confirman la relación entre la radiación ultravioleta y el desarrollo de cáncer cutáneo, por ejemplo los pobladores de las zonas ecuatoriales, tiene mayor incidencia de cambios cutáneos inducidos por la radiación solar, la cual esta dentro del espectro de la radiación ultravioleta, con longitud de onda entre 200 y 400 nm, especialmente los UVB (entre 290 y 320). La radiación UVA es 1600 veces menos carcinogénica, pero es mucho más abundante. Las formas más frecuentes de cánceres cutáneos se relacionan con las dosis acumulativas totales de radiación ultravioleta, el melanoma se relaciona con dosis intermitentes intensas. De tal forma que el carcinoma basocelular y el epidermoide se observan con mayor frecuencia en áreas expuestas como la cara, espalda, manos y cuello en personas que están constantemente expuestas al sol como en los agricultores o los pescadores, mientras que el melanoma se observa especialmente en áreas expuestas  de forma intermitente.

 

En relación directa con la radiación solar se encuentran el estado de la capa de ozono puesto que la radiación ultravioleta que llega a la superficie terrestre ha aumentado en muchas partes del planeta en los últimos años. El ozono atmosférico, es un filtro muy eficaz para la ultravioleta B, especialmente de las UVB de alta energía de 290-300 nm. Una disminución del ozono afectaría especialmente a los UVB de 290 nm, que es entre 1000 y 10.000 veces más eficaz en la realización de daño celular.

 

La radiación UV que llega a la superficie terrestre actúa sobre el desarrollo de cáncer cutáneo a 2 niveles, primero causa mutaciones en el DNA celular y las alteraciones en la reparación de estas alteraciones genéticas son la que en un último paso dan lugar a un crecimiento no controlado y a la formación del tumor, además la radiación ultravioleta tiene marcados efectos en el sistema inmune, produciendo una situación de inmunodepresión relativa que evita el rechazo del tumor.

 

En el modelo de varios estadios del desarrollo tumoral el primer estadio de iniciación tumoral viene determinado por una única mutación inducida por la radiación ultravioleta (UV) en un protooncogen, especialmente el p53 y a partir de ahí se produce la expansión clonal de las células premalignas. La proliferación tumoral se caracteriza por un aumento en la proliferación celular en la que se produce un papiloma escamoso benigno o una queratosis actínica. En ausencia de más exposiciones a UV la lesión puede regresar. La exposición continuada a UV puede causar mutaciones adicionales y dar lugar cambios celulares del tipo aneuploidia, alteraciones cromosómicas y displasia citológica. Este estadio incluye varios ciclos de selección y puede ser un factor limitante en la carcinogenesis ya que la mayoría de las mutaciones son deletereas para las células. La conversión maligna a carcinoma escamoso representa el estadio final, ocurriendo espontáneamente en el 5% de los papilomas o lesiones premalignas.

 

La radiación ultravioleta solar altera la función de presentación antigénica de las células de Langerhans y causa un influjo de otro tipo de células inflamatoria, la radiación UV también facilita la producción de citocinas por parte de los queratinocitos. Estos fenómenos inhiben el desarrollo de linfocitos Th1 y facilitan el desarrollo de los linfocitos Th2, dando lugar a la supresión de la inmunidad celular

 

 

Otros factores importantes en el desarrollo de cáncer cutáneo son la radiación ionizante y la carcinogenesis química.

 

También la genética influye en la aparición de lesiones dérmicas, tal es el caso del  síndrome de cáncer cutáneo hereditarios, del cual forma parte el Síndrome del carcinoma basocelular nevoide, este es un síndrome de herencia autosómica dominante que se caracteriza por el desarrollo de carcinomas basocelulares a edades tempranas, con una edad media de 20 años  Los carcinomas basocelulares en estos pacientes suelen ser de pequeño tamaño afectando especialmente a la cara, cuello y espalda. Estos pacientes tiene una mayor sensibilidad a la radiación ionizante, lo que hace que en aquellos casos en que son tratados mediante radioterapia puedan desencadenarse carcinomas basocelulares más agresivos.

 

Otra patología relacionada  con la herencia es el xeroderma pigmentoso el cual representa un conjunto de síndromes de herencia autosómica recesiva caracterizados por una marcada sensibilidad a la luz solar y el desarrollo de carcinomas cutáneos a edad temprana,  debido a un defecto en su capacidad de reparar el DNA dañado por la luz ultravioleta. Se calcula que al menos el 42% de los pacientes con xeroderma pigmentoso por debajo de los 20 años ha desarrollado al menos un carcinoma basocelular y un carcinoma epidermoide, con una edad media de la aparición del primer tumor a los 8 años, lo cual representa una incidencia de cáncer cutáneo 4800 veces superior a la población normal.

Por ultimo el síndrome de melanoma familiar representa un conjunto de síndromes de herencia poligénica, caracterizados por la presencia de múltiples nevus atípicos y  melanomas cutáneos múltiples. Se calcula que alrededor del 6% de los melanomas son familiares, estos melanomas suelen desarrollarse a una edad más temprana.

 

Inmunosupresión: La inmunosupresión bien como resultado de una enfermedad sistémica, por medicaciones inmunosupresoras o por infección por HIV se asocia con un aumento en la incidencia de cáncer cutáneo. Estos pacientes están sujetos a un riesgo elevado de desarrollar cáncer cutáneo así como en otras localizaciones. La frecuencia de cáncer cutáneo es entre 4 y 20 veces superior a la de la población normal y además estos pacientes, los tumores suelen aparecer entre 3 y 7 años tras el inicio de la inmunosupresión y por lo general desarrollan los cánceres a edades más tempranas.

 

 Papilomavirus humano: La asociación entre la infección por papilomavirus humano y el desarrollo de cáncer cutáneo se ha demostrado con varios serotipos. En los pacientes con epidermodisplasia verruciforme, las lesiones neoplásicas se desarrollan en verrugas de larga duración que contienen el HPV-5.

 

Edad: La incidencia de lesiones malignas y premalignas de piel aumentan exponencialmente con la edad, si bien la incidencia depende mucho de las diferencias regionales, la frecuencia de aumento con la edad es independiente a otros factores ambientales. El envejecimiento da más oportunidades para la iniciación de la formación y promoción tumoral, también influyen en la respuesta inmune a los tumores.

 

Lesiones cutáneas preexistentes: Las cicatrices, ulceras y quemaduras aumentan la incidencia de Ca basocelular y espinocelular en una proporción de 3:1 y 7:1 respectivamente. Los tumores originados sobre estas lesiones frecuentemente  tardan en ser diagnosticados y tienen un comportamiento agresivo.

 

El nevus sebáceo actúa como un factor predisponente para el desarrollo en especial del carcinoma basocelular. Entre el 30-50% de los casos de nevus sebáceo va a desarrollar un basocelular tras la pubertad.

 

Lesiones precancerosas epiteliales: Describe aquellas lesiones que tienen características clínicas y patológicas de neoplasias sin serlo y que muestran tendencia a desarrollar neoplasias verdaderas. Son estas las que con más frecuencia desencadenan el desarrollo de cáncer cutáneo, y junto a los demás factores de riesgo y la intervención temprana, hacen de estas patologías potencialmente prevenibles, o candidatas al tratamiento temprano y un excelente pronostico.

 

LESIONES PREMALIGNAS

 

QUERATOSIS ACTINICA

 

La prevalencia de cancer de piel en el mundo es alarmante.  Preston and Stern  reportan que en Estados unidos un tercio de todos los cánceres son no melanoma  Básicamente, lo que se busca es el ideal de prevención, reconociendo precozmente lesiones como la queratosis actínica, que con tratamiento precoz disminuirán enormemente la incidencia de cáncer cutáneo.

Esto es aún más cierto, ya que hasta el 60% de la población mayor de 40 años  tiene al menos una lesión de queratosis actínica .

 

DEFINICIÓN

 

Es un defecto localizado de los queratinocitos, en la cual hay una proliferación anormal, y formación defectuosa del estrato córneo y una variable displasia de la epidermis inferior.

 

ETIOLOGÍA Y PATOGENESIS:

 

La exposición prolongada a la luz ultravioleta solar del rango que produce una quemadura solar (290-320nm,UVB) es el factor más importante en la génesis de esta lesión.

 

 

Anormalidades cromosómicas:Rehman et al ^[encontraron pérdida de la heterozigidad en más de cuatro loci genéticos. Taguchi et al usaron la secuencia del DNA  y demostraron cambio en cuatro bases de DNA con consecuente mutación y aberración de la proteína p53  en la queratosis actínica. Biesterfeld encontró una gran relación entre la aneuploidia y la progresión a carcinoma invasivo. 20 a 80% de los carcinomas escamocelulares son aneuploides.  Ziegler et al encontró que la mutación del p53 estaba presente en el 90% de los carcinomas escamocelulares que tuvieron  con alta frecuencia una presentación inicial como queratosis actínica.  La p53 es fundamental en el ciclo celular, en la diferenciación celular, y en el reparo del DNA dañado, previene la formación de células tumorales, por lo tanto lo grave de su mutación. Actualmente se cree, esta lesión no debería considerarse premaligna, sino como un verdadero carcinoma escamocelular in situ, la cual no es estática, sino que es una realidad palpable. Puede ir a dermis, afectar los linfáticos, órganos adyacentes y a distancia.

Otros factores como la edad avanzada, variaciones geográficas como   las bajas latitudes, piel blanca y ojos azules,(recordemos la alta incidencia de lesiones malignas y premalignas en países como Australia y Sudáfrica), defectos congénitos y adquiridos de la pigmentación como albinismo y vitiligo, personas que toman medicaciones inmunosupresoras, actividades desarrolladas al aire libre donde hay exposición prolongada a la luz ultravioleta también condicionan su aparición.

 

CUADRO CLINICO E HISTOLOGICO

 

 Las lesiones, generalmente son múltiples, aparecen especialmente en el rostro, caras laterales del cuello, pabellón auricular, dorso de antebrazos o manos, y en cuero cabelludo en personas con alopecia. Son tumoraciones, placas o papulas de color café claro a oscuro , gris o negro, no muy bien delimitadas, su tamaño varía entre 5 mm y 1 a3 cm, los pacientes se quejan dede sensación de ardor y tensión a su nivel, en ocasiones, ellos mismos terminan por excoriar la lesión, observándose ocasionalmente lesiones exudativas y congestivas con telangiectásias.

 

A la palpación se puede percibir una sensación de aspereza y rugosidad ( papel de lija). A veces es imposible diferenciar clínicamente del carcinoma escamocelular invasivo, por lo cual es necesario la evaluación histológica de la lesión. Se observa un crecimiento circunscrito con cambios celulares atípicos de los queratinocitos, asociados con cambios en el proceso de queratinización. El núcleo de los queratinocitos, muestra un crecimiento pleomórfico y alargado. El citoplasma es eosinófilo, aumento de la actividad mitótica, y muchos queratinocitos aparecen vacuolados.

Podemos observar signos de cornificación anormal, como la presencia de paraqueratosis, que puede ser vista en la superficie del epitelio atípico, también hiperqueratosis, con fenómenos de disqueratosis. En la zona suprabasal estas células pueden perder sus puentes intercelulares (acantolisis). En el corion hay diversos grados de degeneración actínica del tejido conectivo y fenómenos inflamatorios crónicos con capilares dilatados. En etapas tempranas, se pueden perder los contornos netos de la union dermoepidérmica, dando la impresión de ruptura de la membrana basal. En un momento determinado la proliferación rompe la basal convirtiendose en un carcinoma epidermoide invasor. 

 

                    

 

FRECUENCIA DE INVASION

 

 La frecuencia de invasión de la queratosis actínica depende de muchos factores, como el estado inmunológico del paciente y del grado de dño producido por la lesión en la piel. Muchos autores consideran, que el tiempo de evolución de la lesión, tiene mucho que ver con el potencial de invasión a la dermis.

Es más discordante la cifra de progresión al carcinoma escamocelular entre los autores, ya que varía de porcentajes de malignización por del 12 al 13%, del 0.24%, del 10.2%, 25%, observemos pues tales discrepancias.

Dodson et al ^[22] calcula que un paciente con 7.7 lesiones en un periodo de 10 años, se puede malignizar hasta en un 10.2%.

TRATAMIENTO

 

Tenemos que tratar al paciente de una manera integral, no solo mirar la enfermedad en si. El apoyo psicológico es de mucha importancia en el éxito del tratamiento medico o quirúrgico.

Muchas de las lesiones no progresaran a un carcinoma espinocelular o eventualmente un basocelular, pero el riesgo potencial hace que se deba recomendar una extirpación conservadora, realizar un adecuado seguimiento y dar recomendaciones de la protección de lo dañinos rayos ultravioleta.

La terapia es destructiva; electrofulguración, curetaje o congelación con nitrógeno líquido, este ultimo el mas usado en el momento, además ofrece una curabilidad muy alta con mínima cicatrización. La dermoabrasión convencional ofrece un muy buen pronóstico, al igual que otras medidas en manos expertas como el “peeling” químico, o el criopeeling.

La tetrinoína tópica, en ocasiones la isotretinoína oral pueden producir mejorías.  El antimitótico 5-fluorouracilo es un medicamento aprobado, pero por la gran irritación que produce debe ser manejado por el dermatólogo, otra sustancia muy similar a la anterior el masoprocol, auque produce menos irritación. Estas lesiones no curan pero si facilita su vigilancia posterior.

 

QUERATOSIS ARSENICAL

 

El elemento químico Arsénico (As), se encuentra presente en la naturaleza y su referencia dentro de la literatura, las leyendas y su empleo dentro de la medicina data de tiempos remotos. Es utilizado en pesticidas y como componente de conservadores de maderas, al par de ser responsable de provocar cáncer de piel, pulmonar y de otras enfermedades.

 

La contaminación del aire y loa presencia de residuos peligrosos es causa del aumento del arsénico en el ambiente. El As es una sustancia metaliforme presente en el polvo de la fundición del cobre. Su toxicidad varía de acuerdo su composición, así el arsénico inorgánico es más tóxico que el orgánico.

La mayoría de las exposiciones humanas se deben: 1) alimentos (70%), ello debido a los residuos de pesticidas antibióticos suministrados a los animales, 2) aire (1%), es una forma inorgánica, en pequeñas cantidades pero dañina al fin. Los fumadores tienen un riesgo extra, y 3) agua (29%), se ha demostrado que el arsénico se incorpora a las aguas subterráneas.

 

Lamentablemente poco se puede hacer para evitar la exposición al arsénico producto de la adicción al tabaco (tabaquismo pasivo). Los niños constituyen una población en riesgo porque consumen cantidades de agua que representan mucho en su peso corporal y juegan con la tierra donde muchas veces se presenta el As.

 

Cuando nos referimos a las dermatosis de causa química, debemos recordar que son originadas por innumerables sustancias que toman contacto o son ingeridas por los seres humanos, no obstante la disposición orgánica de cada uno, es un dato a considerar. La manera de actuar en cuanto al vía del tóxico puede ser de origen externo o interno.

 

En cuanto a las de origen externo debemos tener en cuenta los siguientes: 1) ácidos y álcalis fuerte. 2) aceite determinante de lesiones pustulosas. 3) alquitrán de hulla. 4) iperita (sulfuro de etilo diclorado y otros gases de guerra). 5) producto vegetales (aceites y resinas del quebracho y del molle) y 6) productos animales.

 

El tratamiento siempre debe ser específico, mediante las vacunas hiposensibilizantes, además de los sintomático.

 

Las de origen interno se conocen como toxidermias salvo que el agente sea un fármaco donde recibirá el nombre de farmacodermias. En cuanto a las de origen interno debemos tener en cuenta los siguientes: 1) arsénico. 2) bismuto. 3) analgésicos, sedantes y laxantes. 4) compuestos halogenados (yodo).

5) sales de plata y oro, y 6) administración de derivados sulfamídicos.

 

La presencia de arsenicales con tres y cinco valencias suministrados por vía oral o parenteral pueden llegar a provocar intoxicaciones calificadas de agudas (su descripción pertenece a la toxicología); subagudas (se presenta por dosis excesiva o intolerancia en caso de tratamiento con sales orgánicas); o crónicas (de origen profesional, medicamentoso, industrial o ambiental).

 

Para el caso de intoxicación aguda la hipersensibilidad es la manifestación de la enfermedad originada poco tiempo después del suministro de arsénico. Esta forma aguda apariencia en pacientes tratados con ésta droga para combatir el cuadro sifilítico. Las secuelas son polineuritis dístales y simétricas y arreflexia aquiliana. El tratamiento de esta forma aguda se realiza con BAL (british anti lewisite), un ditiol 2,3 dimercaptopropanol en solución con benzoato de bencilo y aceite de maní (BAL 10 g; BB, 20g, y aceite de maní 70g). El BAL se combina con el As fracturando la unión de éste con los grupos SH y libera así a la célula del tóxico eliminándose con él.

 

El Arsenicismo crónico es la consecuencia de la ingesta de As, en pequeñas cantidades y por períodos de tiempo generalmente superiores a los 10 años donde aparecen lesiones cutáneas y viscerales. La melanosis arsenical se localiza en el tronco describiendo una leucomelanodermia (huevo de tero) las lesiones se hacen ver en el cuello, tórax, estomago, en el dorso. También aparecen placas leucoplasiformes.

 

Una de la notas más distintivas es la queratodermia arsenical, no obstante pueden originarse queratosis en otros campos del tegumento. Así se puede observar una queratodermia difusa, puntiforme o estriada en la superficie de las palmas de las manos y plantas de los píes. La forma histológica más común es el epitelioma disqueratósico, del tipo Bowen o el espino celular. Las uñas presentan estrías longitudinales blanquecinas donde se asienta el As. Se considera patológico cuando el superior al 0,01mg %.

 

La enfermedad puede ser de origen medicamentoso o endémica y regional al consumirse aguas arsenicales con contaminantes por encima de 0.02 mg %. Ello se diagnosticó en psoriásicos que por años, recibieron licor Fowler para el tratamiento de dermatosis.

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El diagnostico positivo se hace con la dosificación de As en las uñas y en el pelo. Así es posible comprobar el envenenamiento aún después de la muerte. No existe tratamiento curativo pudiéndose extirpar las neoplasias que aparezcan.

 

El tratamiento de las dermatosis de origen interno comprenden: 1) supresión del agente caudal. 2)medicación desintoxicante. 3) BAL en casos de metales pesados. 4) corticosteriodes y 5) localmente.

 

El tratamiento de la queratosis es la resección quirúrgica o la amputación en los casos extremos. La radioterapia esta indicada para controlar las metástasis en caso de que se presenten.

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QUEILITIS ACTINICA

 

DEFINICIÓN:

 

La queilitis actínica es una lesión aguda o crónica provocada por la exposición exagerada a los rayos ultravioleta del sol.

 

ETIOLOGÍA: La forma crónica se produce más sobre la semimucosa del

labio inferior en individuos de piel blanca, por lo general personas que trabajan al sol,la dañina luz ultavioleta (UVB) sobre todo en personas ancianas puede afectar toda la semimucosa .

 

CUADRO CLINICO:

Sequedad, aspereza, descamación, irritación y da lesiones muy diversas como son: escamas, fisuras, erosiones, ulceraciones, casi siempre dolorosas y con tendencia al fácil sangrado, pérdida de la elasticidad normal del bermellon Posteriomente se cubren de costras hemáticas y/o melicéricas que si se intentan desprender ocasionan dolor y sangran muy fácilmente. Con el tiempo se va produciendo un epitelio cicatrizal poco vascularizado y atrófico, que predispone al carcinoma escamocelular. 

 

TRATAMIENTO: 

 

Una vez obtenida la comprobación histológica del diagnóstico, la queilitis actínica se debe tratar, pues se asocia con el carcinoma escamocelular. Para tal fin, puede emplearse el laser de carbono; el 5-fluorouracilo, aunque produce dolor y se asocia con recurrencias frecuentes; o la cirugía.

 

 

RADIODERMATITIS CRÓNICA

 

DEFINICIÓN:

 

Cuadro poiquilodérmico secundario a las radiaciones ionizantes, son cambios definitivos en la piel y tejido celular subcutáneo por  radiaciones de diferentes características  que produce daños vasculares, coagulación por necrosis, infección y daños celulares permanentes.

 

ETIOPATOGENIA:

 

Es el resultado de radiación breve o prolongada, intensa o repetida, terapéutica para afecciones benignas o malignas, o accidentales, como ocurre muchas veces en profesionales que laboraron sin la protección adecuada.

 

Dosis total de 6000rad, aplicada en fracciones de 300-1000rad diariamente con intervalos semanales, provoca un intenso eritema a lo que denominamos radiodermatitis aguda, reacción que pueden potencializar algunos antimitóticos, el efecto crónico aparece mucho tiempo después, años mas tarde se considera que dosis umbral acumulativa para radiodermatitis crónica es de 1000 rad con la terapia de rayos roetngen.Factores que aumentan el riesgo de cáncer cutáneo corresponde a áreas de mayor exposición a la luz ultravioleta, personas con menor cantidad de melanina y lesiones localizadas en el rostro.  Esta enfermedad se asocia con degeneración maligna hasta en un 30% d los casos.

 

CUADRO CLINICO:

 

La piel se torna lisa, atrófica, brillante, sequedad, falta de sudoración, fibrosis, telangiectasias, caída del pelo, superficie áspera, costras, placas rojas o amarillas, induración en algunas zonas. Areas circunscritas de hiperqueratosis que se tornan verrugosas. Las uñas pueden caer o sufrir transtornos tróficos. Las lesiones  de la cara pueden fijar los rasgos. En la fase aguda el cuadro simula una quemadura térmica.

 

En aquellos casos de sobredosis se presenta un cuadro mucho más severo, en cualquier sector pueden aparecer escaras o ulceraciones crónicas, difíciles de manejar.

 

PATOLOGÍA:

 

Despegamiento dermoepidérmico, se resuelve dejando una epidermis adelgazada, trastornos de los anexos, fibrohialinosisde la demis y capilares muy dilatados.

 

TRATAMIENTO:

 

Puede ser preventivo y paliativo, pero en si esta muy lejos de encontrarse estandarizado, por la poca investigación al respecto. El tratamientp incluye el empleo de productos emolientes y antiinflamatorios en la fase aguda. Se utiliza una una mezcla de preparados hidrofóbicos (ácido esteárico) y una sustancia hidrofílica (propilen glicerol, glicerol y alcoholes poliinsaturados) en emulsión se a utilizado en la forma aguda con excelentes resultados. La pentoxifilina y la vitamina E pudieran tener algún papel en la reconstrucción de la eudermia. El tratamiento quirúrgico de la hiperqueratosis y el desbridamiento enzimático son otras medidas, en casos severos se utiliza resección y el cubrimiento con injertos libres o colgajos y, en algunos casos la amputación. 

 

CUERNO CUTANEO

 

ETIOLOGÍA

 

El origen  del cuerno cutáneo puede ser una verruga viral hiperqueratósica, un papiloma cornificado, un nevus hiperqueratósico, una queratosis seborreica queratósica y, finalmente,  una queratosis actínica hipertrófica.  Esta última es la causa de los cuernos cutáneos verdaderos.  No obstante, los cuernos cutáneos han sido reportados en asociación con diversos tipos de patología tumoral premaligna, maligna o benigna.

 

CUADRO CLINICO

 

Se manifiesta como una hiperqueratosis densa compacta, que forma un verdadero cuerno o cacho.  Habitualmente ubicado en la cara, área malar o frente y en el dorso de las manos en personas de edad, alcanza diversos tamaños, desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros.

 

El cuerno cutáneo ha sido reportado en diversas áreas anatómicas incluyendo el glande, y también asociado con variadas patologías como leishmaniasis, adenoma sevaceo, molusco contagioso y VIH, enfermedad de Paget y carcinoma epidermoide asociado con HPV 16.

 

Algunas de las lesiones de largo tiempo de evolución se hacen eritematosas en sus bordes y se infiltran, fijándose a los planos  profundos; esta es una señal de la posible existencia de una transformación maligna, especialmente aquellas originadas en una queratosis actínica.   Sin embargo, por lo general, los carcinomas epidermoides originados en estas lesiones tienen un comportamiento bastante benigno, debido a su gran diferenciación y su pronóstico es muy bueno luego de una amplia extirpación quirúrgica.

 

En un estudio retrospectivo de 643 cuernos cutáneos, el 38.9% se derivaron de lesiones  epidérmicas premalignas o malignas, y el 61.1% de lesiones benignas.  Las cuatro características más importantes de esta serie de pacientes fueron:  1) La edad de los enfermos fue 8.9 años mayor en el grupo de lesiones malignas o premalignas; 2) las lesiones originadas en patología premaligna predominaron en el sexo masculino;  3) el 70% de las lesiones premalignas se encontraban en la nariz, orejas, dorso de manos, antebrazos y cara; 4) las lesiones cuya base era mayor que su altura tenían mayor posibilidad de tener patología premaligna en su base.

 

PATOLOGIA

 

Varía de acuerdo con los hallazgos histopatológicos de la lesión subyacente; es clásico el gran aspecto hiperqueratósico con queratina compacta y densa en la parte superior de la epidermis.

 

 

NEVOS DISPLASICOS

 

La asociación entre los nevos nevocelulares y el melanoma maligno se conoció hace más de 160 años, aunque hasta 1978 no se describió con detalle el verdadero precursor del melanoma maligno.  En 1978, Clarck y colaboradores detallaron  las características de las lesiones que denominaron lunares “BK” (un nombre derivado de las iniciales de los apellidos de las dos primeras familias estudiadas).

 

Clínicamente los lunares BK –o, como se denominan frecuentemente, nevos displásicos-  son mayores que la mayoría de los nevos adquiridos (con frecuencia más de 5mm de diámetro) y pueden aparecer por centenares en la superficie del cuerpo.  Se trata de málucas planas o placas ligeramente elevadas con una superficie “de guijarros”.  Habitualmente tienen variabilidad en la pigmentación (policromía) y los bordes son de contorno irregular.  A diferencia de los lunares ordinarios, los nevos displásicos tienen tendencia a aparecer tanto en zonas expuestas al sol como en zonas no expuestas.  En familias propensas a desarrollar melanoma maligno (el síndrome del melanoma hereditario) se han documentado nevos displásicos en muchos miembros.  En estos casos, los análisis genéticos han demostrado que se trata de un rasgo heredado de forma autosómica dominante, posiblemente implicando a un gen de susceptibilidad que se localiza en el brazo corto del cromosoma 1, cerca del locus del Rh.  Los nevos displásicos pueden presentarse también como lesiones aisladas no asociadas al síndrome de melanoma hereditario, en cuyo caso el riesgo de transformación maligna parece ser bajo.   Realmente se han documentado, clínica e histológicamente, transiciones de estas lesiones a melanoma precoz en un período tan breve como varias semanas.  Sin embargo, la mayoría de los nevos displásicos son lesiones clínicamente estables.

 

Varios tipos de pruebas apoyan el concepto de que algunos nevos displásicos son precursores del melanoma maligno.   En un estudio, se encontró que en un elevado número  de familias propensas al desarrollo de melanoma, más del 5% de los miembros de las familias desarrollaron melanoma en un período de seguimiento de 8 años,  y que sólo aparecieron nuevos melanomas en personas con nevos displásicos.  A partir de esta base de datos, se concluyó que la probabilidad actuarial de que las personas con el síndrome de los nevos displásicos desarrollen melanoma es del ¡59% a la edad de 59 año.  

 

Los nevos displásicos también muestran expresión de algunos antígenos de la superficie celular anormales, alteraciones en el cariotipo y vulnerabilidad en vitro a los efectos mutágenos de la luz ultravioleta.

 

Clarck y sus colaboradores han propuesto varios pasos por los que los nevos benignos pueden experimentar una diferenciación aberrante para volverse displásicos y finalmente tumores malignos metastatizantes.  Pueden encontrarse paralelismos en neoplasias que afectan a otros sistemas orgánicos, y por tanto algunos consideran los nevos displásicos como un modelo general de progresión tumoral.  

 

 

Nevos displásico y hallazgos histológicos que muestran un contorno irregular, policromía y un centro típico de pigmento más oscuro con una superficie de guijarros.   en el corte muestra nidos mal formados y coalescentes de células névicas asociadas a fibrosis eosinofílica laminar.

