? ShapeWorks™ ESTILO DE VIDA Y BIENESTAR PERSONAL Instrucciones. Para poder ver los resultados de este programa de nutrición debe de facilitar sus datos. Nombre: Apellidos: Dirección: C.P.: Ciudad: Provincia: País: Teléfono: Móvil: Mejor hora para que me llamen: Email: Confirme su Email: Fecha de nacimiento: Nombre del compañero/a: Día de cumpleaños del compañer/a: Mis hábitos de nutrición actuales: ¿Le gusta picar entre comidas? NO SI NO SI ¿Goloso/a? ¿Ansiedad por comer? NO SI NO SI ¿Comedor/a? ¿Que desayuna?: ¿Almuerza? NO SI NO SI ¿Come a mediodía? ¿Merienda? NO SI NO SI ¿Cenas? ¿Come después de cenar? NO SI NO 01 02 >3 ¿Cuántos cafés toma al día? ¿Cuánta leche toma al día? NADA 1 vaso <2 vasos POCA 1 L. <2 L. ¿Cuánta agua bebe al día? ¿Cuántos zumos o refrescos? NADA 1 Lata <2 Lata NADA 1/3 C 2/3 C 1 V vino >2 V vino ¿Cuánta cerveza o alcohol bebe? ¿Cuántos cigarrillos al día? NADA 10 >20 NUNCA MAÑANA MEDIODÍA NOCHE ¿Cuándo Tiene más hambre? ¿Cuándo está más cansado/a? NUNCA MAÑANA MEDIODÍA NOCHE PIEL Piel SECA MIXTA GRASA NADA MANCHAS ACNÉ ECZEMAS ¿Señales en la piel? ¿Toma mucho el SOL? NADA 1/4 h. 1/2 h. MUCHO ¿Alergias?: ¿Otras alteraciones de piel?: ¿Que productos usa para la piel? CABELLO Cabello NORMAL SECO GRASO NORMAL FINO GRUESO ¿El cabello es? Lo tengo? NORMAL GRASO CASPA CAIDA ¿Dañado por?: ¿Qué productos capilares usa?: ¿COMO TIENES TU BIENESTAR PERSONAL? Profesión: ¿Qué dietas ha hecho antes?: ¿Por qué no le funcionaron?: ¿ShapeWorks lo probara para?: SUBIR MANTENER BAJAR ¿ Cuantos kilos quiere controlar?: NADA Subir 02 Subir 04 Subir 06 Subir 08 Subir 10 Perder 02 Perder 04 Perder 06 Perder 08 Perder 10 Perder 12 Perder 16 Perder 20 Perder 25 Perder 30 Perder 50 ¿Estreñido/a?: NO SI A VECES ¿Diarreas?: NO SI A VECES ¿Evacua todos los días?: ¿Dolores de cabeza?: NO SI A VECES ¿Jaquecas?: NO SI A VECES ¿Migrañas?: NO SI A VECES ¿Con frecuencia las migrañas o jaquecas?: DIARIA SEMANAL MENSUAL A VECES ¿Varices?: DIARIA NO SI ¿Mala circulación?: A veces NO SI ¿Con dolor?: NO SI ¿Hormigueos?: NO SI ¿Se le duermen?: MANOS PIERNAS NADA ¿Pesadez múscular?: NO SI ¿Qué articulaciones o huesos le duelen?: ¿Duerme mal?: NO SI ¿Me despierto?: Pocas 2 3 4 Muchas Insomio veces ¿Colesterol?: NO SI ¿Triglicéridos?: NO SI ¿Azúcar?: NO SI ¿Anemia?: NO SI ¿Ácido úrico?: NO SI ¿Digestiones?: Normales Pesadas ¿Ardores?: NO SI ¿Úlcera de estomago?: NO SI ¿Hemorroides?: NO SI ¿Problemas de intestino?: NO SI ¿Gastritis?: NO SI ¿Menopausia/Prostatitis?: NO SI ¿Como es su periodo menstrual?: ¿Si usa medicamentos para qué son?: ¿Practica algún deporte?: ¿Por quien conoció ShapeWorks NoriFusión o Herbalife?: PESO Y MEDIDAS tomadas por la mañana al levantarse "desnudo/a". A rellenar un día antes de comenzar Fecha de las primeras medidas: Peso: Cuello cm.: Pecho: Cintura: Barriga: Cadera: BRAZOS Brazo derecho: Brazo izquierdo: MUSLOS Muslo derecho: Muslo izquierdo: Página optimizada para una resolución de 1024 x 768 - Enlaces de interés © ingresoslibres, Copyright Marzo del 2.002 - 2.005