 

CLASIFICACION DE NEVUS DISPLASICOS
Tipo de nevo	Melanoma en familia	Nevo D. En dos o más familias	Riesgo de melanoma	No. de afectados Pobl. Gral
A “Esporádico” * B Familiar C Esporádico + Melanoma   D-1 Familiar + Malanoma   D-2	No No Si   Un pariente Dos o más	No Sí No     Sí   Si	Muy bajo   Bajo   Alto     Muy alto   Muy alto	Numerosos   Numerosos   Pocos     Escasos   Escasos
* BK – Mole de Clark (se asocia con HLA-1   A-9 y  BW-22)

 

MANEJO DEL NEVO DISPLASICO
Riesgo	Dificultad de seguimiento	Definición	Manejo de fotos	Seguimiento
Bajo         Alto       Bajo o alto	Fácil         Fácil o difícil       Difícil	No hay melanoma fam.  o personal. Pocas lesiones y atipias Historia melanoma personal/fam.   Muchas lesiones marcada atipia	Panorámica         Panorámica lat. Acercamiento     Panorám. Lateral Acercamientos	C/12 meses/5 años Auto-examen       C/12 mes/por vida cada que cambien los nevos.  Auto-examen   C/12 meses/por vida más si cambian nevos.  Auto-examen

 

 

NEVOS PILOSO GIGANTE

 

DEFINICIÓN

 

Los nevos pilosos gitantes o nevos en traje de baño o nevos pilosos congénitos (y que pese a su nombre pueden no ser pilosos) representan un grupo especial de lesiones melanocíticas que generalmente cubren grandes áreas de la superficie corporal.  Dos características los distinguen de otras lesiones pigmentadas: su gran tamaño y su ocasional asociación a melanocitosis de las leptomeninges.

Los nevos pilosos gigantes asumen una significación especial debido a su predisposición a la transformación maligna.

 

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

 

Estos nevos pilosos gigantes pueden abarcar zonas como el dorso de la mano, el hombro, las nalgas, todo el brazo o todo el tronco.  Estas lesiones se llaman descriptivamente nevos en “mangas de abrigo” “cupo”, “nido”, o “pantalón de baño”.

 

El color de estas lesiones va del marrón al negro.  La intensidad del tono aumenta aparentemente durante la infancia a la adolescencia y luego tiende a atenuarse.  Las lesiones pueden ser bastante elevadas, y frecuentemente muestran pequeñas proyecciones papilomatosas que cubren toda su superficie.

 

Los pelos que caracterizan a muchos nevos gigantes, se hacen más gruesos, más oscuros, y más numerosos al final de la infancia.  Aparecen nódulos y excrecencias verrugosas.  Los nevos pilosos gigantes, particularmente los del cuello y cuero cabelludo pueden asociarse a desórdenes  neurológicos como epilepsia u otros signos de anormalidades neurológicas focales.  El melanoma maligno es de una frecuencia significativa en los nevos pilosos gigantes; y el melanoma que se forma en un nevo piloso gigante puede aparecer durante la niñez y en épocas posteriores.

 

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS

 

Los cortes muestran numerosos melanocitos dispuestos en dos formas histológicas principales.  En una de ellas los melanocitos tienen las características de los que se ven en típicos nevos compuestos e intradérmicos en la otra la histología es la de nevos dérmicos que poseen numerosas estructuras de tipo neural.

 

En los casos de nevos pilosos gigantes con participación leptomeníngea, el examen microscópico de las leptomeninges hiperpigmentadas y encéfalo adyacente muestra melanocitosis leptomeningea y melanocitos que forman manguitos alrededor de los vasos que penetran en la sustancia encefálica.

 

TRATAMIENTO

 

El buen tratamiento de los nevos pilosos gigantes exige la escisión total seguida por la colocación de injertos de piel de espesor dividido en el asiento operativo.  Si el nevo es demasiado grande para un solo procedimiento múltiples operaciones en secuencia pueden ser necesarias y a menudo tienen mucho éxito.

 

 

NEVO SEBACEO DE JADASSOHN

 

DEFINICION

 

Es un hematoma, nevos congénito, organoide que cuando está maduro contiene gran número de folículos pilosos abortivo y glándulas sebáceas.

Se asocia con el frecuente desarrollo tardío de carcinomas basocelulares y otros tumores anexiales.

 

ETIOLOGIA Y PATOGÉNESIS

 

Es una lesión usualmente congénita pero no hereditaria.  El origen de esta displasia es desconocido.

 

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

 

Se presenta como áreas alopécicas o verrugosas especialmente en el cuero cabelludo, en las regiones temporal y frontal, pero también pueden observarse en la zona periauricular y párpados.  No es una lesión muy frecuente pero las posibilidades de su transformación en lesiones cancerosas hacen necesario tenerla en cuenta e identificarla.

 

Usualmente es irregular, redondeado o lineal, y los tamaños oscilan entre uno y varios centímetros.

 

En sus primeras etapas posee poco relieve y la superficie es lisa, tornándose francamente verrugosa con los años, llegando a ser multimicronodular. 

 

El 70% se localiza en el cuero cabelludo y un 25% en la cara.  Cuando el paciente llega a la edad mediana, una proporción apreciable de estos nevos organoides desarrolla focos de epiteliomas basocelulares, queratoacantomas, hamartomas apocrinos o ecrinos de diverso tipo y raramente un carcinoma espinocelular.  No se sabe qué induce las diversas etapas de los nevos sebáceos, pero probablemente existe un estímulo asidrogénico ya que la lesión muestra su máximo crecimiento en la pubertad.

 

PATOLOGIA

 

En un principio sólo se observa una discreta acantosis con papilomatosis, folículos pilosos atróficos sin tallo piloso, cuyos infundíbulos aparecen llenos de un material queratínico laminar.  Anexa a sus paredes, se observan glándulas sebáceas hipertróficas, que con el correr de los años aumentan considerablemente de volumen al igual que el epitelio, el cual se torna verrugoso.  Acompañan a estos elementos glándulas y conductos apocrinos dilatados.

 

Entre un 15-20% de estas lesiones originan un CA basocelular, aún en edades tan tempranas como los 15 ó 20 años.  También se han reportado casos de CA epidemoide.  El diagnóstico diferencial del nevo sebáceo se hace con: nevus verrugoso simple, los nevus epidérmicos papilomatosos, las verrugas virales en placas y el nevocelular intradérmico.

 

TRATAMIENTO

 

La extirpación quirúrgica es el único tratamiento efectivo, el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica es imperativo; debe hacerse anotar que una extirpación incompleta o la electrofulguración puede dejar remanentes de la lesión que en el futuro tendría transformación maligna.

 

NEVO DE JADASSOHN EN REGION PREAURICULAR

QUERATOACANTOMA

 

DEFINICIÓN

 

El Queratoacantoma también llamado  molusco sebáceo, úlcera crateriforme e la cara o  carcinoma escamoso múltiple de curación espontánea es un tumor benigno  de crecimiento muy rápido,  localmente destructivo, con aspecto clínico  de neoplasia maligna (generalmente un cáncer escamocelular, caracterizado por su forma nodular y presencia de un tapón corneo central.

 

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

 

El Queratoacantoma se caracteriza por  presentar una hiperplasia seudoepiteliomatosa, que algunos han atribuido a un origen viral, ya que muchos autores han encontrado en las lesiones presencia de partículas virales que corresponden a papilomavirus.  No obstante, evidencia reciente sugiere que los métodos diagnósticos actuales no  son suficientemente específicos para confirmar esta etiología.  Probablemente se origina en las estructuras del folículo piloso.

En cuanto a su regresión espontanea, actualmente se tiene evidencia de que es mediada inmunológiacamente por linfocitos activados TCD4+;  las moléculas de adhesión juegan un papel importante en la respuesta inmune, hallazgos que no comparte con el cancer espinocelular, tumor con el cual puede confundirse.

Esta lesión se ha relacionado con otros tipos de etiologías como son; la exposición solar,  la inmunosupresión, el trauma , la radiodermitis y la herencia.

 

CUADRO CLÍNICO

 

Esta proliferación benigna habitualmente aparece en zonas expuestas a la luz del sol, en especial cara, cuello, orejas y las regiones subungueales  de las extremidades superiores; en personas de edad madura o avanzada, siendo más común en hombres que en mujeres en relación de 3:1.

 

El 98% de estas lesiones se caracterizan por un crecimiento muy rápido en 2 a 4 meses, a partir de una pápula puntiforme e inflamatoria que aumenta de tamaño hasta formar un nódulo firme y esférico, no adherido de bordes color piel o rosado, sin línea de demarcación clara, con telangiectasias que se umbilica en el centro, llenándose de queratina; los nódulos así formados frecuentemente de 1 a 3 cms. presentan un tapón corneo central que lo hacen casi inconfundible con  otros tumores.  Aunque durante su evolución natural regresa espontáneamente en unos meses (generalmente en 2 a 8 semanas aunque puede durar hasta 8 meses), debe extirparse preferiblemente en su totalidad, para su diagnóstico histológico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El diagnóstico diferencial debe hacerse con el carcinoma epidermoide bien diferenciado por su marcada semejanza clínica e histológica.

Si bien es cierto que la forma única y cupuliforme es la más común, se han descrito varios tipos morfológicos y evolutivos que comprenden el 2% restante, tales como los queratoacantomas autocicatrizantes múltiples de Ferguson-Smith, el queratoacantoma gigante, el llamado queratoacantoma marginatum centrífugum de crecimiento excéntrico y los queratoacantomas confluentes o agregados, algunas de ellos muy agresivas y mutilantes, que inclusive no ceden a la terapia común. También se han reportado estas lesiones en ubicación subungueal, las cuales son de difícil diagnóstico,  pues semejan una paroniquia crónica  y su diagnóstico a veces es demorado si no se sospecha su crecimiento rápido.  Radiológicamente forman una imagen lítica en forma de copa en la falange distal.

 

El queratoacantoma eruptivo  generalizado de Grzbowski es una variante rara, con cientos o miles de pápulas  foliculares que histológicamente son típicas de las formas habituales.  Responde pobremente a los retinoides orales.

 

El queratoacantoma se ha relacionado con cáncer cutáneo, excluyendo el melanoma, hasta en un 21% y su agresividad tiene relación con el sitio, el tipo clínico y las condiciones del paciente

 

 

PATOLOGÍA

 

Aunque el tumor tiene características bien definidas, es necesario que el patólogo disponga de los datos clínicos  básicos como son; edad, tiempo  de evolución,  localización y sintomatología.  Si la biopsia se realiza dentro de los dos primeros meses de aparición, se pueden encontrar mitosis a veces importantes aunque típicas y moderada queratinización, las crestas interpapilares crecen con un frente de invasión hacia la dermis, rodeadas de un denso infiltrado  inflamatorio mixto linfoplasmocitario, ocasionalmente con  numerosos polinucleares, el epitelio normal en la periferia,  se eleva en pendiente suave,  aplanándose y dándole a la tumoración una forma redondeada.  Aunque la lesión tiene un crecimiento acelerado, se observa una tumoración bien  diferenciada, queratinizante.

 

En las crestas interpapilares sus células basales no muestran atipia alguna,  hallazgo propio de la  lesión maligna, especialmente en las formas indiferenciadas.

 

En etapas más avanzadas, las características son más típicas: queratinización de las crestas que comprometen también la basal y aspecto de pseudo-invasión por sectores con infiltrado similar; formándose a veces una reacción giganto-celular de tipo cuerpo extraño.

 

TRATAMIENTO

 

Se han probado múltiples tratamiento básicos como  electrofulguración y curetaje, infiltraciones intralesionales de  triamcinolona y la criocirugía.  Sin embargo, lo más aconsejable es  practicar la extracción completa del tumor, para poder contar con un estudio histopatológico adecuado y porque es un procedimiento curativo.

 

En algunos casos seleccionados;  en especial aquellos de gran tamaño y difícil acceso quirúrgico, está indicada la extirpación mediante la cirugía micrográfica (técnica de Mohs), la cual ha sido una excelente terapia, particularmente por ser un método conservador pero de gran eficacia.

 

En las formas refractaria se ha utilizado el  metrotexate intralesional con éxito,  igualmente el 5-fluorouracilo en las formas múltiples y en los pacientes trasplantados.

 

Con la isotretinoina oral se logró la resolución total  en una lesión recidivante en un paciente de 45 años que presentaba una lesión grande en el rostro, evitándose una ablación múltiple.  El Etretinato también ha sido utilizado exitosamente pero su uso debe limitarse  las lesiones múltiples, cuyo manejo quirúrgico es delicado, o en sitios de difícil acceso para llevar a cabo los tratamientos destructivos de la lesión.

 

El Interferón alfa 2b ha sido útil en algunos queratoacantomas gigantes. La radioterapia superficial ha sido la solución final para pacientes con lesiones grandes y de difícil acceso quirúrgico.

 

El queratoacantoma subungueal debe de ser tratado con la remoción quirúrgica total de la neoplasia y su seguimiento debe continuarse por lo menos durante dos años.

 

Es importante tener en cuenta que en términos generales cualquier lesión que no demuestre involución entre el 60% y el 70% en dos semanas se debe resecar por la destrucción local que puede  originar y para descartar la presencia de un tumor maligno local asociado.

 

LEUCOPLASIA

 

DEFINICIÓN

 

Es un neolatinismo a partir de palabrea griegas que significa una placa o aplanamiento blanco.  Este término clínico acuñado a fines del siglo pasado se refiere a  unas lesiones blancas de una mucosa o semimucosa.

 

Como quiera que algunas de estas lesiones blancas desarrollan finalmente un carcinoma epidermoide invasor; el término de leucoplasia clínica se ha tomado como un signo de muy probable transformación maligna.  Como se ve el diagnóstico de toda leucoplasia debe ser sustentado siempre por medios patológicos, para evitar la ambigüedad.

 

La palabra leucoplasia será utilizada para referirse a una hipertrofia focal displásica de la mucosa que clínicamente consiste en una placa de color de la leche.

 

La Organización Mundial de la Salud ha definido en una forma sencilla este cuadro  estrictamente clínico para algunos y conceptualmente confuso para muchos médicos como ; “Una placa blanca que no puede ser removida fácilmente  o ser reconocida como otra entidad patológica clínica”.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

 

Es el resultado de una irritación crónica y posee la tendencia a convertirse en un carcinoma espinocelular.  Como en cierta forma es un diagnóstico de exclusión, los factores etiológicos son muy variados, siendo los más comunes el trauma físico crónico, el empleo de tabaco y alcohol y las infecciones, especialmente la candidiasis, se  asocia con esta entidad también la glositis atrófica,  la sífilis, el liquen escleroso y atrófico (hasta en un 20%) y la involución atrófica de la vagina. Puede originar una lesión maligna hasta en un 5% especialmente  la leucoplasia con parches blancos o grises y las asociadas a candidiasis.

 

CUADRO CLÍNICO

Generalmente aparece en personas mayores de 40 años, pero a veces en más jóvenes.  Las lesiones orales son más comunes en los hombres que en las mujeres y se ubican en labios, lengua, región gingival, mucosa yuga ly paladar.  La irritación local, por factores tales como el excesivo fumar, o mordisquear el labio, la lengua o la mucosa yugal, dientes ásperos o dentaduras mal fijadas y una higiene dental deficiente, producen la mayor parte de los casos de leuplasia oral.

 

Las lesiones pueden aparecer también en los genitales masculinos y femeninos, en los primeros es más frecuente en los hombres sin circuncisión y se asocia con poca higiene y presencia de esmegma.

Del total de leucoplasias se  calcula un grado de malignización de aproximadamente el 5% al 25% incluidas aquí  formas displásicas o neoplásicas microscópicas.  El examen macroscópico hace imposible definir si la lesión es premaligna o maligna, sin embargo clínicamente existen algunas directrices; las cuales hacen pensar que la leucoplasia  empieza a presentar una transformación maligna como son:

·        Placas bien delimitadas.

·        Aspecto verrugoso.

·        Presencia e pápulas e hiperqueratosis.

·        Aspecto difuso.

·        Áreas eritematosas en su interior (eritroleucoplasia).

·       
Zonas atróficas extensas, en una mucosa que presenta en su interior parches hiperqueratósicos.

 

 

Eritroplasia :

Este es un parche rojiso que no se puede quitar con facilidad y no representa una entidad específica para hacer el diagnóstico.  No se puede asociar con trauma y puede  ser idiopática.  Histológicamente hay displasia epitelial, carcinoma in situ, o carcinoma invasor con una frecuencia de un 85%.

 

Leucoplasia verrugosa proliferativa:

Es un cuadro de leucoplasia progresiva que se disemina en la mayor parte de la mucosa oral, con un aspecto rugoso y blanquecino.  Es propio de personas viejas y predominantemente mujeres.  El aspecto verrugoso posteriormente la hace clínicamente indiferenciable del carcinoma verrugoso, y se necesitan de múltiple biopsias para observar la hiperqueratosis papilar que es el hallazgo inicial y la dispasia evidente y progresiva de las  formas tardías que pueden transformarse en carcinoma espinocelular o en carcinoma verrugoso.

 

Leucoplasia vellosa:

 

En los últimos años se ha descrito este cuadro, el cual consiste en la formación de placas mal definidas en la cara lateral de la lengua con aspecto “velloso” bastante característico dado por bandas de tejido blanquecino alternando verticalmente con zonas de color rosado de mucosa normal.  Estas lesiones se han constituido en un marcador (con frecuencia de los primero signos clínicos) de la presencia del virus  HTLV-II en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, pero se la puede ver en otro inmunosuprimidos e incluso  se sabe de algunos casos sin esta entidad clínica.  Es producida por el virus Epstein-Barr.  Su tratamiento es dificultoso, mejora cuando el paciente recibe azidotimidina, aciclovir o podofilina localmente, para recaer más tarde.  El aspecto histológico de la leucoplasia vellosa se asemeja al del condiloma inducido por virus del papiloma.

 

PATOLOGÍA

 

Es básica para le diagnóstico de la lesión; puede verse cualquiera de los siguientes hallazgos:

 

·        Un epitelio engrosado, acantósico, con edema extracelular que determina un aspecto esponjoso en las capas altas, citoplasma ensanchado, conservación de los núcleos normales,  ausencia de capa granulosa, capa basal normal y un infiltrado y un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, de variable intensidad, en el corion superior.  Este cuadro puede definirse como una simple leucoqueratosis que representa la expresión de un mecanismo irritativo de poco tiempo de evolución.

 

·        El epitelio está acantósico con una granulosis e hiperqueratosis ortoqueratósica y ocasionalmente presenta células disqueratósicas; la basal bien conservada y un proceso inflamatorio crónico con capilares dilatados en grados variables, expresan conjuntamente una metaplasia escamosa de la mucosa.  Habitualmente corresponde a un traumatismo crónico.

 

·        Un epitelio acantósico o atrófico, con presencia de granulosis y cronificación ortoqueratósica, grados variables de modificación estructural general, disqueratosis más o menos  abundante, mitosis aumentada, células con hipercromatismo nuclear, poiquilocarinosis y poiquilocitosis.  Estos elementos reunidos y acompañados de una capa basal conservada y de un fenómeno inflamatorio crónico con telangiectasias, hacen el diagnóstico de una lesión maligna in situ, que para algunos debe definirse como “displasia severa” y para otros como la verdadera leucoplasia premaligan, que en un momento determinado, originara un carcinoma epidermoide infiltrante. Como se ve, la leucoplasia clínica no siempre corresponde a una lesión premaligna, y solo el criterio anatomo-clínico permitirá llegar a una conclusión cierta, de lo cual se derivará el tratamiento adecuado. La biopsia, por lo tanto, es indispensable para hacer el diagnostico diferencial.

 

Entre las enfermedades que puede producir lesiones blancas sobre la mucosa oral encontramos el liquen plano y el lupus eritematoso.

 

También la  cándidia oral crónica puede presentar queilitis  angular con placas blanquecinas.  La falla de una  respuesta rápida a la terapia anti-cándida es razón suficiente para la realización de una biopsia.

 

La displasia Epitelial no es en si un diagnóstico clínico sino  histológico y correspomde a hallazgos muy diversos  en el examen del enfermo.   Pero en la forma más común corresponde a una zona leucoplásica, eritroplásica o leucoeritroplásica en zonas mucosas de alto riesgo: piso de la boca áreas ventrales o laterales de la lengua, paladar blando u orofaringe.  Sucede más en hombres pero a medida que haya más fumadoras, la diferencia es estrecha.  El diagnóstico dependerá de  encontrar por lo menos 2 de los siguientes hallazgos:

 

·        Características Citológicas

Aumento de la relación nucleo-citoplasma

Hipercromatismo nuclear

Pleomorfismo nuclear con grandes nucleolos

Excecivo número o mitosis anormales.

 

·        Caracrerísticas Morfológicas:

Papilas dérmicas bulbosas en forma de  “gota de agua que cae”

Pérdida de la polarización y orientación

Exagerado espaciamiento intercelular.

 

TRATAMIENTO

 

Depende del tipo clínico-patológico y e las causas, si la lesión blanca lleva poco tiempo de establecida )semanas o meses, y si se ha encontrado  una causa probable o cierta , debe corregirse esta,, con  lo cual generalmente la leucoplasia desaparece espontaneamente.  Sin embargo lesiones más crónicas, que no se resuelven espontaneamente, deben tratarse en forma más agresiva, para ello   se puede emplear: 1), La crioterapia, que bien manejada o con controles de temperatura, permite la curación con resultados estéticos muy buenos.  2).La Electrofulguración que puede hacerse con mucho cuidado procurando producir el mínimo daño.  3). La Decorticación quirúrgica, consiste en eliminar la lesión tras un corte a ras superficial: el tejido se envía al patólogo para su posterior estudio.  4) La Vaporización con laser de CO2. 

 

De todos los sistemas el más seguro es el tercero, porque el estudio histopatológico de la lesión no dirá si esta fue o no eliminada totalmente y de si existe algún foco epiteliomatoso que haya pasado inadvertido.

 

Se emplea experimentalmente la  Tretinoina tópica la cual puede presentar algunos beneficios, así como la Bleomicina.

 

 

LÉNTIGO MALIGNO

DEFINICIÓN

También llamado melanoma in situ, peca melanocítica de Hutchinson o melanosis precancerosa e Dubreuilh.  Reciben estos nombres los característicos cambios melanocíticos que se desarrollan con capacidad maligna, en  lo que por largo tiempo parecía ser una queratosis seborreica plana o un léntigo.  La condición es más común en la cara y el melanoma maligno que de ella surge no es tan serio como ocurre en los otros tipos de esta neoplasia,  La palabra léntigo viene de una palabra latina que significa "en forma de lente" o "un punto como una peca".

 

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

 

Desconocida, probablemente tenga influencia la exposición del sol.

 

CUADRO CLÍNICO

 

Se caracteriza clínicamente por el crecimiento lento de un área de pigmentación irregular, que se extiende  periféricamente, pudiendo alcanzar un tamaño de varios centímetros.  Domina en las zonas expuestas a la luz del sol, especialmente en las zona laterales de la cara.  Su color, pardo en su inicio y

 

más o menos uniforme, va mostrando con el tiempo  zonas más hiperpigmentadas que corresponde a elevaciones discretas e la epidermis, la cual adopta una forma abirragada, debido a la aparición de diferentes tonalidades de color.  La lesión tiende a extenderse periféricamente por sectores, mientras ofrece signos de regresión en otras áreas.  Raras veces estas lesiones son amelanóticas.  Se las ve generalmente en las personas más maduras y la lesión probablemente permanece en esta forma por un promedio de 0 a 15 años antes de hacerse invasiva.  La transformación maligna ha sido reportada en  un rango del 55 al 505 de los casos.  La mayoría de autores la consideran como un melanoma maligno in situ.

 

En ocasiones el léntigo maligno se presenta como una lesión sin pigmentación, de color rosado o levemente pigmentada, pero debido a su  crecimiento progresivo, muy similar al de la lesión pigmentada, obliga a tomar una biopsia que descubre su verdadera naturaleza melanocítica.

 

El diagnóstico diferencial más importante  es el léntigo senil , lesión que aparece como una mácula parda, de tonalidad uniforme, bordes bien definidos, angulados o redondeados, con tamaños que varían entre algunos milímetros y varios centímetros, localizadas especialmente en áreas expuesta como: cara, cuello, parte alta el tórax, antebrazos y el dorso de las manos, pero que no atenúan ni palidecen con  las maniobras de protección solar.  La pigmentación es uniforme y menos profunda que el léntigo maligno.  Con el tiempo, debido a la elastosis solar, que puede también afectar a dicha mácula, no es raro observar áreas hiperpigmentadas o atróficas en su interior.

 

PATOLOGÍA

 

Si se examina un área representativa de la lesión,  se puede observar transiciones, desde el simple aumento del número e melanocitos normales en la capa basal hasta otros francamente atípicos en la capa basal de la epidermis.

Las paredes de los folículos pilosos quedan involucradas en el proceso y es posible observar melanocitos atípicos hasta el nivel del conducto excretor y lóbulos de las glándulas sebaceas situadas en el límite dermohipodérmico.

 

En un porcentaje no muy bien establecido, estas lesiones en cualquier momento rompen la membrana basal y se convierten ya en un melanoma invasor este es el llamado léntigo maligno-invasor, que habitualmente es invasor.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

En primer lugar debe tenerse muy en cuenta el léntigo senil, que a pesar de su nombre léntigo no presenta aumento en el número de melanocitos ni fenómenos de atipia celular, sino un simple aumento del  número y tamaño de  los gránulos de melanina, siendo los molanosomas de un tamaño mayor, pero siempre localizados en la capa basal, además las paredes de los folículos pilosos no presentan alteraciones melanocíticas de ninguna naturaleza, ni mayor concentración de pigmento en los infundíbulos.   

 

También existen cambios similares en las queratosis seborreicas, las pecas y en los nevus pigmentarios planos simples, lesiones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial.

 

TRATAMIENTO

 

En la etapa del léntigo maligno, sin melanoma invasor, el tratamiento es quirúrgico, preferiblemente extirpando la lesión en bloque incluyendo la grasa subcutanea, porque el compromiso de los folículos pilosos en las áreas más profundas haría facil la recurrencia.  Por tal motivo se han abandonado los tratamientos dirigidos solamente hacia la mancha superficial, tales como la electrodesecación y el curetaje.

Otras alternativas del tratamiento son la radiación con electrones o convencional fraccionada y la criocirugía, en manos expertas, procedimientos con los cuales se ha demostrado una alta tasa de curación, comparable con  la de la cirugía convencional.  No obstante en este último procedimiento se cuenta con la ventaja e poder estudiar histológicamente la pieza quirúrgica en relación con las márgenes de excisión  y a posibles cambios tempranos de  malignización, si los hubiere.

 

La cirugía micrográfica de Mohs, es un procedimiento que garantiza aún más la extirpación completa del léntigo maligno, y en los últimos años se la ha combinado con anticuerpos monoclonales (HMB-45) y tinciones de inmunoperoxidasa, para detectar con mayor precisión la extirpación de células tumorales, especialmente localizadas en las márgenes de la lesión y muy particularmente en aquellas de pobre delimitación.

 

OTRAS LESIONES PREMALIGNAS

 

EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME

 

DEFINICIÓN

 

Es una enfermedad rara, caracterizada por lesiones verrugosas virus-inducidas polimórficas y difusas que inician en la niñez y duran toda la vida estas lesiones pueden transformarse en carcinomas sobre todo en la piel de zonas foto expuestas.

 

Se presenta en la segunda y tercera década de la vida.  Se a observado en 25 A 33% de quienes la padecen, que después de 30 años de evolución se han malignizado.

 

ETIOLOGÍA

 

Se conoce que este tipo de verruga es producida por el virus papiloma humano con tropismo cutáneo, pero existe un componente genético familiar que predispone a los expuestos a desarrollar la enfermedad.

 

FISIOPATOLOGÍA

 

La adquisición del virus es por contacto sexual pero también por contacto directo especialmente entre los niños y sus cuidadores. Hay un periodo de incubación de las lesiones cutáneas que va desde 3 semanas hasta 8 meses.  Al entrar en contacto el virus con el huésped este,  por su tropismo, va infectar solamente las células epiteliales y se replica activamente en células epidérmicas que en este caso serán los queratinocitos .  Dentro de estas ultimas células  el ADN viral no se integra con el ADN del huésped sino que permanece independiente, en forma de episoma o sea, como un mini cromosoma aislado.   En esta forma el virus se replica sin destruir la célula hospedera y al momento de esta ultima dividirse los virus pasan a las  nuevas células, así  se diseminan; luego el ADN viral induce al ADN hospedero a mutaciones  produciendo células displásicas que van a constituir los nidos intra epidérmicos que forman finalmente la lesión verrugosa.

 

En los últimos estudios del potencial oncogénico del VPH, se ha descubierto que  en los carcinomas desarrollados a partir de Epidermodisplasia Verruciforme (EV) contienen DNA del HPV tipo 5 y ocasionalmente de otros tipos como el3,8,11 y el 20.  También se conoce que la neoplasia se desarrolla por exposición solar y compromiso inmunológico. Los pacientes que han recibido un transplante y tratamientos inmunosupresores asociados desarrollan frecuentemente verrugas y cánceres de piel en los que se aíslan VPH de la familia de los identificados en la EV.

En tumores cutáneos no-melanoma, la detección de VPH es variable y de importancia etiológica no establecida. En carcinomas basocelulares la fracción de positividad puede alcanzar el 70-80% y en carcinomas escamosos puede alcanzar el 50-60%. Las dificultades más importantes de interpretación de estos datos residen en la detección frecuente de los mismos marcadores en piel normal. Posiblemente la distinción entre infecciones asociadas a neoplasia e infecciones comensales irrelevantes requerirá la identificación de otros marcadores de actividad biológica (integración, carga viral, implicación de genes celulares...) de los que poco sabemos hasta el momento.

 

CLÍNICA:

 

Las primeras manifestaciones son congénitas o aparecen durante la infancia y la pubertad.  Las lesiones son mayormente verrugosas, liquenoides, pàpulas planas que se parecen a las verrugas planas.  La confluencia de  pàpulas  forma grandes placas, especialmente en rodillas codos y tronco.  También se presentan como una erupción con máculas o pàpulas que pueden tener  escamas finas con bordes policiclicos  que pueden confluir  imitando una tiña versicolor. 

 

Cualquiera de estas lesiones se localizan generalmente en áreas expuesta al sol como cara, cuello, y  miembros superiores, pero también se presentan en áreas no expuestas como palmas de las manos, plantas de los pies y tronco.  No comprometen  mucosas.

 

DIAGNÓSTICO 

 

Por el examen físico se puede diagnosticar pero la biopsia  nos puede informar la malignidad de la lesión.

 

TRATAMIENTO

 

Evitar la exposición al sol, usar  protectores solares.  La remoción quirúrgica de las lesiones malignas. 

 

El uso de terapia de rayos x  no se recomienda en vista del posible efecto estimulante de daños de DNA  inducidos por rayos x en el proceso de integración virósica de DNA. 

 

CRAUROSIS VULVAR

 

DEFINICIÓN

Variante femenina del Liquen Escleroso y Atrófico, caracterizada por adelgazamiento de las paredes vaginales y queratinización de la membrana de revestimiento; que tiene su pico de incidencia en la edad climatérica, y predispone a la leucoplasia y carcinoma de la vulva.

 

Es importante mencionar que el liquen escleroso es una dermatosis inflamatoria crónica que se manifiesta como placas blancas con atrofia epidérmica; en la que hay dos variedades: la forma extracutanea y la genital dentro de esta con mayor frecuencia en la mujer como craurosis y  en el hombre como balanitis xerótica obliterante.  Las presentaciones genitales, vulvar y peneana, exceden en número por más de  5:1 con la presentación  extragenital.  La relación varón-hembra es 1:6 con los casos genitales.  Hasta el 15% de los casos está en niños con  mayor presentación vulvar.

 

La causa de esta enfermedad es desconocida pero se ha asociado con la disminución de  estrógenos,

 

FISIOPATOLOGÍA

 

La inflamación y la función alterada del fibroblasto en el dermis papilar conduce a la fibrosis de la epidermis. 

 

Un riesgo creciente del carcinoma escamo-celular  existe en enfermedad vulvar, pero el aumento exacto en el riesgo y qué cofactores (HPV o radioterapia anterior) puede estar implicado todavía no se define

 

CLÍNICA

 

Las pacientes se quejan generalmente de prurito, dispareunia, disuria o sangrado genital.  El prurito es más intenso en las noches, se circunscribe en vulva y es de evolución crónica.

 

La lesión  se caracteriza inicialmente por pápulas blancas y planas con un halo eritematoso y una serie de tapones foliculares negros y duros; esta primera lesiones progresan y forman una placa hipopigmentada o blanca acompañada de piel fina y apergaminada, y mucosa de  aspecto atrófico , en raras ocasiones y en casos muy severos puede haber estenosis del introito por unión  de los labios vaginales.

 

A la palpación de la vulva es imposible pellizcar la piel,  porque está rígida, similar a las placas de morfea.

 

DIAGNÓSTICO

 

Además de la clínica se puede tomar biopsia de la lesión y el estudio histopatológico confirmarnos o informarnos la enfermedad y la benignidad de la misma.

TRATAMIENTO

 

El tratamiento descansa en el uso de antipruriginosos, de cremas vaginales humectantes e incluso con suplemento hormonal y los ensayos con antioxidantes como la Vitamina E ayudan a la mejoría de los síntomas de las pacientes.

 

BALANITIS XEROTICA OBLITERANTE

 

DEFINICIÓN

 

Variante masculina de  Liquen escleroso y atrófico  que se caracteriza por producir fimosis  por reacción  dérmica del prepucio de causa desconocida.

 

EPIDEMIOLOGÍA

 

La incidencia mundial de la Balanitis xerótica obliterante(BXO) se estima que es de 1 en 300 a 1 en 1000. Ninguno de los  estudios recientes existen para confirmar esta estimación, pero sin embargo no se considera una condición rara.

 

Esta enfermedad no tiene predilección de raza, se presenta en varones de mediana edad, pero puede también presentarse en niños y adolescentes en menor frecuencia.

 

ETIOLOGÍA

 

La etiología de la BXO es desconocida, pero al parecer hay factores que contribuyen para  hacer  posibles esta enfermedad como son:

 

La circuncisión después de los 13 años; hay un estudio reciente en el cual de 52 pacientes con esta enfermedad 51 eran no circuncidados (98%).  Al parecer la presencia de un prepucio no circuncidado promueve el alojamiento de microorganismos hasta el momento no conocidos que subsecuentemente pueden producir cambios compatibles con BXO.

 

La presencia del virus  del papiloma humano(VPH) se ha encontrado en casos de balanitis xerótica obliterante de la niñez ,  pero finalmente no se sabe si este virus condiciona para padecer esta enfermedad o por el contrario la BXO promueve la infección por  el VPH .

 

CLÍNICA

 

La enfermedad compromete el glande, prepucio o residuos de este, y el meato urinario, se a presentado también lesiones en el escroto pero  esto es raro.

 

En la etapa temprana de la enfermedad se caracteriza por ser relativamente asintomático y por manifestaciones físicas leves como: eritema suave no específico, hypopigmentación suave del glande o prepucio.

 

Luego este cuadro puede progresar a pápulas eritematosas discretas solas o múltiples; o a  máculas blancas que confluyen formando un anillo fino endurecido en la extremidad del prepucio.  El anillo fino en un inicio  es atrófico y de color marfil, trascurrido meses o años se torna ulceroso y estas al cicatrizar torna esclerótico el prepucio y por tanto in-retractil.

 

Finalmente el prepucio se torna adherente produciendo fimosis o parafimosis, en esta etapa  también se ve involucrado el meato uretral  haciéndose estrecho y en los casos más severos producir retención urinaria.

 

Durante toda la evolución de estas lesiones se acompañan de síntomas como prurito, dolor urente, hipoestesia del pene  o glande, disuria, erección dolorosa, y disminución en la fuerza del chorro al orinar en las etapas más avanzadas.

 

Se pueden presentar otras lesione menos frecuente como las erosiones, las grietas, los petiches, las bullas serosas y hemorrágicas, y  telangiectasias del glande.

 

DIAGNÓSTICO

 

Dentro de las lesiones la más diciente de este diagnostico en la etapa temprana es el anillo blanco en la extremidad del prepucio.  Ya en la etapa tardía la no retracción del prepucio siendo anteriormente retráctil es el principal síntoma y signo para pensar en la balanitis xerótica obliterante.

 

El estudio histopatológico de esta lesiones nos confirman el diagnostico y también nos informa de la benignidad de ésta. 

 

TRATAMIENTO

 

Existen dos tendencias, la conservadora que promueve el tratamiento medico y la radical que apoya la cirugía, a continuación comentaremos las dos.

 

·        Tratamiento medico:  Dentro de este  se ha usado :

Esteroides tópicos  intralesional.

Propionato de testosterona tópica.

Tratamiento con láser de dióxido de carbono para vaporizar las lesiones.

La eficacia de los anteriores es poca pues todos traen recurrencia del cuadro volviéndolo crónico.  Pero esto es refutado por los de la tendencia conservadora quienes creen que la función del prepucio es muy importante como para resecarlo y promueven el uso de esteroides, antibióticos y medidas de higiene, porque consideran que el origen de esta enfermedad es infeccioso.

 

Estos medicamentos son una alternativa para quienes ya están circuncidados y padecen la BXO.

 

·        Tratamiento Quirúrgico: La circuncisión es  la opción para los pacientes no circuncidados, esta es una  buena alternativa pero también se  han visto recurrencias, por eso se apoyan con los medicamentos antes mencionados.

 

Los que promueven la circuncisión sugieren que es el prepucio quien predispone a padecer la BXO.

 

Finalmente no existe un consenso de cuando es útil cada tratamiento o cual es mejor.

 

PRONÓSTICO

 

La balanitis xerótica obliterante es una enfermedad progresiva y crónica que puede dejar secuelas como atrofia de las zonas expuestas o lesionadas produciendo disfunción sexual.

 

La otra pero poco frecuente es la transformación maligna de las lesiones, siendo los más común, el cancer escamocelular, el adenoescamoso y el  cancer verrucoso.  Para iniciar a sospechar la malignidad podemos fijarnos en el tiempo de evolución y la poca respuesta al tratamiento.  El estudio histopatológico siempre nos sacara de la duda.

 

 

 

LESIONES MALIGNAS

 

CARCINOMA BASOCELULAR

 

 

EPIDEMIOLOGÍA:

 

El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer mas frecuente en el mundo (75% de todos los cánceres de piel en personas de raza blanca). En los últimos años se ha reportado un incremento en la incidencia en la mayoría de los países, probablemente ligada a una mayor exposición a la luz solar por la población general. En Colombia, por su ubicación en el trópico, los rayos solares inciden más perpendicularmente, generando un

factor de riesgo adicional. En el Instituto Nacional de Cancerología en el año 1998 se registraron 335 nuevos casos de carcinoma basocelular, lo cual equivale al 53% de todos los cánceres de piel. Las personas de raza blanca son las más afectadas. En la raza negra, la incidencia es baja.

 

A partir de la edad de 50 años, la incidencia aumenta significativamente. El tumor se presenta por igual en hombres y en mujeres en 80 a 90% de los casos o se localiza en cabeza y cuello. Es una neoplasia de agresividad local que excepcionalmente exhibe diseminación metastásica.

 

ETIOPATOGENIA:

 

El carcinoma basocelular es un tumor de origen epitelial que se desarrolla en los queratinocitos basales de la epidermis y de la vaina radicular externa del pelo.

 

Los factores etiológicos implicados pueden subdividirse en:

Constitucionales

§         Piel clara, fototipos I y II.

§         Hamartomas y tumores benignos: nevus sebáceo de Jadassohn, nevus basocelular unilateral y algunos dermatofibromas.

§         Genodermatosis: xeroderma pigmentoso, albinismo, síndrome de nevus basocelular, de Bazex, de Rombo y epidermolisis ampollosa congénita.

 

Ambientales

§         Exposición solar, puvaterapia y cámaras de bronceo.

§         Radiación ionizante.

§         Ulceras crónicas, quemaduras y otras cicatrices.

§         Exposición a arsénico.

§         Tratamiento inmunosupresor en transplante de órgano.

§         Mostaza nitrogenada tópica.

CUADRO CLÍNICO:

 

Se distinguen varias entidades que se pueden clasificar en circunscritas (de límites bien definidos) y difusas (de límites mal definidos). La clasificación clínica, si bien es similar a la histológica, no siempre corresponde con esta última.

 

Carcinomas basocelulares circunscritos:

§         Carcinoma basocelular nodular: Se caracteriza por un nódulo de tamaño variable, de superficie brillante con telangiectasias, a veces pigmentado. Se distinguen dos variedades: el carcinoma basocelular vegetante, clínicamente similar a un carcinoma escamocelular, y el carcinoma basocelular quístico.

§         Carcinoma basocelular nódulo-ulcerativo: Presenta las mismas características del anterior y adicionalmente, ulceración de tamaño variable.

§         Carcinoma basoescamoso o metatípico: No presenta características clínicas específicas y sería una forma intermedia entre el carcinoma basocelular y el carcinoma escamocelular.

§         Fibroepitelioma de Pinkus: Es un tumor firme, a veces pediculado, que tiende a localizarse en el tronco.

 

Carcinomas basocelulares difusos

§         Carcinoma basocelular superficial: Aparece como una placa eritematosa, escamosa y costrosa, de tamaño variable. Se localiza con mayor frecuencia en el cuello y el tronco.

§         Carcinoma basocelular plano cicatricial: Se caracteriza por una cicatriz central, rodeada por un borde papuloso periférico, pigmentado o no.

§         Carcinoma basocelular morfeiforme: Es un tumor de bordes mal definidos, infiltrado, similar a una placa de morfea.

§         Carcinoma terrebrante: Es un tumor infiltrante y destructor de los tejidos profundos (músculo, cartílago y hueso).

 

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA:

 

Existen varios patrones de importancia pronóstica: nodular o sólido, basoescamoso, adenoide, superficial, micronodular, morfeiforme, trabecular o infiltrativo. Con fines terapéuticos, se da creciente importancia al patrón de crecimiento de la neoplasia, por lo cual se tiene en cuenta la siguiente clasificación.

 

De límites bien definidos

§         El CBC nodular o sólido se caracteriza por masas tumorales de diferentes tamaños y formas, localizadas en la dermis, compuestas por células basaliomatosas con empalizada periférica. Los bordes son muy bien delimitados, lo que refleja el patrón de crecimiento expansivo. Es frecuente observar áreas de retracción alrededor de las masas tumorales.

§         El patrón basoescamoso tiene gran importancia, pues a pesar de tener límites bien definidos, es un CBC agresivo con mayores tasas de recidiva e incluso de metástasis. Está conformado por zonas análogas a un escamocelular y a un basocelular con una zona de transición que los conecta.

§         El CBC adenoide presenta un patrón reticulado, con formación de áreas pseudoglandulares. El estroma es con frecuencia mucinoso.

 

De límites mal definidos

§         El patrón superficial se caracteriza por nidos pequeños de células basaliomatosas que nacen de la epidermis y se extienden en la dermis superficial. La extensión mas allá de la dermis papilar es inusual y en forma estricta; si se observan nidos aislados dentro de la dermis, debe considerarse patrón nodular. Posee y exhibe empalizada periférica, retracción estromal y un estroma fibromixoide variable. Sus márgenes laterales son notoriamente difíciles de delinear histológicamente, porque en las dos dimensiones habituales de la histología da la apariencia de estar constituido por múltiplestumores pequeños independientes, por lo cual el patólogo puede informar en forma errónea que el tumor ha sido totalmente extirpado, al observar que los bordes están libres.

§         El patrón micronodular en la práctica corriente se confunde con el nodular, error que trae consecuencias negativas importantes para el paciente porque el CBC de patrón micronodular presenta una extensión subclínica importante. Los nidos tumorales en el micronodular son uniformemente redondeados y, como su nombre lo dice, son pequeños, de un tamaño aproximado o más pequeños que los folículos pilosos. Laempalizada periférica puede no estar tan desarrollada como se observa en el patrón nodular el estroma es con frecuencia más colagenizado que mixoide.

§         El CBC morfeiforme, es una variedad de crecimiento agresivo, no circunscrito, de límites mal definidos. Su crecimiento es infiltrativo y no expansivo, como el del nodular. Este patrón de crecimiento se relaciona estrechamente con la gran extensión subclínica, que puede llegar a la dermis profunda, tejido celular subcutáneo, músculo, cartílago e incluso hueso. La invasión local es especialmente cierta en las áreas anatómicas con poco tejido celular subcutáneo. Con más frecuencia infiltran el espacio perineural. Las células basaliomatosas se observan como cordones lineales, angostos, embebidos en un estroma denso, fibroso o esclerótico. Los cordones varían en tamaño y forma, pero generalmente tienen una o dos capas de células. No se observa ni empalizada periférica ni retracción del estroma.

§         El CBC trabecular o infiltrante es igual al anterior en su comportamiento agresivo, pero se diferencia en algunos aspectos histológicos: presenta en forma varible un componente nodular en la superficie, aunque estos nódulos tienen proyecciones agudas, dentadas, puntiagudas, irregulares y anguladas. Al igual que el morfeiforme, presenta un patrón de crecimiento de límites mal definidos, no circunscrito e infiltrativo. A diferencia del morfeiforme, su estroma no es esclerótico.

 

Estos subtipos pueden asociarse entre sí dando origen al patrón mixto. El subtipo agresivo es el que determina el pronóstico del paciente; habitualmente se lo encuentra en la profundidad del tumor, por lo cual no se observa en las biopsias superficiales. Las otras variantes histológicas reflejan una diferenciación tisular particular (pilar, sebácea, ecrina, apocrina) pero no tienen importancia pronóstica ni terapéutica.

 

En todo informe de patología se debe describir e informar:

1. Patrón o patrones histológicos.

2. Patrón arquitectural de crecimiento del tumor.

3. El nivel de profundidad alcanzado por el tumor: dermis superficial, media o profunda, tejido celular subcutáneo o estructuras más profundas.

4. Presencia o ausencia de invasión perineural.

5. Análisis de los bordes laterales y profundos: en las piezas quirúrgicas, describir si existe o no compromiso de los bordes y en caso de estar libres, informar la distancia del tumor a los mismos; incluir un esquema en el informe para hacerlo más claro y didáctico.

 

DIAGNÓSTICO:

 

El diagnóstico es clínico y debe ser confirmado por el estudio patológico. La biopsia es incisional, por sacabocado o con bisturí. Debe ser amplia e incluir la base del tumor con el fin de tipificar el carcinoma basocelular y detectar los patrones mixtos. La muestra no debe manipularse con pinzas a fin de no maltratarla, y debe ser depositada en formol amortiguado al 10%. El espécimen debe ser orientado y enviado con una descripción completa de la lesión, un resumen de la historia clínica y un esquema de la lesión, demarcando el sitio de donde fue practicada la biopsia.

 

Factores  predictores  de pronóstico

 

§         CLÍNICOS

 

§         Edad del paciente: los menores de 30-35 años tienen peor pronóstico.

§         Tumor primario o recidivante: los tumores recidivantes tienen peor pronóstico.

§         Tiempo de evolución: a mayor tiempo, mayor riesgo de extensión tumoral y de invasión profunda.

§         Velocidad de crecimiento: los de crecimiento rápido exhiben comportamiento más agresivo.

§         Tipo clínico de carcinoma basocelular y límites de la lesión: los carcinomas basocelulares nodulares y de bordes bien definidos son de mejor pronóstico. Los carcinomas basocelulares superficiales pueden tener una extensión subclínica importante,pero no en profundidad. Los de patrón esclerodermiforme y los tumores mal definidos son de peor pronóstico.

§         Tamaño de la lesión: los tumores mayores de 1 cm son más agresivos, siendo los mayores de 2 cm los de peor pronóstico.

§         Localización anatómica: en la literatura se describen áreas anatómicas de mayor riesgo de recidiva, pero hay divergencias entre los autores, aunque en pequeños detalles. En nuestro medio no se han descrito las áreas de mayor riesgo de recidiva. Según la localización, pueden clasificarse en tumores de bajo, mediano y alto riesgo. Los tumores de alto riesgo están localizados en la llamada zona H de la cara (región centrofacial, periorbitaria inferior, temporal, pre y retroauricular). Los tumores de mediano riesgo están localizados en la zona no H de la cara y en la región occipital del cuero cabelludo y los de bajo riesgo en el resto del cuerpo (cuello, tronco y extremidades).

 

·        PATOLÓGICOS:

 

§         Patrón histológico del tumor: el carcinoma basocelular de tipo nodular o sólido es de buen pronóstico. Los tipos micronodular, esclerodermiforme, trabecular y basoescamoso son agresivos. El tipo superficial, si bien no invade en profundidad, puede tener una invasión subclínica importante y requiere márgenes de tratamiento adecuados. La variedad adenoide no tiene un pronóstico definido. El patrón arquitectural de crecimiento tumoral es muy importante como factor pronóstico siendo los de límites mal definidos los de peor pronóstico.

§         Características histológicas: la profundidad de infiltración del tumor: periostio y/o pericondrio es un factor de mal pronóstico. La invasión perineural, especialmente de grandes troncos nerviosos, le confiere al CBC una especial agresividad.

 

ESTADIFICACIÓN

La clasificación TNM del AJCC es más adecuada para el manejo del carcinoma escamocelular. En el carcinoma basocelular es poco utilizada y se prefiere utilizar los factores de riesgo anteriormente citados.

 

T Tumor (T)

TX El tumor primario no se puede determinar.

TO No hay evidencia de tumor primario.

Tis Carcinoma in situ.

T1 Tumor < 2 cm en su máximo diámetro.

T2 Tumor mayor de 2 cm y menor de 5 cm.

T3 Tumor > 5 cm.

T4 Tumor invade estructuras extracutáneas profundas (cartílago, músculo esquelético

y hueso).

 

N Ganglios linfáticos regionales (N)

NX No se puede determinar adenopatías.

N0 Ausencia de adenopatías.

N1 Presencia de adenopatías.

 

M Metástasis distantes (M)

MX No se puede determinar metástasis.

M0 Ausencia de metástasis.

M1 Presencia de metástasis.

 

Estadificación

0 Tis, N0, M0

I T1, N0, M0

II T2 o T3, N0, M0

III T4, N0, M0 o cualquier T, N1, M0

IV Cualquier T, cualquier N, M1

 

TRATAMIENTO

 

El tratamiento se dirige a la curación del tumor, minimizando el riesgo de recidivas, con las menores secuelas funcionales y estéticas. En ciertos casos avanzados, el objetivo es  únicamente paliativo.

Antes de emprender el tratamiento, se determinan los factores de riesgo del tumor (bajo, mediano y alto riesgo), la edad y estado general del paciente, con el fin de escoger la modalidad terapéutica más adecuada. En caso de tipos histológicos mixtos, el tratamiento se debe orientar en función del tipo más agresivo.

 

CIRUGIA

 

Indicaciones

La cirugía convencional es el tratamiento de elección en la gran mayoría de los casos, si aparece posible resecar toda la lesión y las condiciones generales del paciente lo permiten.

 

La técnica convencional permite disponer y orientar adecuadamente la pieza quirúrgica para patología. Cuando se informa compromiso de los bordes, el cirujano está en capacidad de intervenir únicamente el sitio afectado. En caso de imposibilidad de reintervención por invasión de estructuras vitales, se recomienda manejo con radioterapia complementaria.

 

La cirugía micrográfica de Mohs es especialmente útil en tumores localizados en zonas periorificiales, de alto riesgo de recidiva, y en tumores mal delimitados o difusos.

 

Es de primera elección en los tumores recidivantes y morfeiformes, si las posibilidades institucionales lo permiten.

 

Contraindicaciones

§         Sólo una alteración muy severa del estado general del paciente puede contraindicar la resección. La edad avanzada en una persona en buenas condiciones generales no constituye contraindicación absoluta a la cirugía. La inmensa mayoría de las intervenciones son realizadas con anestesia local.

§         Compromiso mayor de estructuras vitales, técnicamente imposibles de resecar.

 

Resultados

En cirugía convencional, las tasas de curación en tumores primarios es del orden de 95-98% a 5 años, en tumores recidivantes de aproximadamente 80%.

 

En cirugía micrográfica de Mohs, las tasas de curación a 5 años en tumores primarios son cercanas a 99% y en tumores recidivantes, las tasas de recurrencia a 5 años son de 6%, aproximadamente.

 

Ventajas

El cierre primario o la reconstrucción con colgajos locales disminuyen la morbilidad y minimizan secuelas, disminuyen el tiempo de incapacidad (las áreas que cierran por segunda intención se demoran más en sanar) y se gana tiempo quirúrgico en función de la reconstrucción inmediata. Incluye varias técnicas quirúrgicas bajo anestesia local o tumescente.

 

La cirugía mocrográfica de Mohs proporciona las más altas tasas de curación a 5 años y permite preservar tejido sano alrededor de la lesión, minimizando secuelas funcionales y estéticas.

 

Desventajas

La cirugía convencional requiere de entrenamiento y experiencia del cirujano. La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica quirúrgica posible en instituciones con la infraestructura necesaria. Implica aumento de costos y de tiempo quirúrgico, por lo cual se recomienda seleccionar los pacientes, pues no se justifica emplearla en todos los casos de CBC.

CRIOCIRUGIA

 

Se practica “saucerización” (resección “en canoa” con el bisturí en plano paralelo al de la piel) del carcinoma y a continuación la criocirugía. Esta práctica permite el análisis de patología. Las consideraciones para la magnitud de los márgenes en criocirugía son las mismas que se tienen para cirugía convencional.

 

Indicaciones

Carcinomas basocelulares primarios nodulares y superficiales menores de 2cm, localizados en zonas de bajo y mediano riesgo de recidiva. Es un excelente método paliativo en tumores inoperables e irresecables.

 

Contraindicaciones

Intolerancia al frío dada por urticaria al frío, criofibrinoginemia, crioglobulinemia, enfermedad de Raynaud.

 

Tumor profundo, recurrente de márgenes clínicos mal definidos, carcinomas con patrón histológico agresivo. El cuero cabelludo es muy vascularizado y es difícil alcanzar temperaturas de menos 50 grados; por esto, para los carcinomas localizados en cuero cabelludo no es una buena indicación. Los miembros inferiores tampoco son una buena indicación para criocirugía, por la mala cicatrización en dicha localización.

 

Resultados

La tasa total de curación en tumores primarios de menos de 2 cm es de 95-98%.

 

Ventajas

Simplicidad, bajo costo y seguridad. Util en pacientes embarazadas, pacientes con alto riesgo quirúrgico, con marcapaso, con coagulopatías o pacientes ancianos o debilitados.

Excelente resultado estético en pieles blancas.

 

Desventajas

Requiere un equipo adecuado y experiencia del dermatólogo. Tiene mayor morbilidad que la cirugía, dado que forma una ampolla y posteriormente un área cruenta que tarda en cicatrizar entre 4 y 6 semanas. Sin embargo, las cicatrices, son de buena calidad, aunque hipopigmentadas, lo cual debe tenerse en cuenta en personas de piel oscura.

 

Secuelas

§         Temporales: Cicatriz hipertrófica, especialmente al tratar carcinomas extensos. Como toda cicatriz hipertrófica, mejora en forma espontánea con el tiempo (pocos meses) por sí sola y en forma más pronta con tratamiento.

§         Permanente: Retracción de tejidos (como se presenta en cualquier cicatrización por segunda intención). Es menor en ancianos, y mejora con el tiempo por la laxitud de los tejidos.

En pieles oscuras, la hipopigmentación es una desventaja de tipo estético.

 

RADIOTERAPIA

 

Indicaciones

Tratamiento de carcinomas basocelulares en los cuales la resección quirúrgica esté contraindicada. Generalmente no es la primera elección.

 

Complemento de la cirugía en casos de bordes comprometidos imposibles de

reintervenir por proximidad a estructuras vitales o de invasión perineural.

 

Excelente método paliativo en los casos avanzados.

 

Contraindicaciones

§         Pacientes menores de 50 años, por el riesgo de cáncer radioinducido y de radionecrosis que aumentan con el tiempo.

§         Pacientes portadores de genodermatosis.

§         Carcinomas clínicamente mal delimitados.

§         Carcinomas de patrón histológico agresivo.

§         Carcinomas recidivantes posterior a radioterapia.

 

Resultados

Los buenos resultados con radioterapia, son operador dependientes. El radioterapeuta debe conocer a fondo los principios de la radioterapia cutánea y los factores de riesgo de los diferentes carcinomas.

 

Las tasas de curación a 5 años en tumores primarios son de 96%, aproximadamente. Las tasas de recurrencia en tumores recidivantes son del orden de 27%.

 

Ventajas

Útil en pacientes con fobia a cirugía y en pacientes con alto riesgo quirúrgico, con marcapasos, coagulopatías o ancianos o debilitados.

 

Desventajas

El aspecto estético de la cicatriz es inicialmente excelente, pero empeora con el tiempo; sólo 50% de los pacientes presenta un buen resultado a los 9-12 años después de la terapia.

 

Las recidivas posteriores a radioterapia, así como los cánceres radioinducidos, son muy difíciles de tratar, incluso con cirugía de Mohs. Las recidivas posteriores a radioterapia no se deben tratar nuevamente con radioterapia. Desde el punto de vista quirúrgico, es bien difícil operar en áreas irradiadas. Como todo método ciego, no se puede tener información de las características histológicas ni de la presencia de tumor residual.

 

En los casos de tumor residual posterior a la radioterapia, este puede crecer por largos períodos antes de ser clínicamente evidente.

 

Secuelas

 

§         Tempranas: Eritema, xerosis, atrofia, descamación húmeda, dolor, pérdida del cabello y las pestañas.

§         Tardías: Mala vascularización y radionecrosis de la piel, del cartílago o hueso subyacentes al sitio de radioterapia (1 a 5% de los pacientes). Las áreas de mayor riesgo son las áreas de irritación crónica, las expuestas al sol y ciertas localizaciones anatómicas como pabellones auriculares, alas nasales, cantos. El tratamiento de la radionecrosis es difícil. Los carcinomas que comprometen hueso no se deben irradiar, porque la posibilidad de curación es mínima y la posibilidad de osteonecrosis alta.

§         Telangiectasias, fibrosis, cánceres radioinducidos. En fosas nasales son frecuentes las epistaxis post-radioterapia.

§         Desde el punto de vista estético, telangiectasias y pérdida permanente del cabello. En los pacientes de piel tipo II - III en adelante, hipopigmentación post-radioterapia.

§         Pueden presentarse retracciones, que en los sitios de márgenes anatómicos libres ocasionan defectos funcionales y cosméticos (ectropión, retracción del ala nasal, etc.).

§         El tratamiento de tumores perioculares se puede complicar con queratitis, cataratas y excepcionalmente, perforación del globo ocular.

 

 OTRAS TÉCNICAS

 

§         Doble electro-curetaje

Técnica económica y sencilla que requiere experiencia del operador. La biopsia previa debe realizarse con afeitado y no con sacabocado, pues en esta última situación se dificulta manipular la cureta. Puede ser útil en tumores de bajo grado o en carcinomas superficiales.

 

§         Láser y terapia fotodinámica

Util en lesiones superficiales grandes. Aún no hay estudios extensos para preferir este tratamiento sobre los anteriores. Aumenta costos y requiere experiencia del cirujano. No permite disponer de la pieza quirúrgica para patología. No existen estudios a largo plazo sobre los efectos secundarios de este tipo de radiación luminosa.

 

§         Interferón y retinoides.

Está en investigación y es de alto costo. Hay resultados prometedores en cuanto a oncomodulación, pero los estudios publicados presentan resultados contradictorios.

 

TRATAMIENTO PREVENTIVO

 

La protección solar es la piedra angular de la prevención del cáncer de piel. En el carcinoma basocelular, la exposición solar en los 20 primeros años de vida está particularmente implicada en su etiopatogénesis. Es por esto que la protección solar debe hacerse desde la infancia, particularmente en los individuos de alto riesgo (sujetos blancos de fototipos I y II, con genodermatosis). Esta protección comprende medidas generales para evitar la exposición al sol entre las 10 AM y las 3 PM, el uso de vestido y sombreros adecuados, así como el uso regular de protectores solares.

SEGUIMIENTO

 

El objetivo del seguimiento es doble:

§         detectar recidivas loco-regionales;

§         detectar nuevos tumores (36% de los pacientes presentan un segundo carcinoma basocelular en los primeros 5 años).

 

Tumores de bajo y mediano riesgo

 

§         Se efectúa un seguimiento clínico y se practica biopsia de piel en las lesiones sospechosas.

§         Primer año: 1, 3, 6 y 12 meses.

              Segundo año: 6 y 12 meses.

              A partir del tercer año: control anual.

 

Tumores de alto riesgo

 

§         Se efectúa seguimiento clínico y se practica biopsia de piel en las lesiones sospechosas.

§         Primer año: 1, 3, 6, 9 y 12 meses.

§         Segundo año: 4, 8 y 12 meses.

§         A partir del tercer año: control anual.

 

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

El tratamiento racional del carcinoma basocelular implica la evaluación completa de los factores de riesgo del tumor (tumores de bajo, mediano y alto riesgo), la evaluación del estado general del paciente y sus deseos.

 

Tratamiento de los tumores de bajo riesgo

 

Para que un tumor se considere de bajo riesgo debe reunir todas las características siguientes:

§         Tumor primario y de bordes bien definidos.

§         Tamaño menor o igual a 1 cm.

§         Localización anatómica en zona de bajo riesgo.

§         Patrón histológico nodular y sin signos de invasión perineural, a periostio o pericondrio.

 

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica con 4 mm de margen lateral.

Segunda elección: criocirugía.

Tercera elección: radioterapia (pacientes mayores de 50 años).

 

Tumores de mediano riesgo

 

Tumores de las siguientes características:

§         Tumor primario de bordes bien definidos.

§         Tamaño de 1 a 2 cm en zona de bajo riesgo.

§         < de 2 cm en zona de mediano riesgo y

§         < de 1 cm en zona de alto riesgo

§         Patrón histológico nodular y sin signos de invasión perineural, a periostio o pericondrio.

 

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, con 4 mm de margen lateral.

Segunda elección: criocirugía.

Tercera elección: radioterapia (pacientes mayores de 50 años).

 

Tumores de alto riesgo

 

Los tumores de alto riesgo incluyen 2 tipos de tumores según el patrón histológico:

§         no agresivos

§         agresivos

 

Tumor no agresivo histológicamente

 

§         Tumor primario o recidivante de bordes bien definidos.

§         Tamaño > 2 cm en zona de bajo y mediano riesgo.

§         Tamaño > 1 cm en zona de alto riesgo.

§         Patrón histológico nodular y sin signos de invasión perineural, a periostio o pericondrio.

 

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica con margen lateral de seguridad mínimo de 6 mm o cirugía de Mohs, en caso de ser necesario conservar tejido sano.

Segunda elección: radioterapia (no candidatos a cirugía y pacientes mayores de 50 años).

 

Tumor agresivo histológicamente

 

§         Tumor primario o recidivante.

§         Tipo clínico agresivo y/o de bordes mal definidos.

§         Cualquier tamaño o localización.

§         Patrón histológico agresivo y/o con signos de invasión perineural, a periostio o pericondrio.

 

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica amplia (mínimo 8 mm) o controlada por cortes por congelación, o cirugía de Mohs si los recursos lo permiten.

Segunda elección: radioterapia (no candidatos a cirugía y pacientes mayores de 50 años).

 

Tumor metastásico

 

El tratamiento del tumor metastásico se decide en junta interdisciplinaria. El tratamiento del tumor primario se realiza según los patrones anteriores y el tratamiento de las metástasis según su localización:

§         ganglionares, las mas frecuentes: disección ganglionar y/o radioterapia

§         otras: quimioterapia.

 

CIRUGÍA

 

Una vez resecado el tumor, la reconstrucción debe realizarse en el mismo acto operatorio. Existen, fundamentalmente, cinco modalidades, a saber:

 

Cierre por segunda intención Cuando se trata de pequeñas áreas cruentas, menores de 5 mm, que cicatrizan por el fenómeno de contracción, puesto que son de espesor total. Tienen mejor resultado estético en superficies cóncavas. No está indicado en bordes libres (por ejemplo párpados, nariz, labios) porque pueden generar retracciones produciendo deformidades y alteraciones funcionales y estéticas. El cierre toma 14 a 21 días. En superficies mayores se recomienda hacer cobertura cutánea. En casos seleccionados (por ejemplo los de riesgo quirúrgico elevado) puede estar indicado el cierre por segunda intención, que tiene ventajas sobre los métodos “ciegos”: rapidez, economía, disponibilidad de toda la pieza quirúrgica para el estudio de las características del tumor y de los márgenes quirúrgicos.

 

Cierre primario

Usualmente es un cierre en huso, que puede implicar un pequeño sacrifico de piel sana en los extremos del defecto. La cicatriz final debe adaptarse a las líneas de tensión de la piel. Cuando se comprometen los bordes libres, como el párpado o el labio, la resección debe hacerse en forma de pentágono para evitar retracciones. La cicatrización es similar a la del cierre por primera intención, y las suturas se retiran en el mismo tiempo que luego del cierre de una herida simple de piel, según el sito anatómico (por ejemplo, en cara entre 5 y 7 días).

 

Injertos de piel

Se utilizan en superficies preferiblemente convexas (como la nariz) o cuando no hay tejido disponible para un colgajo. En cara se prefieren de espesor total para disminuir el fenómeno de la contracción secundaria, la cual genera retracciones y deformidades con implicaciones estéticas y funcionales no deseadas. Pueden además ser complemento de los colgajos cuando el tamaño y localización del defecto lo requiera. Dependen de un lecho bien vascularizado.

 

Colgajos locales

En defectos relativamente pequeños, menores de 5 cm de diámetro, cuando no es posible el cierre primario, se pueden utilizar diversos colgajos locales. Tienen la ventaja de ser injertos de piel similar a la del defecto, no se contraen y pueden crecer a la misma velocidad y tienen circulación propia, es decir que no dependen del lecho, lo cual permite cubrir estructuras nobles. El diseño depende de la forma, tamaño y localización del defecto, así como de la disponibilidad de tejidos adyacentes, de la circulación del mismo y de la experiencia del cirujano. Permiten hacer reconstrucciones inmediatas y el tiempo quirúrgico es comparable al de los injertos. El proceso de cicatrización tiene las mismas condiciones que las de un cierre primario.

 

Colgajos a distancia y colgajos libres (microquirúrgicos)

Pueden ser axiales, fasciocutáneos o músculocutáneos. Su elección depende del tamaño y tipo del defecto y de si se requiere, además de los tejidos de cobertura, tejido de soporte como hueso o cartílago, ya sea asociando colgajos con injertos o transportando colgajos compuestos. Implican condiciones del paciente previas que le permitan ser llevado a cirugía mayor, de la experiencia del cirujano y de los recursos técnicos.

 

CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS

 

En cirugía convencional se resecan los cánceres de piel con base en el aspecto clínico de los límites del tumor, y a partir de este juicio se dejan márgenes de resección amplios, tratando de extirpar el cáncer en su totalidad.

 

La Cirugía Micrográfica de Mohs es una técnica para la extirpación secuencial del cáncer de piel, ideada por Frederick Mohs, en 1936. Se denomina micrográfica porque un 100% del área de corte se analiza por congelación al microscopio y además porque se marca y se hace una gráfica de cada uno de los bordes de sección, de suerte que en todo momento se establece una orientación microscópica clara y precisa entre cada uno de los bordes y su exacta localización en el paciente.

 

Esto permite operar un cáncer de piel en forma secuencial, resecando en forma tridimensional únicamente los sitios comprometidos por el tumor, respetando la piel sana.

 

En otras palabras, la cirugía micrográfica de Mohs permite resecar un cáncer de piel con máxima seguridad oncológica y con mínima deformidad funcional y estética, pues se conserva la piel sana. La principal indicación para realizar la cirugía micrográfica de Mohs es cuando los límites clínicos o histológicos del tumor no son precisos y cuando el tumor está localizado en áreas en las cuales es indispensable ahorrar tejido sano con fines funcionales y estéticos (por ejemplo, párpados, nariz, pabellones auriculares, etc).

 

La cirugía micrográfica de Mohs exige óptimos recursos técnicos, tanto de laboratorio como humanos.

 

RADIOTERAPIA

 

Rayos X superficiales

 

Se puede usar rayos X superficiales o de ortovoltaje.

 

Para lesiones de 0,5-2 cm la dosis total varía entre 45-51 Gy, en fracciones de 3 Gy/día, con energías de 50-150 Kev con hvl de 0,7 mm de aluminio hasta 0,52 mm de cobre, con márgenes de 5-10 mm o fraccionamientos diferentes, hasta dosis equivalentes totales iguales a las descritas.

 

Se deben agregar 0,5 cm a los márgenes en carcinoma basocelular morfeiforme, a fin de disminuir recurrencias locales.

 

Los rangos permitidos varían dependiendo del juicio clínico, estado tumoral y respuesta clínica del tumor y pueden variar entre 30 y 60 Gy, en fracciones de 2-5 Gy/día.

 

Fotones o electrones de alta energía

 

Para lesiones de 0,5-2 cm la dosis total varía entre 49 y 56 Gy, en fracciones de 3,3 Gy/día con fotones, de 4-6 Mev o con electrones de 9-16 Mev, en fracciones de 2 Gy/día, dejando márgenes de 10-15 mm.

 

Para lesiones mayores de 2 cm la dosis total varía entre 55-60,5 Gy, en fracciones de 2,75 Gy/día con fotones, de 4-6 Mev o con electrones de 9-16 Mev, en fracciones de 2 Gy/día, dejando márgenes entre 1 y 2 cm.

Para lesiones mayores de 2 cm que comprometan hueso, la dosis total varía entre 68-72 Gy, en fracciones de 2 Gy/día, con energías de fotones de 4-6 Mev, dejando márgenes entre 1 y 2 cm, o con electrones de 9-20 Mev, en fracciones de 2 Gy, día dejando márgenes entre 2 y 2,5 cm.

 

Los rangos varían dependiendo del juicio clínico, estado tumoral y respuesta clínica del tumor, y pueden oscilar entre 30 y 75 Gy, en fracciones de 2-5 Gy/día.

 

En el Instituto Nacional de Cancerología la recomendación es tratar con rayos X o electrones. Describimos la técnica con fotones de acuerdo con la literatura, pero no la recomendamos, salvo casos de grandes lesiones, en las cuales la combinación fotones y rayos X o electrones es utilizada con frecuencia.

 

CRIOCIRUGÍA

 

La criocirugía es una técnica eficaz y económica desarrollada para el tratamiento del cáncer de piel en los años 1970. Requiere capacitación especial y el uso de material adecuado. Utiliza el nitrógeno líquido como criógeno, lo cual permite alcanzar temperaturas muy bajas en los tejidos, temperaturas que llevan a su destrucción. Se utilizan cuatro técnicas principales: atomizador “ spray” abierto, atomizador “ spray” cerrado, conos y probetas que requieren un equipo especial de crioterapia. En el tratamiento del cáncer es indispensable a la monitoría de las temperaturas en los tejidos mediante “ termocouples” y de un aparato especial de medición.

 

En un primer tiempo, se delimita al tumor y se dibujan los márgenes quirúrgicos de una manera análoga a los que se usan en cirugía convencional. Se realiza una “saucerización” del tumor para estudio de patología, curetaje y se colocan 2 termocouples, uno lateral y uno en profundidad. Se practica la criocirugía utilizando una de las cuatro técnicas previamente descritas, hasta lograr una temperatura en los tejidos de –50°C. El tiempo de descongelación debe ser mayor al tiempo de congelación y varía según la técnica. Después de la descongelación completa de la lesión se realiza un nuevo ciclo de congelación–descongelación. La cicatrización por segunda intención dura aproximadamente 6 semanas.

 

ELECTROFULGURACIÓN Y CURETAJE

 

Esta técnica quirúrgica esta basada en la diferente de consistencia entre el tejido tumoral y el tejido sano. Los buenos resultados dependen de la experiencia del operador.

 

Se delimita el tumor y se dibujan los márgenes igual que en la cirugía convencional. Se realiza una “saucerización” del tumor para estudio de patología. Se practica un primer curetaje, con cureta grande seguido por electrofulguración del lecho quirúrgico. Acto seguido, se repite el procedimiento con cureta pequeña. La cicatrización por segunda intención dura 3 a 6 semanas, según la localización y el tamaño del tumor.

 

 

CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)

                                                                               

DEFINICIÓN

 

Neoplasia maligna que se origina en el epitelio escamoso estratificado y que retiene algunas de las características de la epidermis suprabasal normal. En la piel, lo hace mas comúnmente a partir de la epidermis, específicamente de los queratinocitos, aunque también puede originarse en el epitelio de los anexos. El tumor aparece en varias formas con diferentes grados de malignidad, sus características más importantes son: anaplasia, rápido crecimiento, destrucción tisular local y capacidad para hacer metástasis.

 

EPIDEMIOLOGIA

 

Menos frecuente que el Ca. Basocelular (relación 1:10), ocupa el segundo lugar en frecuencia dentro de los tumores de piel.  Mayor frecuencia en hombres, debido al trabajo al aire libre, sobretodo en población rural. La forma más frecuente ocurre en la transición de la piel a la mucosa y en la misma mucosa. La edad de presentación es entre 60 y 80 años, pero es inferior en países soleados.

 

Ha habido un aumento en su incidencia en los últimos años. En el Instituto Nacional  de Cancerología, en el año de 1998 se observaron 163 casos nuevos de CEC, es decir, 25,7% de todos los cánceres de piel. En Estados Unidos se diagnostican de 100.000 a 200.000 CEC al año. A menor latitud, y por tanto, mayor exposición solar, la relación CEC/carcinoma basocelular aumenta. El sitio del mundo donde existe la mayor incidencia de cánceres de piel diferentes del melanoma es Australia, donde 1%-2% de la población está afectada. Aunque la incidencia del cáncer diferentes del melanoma aumenta, la mortalidad está disminuyendo en 20-30%.

 

ETIOLOGÍA Y PATOGENENESIS

 

Los factores etiológicos se dividen en dos grandes grupos: constitucionales y ambientales.

 

Constitucionales

Fenotipo y fototipo: Piel clara, fototipos I y II.

 

Lesiones premalignas: La gran mayoría de los CEC se origina en una lesión

premaligna, que por definición es aquella que tiende a malignizarse con el tiempo.

 

Una forma didáctica de verlas es clasificándolas según su etiología:

 

· Queratosis actínicas: Son lesiones papulares o en placa, queratósicas, de forma irregular, localizadas en áreas de piel actínica estropeada. Su tamaño varía de 2 a 10 mm, aunque tienden a confluir y formar áreas de varios centímetros y de límites difíciles de definir. En estos casos, es más fácil palparlas que verlas. En nuestra raza se pueden pigmentar, lo cual plantea diagnóstico diferencial con queratosis seborreica o léntigo maligno. Las queilitis actínicas son queratosis actínicas localizadas en los labios. Algunos autores las consideran CEC in situ, que no tiene capacidad de dar metástasis.

· Relacionadas con virus: Enfermedad de Bowen, papulosis bowenoide,  eritroplaquia de Queirat, condiloma gigante, epidermodisplasia verruciforme.

 

· Relacionadas con agentes externos: Arsenicales, hidrocarburos y relacionadas con radiodermitis crónica.

 

· Lesiones cicatriciales: Ulceras (estasis, Marjolin), quemaduras (térmicas, eléctricas), fístulas.

 

· Dermatosis erosivas o cicatriciales: Liquen escleroso y atrófico, liquen plano hipertrófico cutáneo, lupus eritematoso discoide, epidermolisis ampollosa.

 

Genodermatosis: Epidermodisplasia verruciforme, xeroderma pigmentoso, albinismo, poroqueratosis, epidermolisis ampollosa distrófica.

 

Ambientales

 

 Radiación ultravioleta

La exposición a la luz ultravioleta en forma crónica ocupacional (actividad al aire libre), especialmente la exposición en los 10 años anteriores al diagnóstico, se cree que es el factor de riesgo mas importante en las personas con piel tipo I. La radiación ultravioleta B (UVB) (280-320 nm) está implicada en forma directa, aunque se sabe que la radiación UVA es coadyuvante con la UVB para la génesis de cáncer cutáneo. Aunque existe controversia, la terapia PUVA (psoraleno + UVA) se asocia con aumento en la incidencia de CEC.

 

 Radiación ionizante

 

Está demostrado que las bajas dosis de rayos X, por ejemplo para el tratamiento de queloides, inducen la formación de CEC. Igualmente, existe evidencia de que la incidencia de CEC en pacientes irradiados se correlaciona en forma directamente proporcional con la dosis acumulada. Además, la radiación ionizante es sinérgica con la radiación UV para la formación de CEC. El período de latencia varía de meses a años y la mayoría de los casos se presenta 20 años después de la radioterapia. Estos CEC radioinducidos tienen un pésimo pronóstico, pues exhiben una marcada tendencia a la recidiva (70%) y metástasis, con supervivencia de sólo 50% a los 5 años.

 

Otros

La exposición crónica a radiación infrarroja (calor), al cigarrillo, al arsénico ingerido oralmente (presente en ciertas fuentes de agua, en ciertos medicamentos y en ciertos pesticidas) puede dar origen a CEC. El hábito de fumar no sólo produce CEC en los labios y la mucosa oral, sino que también se relaciona con cáncer cutáneo. Ya se conocen virus con capacidad cancerígena plenamente identificados, por ejemplo los tipos 5, 8, 16 y 18 del virus del papiloma humano. Por regla general, los virus tienen esta capacidad cancerígena en pacientes inmunocomprometidos.

 

HISTOLOGÍA

 

• Se origina a partir de células de la capa basal o queratinocitos del estrato espinoso, sus células muestran cierto grado de maduración hasta la formación de queratina.
• Las células son grandes, con núcleos vesiculares, abundante citoplasma y puentes intercelulares.
• En la dermis se observa infiltrado linfocitario y aumento de la vascularización.
• Cuanto más indiferenciados, producirán menos queratina y serán más malignos, con más mitosis atípicas y ausencia de puentes intercelulares.
• Es característico los globos de queratinización: perlas córneas.
• El grado de diferenciación se puede clasificar según Broders en la proporción de células indiferenciadas:

Grado I <25%

Grado II <50%

Grado III <75%

Grado IV >75%

 

CUADRO CLINICO

 

El comportamiento biológico del CEC depende en parte de la localización anatómica:

piel expuesta contra la no expuesta y de la presencia de factores de riesgo Por ejemplo, los CEC que se originan en piel actínico estropeada tienen un pronóstico relativamente bueno en un paciente por lo demás sano, pero son especialmente agresivos en pacientes inmunosuprimidos o en los que han recibido radioterapia.

 

 La neoplasia es más frecuente en mucosas y semimucosas que en la piel.  Se localiza especialmente en: cara (labio inferior), manos, brazos, genitales y mucosas. Tiene tendencia a metastatizar por vía linfática.

 

Su forma de presentación más común es la de una pápula roja y firme o una úlcera poco profunda con borde duro, elevado y bien definido, también puede encontrarse una costra que deja expuesta una superficie granular al retirarla.

Se han  descrito los siguientes tipos clínicos:

 

·        Carcinoma espinocelular intraepidérmico: Se produce en la epidermis, denominado carcinoma in situ; puede producirse en lesiones cutáneas existentes como queratosis térmicas, crónicas por radiación, cicatrízales, por hidrocarburos, solares, cuernos cutáneos, arsenicales o como formas morfológicas, como la enfermedad de Bowen y la eritroplasia de Queyrat.

 

·        Carcinoma espinocelular invasor: El crecimiento es ilimitado y rápido, afecta al estado general y si se deja sin tratamiento puede provocar la muerte. La proporción de invasión en queratosis solar es del 12%, de la enfermedad de Bowen es del 5% y de la eritroplasia de Queyrat del 10%. El 20-40% de las eritroplasias se transforman en carcinomas epidermoides infiltrantes. El originado en piel normal es rápidamente invasor y metastásico, así como los localizados en labio, pene, vulva y ano. Puede invadir nervios periféricos en la región cefálica y cervical. La superficie puede sangrar, ser granulosa o costrosa, los márgenes de la úlcera se elevan y endurecen. El originado en dermatitis tardías por radiación es peligroso y puede crecer rápidamente, denominándose carcinoma de células en huso (diferenciar de fibrosarcoma y melanoma maligno).

 

·        Formas especiales

 

CEC en piel no expuesta al sol:

Son los llamados CEC “de novo”. En general tienen un comportamiento biológico más agresivo.

 

Se describen aquellos que surgen de dermatosis cicatriciales e inflamatorias, cicatrices, quemaduras, úlceras crónicas, áreas de radioterapia. Igualmente, encontramos los CEC periungueal y subungueal, que inicialmente tienen la apariencia de verrugas y son tratados como tales por medicina general, con el grave inconveniente de retardar el diagnóstico y empeorar en forma significativa el pronóstico. Finalmente, los CEC verrugosos que son de aspecto verrugoso y se localizan en distintos sitios, tienen un comportamiento local agresivo, pero excepcionalmente dan metástasis.

 

CEC en mucosas

 

o              CEC de labio (bermellón): Es el más frecuente dentro de los cánceres de mucosas. Más frecuente en el labio inferior y en el hombre. A partir de preneoplasias (leucoplasia, queilitis actínica preneoplásica o queilitis abrasiva); escama adherida, erosión, úlcera indolora, nódulo sólido con necrosis. Desplaza el ángulo de la boca, con metástasis a ganglios linfáticos regionales y más tarde alejados.

 

o        CEC  pene:    Entre 40-70 años, requiere diagnóstico y tratamiento precoz por su mal pronóstico; proliferación papilomatosa exofítica con necrosis, induración y ulceración; gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos que favorecen las metástasis; en el 50% de los casos metástasis precoces, principalmente en ganglios regionales. Surgen por lo general en el glande de pacientes no circuncidados o con eritroplastia de Queyrat, papilomatosis o papuloma bowenoide.

 

o        CEC vulva:  En ancianas, son infiltrantes, ulcerativos y papilomatosos; pronóstico desfavorable debido a las metástasis que aparecen; puede aparecer a partir de un liquen escleroso y atrófico, de la enfermedad de Bowen, de una eritroplasia o de la enfermedad de Paget extramamaria. Es el más frecuente de esta región.

o        CEC  lengua:  En varones es 10 veces superior que en mujeres; en forma de nódulos o induraciones sobre lesiones previas; metástasis precoces a ganglios linfáticos regionales, mal pronóstico. Diagnóstico diferencial con el goma sifilítico.

 

o        Carcinoma verrucoso: Fue descrito inicialmente por Ackerman en la cavidad oral cuando se presenta en la plante del pie se llama epitelioma cuniculatum. Es un subtipo de carcinoma escamoso de baja malignidad; aspecto exofítico y verrugoso en región plantar, cavidad oral, anal y genital; crecimiento lento, localmente agresivo; baja producción de metástasis. Puede empeorar con radioterapia. Producido por la acción del papilomavirus humano.

 

CLASIFICACION HISTOPATOLÓGICA

 

En todo carcinoma epidermoide que se descubra y se envié muestra a patología el reporte debe contener:

 

§         Patrón histológico: Los patrones de células fusiformes o acantolítico tienen mal pronóstico.

 

§          Grado de diferenciación: CEC bien, moderada o pobremente diferenciado (los mal diferenciados dan metástasis en 32,8% de los casos, en contraste con los bien diferenciados que sólo las dan en un 9,25%). Además, puntualizar la presencia o ausencia de queratina.

 

 

§         Patrón arquitectural del tumor: Informar el patrón de invasión del borde de avance del tumor. Los tumores bien circunscritos se relacionan con muy poca extensión subclínica; en contraste, los CEC pobremente organizados, con células menos cohesionadas y dispuestas en pequeños cordones y trabéculas que infiltran los márgenes profundos y laterales, tienen mayor extensión subclínica y por lo tanto mayor tendencia a dar recurrencias.

 

§         Grosor tumoral (equivalente a Breslow)

 

§         Invasión a tejidos profundos (equivalente al Clark): Estructuras comprometidas en laprofundidad, especialmente si la lesión infiltra grasa, músculo, hueso.

 

§         Invasión perineural y/o perivascular: Los CEC con invasión perineural dan recurrencias en 47% de los casos.

 

§         Análisis de los bordes laterales y profundos: Describir si existe compromiso de los bordes y en caso de estar libres, informar la distancia del tumor a los mismos. El patólogo debe incluir un esquema con su informe para que este sea mucho mas claro y didáctico.

 

También como datos importantes que patología nos puede reportar tenemos que ver:

§         CEC in situ (enfermedad de Bowen y variantes): Atipia en mayor extensión y hacia niveles epidérmicos más elevados y posible compromiso anexial.

 

§         CEC Invasor: Patrón de crecimiento invasor. El criterio mínimo para su diagnóstico es invasión a la dermis por queratinocitos anaplásicos en forma no continua, desprendidos de la epidermis suprayacente.

 

§         Variantes: Células en huso, adenoide, acantolítico, verrucoso y adenoescamoso. Una forma especial y de bajo grado es el carcinoma verrucoso. El CEC de células en huso es preciso diferenciarlo, por inmunohistoquímica, del fibroxantoma atípico, del melanoma desmoplásico, etc.

 

DIAGNOSTICO

 

El diagnóstico se hace en forma clínico-patológica, o sea que tiene que haber correlación de la clínica con la histopatología. Existen recomendaciones importantes para seguir en el momento de tomar la biopsia:

 

a.      La biopsia debe ser amplia y del sitio más grueso de la lesión, para permitir que el patólogo realice un adecuado estudio. La mayoría de las células anaplásicas y el mayor número de mitosis se observan en la profundidad del tumor (esto contraindica la “saucerización” o los procedimientos que no dejen evaluar el fondo del tumor).

 

b.      El espécimen no debe manipularse con pinzas; debe manejarse sin maltratarlo, con delicadeza y debe ser depositado rápidamente para fijación en formol amortiguado y diluido al 10%.

 

c.      El espécimen debe ser orientado y enviado al patólogo con una descripción completa de la lesión, incluyendo un resumen de la historia clínica. La solicitud del estudio debe ir acompañada de un esquema, dibujo o un documento gráfico (foto) de la lesión inicial, demarcando el sitio donde fue practicada la biopsia.

 

d.      Estudios adicionales según cuadro clínico: BACAF ganglionar; radiografía de tórax, ecografía abdomino- pélvica, TAC, RMN.

 

 

FACTORES DE MAL PRONISTICO

 

Estos dependen de varios factores, los cuales a continuación mencionaremos:

·        Etiología

Hasta hace unos pocos años se afirmaba que los CEC que se originaban en queratosis actínicas eran neoplasias de bajo riesgo que raramente resultaban metástasis (0,5%) y muerte.

 

En la actualidad, basándose en estudios de tasas de mortalidad versus tasas de incidencia de CEC, se ha definido que el riesgo real de dar metástasis es de 2% a 6%.  Este nuevo conocimiento tiene trascendental importancia, puesto que implica cambios en la conducta frente a los CEC originados en queratosis actínicas, que son la mayoría.

 

·        Tasa de crecimiento

Los CEC con crecimiento rápido se pueden confundir con queratoacantomas, pero es fundamental diferenciarlos, pues el pronóstico es malo para los primeros.

 

·        Definición clínica de los bordes

El CEC esclerótico no tiene márgenes definidos y por lo tanto es difícil determinar con precisión los márgenes quirúrgicos.

 

·        Sitio anatómico

Existen ciertas localizaciones que estadísticamente tienen mayor riesgo de recurrencia y/o metástasis: tal como los labios, con mayor capacidad de dar metástasis (13,7%).

Como por ejemplo el pericondrio, que es rico en vasos linfáticos y sanguíneos, lo cual permite la diseminación del tumor (11%), sin comprometer directamente el cartílago. Trago y regiones pre y post-auriculares. Cuero cabelludo. Regiones periorbitarias, cantos internos y externos. Sien.  Nariz.  Miembros inferiores.  Lecho y pliegues ungueales. Piel no expuesta o una cicatriz; tienen aun más capacidad de dar metástasis (30%).  Genitales.  Mucosas labial, nasal, oral, genital.

 

·        Tratamiento previo

(30% de metástasis)

Tumor parcialmente resecado.

Tumor recurrente.

Tumor que surge en área de piel irradiada.

 

·        Diámetro de la lesión

9,1% de los menores de 2 cm dan metástasis, contra 30,3% de los mayores de 2 cm.

 

·        Histopatología

Patrones histológicos agresivos: las lesiones de células fusiformes y los tipos acantolítico y mal diferenciado. El patrón de invasión infiltrativo del borde de avance del tumor también es considerado como patrón histológico agresivo. Las principales características histológicas son la invasión a tejidos profundos (grasa, músculo, hueso), el compromiso perineural y el compromiso perivascular.

 

·        Estado inmune del paciente

Los pacientes inmunosuprimidos tienden a presentar mayor número de CEC, y son por regla general pobremente diferenciados y tienen mayores tasas de recurrencias y de metástasis.

 

FACTORES RELACIONADOS CON EL RIESGO DE RECIDIVA

 

§         Factores clínicos

·        Tamaño: Los mayores de 2 cm tienen una tasa de recurrencia de 15,2%.

·        Localización: Los del labio inferior y el pabellón auricular tienen una tasa de recurrencia de 10,5% y 18,7%, respectivamente.

·        CEC recurrente: Tasa de recidiva de 23,3%.

·        Inmunosupresión: Pacientes que han recibido trasplantes (renal).

 

§         Factores histológicos

·        Grosor y profundidad: Los mayores o iguales a 4 mm de Breslow o mayores o iguales a IV de Clark tienen una tasa de recurrencia de 17,2%.

·        Diferenciación histológica y borde de avance: Los menos diferenciados tienen más extensión subclínica y tasas de recurrencias de 28.6%. Igual comentario merece la arquitectura del borde del tumor: los que tienen un borde no circunscrito, infiltrante se relacionan con mayor extensión subclínica.

·        Invasión perineural: Cuando el CEC entra en el espacio perineural, se extiende a grandistancia del tumor original dando recurrencias del orden de 47%

 

FACTORES RELACIONADOS CON EL RIESGO DE METASTASIS

 

Factores clínicos

·        Etiología: El CEC que surge de úlceras crónicas y fístulas tiene un riesgo entre 18 y 31%; cicatrices entre 25 y 37,9%; áreas de irradiación previa, tienen riesgo del orden de 20 y 30%.

·        Tamaño: CECs mayores de 2 cm tienen una tasa de metástasis de 30,3%.

·        Localización: Pabellón auricular (11%), labio (13,7%), invasión directa a glándula parótida (50%), sien, pene, escroto, ano y dorso de la mano.

·        CEC recurrente: Riesgo para CEC de piel 25%, labio 31,5% y pabellón auricular 45%.

·        Inmunosupresión: Incluye pacientes en tratamiento inmunosupresor.

 

Factores histológicos

 

·        Profundidad (Clark) y grosor (Breslow): Los de grosor mayor de 4 mm tienen un riesgodel 45,7% de dar metástasis. De igual forma, los que tienen un Clark mayor de IV tienen un riesgo aumentado.

·        Diferenciación histológica: Los CEC mal diferenciados tienen un riesgo de metástasis de 32,8%. Los subtipos histológicos acantolítico y de células en huso se han relacionado con riesgo de hacer metástasis.

·        Invasión perineural: Tienen un riesgo del 47,3%.

 

 ESTADIFICACIÓN

 

La clasificación TNM sigue vigente pero presenta algunos inconvenientes. Por ejemplo, el T (tumor) se mide por el diámetro del tumor de T1 a T3, siendo T1 los tumores con 2 cm o menos y el T3 tumores que miden mas de 5 cm. Un poco inexplicablemente, en el T4 ya no se mide diámetro sino profundidad (T4= tumores que invaden estructuras profundas extradérmicas). Otros inconvenientes del TNM son que el T1 incluye lesiones menores de 2 cm, lo cual significa que incluye tumores que van a dar metástasis; expresado en otra forma, en el T1 podríamos incluir subgrupos. Igual comentario merece el T2 (2 cm a 5 cm).

 

En el TNM del CEC se debería incluir el análisis histológico del CEC. La información del grosor (Breslow) es esencial, pues los que tienen un grosor menor de 4 mm y/o nivel Clark menor o igual a III, tienen una tendencia a dar metástasis del orden de 6,7%, mientras los de un grosor mayor o igual a 4 mm y/o nivel Clark mayor o igual a IV, lo hacen en un 45,7%.

 

La gran mayoría de los CEC de piel se diagnostica en las fases iniciales y en ese estado inicial es más exacto tratar a los pacientes con base en los factores de riesgo de recidiva y de metástasis con base en la clasificación TNM.

 

La clasificación TNM (se excluye párpado, pene y vulva)  para el carcinoma espinocelular es:

 

Tumor primario

Tx  El tumor primario no se puede determinar

T0  No hay evidencia de tumor primario

Tis  Carcinoma in situ

T1  Tumor de 2 cm o menos en su máximo diámetro

T2  Tumor mayor de 2 cm pero menor de 5 cm

T3  Tumor mayor de 5 cm

T4 Tumor invade estructuras extradérmicas profundas (cartílago, músculo esquelético, hueso)

 

Adenopatías regionales

NX  No se pueden determinar adenopatías

N0  Sin metástasis regionales a ganglios

N1   Metástasis regionales a ganglios

 

Metástasis a distancia

MX  La presencia de metástasis no se puede determinar

M0  No hay metástasis a distancia

M1  Metástasis a distancia

 

Estados

Estado 0   Tis N0 M0

Estado I    T1 N0 M0

Estado II   T2 N0 M0

                 T3 N0 M0

Estado III  T4 N0 M0

                 Cualquier  T N1 M0

Estado IV  Cualquier T Cualquier N M1

 

TRATAMIENTO

 

El mejor tratamiento es la prevención y, en el caso del CEC es la fotoprotección. La mejor forma de hacerla es aislarse de la radiación solar en forma física, es decir utilizar sombreros y ropas adecuados que no permitan el paso de la radiación ultravioleta B. En forma coadyuvante, se deben utilizar los filtros solares y específicamente aquellos que filtren la radiación ultravioleta B.

 

Las modalidades de tratamiento para el CEC son variadas e incluye: resección quirúrgica, cirugía micrográfica de Mohs, radioterapia, criocirugía, electrofulguración y curetaje.

 

La escogencia de la modalidad de tratamiento debe individualizarse para cada paciente, para evitar las recidivas, dado que los CEC recurrentes que se originan en piel actínico estropeada tienen un alto porcentaje (25%) de metástasis (excluyendo los de labio y pabellón auricular, cuyos porcentajes son mayores). Siempre hay que tener en cuenta el estado inmune del paciente antes de decidir su terapia.

 

En el CEC localizado (estados 0, I y II) el tratamiento se basa en los factores de riesgo:

 

Para los CEC que no tienen factores de riesgo, existe toda una gama de terapias: electrofulguración y curetaje, criocirugía, lasercirugía, terapia fotodinámica, quimioterapia  tópica, radioterapia, cirugía convencional, etc. En los casos en que el tumor no se delimita claramente por la clínica o a la histopatología, es preferible practicar resección local amplia con control de márgenes quirúrgicos por congelación, en la medida en que los recursos lo permitan.

 

 El tratamiento óptimo para los CEC con factor de riesgo alto de recidiva local es la cirugía micrográfica de Mohs. La gran mayoría de los pacientes se tratan con cirugía convencional, con control de márgenes por parafina en la pieza quirúrgica, procedimiento que es práctico y muy útil. La tendencia actual es la reconstrucción inmediata o temprana cuando los criterios de seguridad oncológica así lo permitan, buscando en lo posible mejor calidad de vida para el paciente.

 

La disección ganglionar profiláctica es tema de discusión y por este motivo se debe decidir en junta médica interdisciplinaria. En principio es prudente ofrecerla a aquellos pacientes con CEC que tienen una probabilidad mayor de 20% de desarrollar metástasis ganglionares.

 

La disección ganglionar terapéutica está indicada siempre y cuando los pacientes sean candidatos a resección quirúrgica completa del tumor primario. Se exceptúan los pacientes en los que existan contraindicaciones médicas y en este caso se puede ofrecer radioterapia.

 

El estado IV tiene mal pronóstico y, por lo tanto, el enfoque terapéutico se orienta en mejorar calidad de vida, es decir, a prevenir y tratar síntomas. Se utilizan la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia.

 

Los modificadores de la respuesta biológica también juegan su papel en el tratamiento del CEC. En los pacientes con gran predisposición a desarrollar múltiples CEC, se debe considerar la quimioterapia preventiva. Los retinoides orales han demostrado su utilidad en estos casos.

 

CIRUGÍA

 

En primera instancia, el tratamiento del CEC es quirúrgico, buscando la resección completa del tumor. Los CEC sin factores de riesgo importantes (menores de 2 cm, bien diferenciados, localizados en área anatómica de bajo riesgo, con nivel Breslow 4 mm y con nivel Clark IV) se deben resecar con margen mínimo de 4 mm; los de riesgo intermedio (mayores de 2 cm, con diferenciación moderada o mala, localizados en área anatómica de alto riesgo y con Clark de IV), con márgenes mínimos de 6 mm; en los de más alto riesgo, (p. ej. con invasión perineural) el margen no debe ser inferior a un centímetro.

 

Indicaciones

• La cirugía es el tratamiento de elección en la gran mayoría de los casos, si es posible resecar toda la lesión y si las condiciones de salud del paciente lo permiten.
• La cirugía micrográfica de Mohs es especialmente útil en tumores localizados en zonas periorificiales de alto riesgo de recidiva y en tumores mal delimitados o difusos (a la clínica o a la histopatología). Es la primera elección en tumores recidivantes, si las posibilidades institucionales lo permiten

 

Contraindicaciones

• Alteración severa del estado general del paciente.
• La edad avanzada en un paciente enbuenas condiciones generales no constituye una contraindicación absoluta a la cirugía;además, la mayoría de las intervenciones son realizadas con anestesia local.
• Compromiso mayor de estructuras vitales, técnicamente imposibles de resecar.

 

Resultados

• Tasa de recurrencia local en tumores primarios a más de 5 años: 8,1%.Con cirugía micrográfica de Mohs, las tasas de recurrencia local a más de 5 años en tumores primarios de piel es 3,1%; para Mohs, comparado con 7,9% de tratamientos no Mohs. En tumores primarios de labio: Mohs 2,3% y tratamientos no Mohs 10,5%. En tumores primarios de pabellón auricular: Mohs 5,3% y tratamientos no Mohs 18,7%.

 

Ventajas

• Gran número de las operaciones son de corta duración, y se realizan bajo anestesia local y en forma ambulatoria.

 

• El cierre primario o la reconstrucción inmediata con colgajos locales del defecto disminuyen la morbilidad, pues los procesos de cicatrización se acercan a los de la cicatrización primaria, minimizando secuelas, disminuyendo tiempo de incapacidad (las áreas que cierran por segunda intención se demoran más en sanar) y se gana un tiempo quirúrgico en función de la reconstrucción inmediata. Incluye varias técnicas quirúrgicas practicadas bajo anestesia local o tumescente. Los resultados funcionales y estéticos son superiores a los de las técnicas que utilizan la cicatrización por segunda intención.
• La cirugía permite disponer y orientar debidamente la pieza quirúrgica durante el acto quirúrgico, para patología. En caso de compromiso de los bordes, el cirujano está en capacidad de intervenir únicamente el sitio afectado. En caso de imposibilidad de reintervención por invasión de estructuras vitales, se recomienda manejo con radioterapia complementaria.
• La cirugía micrográfica de Mohs proporciona las más altas tasas de curación a 5 años, porque analiza el 100% de los márgenes de sección con una orientación de los mismos en forma micrométrica. Es una técnica que permite preservar tejido sano perilesional en función de minimizar secuelas funcionales y estéticas de la resección. Se realiza en forma ambulatoria, en consultorio especialmente diseñado.

 

Desventajas y limitaciones

• La principal desventaja de la cirugía es que requiere capacitación y experiencia del cirujano.
• La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica quirúrgica posible en instituciones con la infraestructura necesaria. Requiere experiencia del cirujano, del patólogo, del histotecnólogo y de la auxiliar de enfermería. Todos los integrantes del equipo deben estar en la misma área geográfica y el trabajo debe ser en equipo interdisciplinario con patología. Implica aumento de costos y de tiempo quirúrgico, por lo cual se recomienda hacer selección de los pacientes, ya que no se justifica emplearla en todos los casos de  carcinoma escamocelular.

 

CRIOCIRUGÍA

 

Se puede practicar resección por “saucerización” del carcinoma y a continuación la criocirugía. La ventaja es que permite el análisis por patología. Las consideraciones para la magnitud de los márgenes en criocirugía son las mismas que se tienen para cirugía convencional. La criocirugía oncológica se debe practicar con termocouples para tener la seguridad de alcanzar temperaturas de menos 50ºC.

 

Indicaciones

·        Tumores de bajo a mediano riesgo de recidiva y de metástasis, nivel de Clark menor o igual a II.

 

·        Paliación

 

Contraindicaciones

·        Tumores profundos, mal delimitados a la clínica o a la histopatología.

·        Intolerancia al frío que se manifiesta por urticaria al frío, criofibrinoginemia, crioglobulinemia, fenómeno de Raynaud.

 

·        Relativas: el cuero cabelludo es muy vascularizado y es difícil alcanzar temperaturas de menos 50°C, por lo cual los carcinomas localizados en cuero cabelludo no son buena indicación. Los miembros inferiores, tampoco son una buena localización para criocirugía.

 

Resultados

·        La tasa de recurrencia para tumores primarios a 5 años es de 3,2%.

 

Secuelas

·        Temporales: Cicatriz hipertrófica, especialmente al tratar carcinomas extensos. Como toda cicatriz hipertrófica, mejora en forma espontánea con el tiempo (pocos meses) sin terapéutica y más pronto con tratamiento.

 

·        Permanente: Retracción de tejidos (como se presenta en cualquier cicatrización por segunda intención). Es menor en ancianos, y mejora con el tiempo por la laxitud en tejidos. En piel tipo II en adelante, la hipopigmentación es una desventaja de tipo cosmético.

 

Ventajas

·        Se dispone de la pieza quirúrgica para analizar las características histológicas del tumor.

 

·        Pacientes embarazadas, pacientes con alto riesgo quirúrgico, con marcapaso, con coagulopatías o pacientes ancianos o debilitados.

 

·        Simplicidad

 

·        Bajo costo

 

·        Seguridad

 

·        No incapacita al paciente

 

·        Buen resultado cosmético en piel tipo I

 

Desventajas y limitaciones

·        La hipopigmentación

 

·        Requiere experiencia y buen adiestramiento del dermatólogo.

 

RADIOTERAPIA

 

Indicaciones

 

·        Tumores menores de 2 cm

·        Tumores de 2 a 5 cm

·        Tumores mayores de 5 cm

·        Regiones: labios, párpados, pabellones auriculares, nariz

·        Cánceres de alto riesgo.

·        Como complemento a la cirugía.

·        Compromiso ganglionar (parótida).

 

Contraindicaciones

 

·        Paciente menor de 50 años, porque la cicatriz empeora con el tiempo; El riesgo de cáncer radioinducido y de radionecrosis aumentan con el tiempo.

·        Carcinomas mal delimitados a la clínica o a la histopatología.

·        Carcinomas recidivantes posterior a radioterapia.

·        Genodermatosis.

·        Carcinomas relacionados con virus (carcinoma verrucoso).

 

Resultados

 

·        Las tasas de recurrencia para tumores primarios a más de 5 años es de 10%.

·        Los buenos resultados con radioterapia, son operador dependiente. El radioterapeuta debe conocer a fondo los principios de la radioterapia cutánea y los factores de riesgo de los diferentes carcinomas.

·        En los tumores de muy alto riesgo, ni la cirugía ni la radioterapia obtienen buenos resultados en forma aislada. La RT es de mayor utilidad como terapia adyuvante de la cirugía para los tumores de alto riesgo.

 

Secuelas

·        Tempranas: eritema, xerosis, atrofia, descamación húmeda, dolor, pérdida del cabello y pestañas.

 

·        Tardías: mala vascularización y radionecrosis de piel, o de cartílago o hueso subyacentes al sitio de radioterapia (1 a 5% de los pacientes). Las áreas de mayor riesgo son las áreas de irritación crónica, las expuestas al sol y ciertas localizaciones anatómicas, como pabellones auriculares, alas nasales, cantos. El tratamiento de la radionecrosis es difícil. Los carcinomas que comprometen hueso no se deben irradiar, porque la posibilidad de curación es mínima y la posibilidad de osteonecrosis alta. Telangiectasias, fibrosis, cánceres radioinducidos. En fosas nasales son frecuentes las epistaxis postradioterapia. Desde el punto de vista estético, telangiectasias, pérdida permanente del cabello. En los pacientes de piel tipo II ó III en adelante, hipopigmentación posradioterapia. Como toda cicatrización por segunda intención pueden presentarse retracciones, que en los sitios de márgenes anatómicas libres ocasionan defectos funcionales y cosméticos (ectropión, retracción del nasal, etc).

 

·        El tratamiento de tumores perioculares se puede complicar con queratitis, cataratas o perforación del globo ocular.

 

Ventajas

 

·        Util en pacientes con fobia a cirugía.

·        Pacientes con alto riesgo quirúrgico, con marcapasos, coagulopatías o pacientes ancianos o debilitados.

·        El aspecto estético de la cicatriz es excelente inmediatamente, pero empeora con el tiempo; sólo 50% de los pacientes presentan buen resultado a los 9-12 años posteriores a la terapia.

 

Desventajas

 

·        Las recidivas posteriores a radioterapia y los cánceres radioinducidos son muy difíciles de tratar, incluso con cirugía micrográfica de Mohs.

·        Las recidivas posteriores a radioterapia no se deben tratar nuevamente con radioterapia. Desde el punto de vista quirúrgico, es bien difícil operar en áreas irradiadas.

·        Como todo método ciego, no se puede tener información de las características histológicas ni de la presencia de tumor residual. Tampoco de la presencia de queratosis actínicas adyacentes, que son causa importante de “recidiva tumoral”.

·        Los carcinomas bien diferenciados requieren mayores dosis de radioterapia en relación a los menos diferenciados.

·        En los casos de tumor residual posterior a la radioterapia, este puede crecer por largos periodos antes de ser evidente a la clínica.

 

SEGUIMIENTO

 

Las metástasis ocurren más frecuentemente en los primeros 5 años del tratamiento:

 

• 69% en el primer año, 85% en los dos primeros años, 91% en los tres primeros años y 95% en los cinco primeros años. Por este motivo, es preciso el control cada tres meses durante los primeros dos años, cada seis meses hasta el quinto año y posteriormente cada año. El seguimiento a largo plazo es importante porque estos pacientes tienen más riesgo que la población general a desarrollar nuevos carcinomas.

 

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

 

• Tratamiento del CEC de piel según factores de riesgo

 

CEC in situ

• Enfermedad de Bowen de BAJO RIESGO (sin compromiso folicular profundo): criocirugía o electrofulguración y curetaje, o 5-fluorouracilo tópico, o resección quirúrgica.
• Enfermedad de Bowen de ALTO RIESGO (compromiso folicular profundo, o recurrente, o localizada en áreas de alta recidiva): resección quirúrgica. La cirugía micrográfica de Mohs es recomendable cuando los recursos lo permitan.

 

CEC invasor

 

CEC Invasor, menor o igual a 1 cm:

• Bien diferenciado. Nivel II de Clark, es decir invasión muy superficial, la primera indicación terapéutica es la cirugía; en segundo lugar, la criocirugía y en tercer lugar la electrofulguración y curetaje.
• Bien diferenciado. Si el Nivel de Clark es mayor de II: resección quirúrgica (con 4 mm de margen de seguridad). Si existe contraindicación médica para la cirugía, radioterapia. Si la lesión es recurrente o está localizada en área de alto riesgo, resección quirúrgica (6 mm de margen de seguridad). La técnica de Mohs cuando los recursos lo permitan.
• Moderado a pobremente diferenciado: resección quirúrgica. La cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan.

 

CEC Invasor, mayor de 1 cm y menor de 2 cm

• Bien a moderadamente diferenciado, Breslow < 4 mm y Clark < IV: está indicada la} cirugía (con mínimo 6 mm de margen de seguridad). La cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan.
• Mal diferenciado, Breslow < 4 mm y Clark < IV: Cirugía (mínimo 6 mm de margen de seguridad). La cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan. Si existen contraindicación médica, radioterapia.
• Mal diferenciado, Breslow < 4 mm y Clark < IV: Factores de riesgo (recurrente, perineural, área irradiada, cicatriz): cirugía (con mínimo 6 mm de margen de seguridad). La cirugía micrográfica por técnica de Mohs, cuando los recursos lo permitan se recomienda considerar la posibilidad de practicar disección ganglionar profiláctica.

 

CEC Invasor  2 cm

• Mal diferenciado, Breslow 4 mm y Clark IV. Resección quirúrgica (preferible con bordes por congelación). La cirugía micrográfica por técnica de Mohs cuando los recursos lo permitan. Además, disección ganglionar profiláctica. Se debe considerar radioterapia complementaria.
• Mal diferenciado, Breslow 4 mm y Clark IV, Patrón infiltrativo o recurrente: resección quirúrgica (preferiblemente con bordes por congelación). La cirugía micrográfica por técnica de Mohs, cuando los recursos lo permitan. Además, disección ganglionar profiláctica.
• Mal diferenciado. Breslow 4 mm y Clark IV, Invasión Perineural: resección quirúrgica con bordes por congelación. La cirugía micrográfica por técnica de Mohs, cuando los recursos lo permitan. Además, disección ganglionar profiláctica y radioterapia complementaria.

 

Etiología

• Ca originado en cicatriz: resección quirúrgica. La cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan. Cuando hay invasión a músculo o hueso, se debe amputar. El manejo multidisciplinario es aconsejable y se debe considerar la posibilidad de disección ganglionar profiláctica.
• Ca radioinducido: resección quirúrgica. Cuando los recursos lo permitan, cirugía micrográfica de Mohs. El manejo del defecto quirúrgico debe ser conservador, con  cicatrización por segunda intención o injertos debido a la alta tasa de recurrencia. El manejo multidisciplinario es aconsejable y se debe considerar la posibilidad de disección ganglionar profiláctica.

Otros

• Ca con invasión perineural: resección quirúrgica. La cirugía micrográfica de Mohs, cuando los recursos lo permitan. En ambos casos se debe practicar radioterapia complementaria al sitio del primario. El manejo multidisciplinario es aconsejable, y se debe considerar la posibilidad de disección ganglionar profiláctica.
• Ca verrucoso: resección quirúrgica. Cuando hay invasión a músculo o hueso se debe amputar. La cirugía micrográfica de Mohs, cuando los recursos lo permitan. La radioterapia no es efectiva y puede ocasionar transformación anaplásica. El manejo multidisciplinario es aconsejable.
• Ca periungueal: está indicada la resección quirúrgica. Cuando hay invasión a articulación o hueso se debe amputar. La cirugía micrográfica de Mohs es recomendable practicarla, cuando los recursos lo permitan.

 

• Tratamiento de cec en áreas de transición a mucosa, según factores de riesgo

 

Ca de VERMILLÓN

 

Ca in situ de vermillón:

• Menor o igual 1 cm, bien diferenciado: Cualquier método destructivo es eficaz, criocirugía o electrofulguración y curetaje o láser de CO2.
• Mayor de 1cm, pero <2 cm, bien diferenciado: Criocirugía.
• Mayor de 2 cm: resección quirúrgica.

 

Ca Invasor de vermillón:

• Menor o igual a 1 cm. Bien diferenciado, Breslow > de 1 mm: resección quirúrgica. La cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan.
• Mayor de 1 cm y < 2 cm, moderado o mal diferenciado: resección quirúrgica. La cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan. La disección ganglionar profiláctica está indicado cuando presenta factores de riesgo adicionales, por ejemplo carcinoma recurrente, invasión perineural, localización en zona previamente irradiada o surge en cicatriz previa.
• Mayor o igual a 2 cm, moderado o mal diferenciado, Breslow > 4 mm, invasión perineural: resección quirúrgica más disección ganglionar supraomohioidea profiláctica del lado comprometido o en forma bilateral si se encuentra en la línea media (disección de los niveles I-II-III del cuello; grupo submandibular, yugulares superiores y yugulares medios). Requiere manejo multidisciplinario.

 

Ca de Labio Superior

• Mayor de 2 cm, moderado o mal diferenciado, Breslow > 4 mm, invasión perineural: resección quirúrgica más disección ganglionar parotidea, más disección ganglionar profiláctica supraomohioidea del lado comprometido.

 

NOTA IMPORTANTE: El tratamiento del CEC de las mucosas de labio es diferente.

 

Genitales

• Papulosis Bowenoide: Métodos destructivos superficiales: criocirugía, electrofulguración y curetaje, 5-fluorouracilo tópico. En los casos en que no se puede distinguir de un Ca in situ o si se trata de una lesión recurrente, resección quirúrgica. Cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan.
• Enfermedad de Bowen (Eritroplasia de Queirat). Si no hay compromiso folicular profundo, métodos destructivos superficiales: criocirugía, electrofulguración y curetaje, 5- fluorouracilo tópico, radioterapia. Con compromiso folicular profundo, resección quirúrgica. Cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan
• Carcinoma invasor de pene: resección quirúrgica. Requiere enfoque multidisciplinario. Cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan. Se debe amputar en tumores mayor de 3 cm, mal diferenciados y con invasión profunda.
• Ca invasor de vulva: resección quirúrgica. Requiere enfoque multidisciplinario. Cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan. La vulvectomía está indicada para lesiones extensas o multicéntricas.

 

Conjuntiva

 

Por presentar bordes bien definidos, se puede resecar con 3 mm de margen de seguridad; previa cauterización de vasos epiesclerales, se inicia queratectomía superficial, cuidando de no lesionar la membrana de Bowman, ni penetrar esclera. La resección debe incluir conjuntiva y tenon; luego se realiza plastia conjuntival. Si hay compromiso intraocular, se debe enuclear. Si infiltra la órbita, se debe exanterar.

 

Radioterapia:

al realizar exanteración, si la patología informa incompletamente resecado en ápex, complementar radioterapia. Si hay compromiso periorbitario, se debe resecar en bloque: maxilectomía o cirugía craneofacial.

 

Quimioterapia:

Cuando hay tumores corneo-conjuntivales que no permiten la oclusión palpebral por su tamaño y en los que queda tumor residual epiescleral, se puede realizar quimioterapia tópica combinada con cortisona colirio para evitar querato-conjuntivitis química.

 

MELANOMA

 

EPIDEMIOLOGÍA:

 

Se estima que anualmente hay 40.000 nuevos casos de melanoma en Estados Unidos, lo cual corresponde a 12,9/100.000 personas al año. La incidencia varía en los diferentes grupos étnicos, siendo extremadamente baja en negros y orientales y alta en blancos. El melanoma lentiginoso acral predomina en personas de razas negra y oriental y en latinoamericanos, mientras en blancos predomina el melanoma de extensión superficial.

 

En Colombia, la incidencia ha aumentado en los últimos años, con una cifra global de 3,5/100.000, con predominio en el sexo masculino. El melanoma más frecuente es el de tipo lentiginoso acral. En el Instituto Nacional de Cancerología, en el año de 1998 se atendieron 99 casos nuevos de melanoma.

 

En América Central la incidencia global es de aproximadamente 1,5/100.000 y en América del Sur de 3,5 /100.000, con diferentes variaciones en los países y en los grupos étnicos. En Asia y en el continente africano, el melanoma se comporta en forma similar a Latinoamérica: la incidencia es baja y varía entre 0,2 y 0,6/100.000 habitantes.

 

En Europa, la incidencia varía entre 2,5 y 9/100.000 habitantes. En Australia, se reporta la más alta incidencia de melanoma del mundo, con cifras de 40/100.000 habitantes en ciertas regiones.

DEFINICIÓN:

 

Neoplasia maligna originada de los melanocitos, células provistas de melanosomas y especializadas en la biosíntesis y transporte de melanina, el pigmento que da color a la piel y al pelo, así como a la úvea ocular.

 

Su presentación suele ser cutánea en la mayoría de los casos, por tanto en la superficie del organismo, pero puede acaecer en otras localizaciones, como la intraocular, constituyendo el tumor primario más común en la raza blanca en esa ubicación, donde se origina a partir de melanocitos uveales.

 

BREVE RESEÑA HISTÓRICA:

 

La primera descripción de un melanoma aparece en los escritos de Hipócrates, en el siglo V antes de J.C.; asimismo, se ha detectado la enfermedad en varias momias incas precolombinas de aproximadamente la misma época.

 

La primera publicación moderna sobre un paciente con la enfermedad, se debe a John Hunter en 1787. Inicialmente, la enfermedad fue denominada “melanosis” término acuñado por René Laennec en 1812.

 

El término melanoma fue sugerido por primera vez por Robert Carswell en 1838. En 1907, William Sampson Handley describió las vías anatómicas de diseminación y su extensión linfática centrífuga.

 

EMBRIOLOGÍA:

 

Los melanocitos, células productoras de melanina, y responsables de la pigmentación de la piel, derivan de células pluripotenciales de la cresta neural, al igual que diversos tipos celulares como neuronas, células gliales y células secretoras del sistema neuroendocrino periférico. Sus precursores, conocidos como melanoblastos, emigran durante el primer trimestre de la gestación para poblar diversas regiones tisulares, como la piel, úvea, meninges y mucosa ectodérmica.
La diferenciación progresiva de los melanoblastos en la piel durante el desarrollo embrionario, fetal y neonatal, produce los melanocitos maduros de la epidermis del adulto, que son células dotadas de un citoplasma con marcadas prolongaciones o dendritas, y fuertemente pigmentadas.
La regulación específica de algunos antígenos durante el proceso de diferenciación de los melanoblastos, sugiere que su expresión, es característica de los precursores de los melanocitos, probablemente de los melanoblastos.

 

La migración de los melanoblastos desde la cresta neural y su entrada en el estrato epidérmico y en folículos pilosos, es un proceso que requiere la digestión proteolítica de la matriz extracelular para facilitar su penetración a través de los somitos y de otros tejidos. De esta forma, cuando las células de la cresta neural en proceso de diferenciación se orientan hacia el linaje melanocítico, activan un programa de expresión genética que les concede la capacidad de invadir y migrar. Los melanoblastos en fase de migración deben ser capaces de reconocer y seguir “pistas” moleculares que los lleven a su correspondiente destino. Una vez en él, la diferenciación posterior debe incluir la desactivación del programa de expresión genética para la migración. Se cree que su reactivación, puede ser uno de los principales pasos que llevan a los melanocitos atípicos, que crecen autónomamente de forma localizada, a convertirse en células metastatizantes, capaces de migrar e invadir. Por tanto, las investigaciones más recientes se han centrado en los aspectos moleculares de los mecanismos responsables de esta reactivación, que pueden ser el objetivo de nuevos métodos terapéuticos eficaces para combatir la enfermedad diseminada, que se asocia a una supervivencia a largo plazo extremadamente baja.
En la piel, los melanocitos se sitúan en la capa basal de la epidermis, y bajo el estímulo de dos hormonas, hormona estimuladora del melanocito (alfa MSH) y hormona adrenocorticotropa (ACTH), elaboran pigmento melánico; se considera que alfa MSH, además, puede desempeñar cierto papel en el mantenimiento de la diferenciación de estas células.

 

La síntesis de melanina tiene lugar en el melanosoma, organela intracelular característica del melanocito maduro, dónde, el aminoácido tirosina, al oxidarse por acción de la tirosinasa, se convierte en DOPA (dihidroxifenilalanina), y después en dopaquinona, que se polimeriza para formar melanina. El paquete de melanosomas pigmentados sale de los melanocitos a través de las dendritas y es fagocitado por los queratinocitos circundantes, quienes, a su vez, emigran en sentido ascendente a través de la epidermis, confiriendo los factores fenotípicos y grados de color a la piel, pelo y ojos.

 

El número de melanocitos por unidad de superficie cutánea no muestra correlación significativa con la predisposición a desarrollar melanoma. Lo demuestra el hecho que este tumor es mucho más frecuente en la raza blanca que en la negra, a pesar que ésta última se caracteriza por poseer una densidad de melanocitos mucho mayor.

 

Por otra parte, se ha comprobado, mediante estudios en cultivos celulares, que las células tumorales, difieren de los melanocitos normales en que, aunque éstos precisan para proliferar el estímulo de ciertas sustancias presentes en el medio, como insulina o IGF-1, las primeras crecen de forma continuada aun sin factores exógenos de crecimiento, debido a mecanismos autoestimuladores que parecen consistir en factores de crecimiento y citoquinas producidos por las propias células neoplásicas; de éstos, el más significativo es el factor de crecimiento básico de fibroblastos (bFGF), un mitógeno presente en algunas células humanas normales, pero no en melanocitos.

 

ETIOPATOGENIA:

 

En la mayoría de las series se registra historia familiar en 5 a 10% de los pacientes. En el caso de un pariente afectado, el riesgo relativo es de 2,3 y de 5 en el caso de 2 parientes.

 

Fenotipo (características físicas del individuo):

Piel clara, ojos azules y cabello rubio o rojizo son factores conocidos de riesgo de melanoma. A los ojos claros se les atribuye un riesgo relativo de 2, al pelo rubio o rojizo un riesgo entre 2 y 4, y a la piel clara un riesgo entre 1 y 3. La presencia de efélides es un factor importante de riesgo, así como la presencia de múltiples nevus adquiridos y de nevus atípicos.

 

Fototipo (capacidad de bronceo de un individuo)

Fototipo I Siempre se quema, nunca broncea.

Fototipo II Usualmente se quema, algunas veces broncea.

Fototipo lll Algunas veces se quema, usualmente broncea.

Fototipo lV Siempre broncea, nunca se quema.

Fototipo V Individuo de piel oscura.

Fototipo Vl Individuos de raza negra.

Los fototipos I y II se asocian con un mayor riesgo.

 

Algunos casos de melanoma han sido reportados en pacientes con inmunodeficiencias primarias, inmunodeficiencias secundarias a enfermedades autoinmunes, linfomas y en quienes recibieron trasplante de médula ósea.

 

Radiación: múltiples estudios indican que es uno de los principales factores de riesgo.

 

La radiación ultravioleta B es la más implicada. El riesgo es mayor en los casos de exposición intermitente al sol. Se han descrito casos asociados a episodios de quemaduras solares con ampollamiento en la infancia y adolescencia, factor que es evidente en los melanomas nodulares y en los de extensión superficial. En el caso del léntigo maligno, la exposición solar crónica es un factor prevalente. Las lámparas fluorescentes, de bronceo y la puvaterapia han sido implicados en el aumento de la incidencia de melanomas en algunos estudios. También se han reportado algunos casos posteriores a la exposición a radiación ionizante.

 

Se han informado casos aislados originados en cicatrices de quemaduras. Los agentes químicos clásicos causantes de cánceres experimentales han sido asociados al melanoma, entre ellos los hidrocarburos policíclicos, monómeros del vinilo, solventes, bifenilos policlorinados y ciertos metales. El virus del papiloma podría actuar como cofactor de la radiación ultravioleta en ciertos casos de pacientes inmunosuprimidos.

 

 Lesión del ADN celular y cáncer de piel: Recientemente se ha sugerido que también los UVA pueden desempeñar un papel en la etiología, aunque de forma indirecta, por medio de sustancias químicas fotosensibilizantes; por ello, algunos estudios señalan que el uso de filtros solares puede incluso aumentar el riesgo, al permitir un mayor tiempo de exposición a los UVA.

 

Es característico el caso de los pacientes con xeroderma pigmentosum, un defecto genético humano poco frecuente que consiste en la alteración de los mecanismos de reparación del ADN, en los que, en presencia de radiación ultravioleta, aparecem alteraciones celulares en la piel que se traducen en una altísima incidencia de tumores cutáneos; para ellos, el riesgo de melanoma antes de los 20 años de edad es 2000 veces mayor que en la población general.

 

Factores de crecimiento y oncogenes: Las células normales responden a ciertas proteínas, denominadas factores de crecimiento, iniciando la secuencia de división y diferenciación, hallándose codificadas por genes denominados proto-oncogenes; cuando estos últimos sufren una mutación o una integración viral, se activan, dando lugar a un crecimiento celular descontrolado debido a la producción de la proteína estimuladora del crecimiento o del receptor para la misma, denominándose entonces oncogenes.
La radiación ultravioleta puede desencadenar este fenómeno, y de hecho aumenta los niveles de factores de crecimiento en los tejidos. Muchos de estos factores (melanotropinas) son estimulantes de melanocitos.

 

Factores hormonales

Su papel es poco claro, siendo la tasa de incidencia similar en ambos sexos, aunque las mujeres tienen un pronóstico global mejor que los hombres, ventaja que desaparece tras la menopausia.

 

Algunos estudios asocian mayor incidencia de melanoma a la ingesta de anticonceptivos orales, sobre todo si tiene lugar durante un período superior a 5 años; sin embargo, no está confirmado.
La influencia del embarazo es muy discutida, con resultados contradictorios.

 

 Lesiones precursoras: Se ha acuñado el término “síndrome del nevus displásico” (SND), ahora más conocido como “síndrome del nevus atípico”, para describir un conjunto de lesiones clínicas e histológicas que se heredan de forma autosómica dominante. Los pacientes afectos presentan múltiples nevi que comienzan a aparecer en la adolescencia, aunque pasados los 35 años siguien apareciendo nuevas lesiones. Este síndrome se asocia tanto a melanoma familiar como al esporádico, aunque, si el paciente tiene antecedentes familiares, el riesgo de desarrollar la enfermedad es prácticamente del 100%. Por tanto, en estos casos es obligatorio realizar revisiones periódicas cada 6 meses, y extirpar toda lesión sospechosa.

 

También existe asociación con nevus congénito gigante (mayor de 20 cm de diámetro), cuyo riesgo de desarrollar melanoma oscila entre el 5 y 20%.

 

Estudios citogenéticos: En los últimos años, los avances en las técnicas de mapeo genético han permitido localizar e identificar numerosos genes causantes de enfermedades. En el caso que nos ocupa, se han detectado varios genes asociados.

Melanoma ocular, raro (un 9% del total) pero a menudo mortal por su diagnóstico tardío, se asocia a monosomías del cromosoma 3, a duplicaciones del brazo largo del cromosoma 8, y a alteraciones del cromosoma 6 (duplicación del brazo 6p o delección del 6q), de los cromosomas 7 y 9.

 

Melanoma cutáneo se asocia a otras alteraciones diferentes, localizadas sobre todo en cromosomas 1, 6, 7, 9, 11, 10, 22 e Y. El gen que más se ha estudiado, por desempeñar un papel predominante en el desarrollo neoplásico, es el del inhibidor de quinasas dependiente de ciclina 2 (CDKN2) o p16INK4a, localizado en la banda p21 del cromosoma 9. Este gen se encuentra alterado con mucha frecuencia en las líneas celulares de melanoma y también en pacientes con presentación familiar. Codifica proteínas relacionadas con el ciclo de control celular frente a la transformación maligna, pero aún no se ha definido su papel específico.

 

Por otra parte, este gen se encuentra también alterado en otros tipos de cáncer, y su asociación con la forma esporádica, es menos frecuente.

 

CUADRO CLÍNICO:

Lesiones precursoras:

·         Nevi congénitos: Son acúmulos de melanocitos névicos benignos que pueden situarse en la epidermis, dermis o en ambas, y que, por definición, están presentes en el momento del nacimiento o aparecen durante el primer año de vida, existen en cerca del 1% de los recién nacidos. Crecen con el individuo (crecimiento proporcional), y en el adulto suelen medir más de 1 cm de diámetro. Se diferencian en congénitos pequeños (menores de 1,5 cm de diámetro), medianos (de 1,5 a 20 cm) y gigantes (de diámetro mayor de 20 cm).

Clínicamente, estas lesiones pueden ser claras u oscuras, con márgenes más o menos definidos, y planas o papulosas, pudiendo contener pelo. Su contorno y color suelen ser uniformes, son asintomáticas.

Nevi congénitos gigantes pueden darse en cualquier parte del cuerpo, pero son más frecuentes en la espalda.

Histológicamente, nevi congénitos contienen las mismas células névicas que nevi comunes adquiridos. Sin embargo:

§         Nevi congénitos presentan infiltración de células névicas en la parte inferior de la dermis reticular.

§         Es característica la estrecha asociación de células névicas con estructuras subyacentes, como vasos sanguíneos, nervios, glándulas sudoríparas y folículos pilosos.

 

Todas estas lesiones deben considerarse precursoras. Se calcula que el 1-2% de melanomas surgen sobre lesiones pigmentadas congénitas.

 

El riesgo de melanoma a lo largo de la vida en pacientes con nevi congénitos gigantes se cifra entre un 5% y 40%. Existe aumento significativo del riesgo en pacientes con nevi congénitos que cubren más del 5% de su superficie corporal.

Por tanto, se recomienda la extirpación de nevi congénitos grandes a partir de los 6 meses de vida. Nevi pequeños pueden extirparse con anestesia local después de los 10 años.

 

Nevi comunes adquiridos o benignos: Aparecen a partir del primer año de vida, y generalmente antes de los 35 años de edad. Son conjuntos de melanocitos proliferantes aparentemente normales.

Clínicamente, son lesiones de superficie homogénea, pigmentación uniforme, contorno redondo u ovalado y bien circunscritas. Pueden ser papilomatosos, en cúpula, pediculados o planos. La coloración puede ser rosada, del color de la piel, parda o negra. Su tamaño suele ser menor de 1 cm de diámetro, siendo asintomáticos. Hay tres tipos: de conjunción, compuestos, y dérmicos.

 

Nevi de conjunción son los más corrientes en todos los sujetos, y tienden a aparecer en zonas expuestas;. se trata de lesiones planas, ocres o marrones, y su contorno es circular. Color es siempre uniforme, conservando los pliegues normales de la piel. La mayoría tienen menos de 5 mm de diámetro, y muy pocos sobrepasan los 9 mm. Se componen de melanocitos en la capa basal de la epidermis que se extienden focalmente dentro de la dermis papilar.

 

Nevi compuestos comienzan como lesiones marrón oscuro ligeramente sobreelevadas, de contorno uniforme, constituyendo lentamente un nódulo. Suelen ser menores de 1 cm de diámetro. Los melanocitos se sitúan en la epidermis y en dermis. Ciertos nevi tienen células gigantes multinucleadas.

Nevi dérmicos son lesiones en cúpula, normalmente desprovistas de pigmento (acrómicas). Tienen solamente un componente dérmico.

 

En cuanto al riesgo de melanoma asociado a nevi comunes adquiridos, se sabe que el número de éstos es inversamente proporcional al grado de pigmentación cutánea. En general, se considera que los individuos que presentan más de 50 nevi comunes adquiridos tienen un riesgo relativo 5-17 veces mayor de desarrollarlo.

 

Nevi atípicos: Son lesiones melanocíticas tanto precursoras como indicadoras del melanoma. Se consideran nevi atípicos los que presentan:

§         Aspecto asimétrico.

§         Mala delimitación de bordes, irregulares y a menudo borrosos.

§         Heterocromía, de pardo a marrón oscuro, a veces con fondo rosado.

§         Tamaño grande, a menudo mayor de 5 mm de diámetro.

§         Contorno macular, y a veces un componente central pequeño y palpable.

 

Estas lesiones aparecen con más frecuencia en áreas expuestas, como el torso, pero pueden aparecer en áreas normalmente ocultas.

 

Aunque los pacientes con síndrome del nevus atípico o displásico (SND) presentan a menudo decenas o cientos de lesiones, éstas pueden aparecer aisladamente o en escaso número. Además, los nevi atípicos evolucionan con el tiempo, modificando sus rasgos y acentuando con frecuencia su atipia; algunos, en cambio, involucionan y desaparecen espontáneamente.

 

Histológicamente, se caracterizan por desorganización estructural y grados variables de atipia nuclear en los melanocitos, aunque ésta suele ser discontinua y no estar completamente evolucionada.

 

La mera presencia de nevi atípicos, independientemente de la historia familiar, condiciona un mayor riesgo. La prevalencia de los mismos en España se calcula en un 4,8%.
Con el estudio de la naturaleza familiar de los melanomas y de los nevi atípicos, se ha acuñado el concepto que inicialmente se denominó “síndrome B-K mole”, y posteriormente “síndrome del nevus displásico” (SND). Actualmente se emplea de forma más extendida el término "síndrome del nevus atípico".

 

La clasificación de Kraemer (Tabla 1) divide a los sujetos con “síndrome del nevus displásico” en varias categorías, según historia personal y familiar, y según el riesgo de desarrollo de melanoma.

 

Tabla 1. Clasificación de Kraemer de los tipos de SND.

 

Los sujetos de la clase A tienen el menor riesgo de desarrollarlo, aunque éste es 27 veces mayor que el de la población general. El riesgo máximo lo tienen los pacientes pertenecientes a la clase D2, en la que es 148 veces mayor que el de la población general.

 

·         Léntigo maligno (LM): También denominado “nevus melanótico de Hutchinson”. Muchos autores lo consideran un melanoma preinvasor inducido por el efecto acumulativo a largo plazo de la radiación ultravioleta. Su incidencia es máxima en zonas más soleadas.
Aparece en personas mayores, constituyendo máculas grandes, de forma y pigmentación irregular y poco delimitadas. La mayoría surgen en cabeza y cuello, sobre todo en la nariz y en pómulos, creciendo lentamente.

Bajo una epidermis atrófica se observa proliferación de melanocitos atípicos en fila única en la unión dermoepidérmica. Hay elastosis solar, borramiento de papilas dérmicas, y normalmente se encuentra un infiltrado inflamatorio. Es característica la extensión de la proliferación melanocítica al epitelio de los anejos cutáneos.

Generalmente, se considera un precursor del léntigo maligno melanoma (LMM), bien sea “nevus severamente displásico” o “melanoma in situ”; al menos un 5% de los LM progresan a LMM, por lo tanto, está indicada la extirpación quirúrgica y vigilancia posterior, por su tendencia a la recidiva.

 

·         Tumor de Spitz: También denominado melanoma juvenil. La edad media de diagnóstico es de 10 años.

Su distinción histológica del melanoma maligno, es muy difícil, pero su comportamiento es benigno en la mayoría de casos. Es una lesión en general relativamente pequeña (menor de 5 mm), simétrica y bien circunscrita. Suele ser convexa, rosada o rojiza, y crecer con rapidez en pocos meses.

 

Consiste en una proliferación de melanocitos fusiformes o epitelioides que con frecuencia forman nidos en la unión dermoepidérmica y se extienden hacia la profundidad a través de ésta formando cordones. Es un patrón de infiltración en cuña, que infiltra no sólo dermis sino también anejos y nervios. Las células muestran características particulares, con citoplasma opaco o “en vidrio deslustrado”.

Los tumores de Spitz que muestran características aberrantes en su componente epidérmico o dérmico se denominan tumores de Spitz atípicos. Aunque tienen un comportamiento benigno en general, incluso las variantes atípicas, en algunos casos han presentado recidiva y metástasis, llegando a ocasionar la muerte. A estas lesiones se les ha denominado tumores de Spitz malignos o metastatizantes. Suelen ser de tamaño grande ( > 1 cm), con extensión en profundidad y celularidad prominente.

 

·         Nevus azul: Proliferación melanocítica que afecta a la dermis papilar, a la reticular o a ambas. En raras ocasiones, pueden dar lugar a melanoma, en cuyo caso se denominan nevi azules malignos.

 

Presentan pleomorfismo celular y actividad mitótica, por lo que a veces plantean dudas de diagnóstico diferencial.

 

CLASIFICACION CLINICA DEL MELANOMA:

 

Clasificación histórica de Clark según fases de crecimiento: A finales de los años 60 y principios de los 70, Clark y cols. propusieron que el melanoma puede dividirse en cuatro o más tipos distintos, basándose en rasgos clínicos y anatomopatológicos que reflejan, básicamente, su patrón de crecimiento.

·        Los cuatro principales, según la clasificación de Clark son:

·        Léntigo maligno melanoma (LMM).

·        Melanoma de extensión superficial (MES).

·        Melanoma nodular (MN).

·        Melanoma lentiginoso acro (MLA).

 

Se reconocen dos fases principales en el desarrollo del tumor, la denominada fase de crecimiento radial, u horizontal, se caracteriza por la proliferación de melanocitos neoplásicos en el espesor de la epidermis, sin invasión de dermis papilar, que clínicamente forma una mancha de extensión radial. Esta fase se observa en melanoma de extensión superficial, léntigo maligno melanoma, y melanoma lentiginoso acro. La segunda fase, denominada fase de crecimiento vertical, muestra proliferación de melanocitos malignos que se originan en epidermis, expandiendo a la dermis papilar con invasión de dermis reticular y de grasa subcutánea; esta fase suele mostrarse como un nódulo en expansión, y conlleva la adquisición de la capacidad de metastatizar. La progresión de esta segunda fase ha permitido definir los niveles de invasión (ver Tabla 2) y las medidas de espesor tumoral, que son por el momento los principales parámetros histológicos que permiten determinar el pronóstico. Melanoma nodular es un ejemplo básico de este patrón de crecimiento, ya que en él se observa la fase de crecimiento vertical, sin asociar crecimiento radial.

 

Tabla 2. Niveles de invasión de Clark.

 

Melanoma acral lentiginoso: se localiza en las superficies volares de manos y pies, así como en los lechos ungueales. Su frecuencia es igual en todas las razas. Es el tipo más frecuente en los latinos. Se inicia como una mácula pigmentada irregular, que al aumentar de tamaño se torna asimétrica, de bordes irregulares y con variación en el color.

 

La evolución varía desde unos pocos meses hasta varios años, con una media de 2,5 años, más corta que en otros tipos de melanoma. Se observan fases de crecimiento tanto radial como vertical, pero ésta última sucede a la primera con más rapidez que en LMM y en MES. Afecta a individuos mayores, como media en la séptima década de la vida.

 

El comportamiento biológico, parece ser más agresivo que el de LMM, al que se parece, con más posibilidades de metastatizar. El diagnóstico suele ser tardío, dada su localización a menudo oculta. El espesor del primario puede ser engañoso. El diagnóstico diferencial es con verrugas, tumores dérmicos, hematomas traumáticos.

 

El melanoma acral lentiginoso subungueal se inicia en la matriz ungueal y afecta más frecuentemente el primer artejo de los pies.

 

• Melanoma subungueal: es una variante del MLA que constituye el 2-3% de los melanomas en la raza blanca. Incide en ambos sexos por igual, y en edades sobre todo entre 55 y 65 años. Más del 75% de estas lesiones aparecen en el primer dedo de la mano o del pie. Comienza como una mancha en el lecho ungueal, cerca de la base, que se confunde fácilmente con un hematoma subungueal. La afectación del pliegue posterior de la uña (signo de Hutchinson) es un signo de mal pronóstico, indicando lesión avanzada. El 10-15% son amelanóticos, con apariencia carnosa. Debido a que el diagnóstico suele ser tardío, y no a la naturaleza biológica de los melanomas subungueales, el pronóstico es malo.
  Esta lesión posee melanocitos uniformemente atípicos y grandes a lo largo de la unión dermoepidérmica, con una epidermis hiperplásica.

 

Melanoma léntigo maligno: Aparece sobre todo en piel expuesta de pacientes mayores. La edad media al diagnóstico es de 65 años. Constituye el 4-15% de todos los melanomas. Las ubicaciones más comunes, son faciales: regiones malar y temporal. A veces aparece en otras localizaciones, como en dorso de manos o en miembros inferiores, pero sólo si hay afectación solar significativa.

 

La lesión precursora, léntigo maligno (LM), persiste de forma característica durante un largo período, que suele ser de 5 a 15 años, pudiendo llegar incluso a los 30 o 40 años, antes de adquirir capacidad invasora. La aparición de áreas sobreelevadas, generalmente, pardo-negruzcas, o incluso nódulos, proclama el comienzo de la invasión.

 

El riesgo de desarrollar LMM a partir de un LM es de un 4,7% a los 45 años, y de un 2,2% a los 65 años de edad.

 

Clínicamente, las lesiones de LMM suelen ser grandes (mayores de 3 cm) y planas. Pueden existir variantes amelanóticas. Tienen bordes muy contorneados, con indentaciones. Son notablemente planas, sobre todo en las fases iniciales; cuando se hacen palpables, indican invasión dérmica.

Histológicamente, en las áreas no invasivas de LMM, y en todo el LM, la parte inferior de la epidermis muestra proliferación de melanocitos atípicos, como células aisladas y en grupos. Melanocitos atípicos surgen en la epidermis atrófica, sobre una dermis dañada por el sol, y con frecuencia se extienden en profundidad a lo largo de los folículos pilosos.

 

Melanoma nodular: Es el segundo tipo más frecuente de melanoma, y comprende del 10 al 30% de ellos. A diferencia del LMM y del MES, es más agresivo, y su fase clínica previa a la invasión profunda es más breve. Puede afectar a cualquier grupo de edad, con una media de 53 años; aparece habitualmente en el tronco, cabeza o cuello. Puede desarrollarse sobre un nevus o, con más frecuencia, sobre piel normal; carece de una fase de crecimiento radial manifiesta. Tiene una evolución rápida, y su historia es característicamente de crecimiento rápido durante varios meses. La variante polipoide del melanoma nodular, con pedículo y aspecto de coliflor, es especialmente agresiva.

 

MN aparece de forma habitual como pápula o nódulo de coloración uniforme negro-azulada, de 1 a 2 cm de diámetro. Puede ser difícil distinguir entre MN y hemangioma, hematoma, granuloma piógeno, nevus azul, poroma ecrino o carcinoma basocelular pigmentado. Aproximadamente el 5% de los MN carecen de pigmento y tienen aspecto carnoso.

 

Microscópicamente, MN es un tumor en el que el crecimiento intraepidérmico siempre va asociado a invasión dérmica.

 

 

Melanoma de extensión superficial: Constituye el tipo más frecuente en la raza blanca y representa en torno al 50-70% de todas las lesiones. Se produce en cualquier punto de la superficie cutánea, pero suele verse en espalda y miembros inferiores en mujeres, y en tronco en hombres. Es frecuente que aparezca sobre un nevus común o displásico preexistente. La edad de aparición es de los 30 a los 50 años, situándose la media al principio de la 5ª década de vida, sin predilección por sexo. La fase de crecimiento radial es más corta que en los pacientes con LMM, del orden de 6 meses a 7 años. Cuando MES aparece sobre un nevus, la anamnesis revela la aparición de cambios progresivos en el mismo en los últimos 1 a 5 años. Al principio de su evolución, suele ser una lesión plana o ligeramente elevada, de coloración irregular, aunque intensamente pigmentada. También muestra irregularidades del borde y de la superficie, más acusadas conforme progresa el crecimiento, pudiendo aparecer variaciones de color que van del marrón oscuro al negro, o del gris azulado al rosado o blanquecino. La ausencia de pigmentación en el seno del tumor puede indicar regresión, que se observa mejor con luz de Wood (ultravioleta de longitud de onda larga) como un área hipopigmentada. La superficie se hace cada vez más brillante.

 

La fase de crecimiento vertical da lugar a un componente nodular prominente, único o múltiple, que puede acompañarse de ulceración de la superficie.
La fase de crecimiento radial de este tipo de melanoma muestra proliferación de melanocitos atípicos bastante uniformes, aislados y en grupos, en todos los niveles de la epidermis; también puede verse invasión focal de la dermis papilar por células aisladas o pequeños grupos. Puede asociarse a esta fase un infiltrado denso y superficial de linfocitos maduros, y fibrosis de la dermis papilar.
A menudo se alude a MES como melanoma pagetoide por la tendencia de las células tumorales a disponerse en todos los niveles de la epidermis, un patrón que recuerda a la enfermedad de Paget.

Con el comienzo de la fase de crecimiento vertical, los melanocitos malignos ocupan la dermis papilar y se extienden profundamente hacia dermis reticular y tejido celular subcutáneo.

 

El diagnóstico diferencial en las fases iniciales debe hacerse con nevus melanocítico adquirido atípico, nevus de Spitz, carcinoma basocelular pigmentado, queratosis seborreica y nevus melanocítico adquirido.

 

Otros: melanoma lentiginoso de mucosas, melanoma neurotrópico desmoplásico y melanoma amelanótico.

 

DIAGNÓSTICO: 

 

Diagnóstico clínico:

Se basa en historia y exploración física minuciosas. Hay que reconocer ciertas características sobresalientes en las fases iniciales del desarrollo tumoral, momento en el que es posible su extirpación quirúrgica y curación completa. Una vez detectada la lesión sospechosa, la biopsia y ulterior estudio histológico proporcionan el diagnóstico definitivo, determinando su orientación terapéutica.

 

·         Historia clínica:

Es importante preguntar al paciente acerca de posibles antecedentes familiares de la enfermedad; a veces es difícil comprobar este dato, ya que, para muchas personas, el término “cancer de piel” se limita a tumores epiteliales.

 

También se debe preguntar sobre el comportamiento de la piel del sujeto frente al sol. Existen en la raza blanca cuatro categorías o fototipos, del I al IV; correspondiendo la piel marrón y negra a los fototipos V y VI, respectivamente (Tabla 5).

 

Tabla 5. Fototipos cutáneos de Fitzpatrick*.

 

* Para asignar un fototipo cutáneo, se interroga al paciente acerca de su respuesta de quemadura / bronceado a una exposición solar no protegida inicial, estacional y moderada (3x la dosis mínima de eritema, de 45 a 60 minutos).

 

Hay que conocer también la historia personal de exposición solar, sobre todo especificando si se sufrieron quemaduras solares severas, incluso con formación de ampollas, en la infancia o adolescencia.

 

En cuanto a signos y síntomas, el rasgo principal de una lesión cutánea que demuestra ser un melanoma es su modificación en meses. Las más sospechosas, y subsidiarias de atención, son aquellas que cambian de tamaño o color a lo largo de 3 a 12 meses. Son importantes el aumento de diámetro o altura, las variaciones de color, del patrón de pigmentación, y el sangrado, prurito o ulceración.

 

El aumento de tamaño y cambio de color son los síntomas más precoces, y se presentan en más del 70% de los tumores fácilmente curables. Suele darse un oscurecimiento progresivo, o bien la aparición de color rojo o rosado. Son sospechosas áreas de pigmentación densa y abigarrada, sobre todo si se sitúan de forma excéntrica. El aclaramiento puede indicar regresión espontánea. También puede aparecer un halo de hipopigmentación en torno a la lesión o de otros nevi distantes. La hipopigmentación de piel por lo demás normal, denominada leucodermia asociada a melanoma, aparece en en lesiones más avanzadas.

 

El prurito sucede en el 25% de los pacientes. El sangrado es propio de lesiones más avanzadas, con invasión profunda, y secundario a un traumatismo ligero. Ulceración y dolor son también signos tardíos, y se observan solamente en un 5-8% de lesiones incipientes. La existencia de ulceración, sobre todo, siempre debe recogerse en la historia clínica, ya que tiene gran valor pronóstico.

 

El explorador debe:

1. Determinar el número total de todo tipo de nevi.

2. Buscar nevi melanocíticos clínicamente atípicos, que muestran características pigmentarias como color variegado, áreas centrales más oscuras, halos de pigmento (tipo diana), y con frecuencia bordes irregulares. Suelen ser grandes, a veces mayores de 10 mm de diámetro.

3. Buscar nevi melanocíticos congénitos. Personas con nevi congénitos grandes o gigantes, tienen durante toda su vida un riesgo incrementado en un 6%, de desarrollar melanoma.

 

·         Características clínicas:

La enfermedad pueden aparecer en cualquier superficie cutánea o mucosa.

Es conveniente observar las lesiones con una luz brillante, dirigida primero perpendicular y luego tangencialmente a la piel, para apreciar mejor la coloración característica, e irregularidades de la superficie.

 

En orden de importancia, los signos que sugieren que la lesión es maligna incluyen:

§         Irregularidades en el color y patrón de pigmentación.

§         Borde irregular, con indentaciones.

§         Superficie irregular y sobreelevada (a menudo requiere iluminación lateral para su apreciación).

§         Asimetría de la lesión.

§         Aumento de tamaño.

§         Aumento de la altura.

§         Ulceración.

§         Dolor.

§         Prurito.

§         Sangrado.

 

Entre el 2 y 8% de los tumores son amelanóticos.

 

A pesar del exámen clínico experimentado y cuidadoso, cierto grupo de lesiones de aspecto atípico siguen siendo extremadamente difíciles o imposibles de diagnosticar basándose sólo en aquélla, dividiéndose en dos tipos principales:

 

§         Las que simulan clínicamente carcinomas basocelulares.

§         Las que presentan rasgos hiperqueratósicos o verrucosos, que imitan queratosis seborreicas o verrugas vulgares.

 

La mayoría de estas lesiones son amelanóticas, siendo indicadores de sospecha, la presencia de una lesión nueva o cambiante.

 

§         Irregularidad del color y del patrón de pigmentación: Es una característica frecuente, sobre todo del tipo MES: se da en el 55% de las lesiones de grado II. Los colores sugerentes de malignidad son rojizos, blanquecinos y azulados en lesiones de color general pardo o negro. La presencia de color blanco grisáceo en el centro de una lesión pigmentada debe siempre inducir sospecha. En algunas ocasiones se observa un halo de hipo o despigmentación alrededor de una lesión pigmentada; si este halo es asimétrico y la lesión se dispone en su centro de forma también asimétrica, es muy indicativo.

 

La pigmentación irregular no aparece en algunos tumores, sobre todo en los de tipo nodular, que suelen ser negro-azulados, negro-grisáceos o rojo-azulados.
Léntigo maligno y su forma invasiva, LMM, presentan color entre pardo y pardo oscuro, salvo en el componente invasivo, que puede ser pardo, negro, negro-azulado o rara vez amelanótico. Pueden observarse áreas de regresión dentro de la lesión como manchas blancas, blanco-grisáceas o azul-grisáceas.
MLA, palmo-plantar, es característica la distribución de color al azar.

 

La variedad subungueal muestra una marcada irregularidad de color, con bandas pardas, azuladas, blanquecinas o marronáceas bajo la uña.

 

§         Irregularidad del borde: MES, y LMM exhiben con frecuencia un borde irregular, con pseudópodos, escotaduras, o incluso configuración en alas de mariposa. Por el contrario, MN suelen ser simétricos, y no muestran irregularidad en los bordes.

 

§         Irregularidad de la superficie: Muchos lesiones presentan elevaciones irregulares, que pueden resaltarse con iluminación lateral. Los pliegues cutáneos pueden estar inicialmente aumentados, y más tarde obliterados, sobre todo en el tipo MES. La pérdida de pliegues cutáneos es un signo tardío de la enfermedad.

 

§         Aparición tardía: Nevi normales suelen aparecer durante la infancia y al comienzo de la edad adulta. Es sospechosa la aparición de una lesión pigmentada a edades avanzadas.

 

·         Técnicas complementarias para el diagnóstico clínico:

Las principales técnicas de desarrollo reciente, son microscopía de epiluminiscencia (MEL) y estudio de imagen computerizado.

MEL es una técnica clínica no invasiva en la que se aplica a la lesión un material transparente o aceite de inmersión, y se examina con una lupa, dermatoscopio de mano, estereomicroscopio, o con técnicas de imagen digitales computerizadas. Con MEL pueden observarse estructuras anatómicas que de otra forma pasan desapercibidas a simple vista. Estas estructuras anatómicas han dado lugar a una nueva terminología y a un conjunto de criterios clínicos para el exámen de lesiones pigmentadas. Se ha demostrado que MEL puede aumentar la exactitud del diagnóstico clínico, y facilitar su distinción de otras lesiones pigmentadas, si se realiza por un experto.

 

Una estructura importante y fácilmente reconocible con MEL es la retícula pigmentaria; su reconocimiento, indica que una lesión pigmentada es melanocítica, y su ausencia suele indicar una lesión no melanocítica. Una retícula con líneas finas, regulares, que se borran gradualmente hacia los bordes indica patrón benigno, como en nevi dérmicos, mientras que el patrón maligno, es una retícula pigmentaria irregular, variable y ensanchada, en la que el pigmento termina bruscamente en la periferia.

 

Por otra parte, el tratamiento digital de las imágenes se está empleando como método no invasivo para documentar lesiones pigmentadas y para permitir comparaciones a lo largo del tiempo. Este método puede ser útil en el seguimiento clínico de pacientes con nevi atípicos o múltiples, y también para distinguir melanoma de otras lesiones pigmentadas, estudiando características como forma, área, dimensiones, asimetría, bordes, color y reflexión de los infrarrojos. Su ventaja es que proporciona resultados objetivos y reproducibles.

 

DIAGNOSTICO PATOLÓGICO:

 

A toda lesión sospechosa se le debe tomar biopsia bajo las siguientes condiciones:

 

§         Toda lesión sospechosa de melanoma, pigmentada o no, debe ser sometida a biopsia y debe practicarse el tratamiento adecuado a la mayor  brevedad, en cuanto se tenga el diagnóstico histopatológico.

§         Toda lesión pigmentada que presente o haya presentado cambios en su forma, color, contorno o en sus características habituales debe ser evaluada por dermatología y/o cirujano oncólogo y de ser sospechosa someterse a biopsia.

§         Siempre se debe practicar biopsia cuando el paciente exige la seguridad de un diagnóstico (benigno versus maligno).

 

Consideraciones al tomar la biopsia

 

a. La biopsia en lo posible debe incluir toda la lesión, a menos que ésta sea muy extensa; en este caso se debe practicar una biopsia lo más amplia posible y que incluya las zonas más representativas la lesión (la más pigmentada y/o más elevada). La resección completa está sujeta a la localización anatómica y al tamaño.

 

b. La biopsia debe ser practicada bajo anestesia local, con bisturí o sacabocados y no con electro bisturí. La infiltración del anestésico se debe realizar por fuera de los confines del tumor, evitando penetrarlo.

 

c. En lo posible, se deben realizar incisiones elípticas para facilitar el cierre primario y la elipse debe ubicarse en el sentido del trayecto de los linfáticos de drenaje. En las extremidades, las incisiones deben ser verticales u oblicuas; en el tronco, dirigidas hacia la axila, la ingle o el cuello, dependiendo de la vecindad de la lesión a dichas regiones; en la cara, de acuerdo a las vías de drenaje de los linfáticos.

 

d. Se debe tomar como mínimo un margen de 2 mm de tejido macroscópicamente sano.

 

La incisión siempre debe incluir la grasa subcutánea hasta la fascia. Las biopsias de las mucosas se realiza de idéntica manera a las de la piel.

 

e. Las lesiones pigmentadas de las uñas requieren anestesia por bloqueo y sin

vasoconstrictores. Si la lesión está en el lecho ungueal, se debe remover la placa ungueal. Toda lesión pigmentada de una uña debe ser valorada por Dermatología y/o un cirujano oncólogo.

 

Lesiones plantares: teniendo en cuenta que en nuestro medio la frecuencia de melanoma plantar es muy alta, el médico debe examinar en todos los pacientes las plantas en cualquier examen de rutina y cuando encuentre lesiones pigmentadas en esta localización, debe remitir al paciente al dermatólogo o al cirujano oncólogo. De no disponer del recurso, se debe practicar la biopsia. Las biopsias en esta localización deben ser profundas, incluyendo tejido celular subcutáneo, recordando que en esta localización el espesor de la epidermis es mayor.

 

Lesiones en las manos: por ser la piel más delgada que en los pies, se debe tener cuidado de no lesionar estructuras nerviosas, tendinosas o vasculares.

 

Lesiones en la espalda: las biopsias deben ser lo suficientemente profundas, puesto que la dermis en esta región es particularmente gruesa.

 

Cualquier adenopatía sospechosa de enfermedad metastásica debe ser investigada mediante biopsia con aguja fina. La biopsia deberá practicarse con una aguja calibre 21G y con pistola de succión continua. No se requiere el uso de anestesia. Se hacen 2 extendidos como mínimo y se fijan inmediatamente en alcohol absoluto. En caso de que la punción sea inadecuada, se debe repetir el procedimiento. Se remite al laboratorio de patología con datos clínicos completos y localización anatómica del ganglio a estudiar. El resultado negativo no descarta la posibilidad de metástasis. Si el informe ofrece ambigüedad o el resultado de la biopsia con aguja fina no es conclusivo y persiste la sospecha clínica, se debe realizar biopsia a cielo abierto.

 

Técnicas especiales de biopsia: Para obtener una muestra de biopsia del lecho ungueal, se recomienda extirpar la uña, total o parcialmente. Si la lesión se sitúa en matriz ungueal, debe orientarse de forma transversal, para disminuir la cicatriz. Si está en el lecho, debe ser longitudinal, puesto que el epitelio del lecho ungueal a menudo está unido a la uña; debe incluirse ésta con el espécimen, ya que puede contener parte o incluso toda la lesión.

 

La biopsia de lesiones de mucosa oral o genital se realiza mediante la misma técnica que en lesiones cutáneas.

 

La biopsia con aguja se realiza mediante aguja fina, aspirando con jeringa de 20 cc. Puede emplearse punción-aspiración con aguja fina (PAAF) para el diagnóstico citológico del enfermedad metastásica, pero no debe utilizarse para diagnosticar primarios, ya que permite solamente el diagnóstico citológico, y no proporciona ninguna información sobre la profundidad tumoral.

 

Estudio anatomopatológico:

Se diagnostica una lesión cuando muestra suficiente atipia estructural y citológica y cuando los cambios histopatológicos específicos se correlacionan con la melanoma. Se entiende como atipia severa un marcado agrandamiento celular y nuclear, con variaciones del tamaño y forma del núcleo (anisocariosis). La presencia de mitosis en el componente dérmico y la parte más profunda de la dermis afectada también apoya el diagnóstico, sobre todo si son atípicas.

 

Inmunohistoquímica en el diagnóstico diferencial de lesiones melanocíticas: Tiene escaso valor práctico en el diagnóstico de rutina, aunque es útil en ciertas situaciones. Los marcadores más utilizados son: proteína S-100 y HMB-45. La primera, se expresa en prácticamente todos los melanomas y en nevi melanocíticos, pero también en gran variedad de tumores, incluyendo los de vainas nerviosas periféricas, cartilaginosos, osteosarcoma, carcinomas ecrinos y viscerales, gliomas malignos y tumores de células de Langerhans, entre otros. HMB-45 es un anticuerpo monoclonal altamente específico de melanoma, y en general no es inmunorreactivo con carcinomas, linfomas ni sarcomas. En general, HMB-45 no tiñe al melanoma desmoplástico, y puede no hacerlo con el de células fusiformes (Tabla 2). Sin embargo, casi todos los tumores de estos tipos son inmunorreactivos para la proteína S-100 y otros marcadores, como el NKI/C3 y la enolasa específica para neuronas. La reacción de polimerasa en cadena (PCR), para la detección de melanocitos en sangre o en el ganglio centinela (ver apartado de Tratamiento), se realiza mediante transcriptasa inversa, empleando marcadores específicos para ARN mensajero de la tirosinasa. La especificidad es, por tanto, tisular, no tumoral, ya que la tirosinasa se expresa tanto en melanocitos normales como en tumorales.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 

Deben en distinguirse lesiones pigmentadas sospechosas, de los 10 a 40 nevi benignos que cualquier individuo puede presentar. Es útil recordar que las neoplasias malignas pigmentadas, a diferencia de nevi benignos, suelen mostrar color y bordes irregulares, asimetría, tamaño mayor de 1 cm. y aparecer a una edad anómala; la excepción, la constituye nevus atípico o displásico, que puede mostrar características similares a las del melanoma.

 

Entre las distintas lesiones cutáneas que pueden considerarse en el diagnóstico diferencial, se hallan lesiones benignas precursoras:

·         Nevi melanocíticos congénitos.

·         Nevi melanocíticos adquiridos o comunes, sobre todo los de conjunción y los compuestos.

·         Nevi atípicos o displásicos.

·         Nevi azules.

·         Tumores de Spitz.

 

Asimismo, debe mencionarse halo-nevus, una lesión que a menudo sufre regresión clínica espontánea, y presenta atipia citológica. En algunos casos halo-nevi son histológicamente intermedios entre benignidad y malignidad.

 

Suelen mostrar uno de los dos patrones siguientes:

·         Como nevus compuesto simétrico con márgenes bien definidos.

·         En el contexto de un nevus displásico, con extensión lateral de un componente de conjunción irregular.

 

Halo-nevus suelen distinguirse por presentar simetría estructural, maduración y grado menor de atipia citológica.

 

Hay un fenómeno, el del nevus recidivante, consistente en el desarrollo de pigmentación en el lugar de un nevus extirpado anteriormente. Presenta disposición irregular de los elementos névicos de la unión y frecuentes cambios citológicos epitelioides, que se acompañan ocasionalmente de atipia nuclear.

 

Pueden distinguirse de la enfermedad, por su bajo grado de atipia nuclear, y porque se circunscriben a la zona cicatricial.

 

Nevi o tumores pigmentados de células fusiformes imitan al melanoma merced a sus fascículos de células fusiformes intensamente pigmentadas, y a una cierta migración celular hacia la superficie. Se distinguen por su simetría global, regularidad de los fascículos y uniformidad del tipo celular. No presentan atipia celular.

 

Otras lesiones cutáneas de distinta estirpe que pueden plantear también la necesidad de realizar diagnóstico diferencial, son:

·         Carcinomas basocelulares, sobre todo nodulares y pigmentados.

·         Queratosis actínica y seborreica pigmentadas.

·         Hemangiomas, granulomas piógenos y lagunas venosas.

 

Carcinoma basocelular nodular suele aparecer como una pápula translúcida que crece en áreas con antecedentes de sobreexposición en sujetos de edad avanzada y piel clara. Suele presentar telangiectasias. Puede confundirse con melanoma amelanótico, no obstante, la apariencia translúcida es frecuente en el carcinoma basocelular, pero rara en el primero.

 

Carcinoma basocelular pigmentado muestra pápulas blanco-grisáceas o perladas mezcladas con áreas de coloración azulada o marrón; la pigmentación irregular y muchas veces oscura, induce sospechas. Si aparece como nódulo negro-azulado, es clínicamente indistinguible de MN.

Queratosis actínica pigmentada aparece en áreas expuestas y puede confundirse con LM o con LMM. A menudo presenta bordes irregulares, y variaciones en la coloración pardo-rojiza. Presenta, de forma característica, excrecencias hiperqueratósicas focales oscuras y ásperas al tacto.

Queratosis seborreica pigmentada, suele consistir en lesiones múltiples, que ermanecen estables durante largos períodos, de apariencia cérea y confluyente, y color pardo, asintomáticas; en ocasiones aceitosas al tacto. Aparecen generalmente después de los 40 años de edad, y a veces en gran número. No es difícil diferenciar estas lesiones merced a su disposición confluyente en la superficie cutánea, a que presentan botones hiperqueratósicos oscuros focales, a su coloración parda y uniforme, contorno también uniforme, y a un escalón característico. Una propiedad de las queratosis seborreicas, ausente en melanoma, es la presencia de perlas córneas o de queratina.

 

Hemangiomas son relativamente frecuentes, sobre todo en sujetos de edad avanzada. Pueden sangrar con un traumatismo, inflamarse o necrosarse, en cuyo caso el paciente observa la “aparición repentina de una lesión pigmentada que crece”. Son significativos los antecedentes de un hemangioma en la zona.

 

Granuloma piógeno, puede confundirse con MN amelanótico. Es una forma de hemangioma con forma característica en cúpula, y tinte grisáceo con puntos negro-azulados o negros en su base. Suele diferenciarse, por su historia de crecimiento rápido.

 

Lagunas venosas, son dilataciones venosas cutáneas frecuentes en ancianos. El diagnóstico se realiza al comprimir la lesión, pues la pigmentación, consecuente al contenido de sangre venosa, desaparece.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD METASTÁSICA:

 

La presentación y curso clínico, pueden ser más variables que los de casi todos los demás tumores humanos, por tanto, es necesario comprender los patrones temporales y anatómicos de las metástasis, conocer los métodos de diagnóstico de la enfermedad metastásica y los factores que influyen en el pronóstico de estos pacientes.

 

Los pacientes con melanoma en estadio I o II (enfermedad localizada) tienen una media de progresión de 34 meses, y los de estadio III (afectación regional), de tan sólo 10,8 meses. La recidiva tardía, que se define como el diagnóstico de metástasis después de un intervalo libre de enfermedad de 10 años o más, es un fenómeno clínico raro, pero bien conocido. En pacientes con lesiones de poco espesor, las metástasis aparecen con escasa frecuencia, pero pueden darse incluso 15 o 20 años después de la lesión primaria. El 50% de los melanomas de espesor grueso que metastatizan, lo hacen antes de 1 año tras el diagnóstico del primario. El grado de ulceración, y el momento del tratamiento quirúrgico definitivo también influyen en el desarrollo de metástasis.

 

Los tumores de mayor espesor tienden a recidivar primero localmente, mientras que los de menor, tienen mucha tendencia a metastatizar primero a distancia.

 

En el 4-12% de pacientes con enfermedad metastásica, acuden con metástasis ganglionares o a distancia sin antecedentes de melanoma ni lesión primaria detectable. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con primario oculto, se presentan con metástasis ganglionares (sobre todo en axila), mientras que el tercio restante, comienzan con metástasis a distancia (piel, tejido subcutáneo, pulmón o sistema nervioso central).

 

Las dos explicaciones más comunes para melanoma metastásico de tumor primario desconocido son:

 

·         Melanoma que surge de novo en un ganglio linfático o víscera.

·         Regresión espontánea de la lesión primaria.

 

El primer paso en el exámen de un paciente con melanoma metastásico de tumor primario desconocido, es explorar cuidadosamente la piel en busca de una posible lesión primaria, biopsiando toda lesión sospechosa, sobre todo si es pigmentada. A continuación debe investigarse la existencia de metástasis viscerales o diseminadas, mediante examen del fondo de ojo, radiografía de tórax y análisis séricos, entre otros.

 

El órgano inicial de metastatización suele ser la piel, tejido celular subcutáneo o pulmón (ver Tabla 4). Hígado y sistema nervioso central también son lugares comunes de recidiva inicial.

 

Tabla 6. Localizaciones más frecuentes del melanoma metastásico.

 

Localización	Estudios clínicos (%)	Estudios de autopsias (%)
Piel, tejido celular subcutáneo y ganglios linfáticos	42-59	50-75
Pulmón	18-36	70-87
Hígado	14-20	54-77
Sistema nervioso central	12-20	36-54
Intestino	1-7	26-58
Corazón	<1	40-45
Páncreas	<1	38-53
Glándulas suprarrenales	<1	36-54
Riñón	<1	35-48
Tiroides	<1	25-39

 

La muerte de los pacientes con enfermedad metastásica se debe sobre todo a afectación pulmonar o cerebral.

 

FACTORES PREDICTORES DE PRONÓSTICO:

 

Parámetros clínicos

·         Sexo.

·         Edad.

·         Localización de la lesión primaria.

·         Nevus preexistente.

 

Las mujeres parecen tener mayor supervivencia que los hombres; la curva de supervivencia entre ambos géneros durante los primeros 2 años tras el diagnóstico es muy parecida, pero después varía, de modo que a los 5 años, la supervivencia de los hombres es sólo del 83%, frente al 90% de las mujeres. Es posible que esto se deba a la localización preferente en extremidades en la mujer, ya que se trata de una zona de pronóstico más favorable.

 

Pacientes menores de 50 años tienen mejor pronóstico (supervivencia a 5 años del 90%) que los mayores de esa edad (del 84%). Esta diferencia se atribuye a varios factores, como espesor tumoral y perfiles hormonales: los pacientes mayores tienen lesiones de mayor espesor que los más jóvenes, y mayor porcentaje de MLA, de peor pronóstico medio. Por otra parte, en mujeres, el medio hormonal cambiante en la menopausia puede ser responsable del efecto adverso de la edad sobre el pronóstico.

 

Localizaciones anatómicas de peor pronóstico son: cuero cabelludo, manuales y podálicas, mientras que el resto de extremidades parece ser una localización favorable. Las lesiones en la línea media, así como las situadas en partes acras de extremidades tanto superiores como inferiores, conllevan peor pronóstico independientemente del espesor de la lesión.

 

Aproximadamente el 20% de los pacientes con melanoma, tienen evidencia histológica de un nevus melanocítico preexistente; estos tumores tienen mejor pronóstico que los de espesor similar sin nevus melanocítico asociado.

 

Los factores de pronóstico en el melanoma son fundamentales para la toma de decisiones terapéuticas. Los factores de pronóstico son diferentes, según la estadificación.

 

Melanoma localizado (Estado I y II)

La tasa de supervivencia promedio a 5 años es de 79% (65% - 85%).

Las variables predictivas más importantes son:

 

a. Grosor, nivel de invasión y ulceración

El grosor del tumor, medido por el método de Breslow, es el factor pronóstico aislado más importante en los estados I y II; generalmente es más preciso que la medición de la profundidad, o nivel de Clark.

 

Clasificación de Breslow (medida cuantitativa del grosor del tumor):

§         Melanoma in situ, no se mide.

§         Menor o igual a 0,75 mm.

§         Mayor de 0,75 a 1,5 mm.

§         De 1,5 mm a 4 mm.

§         De 4 mm.

 

Clasificación de Clark (medida cualitativa de la profundidad que alcanza a invadir el tumor):

§         Nivel 1. Melanoma in situ.

§         Nivel 2. Compromiso tumoral de la dermis papilar y perianexial pero sin llenar la dermis reticular.

§         Nivel 3. Llena la interfaz retículopapilar.

§         Nivel 4. Franca invasión de la dermis reticular.

§         Nivel 5. Invasión de tejido celular subcutáneo.

 

El espesor, medido cuantitativamente (Breslow), es más fácil de realizar y predice con mayor confiabilidad el riesgo de metástasis. Los melanomas localizados en piel muy delgada (por ejemplo párpado) son la excepción a la regla; en éstos, si el nivel de Clark indica un peor pronóstico, se debe tener en cuenta este último como criterio para la estadificación tumoral en vez del método de Breslow.

Los melanomas ulcerados tienen un comportamiento más agresivo, con una tasa de supervivencia a 10 años de 50%, contra 78% en los no ulcerados.

 

La ulceración se correlaciona con el espesor en forma directa (p=0,0001). La extensión de la ulceración también es un factor importante. Los que exhiben áreas de ulceración menor de 6 mm, tienen un mejor pronóstico. Los hombres tienen una mayor proporción de melanomas ulcerados con respecto a las mujeres (29% vs 19%).

 

El riesgo de recaídas locales, satelitosis y metástasis en tránsito se correlaciona en forma directa con el espesor.

 

b. Sexo y sitio anatómico.

Las dos características clínicas más importantes como factor pronóstico son el sexo y el sitio anatómico. Las mujeres tienen mejor pronóstico que los hombres. Los pacientes con melanoma de las extremidades (exceptuando acrales lentiginosos), tienen una mejor tasa de supervivencia que aquellos con melanoma del tronco o cabeza y cuello (p= 0,00001).

 

Los que se localizan en el cuero cabelludo tienen un peor pronóstico que los ubicados en otros sitios de la cabeza o el cuello. Los melanomas localizados en palmas y plantas tienen peor pronóstico que los localizados en otros sitios de las extremidades.

 

c. Otros factores

El índice mitótico cuantifica el número de mitosis por milímetro cuadrado del tumor en la fase de crecimiento vertical. Más de seis mitosis por mm2 es índice de mal pronóstico.

La infiltración linfocítica como factor aislado no tiene valor pronóstico. En cuanto a la regresión tumoral espontánea, hay datos contradictorios y por ello no se puede definir si es factor de buen o mal pronóstico.

 

En lo pertinente al patrón de crecimiento, teniendo en cuenta el espesor, no hay diferencia entre un melanoma nodular y un melanoma de extensión superficial. El acral lentiginoso parece tener un peor pronóstico, en forma independiente del espesor. La invasión linfática y la angiogénesis tumoral son factores que continúan siendo evaluados.

 

Metástasis ganglionares (Estado III)

La mayoría de los pacientes en este estado son hombres, con tumores gruesos (>1,5 mm) y ulcerados. La tasa de supervivencia a cinco años varía entre 27% y 42%. El factor pronóstico más importante es el número de ganglios comprometidos. Los pacientes con metástasis ganglionares ocultas (demostradas por histopatología), o con una sola metástasis, tienen mejor evolución. También tienen mejor pronóstico aquellos pacientes con lesiones no ulceradas y con niveles de Breslow menores de 1,5 mm.

 

a. Número de metástasis ganglionares

El número de ganglios comprometidos es el factor pronóstico más importante en el estado III: pacientes con un ganglio metastásico tienen una tasa de supervivencia a 10 años de 40%; con dos a cuatro ganglios metastásicos 26% y los que tienen 5 o más ganglios comprometidos, 15% (p<0,001).

 

b. Ulceración del tumor primario. La ulceración es un factor predictivo  importante en el estado III. La tasa de supervivencia a 3 años de los pacientes en estado III con melanoma ulcerado es 20%, comparada con 35% para pacientes con melanoma no ulcerado (p<0,00001).

 

c. Sexo, localización, edad y remisión.

La mayoría de los pacientes en el estado III son hombres (70%). No existe diferencia en la tasa de supervivencia según sexo. El 55% de los melanomas está localizado en tronco o cabeza y cuello. Los pacientes con melanomas en las extremidades (no acral lentiginoso), tienen un mejor pronóstico. El promedio de edad de presentación es de 46 años. Los pacientes mayores de 50 años tienen peor pronóstico (p=0,0001).

 

Metástasis a distancia (Estado IV)

El número y el sitio de las metástasis son los factores pronósticos más importantes. El tiempo de supervivencia en promedio es de 6 meses.

 

a. Sitio de metástasis

Los sitios iniciales más frecuentes son piel, tejido celular subcutáneo y ganglios. La supervivencia promedio para pacientes con metástasis en estas localizaciones es de 7 meses. El segundo sitio es el pulmón (36%). Los pacientes con metástasis aisladas en pulmón exhiben la supervivencia más larga (11 meses). El tercer sitio en frecuencia se distribuye entre cerebro, hígado y hueso. El promedio de supervivencia para estos pacientes es él más bajo, 2 a 6 meses. Tienen mejor pronóstico los pacientes con compromiso no visceral en términos de supervivencia (8 vs 3 meses).

 

b. Número de metástasis

En los pacientes con metástasis a distancia el número de sitios metastásicos es el factor pronóstico aislado más importante (p<0,000001). En promedio, la supervivencia es de 7 meses para pacientes con metástasis en un sitio anatómico, 4 meses para dos sitios y dos meses para tres o más. Al combinar los sitios, sólo las combinaciones pulmón más piel, tejido celular subcutáneo o metástasis a ganglios distantes son de mejor pronóstico que otras combinaciones (6 vs 2 meses).

 

La estadificación patológica incluye la microestadificación del melanoma primario y la información patológica sobre los ganglios regionales, luego de linfadenectomía parcial o total, excepto en pacientes en Estado patológico 0 o IA que no requieren evaluación patológica de sus ganglios linfáticos.

En general, el método de medición micrométrico de Breslow tiene mayor importancia pronóstica que el método de medición por niveles de Clark. En los sitios anatómicos donde la piel es muy delgada, si la medición de los niveles por el método de Clark indican peor pronóstico, se debe utilizar este último como criterio para la estadificación del tumor.

 

 

Factores pronósticos en la enfermedad metastásica

 

Según numerosos estudios, la supervivencia media de pacientes en estadio IV oscila de 4,7 a 11 meses, con una media de 8,5 meses; sin embargo, hay gran variabilidad individual, y se conocen supervivencias a largo plazo. La supervivencia estimada para estos pacientes a los 5 años es del 6-10%. Es importante su determinación, con objeto de orientar el tratamiento individual.

 

·         Factores clínicos y anatomopatológicos: Los que predicen la supervivencia de forma independiente en estos pacientes son:

§         Número de puntos de metástasis. En pacientes con metástasis única, la supervivencia a 1 año fue del 36%, frente al 13% en pacientes con dos metástasis y al 0% en los que tenían 3 o más.

§         Duración de la remisión (inferior o mayor a 12 meses).

§         Localización de la enfermedad metastásica (visceral, no visceral, o ambas). La supervivencia a 1 año fue del 40% en los pacientes con metástasis no viscerales, del 11% en pacientes con metástasis viscerales, y del 8% en los que presentaban ambas.

Asimismo, se cree que sexo, espesor, nivel de Clark del primario, localización inicial de las metástasis a distancia, número de puntos de metástasis, período libre de enfermedad y estadio previo de la misma, se asocian de forma significativa con la supervivencia.

 

·         Parámetros analíticos: En pacientes en estadios III y IV, los siguientes factores son predictores significativos independientes de la supervivencia:

§         LDH sérica (su elevación, de mal pronóstico).

§         Albúmina sérica (su disminución, de mal pronóstico).

§         Recuento plaquetar.

§         Afectación visceral.

§         Sexo.

 

·         Parámetros subjetivos: Calidad de vida. Se han realizado estudios sobre la influencia de la calidad de vida en la supervivencia, comprobándose que ciertos aspectos de la misma tienen poder predictivo independiente significativo, como son:

§         Índice de calidad de vida de Spitzer, que mide la misma en una escala según el médico.

§         Escala lineal análoga de autoevaluación (LASA), que mide la calidad de vida según el paciente, incluyendo el estado de ánimo y apetito.

§         Calidad de vida global.

 

·         Factores genéticos: Se han estudiado como factores pronósticos la ploidía del ADN y la fracción de fase S en tejido tumoral. Se ha analizado también el nivel de expresión del gen nm23, que se cree que es un regulador principal del proceso metastásico, como marcador pronóstico en etapa metastásica. Se cree, aunque no está claro, que estos factores se relacionan con la supervivencia en estos pacientes.

 

TRATAMIENTO

 

La extirpación local amplia constituye el tratamiento quirúrgico de elección para el melanoma, teniendo siempre en cuenta los principios de asepsia quirúrgica oncológica.

 

El margen de seguridad lateral está en relación directa al pT. En las  extirpaciones es recomendable seguir las vías de drenaje linfático. El espécimen debe incorporar la piel y el tejido celular subcutáneo hasta la fascia, pero sin incluirla. En los casos en los cuales el tumor comprometa o esté cerca de la fascia, ésta deberá incluirse en la extirpación.

 

Los defectos ocasionados por estas extirpaciones son cerrados en forma primaria y en caso de no ser posible, se utilizan colgajos sin tensión, en dos planos de sutura. Está proscrito el uso de suturas negras, especialmente la seda, ya que ellas pueden simular una recaída de la enfermedad. En general, los injertos de piel no producen un buen resultado cosmético, por lo cual es mejor utilizarlos sólo cuando no sea posible la reconstrucción con colgajos.

 

La disección ganglionar profiláctica es tema de discusión y debe ser decidida en junta multidisciplinaria. En la medida en que los recursos lo permitan, se preferirá la técnica del ganglio centinela. La disección ganglionar terapéutica esta indicada para el control regional.

 

La terapia inmunomoduladora, al igual que el manejo de las metástasis en tránsito, son consideradas en junta médica multidisciplinaria.

 

El estado IV tiene mal pronóstico, con una supervivencia media de 6-12 meses, por lo cual el enfoque terapéutico se orienta a mejorar calidad de vida; es decir, a prevenir y tratar síntomas. Se utilizan la cirugía, la radioterapia, la hormonoterapia y la quimioterapia.

 

El manejo de melanoma de cabeza y cuello requiere consideraciones especiales.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

 

Melanoma in situ. Dependiendo de la localización, estos tumores deben extirparse con un margen de 0,5 cm, exceptuando el léntigo maligno, al cual se le debe dar hasta un 1 cm.

 

Estado I A

Melanoma primario igual o menor a 1 mm de espesor sin ulceración, T1a, NO, MO: extirpación local amplia, con 1 cm de margen.

 

Estado I B

Melanomas primarios 1 mm con ulceración y de 1 a 2 mm sin ulceración, T1b – T2a, N0, MO: extirpación local amplia con margen de 1 cm.

 

Estado lla

Melanomas primarios de 1 a 2 mm con ulceración y de 2 a 4 mm sin ulceración, T2b – T3a, N0, M0: extirpación local amplia con margen de 2 cm.

La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio de ganglio centinela.

 

Estado IIb

Melanoma primario de 2 a 4 mm con ulceración y mayor a 4 mm sin ulceración, T3b – T4a, NO, MO: extirpación local amplia con margen de 2 a 3 cm.

La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio de ganglio centinela.

 

La disección ganglionar profiláctica se realiza cuando no se disponga de la técnica del ganglio centinela, en casos escogidos y presentados en junta multidisciplinaria.

 

Estado IIc

Melanoma primario mayor de 4 mm con ulceración T4b, NO, MO: extirpación local amplia con margen 2 a 3 cm. La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio de ganglio centinela.

 

Estado llIa

Melanoma primario de T1a, T2a, T3a y T4a, (sin ulceración) N1b, MO (clasificación clínica). T1a, T2a, T3a y T4a, (sin ulceración). N1a, MO (clasificación patológica).

 

El tumor primario se trata de acuerdo con el grosor del tumor “T”.

Se hará disección ganglionar terapéutica en el grupo N1b (un ganglio clínicamente positivo).

 

Estado IIIb

Melanoma primario de T1a, T2a, T3a y T4a (sin ulceración), N2b, MO (clasificación clínica), o T1a, T2a, T3a y T4a (sin ulceración), N1b, N2a, MO (clasificación patológica):

 

El tumor primario se tratará de acuerdo con el grosor del tumor.

La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio del ganglio centinela.

Se hace disección ganglionar terapéutica en los casos de los grupos N1b y N2b (uno a tres ganglios clínicamente positivos).

 

Estado IIIc

Melanoma primario de cualquier tamaño sin ulceración, T1a, T2a, T3a y T4a, N2c, N3, MO (clasificación clínica) o T1a T2a, T3a y T4a, N2b, N2c, N3, MO (clasificación patológica) y T1b T2b, T3b y T4b (con ulceración), con ganglios positivos clínica o patológicamente o combinación de metástasis en tránsito o satelitosis, con MO.

 

El tratamiento del tumor primario será de acuerdo con el grosor del tumor. La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio del ganglio centinela.

Se hace disección ganglionar terapéutica en el caso de los grupos N1b, N2b y N3 (ganglios clínicamente positivos).

Se considera la disección profiláctica en los pacientes que presenten lesiones cercanas a cadenas de drenaje linfático o en pacientes de difícil control, previa discusión en junta multidisciplinaria.

Los melanomas con niveles de Breslow menores de 1 mm, tienen una probabilidad menor de 5% de presentar metástasis ganglionares. Los pacientes con niveles de Breslow entre 1,5 y 4 mm presentan micro-metástasis ganglionares hasta en 25% de los casos.

 

Los melanomas con más de 4 mm de espesor exhiben compromiso ganglionar hasta en 60% de los casos. El manejo del tumor primario dependerá del espesor de la lesión (micromedición de Breslow) y de su localización, según las anteriores recomendaciones.

 

En los pacientes con metástasis ganglionar, se debe practicar disección (Drake et al 1993), de la cadena ganglionar comprometida y el siguiente nivel ganglionar.

Cuando la disección es inguino-ilíaca, se puede realizar por incisión única o doble incisión.

 

Siempre se coloca drenaje de succión cerrada (tipo Hemovac) por contrapertura cerca de la incisión, para favorecer el campo de irradiación en caso de requerirse radioterapia complementaria.

 

La terapia con interferón y otras sustancias inmunomoduladoras será decidida en junta multidisciplinaria, mediante los protocolos aprobados en la institución para su uso. Las metástasis en tránsito son de manejo multidisciplinario.

 

Estado IV

Los pacientes con diagnóstico de melanoma y metástasis sistémicas tienen un pronóstico muy pobre; la supervivencia media se encuentra alrededor de 6 a 12 meses. Hay una serie de opciones terapéuticas que previenen o disminuyen los síntomas y mejoran la calidad de vida del paciente.

 

El Estado IV, por definición, es aquel en el cual existe cualquier T, cualquier N con M y se divide en tres grupos:

 

M1 metástasis cutáneas, subcutáneas y ganglionares (a distancia), LDH normal.

M2 metástasis pulmonares LDH normal.

M3 otras metástasis viscerales o cualquier metástasis a distancia, LDH normal o elevada.

 

Estado IV M1

Una vez realizada la confirmación histológica, se define si la extensión de la enfermedad es susceptible de tratamiento quirúrgico. Las siguientes son las posibilidades quirúrgicas:

§         Extirpación local amplia: es factible en un número reducido de metástasis en piel y tejido celular subcutáneo. Su extirpación debe incluir un margen de 1 cm.

§         Disección ganglionar.

§         Amputaciones: la mayoría son indicadas con criterio higiénico paliativo. Los casos de difícil decisión son sometidos en junta multidisciplinaria En aquellos pacientes que no son discutidos para manejo quirúrgico, se  realiza radioterapia paliativa o criocirugía paliativa.

Su ingreso a protocolos de terapia sistémica (bioquimioinmunoterapia) se decide en junta interdisciplinaria.

 

Estado IV M2

Los casos de metástasis pulmonares confinadas al parénquima pulmonar, en número reducido, con un tiempo de doblaje mayor a 60 días y en individuos con un buen estado funcional y previamente discutidos en junta interdisciplinaria, podrían ser candidatos a resección quirúrgica y posteriormente podrán ser incluidos en un protocolo de terapia sistémica.

 

Estado IV M3

Las metástasis cerebrales únicas y sintomáticas se pueden beneficiar con la resección quirúrgica. Si la condición física del paciente lo permite, se administra radioterapia holoencefálica posteriormente.

 

Metástasis en otras localizaciones: su manejo sistémico y/o quirúrgico se determina en junta interdisciplinaria, puesto que en algunos casos el tratamiento obedece a situaciones particulares que no están consignadas en ningún protocolo de manejo.

 

RADIOTERAPIA:

 

Usos y aplicaciones

En enfermedad localizada Estado II, la radioterapia está indicada en los siguientes casos:

§         Lesiones primarias inoperables e irresecables por contraindicaciones inherentes al paciente.

§         Márgenes positivos para tumor, en los cuales no sea posible ampliar la resección por contraindicaciones debido a la condición del paciente por su localización.

En enfermedad regional Estado III, la radioterapia puede ser utilizada en los siguientes

casos:

§         Cuando por dificultades técnicas no se logra resección completa.

§         En enfermedad metastásica (Estado IV), se usa la radioterapia paliativa en SNC:

 

a. Únicas: radiocirugía siempre y cuando reúna los requisitos de la radiocirugía, con control del tumor primario, o radioterapia convencional.

 

b. Múltiples: radioterapia convencional (ver guías de metástasis cerebrales)

§         Metástasis en tránsito.

§         Metástasis cutáneas.

§         Tejido óseo.

§         Metástasis a mediastino.

§         Dolor.

§         Sangrado.

§         Metástasis viscerales.

 

Dosis

Se recomienda hiperfraccionamiento debido a la larga reparación del daño subletal. En la medida que aumenta la dosis por fracción, por lo general se aumentan la respuesta y el control local.

 

Las dosis dependerán de la localización, tamaño del campo e intención del tratamiento.

 

Dosis y fraccionamientos recomendados:

2,5 Gray/día, hasta 60 Gray.

6 Gray/día, dos veces a la semana hasta 36 Gray

3 Gray/día, hasta 30 G en paliaciones al SNC o a tejidos blandos

9 Gray los días 1, 7, 21.

 

QUIMIOTERAPIA:

 

Enfermedad metastásica

El melanoma ha sido tradicionalmente considerado como resistente a la terapia

sistémica, pero el panorama ha cambiado y con el advenimiento de la terapia biológica en un subgrupo de pacientes se puede alcanzar respuesta completa, aun con enfermedad metastásica, lo cual se puede traducir en supervivencias largas libres de enfermedad y potencial curación.

 

Las tasas de respuesta a la monoquimioterapia oscilan entre 15-20%, parcial en la mayoría de los casos, con duración de 4 a 6 meses, y sólo el 2% con supervivencias a 5 años.

 

Los agentes que han mostrado actividad son: dacarbazina, vinblastina, cisplatino, taxanos y carmustine. Los dos agentes más recientes son la temozolamida y fotemustine; tienen la ventaja de que actúan a nivel del sistema nervioso central y producen regresión de las metástasis.

 

Cuando se combinan agentes quimioterapéuticos, las tasas de respuesta son del orden de 30-50%. Los esquemas más usados son cisplatino, dacarbazina y vinblastina (CVD) o cisplatino, dacarbazina, carmustine y tamoxifen (CDBT “Darmoth regimen”). Recientemente se finalizó un estudio de fase III del ECOG y el Memorial Sloan Kettering comparando CDBT con dacarbazina que no mostró ventajas de la terapia combinada con respecto a la monoterapia con dacarbazina.

 

La terapia biológica con interleucina e interferón exhibe respuestas del orden de 20%; 6-8% son completas y potencialmente representan opción de supervivencias prolongadas o curación.

 

Cuando se combinan quimioterapia más terapia biológica, las respuestas son mayores, pero se deben esperar los resultados de un estudio multiinstitucional a gran escala para definir parámetros como sobrevida y respuestas completas durables.

 

 El uso de vacunas y anticuerpos monoclonales en combinación con agentes biológicos y quimioterapia está en investigación; puede incrementar la proporción de respuestas completas, que es el primer paso para lograr remisiones duraderas y posible curación.

 

En general se pueden ofrecer muchas alternativas terapéuticas a estos pacientes, que van desde la observación en los asintomáticos, y terapia paliativa sintomática para los de edad avanzada o en pésimo estado funcional. Solamente los pacientes con estado funcional mayor del 60% por el índice de Karnofski deben recibir quimioterapia o terapia biológica, haciendo un ensayo con dos ciclos de tratamiento para evaluar y definir los respondedores que pueden beneficiarse de continuar el tratamiento.

 

Monoquimioterapia

Dacarbazina 800 - 1000 mg/m2, día 1.

Repetir cada 3 a 4 semanas.

 

Poliquimioterapia

Cisplatino 20 mg/m2 diario por 4 días.

Vinblastina 2 mg/m2 diario por 4 días.

Dacarbacina 800 mg/m2 día 1.

 

Bio-Quimioterapia

Fase de Inducción

Cisplatino 100 mg/m2 día 1.

Interleucina –2: 18 millones UI/m2 días 3 a 6 y 17 a 21.

Interferon alfa 2b: 9 millones UI 3 veces por semana durante toda la inducción.

Se repite un nuevo ciclo el día 28 y si hay buena tolerancia y respuesta se aplicará un tercer ciclo de inducción.

 

Fase de mantenimiento

Interleucina –2: 5 millones UI/m2, días 15 a 19 y 22 a 26.

Cisplatino 100 mg/m2, día 1.

Interferon 9 millones UI 3 veces por semana durante todo el mantenimiento. Se repite cada 5 semanas los ciclos, para un máximo de 4 ciclos.

 

En todos los pacientes se deben realizar exámenes de evaluación previos a cada ciclo de quimioterapia: hemograma, vsg, lactato deshidrogenasa, pruebas de función hepática y serología para hepatitis, función renal, electrolitos, uroanálisis.

 

Además, valorar función cardiovascular en los pacientes que reciban terapia biológica (ventriculografía nuclear) y electrocardiograma, y audiometría en los que reciban cisplatino. La terapia se decide en junta interdisciplinaria.

METASTASIS DE MELANOMA: RECIDIVA LOCAL.

 

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:

 

Con los resultados del estudio EST 1684 del Eastern Cooperative Oncology Group, en el cual se comparó el interferón alfa 20 millones UI/m2 /IV días 1 a 5, semanal por 4 semanas seguidos por 10 millones/m2 por vía subcutánea tres día a la semana durante 48 semanas vs observación, la agencia FDA de los Estados Unidos, aprobó esta medicación en 1995 para tratamiento adyuvante en pacientes con melanoma estados IIB y III, dada la tasa de mejoría en la supervivencia libre de enfermedad. La supervivencia global también mejoró, aunque en forma menos sustancial.

 

Posteriormente se realizó el estudio 1690 que compara tres brazos: interferón en altas dosis, como en el estudio anterior, vs bajas dosis vs observación. Cuando se analizaron los resultados en conjunto, persiste la mejoría en supervivencia libre de enfermedad en el esquema de altas dosis vs los otros brazos, pero el impacto en la supervivencia global no es estadísticamente significativo. Están pendientes los reportes finales de este estudio, que tiene un seguimiento de 52 meses.

 

La terapia biológica con interferón está indicada en los pacientes con estado III y en la recurrencias locales y ganglionares resecadas completamente.

 

Esquema de tratamiento

Interferón alfa: 20 millones/m2 IV diario por 5 días semanales durante 4 semanas, seguido de interferón alfa 10 millones/m2 por vía subcutánea, 3 veces por semana durante 48 semanas. Todos los casos se deben discutir en junta multidisciplinaria.

 

Los estudios previos incluyen valoración cardiaca (ventriculografía nuclear), hematometría, pruebas de función hepática y serología para hepatitis, electrolitos, función renal, uroanálisis, TAC cerebral y torácico.

 

SEGUIMIENTO:

 

El seguimiento de todo paciente con melanoma depende del Estado, según la clasificación internacional.

 

Seguimiento clínico

 

Estados I y II Cada 4 meses los 2 primeros años.

Cada 6 meses los 3 años siguientes.

Cada año a partir del quinto año.

 

Estados III y IV Cada 3 meses los 2 primeros años.

Cada 4 meses los 3 años siguientes.

Cada 6 meses a partir del quinto año.

 

Exámenes complementarios

Estados I y II Radiografía de tórax y LDH anual durante 5 años.

Estado III y IV Radiografía de tórax y LDH cada 2 visitas por 5 años y

posteriormente anual por 5 años más.

Otros exámenes según hallazgos.

En los pacientes sintomáticos los exámenes dependerán de los hallazgos clínicos.

 

ANEXO 1

 

CONSIDERACIONES ANATOMOPATOLÓGICAS:

Aunque desde el punto de vista histológico, los melanomas se pueden clasificar en forma semejante a la clínica (lentiginosos, nodulares, extensión superficial) lo importante para que la histología sea útil en el diagnóstico y en el manejo del melanoma depende de la forma en que se envía la muestra a patología, cómo se procesa y cómo se informa.

 

Recomendaciones técnicas

§         Los especímenes deben ser orientados y remitidos al laboratorio con esquema o foto de la lesión, indicando la impresión diagnóstica, técnica de biopsia utilizada (incisional o escisional), localización anatómica y presencia de áreas de regresión.

— El tejido debe ser fijado adecuadamente en formol amortiguado y diluido al 10%.

— Los cortes deben ser practicados a 2 mm, con excelente técnica, incluidos en forma correcta en parafina para lograr un corte por bloque.

— Se deben obtener cuatro niveles por bloque, que incluyan toda la lesión.

— El corte debe ser perpendicular.

— El lente objetivo micrométrico siempre debe estar calibrado.

— Se deben describir y codificar los artificios técnicos.

— Describir si hay causas que invaliden la medida.

— Medir desde la capa superficial granulosa hasta el punto tumoral más profundo en mm (Método de Breslow).

— Medir en ángulo recto, si es posible, o trazando perpendiculares a la periferia del tumor, y en la bidisección medir la línea paralela al mayor grosor tumoral.

— En tumores ulcerados, se debe medir desde la parte más elevada del lecho de la úlcera, al margen tumoral más profundo.

— En melanomas verrugosos, se deben informar el menor y el mayor grosor, y la media entre los dos.

— No se debe medir con el método de Breslow, en las siguientes condiciones: biopsias por afeitado, melanomas in situ, nevus adyacente al melanoma, células tumorales adyacentes a anexos cutáneos, lesiones metastásicas o recurrentes, melanoma polipoide. No incluir en la medida lesiones satélites, las cuales deben describirse en forma separada.

— Se debe informar epidermotropismo, para definir metástasis versus segundo melanoma primario.

— Informar si el tamaño de las úlceras es mayor de 6 mm.

— En melanoma de mucosas no se debe informar el Breslow, Clark o patrón de

arquitectura, histología pero sí el tipo celular; el estudio de ganglios linfáticos debe incluir la disección cuidadosa de ellos con identificación del número, el tamaño, la consistencia, el color y demás características.

 

En el estudio del ganglio centinela se debe:

a. Practicar examen minucioso macroscópico, directo y/o con disolventes de grasa.

b. Estudio microscópico de todo el ganglio linfático.

c. Cortes seriados con H&E (10-15 cortes).

d. Inmuno-histoquímica con S-100, HMB-45, A103, etc.

e. RT-PCR (reverse trascriptase polimerase chain reaction), tirosinasa, etc.

Otros: Citometría de flujo, cultivo de tejidos.

La toma de decisiones en casos problemas se hacen en juntas de patología y en reuniones multidisciplinarias.

Reporte unificado

 

Todo informe patológico debe tener la siguiente información completa:

a. En relación al paciente, identificación correcta y completa.

b. En relación al espécimen, se deben tener en cuenta las siguientes observaciones:

 

Tumor primario

Sitio de la lesión.

Mapa, esquema o foto de la lesión.

Muestra para diagnóstico: biopsia incisional, escisional.

Ayudas diagnósticas: histoquímica, inmunohistoquímica, P.C.R.

 

Tumor residual

Tipo de resección (completa o incompleta).

 

Estudio de ganglios linfáticos

Localización.

Número y tamaño.

Compromiso extracapsular.

Ayudas diagnósticas: histoquímica, inmunohistoquímica, etc.

 

Estudio de lesiones metastásicas distantes

Localización.

Tipo de resección(completa o incompleta).

En relación al diagnóstico histológico definitivo, codificar por SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine).

 

TUMOR PRIMARIO

Tumor primario y/o residual: si existe sitio de biopsia previa.

Tipo de tumor: definir fase de crecimiento radial y/o vertical en:

Melanoma de diseminación superficial (MDS).

Melanoma lentigo maligno (MLM).

Melanoma acral (MA).

Melanoma nodular (MN).

No determinado.

No evaluable.

 

FASE RADIAL, FASE VERTICAL, NO TUMOROGÉNICO TUMOROGÉNICO

No hay

No hay

Asociada con MDS

Asociada con MLM Tipo celular: epitelioide, fusocelular, etc.

Asociada con MA No evaluable

Asociada con melanoma indeterminado

 

MICROINVASIÓN NEVUS ASOCIADO

Presencia de células tumorales No hay en dermis papilar. Presentes (indicar tipo histológico).

Grupo de células tumorales más pequeño que el grupo más grande

intra epidérmico y ausencia de mitosis, de fibrosis fibroreticular

y lamelar.

 

ULCERACIÓN INVASIÓN VASCULAR

No hay

No hay

Medir en mm Presente

No evaluable

No evaluable

 

SATELITOSIS

No hay Presente

No evaluable

 

INFILTRADO DE CÉLULAS LINFOIDES BORDES LATERALES Y PROFUNDO

No identificadas Libres

Leve Comprometidos

Marcado

No evaluables

No evaluable

 

REGRESIÓN PIEL NO TUMORAL

No hay No identificada

Presente Lesiones asociadas, como No evaluable cambios actínicos, hiperplasia

melanocítica, nevus melanocítico, etc.

 

METÁSTASIS EXTRA-GANGLIONARES

GANGLIOS LINFATICOS

Numero de ganglios comprometidos Sitio anatómico comprometido en relación con la totalidad Tipo de resección Niveles estudiados y descritos en  Compromiso líneas de sección forma individual.

Compromiso extracapsular Diámetro mayor en cm.

 

ANEXO 2

 

CASOS ESPECIALES

 

Los melanomas localizados en algunas regiones del organismo constituyen un reto para su manejo quirúrgico, dando un margen adecuado y logrando un resultado estético satisfactorio y funcional (Ejemplo: articulaciones mayores).

 

Cara:

La resección con margen de 1 cm es generalmente aceptada como el tratamiento aunque en ciertos sitios como ojos, nariz y boca es más difícil obtener estos márgenes.

 

Si la lesión esta localizada en la oreja, se puede realizar una cuña o una amputación parcial y cuando la lesión es extensa se debe amputar toda la oreja.

Estos pacientes deben ser discutidos en junta multidisciplinaria con los servicios de cabeza y cuello y cirugía plástica.

 

Manos y pies:

Los melanomas subungueales son aquellos que nacen en la matriz ungueal. La

mayoría de los pacientes con tumores en estas localizaciones consultan tardíamente porque no reconocen el problema. Estos pacientes requieren amputación como tratamiento definitivo; sin embargo, si la lesión se encuentra localizada en la matriz ungueal del dedo pulgar y es pequeña, se puede considerar una amputación interfalángica. En los otros dedos se debe realizar la amputación a nivel de la articulación interfalángica proximal, dejando una articulación libre. En los dedos de los pies se debe practicar una amputación a nivel metatarsofalángica, puesto que ésta no ocasiona déficit funcional.

 

Las lesiones de las plantas de los pies se deben manejar de acuerdo al nivel de

invasión.

 

ANEXO 3

 

GANGLIO CENTINELA EN MELANOMA

Esta técnica consiste en realizar la localización anatómica y la extirpación de un ganglio, el cual, como su nombre lo indica, es el primero en recibir el drenaje de la lesión.

 

Este procedimiento surgió a raíz de varios estudios que mostraron falsos positivos en la evaluación clínica de los territorios ganglionares.

 

La técnica consiste en la aplicación de colorantes en forma perilesional, tales como el azul de isosulfan o azul de metileno, el cual se inyecta en cada cuadrante de la lesión; posteriormente se inicia un masaje suave en forma proximal y a los 3-5 minutos se realiza la incisión en el área de drenaje.

 

Existe otro método para marcación con substancias radioactivas con tecnecio, pero requiere una gamacámara manual o una marcación previa en el servicio de medicina nuclear; su combinación con los colorantes ha dado los mejores resultados.

La recomendación de todos los autores es realizar el aprendizaje de este procedimiento, con un grupo que tenga experiencia. Posteriormente se realiza el procedimiento asistido, pero a su vez se les practica a estos pacientes la disección ganglionar para conocer falsos positivos y negativos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lesiones premalignas y malignas de piel

 

 

Manizales, Junio 27 de 2002

 

JULIAN MAURICIO GALLEGO

 

DIANA CAROLINA GIRALDO SANTA

 

YEZID GONZALEZ CANIZALES

 

ELIA BEANY LASSO CERON

 

DEYVI LASSO NOGUERA

 

JUAN CARLOS MARIN  OCAMPO

 

DIEGO MORÁN ORTIZ

 

CARLOS ANDRES MOSQUERA ABELLO

 

 

 

 

 

Cirugía Plastica, Universidad de Caldas