“ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิที่ดีตามอุดมคติ” โดยนายแพทย์รวินันท์ ศิริกนกวิไล ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ แปลจากคำภาษาอังกฤษว่า "primary health care" แต่ในวงการสาธารณสุขไทย มีปัญหาอยู่สักหน่อย เพราะเคยแปลคำว่า primary health care ไว้ก่อนแล้วว่า การสาธารณสุขมูลฐาน อันหมายความว่า การดูแลสุขภาพด้วยประชาชนเอง ในระดับหมู่บ้าน ซึ่งเป็นความหมายที่ไม่ครอบคลุม ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ และคำว่าบริการสุขภาพปฐมภูมิ เลยไม่มีที่ใช้ในบริบทของไทย แม้แต่ในโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือโครงการ 30 บาท รักษาทุกโรค ซึ่งให้บทบาท กับบริการสุขภาพปฐมภูมิ อย่างโดดเด่น โดยสามารถขึ้นทะเบียนคนไข้ ที่ระดับปฐมภูมิได้ ก็ปรากฏว่ามีการเลี่ยงคำว่า "primary health care" ไปเป็น "primary medical care" แทน ทำให้เกิดความสับสนว่า บริการสุขภาพปฐมภูมิ ที่จะสามารถขึ้นทะเบียนคนไข้ ไว้รักษาตามโครงการนี้ ต้องมีแพทย์อยู่ประจำเท่านั้น ซึ่งเป็นความสับสน ที่ก่อให้เกิดปัญหา เพราะการมีแพทย์ ที่สถานบริการสุขภาพปฐมภูมิ มิใช่หลักประกันว่า บริการสุขภาพจะมีคุณภาพดี นอกจากนี้ยังกลายเป็นอุปสรรค ในการทำงาน เพราะการสาธารณสุขไทย ไม่มีการจัดแพทย์ ที่ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิมาแต่ต้น คงมีแพทย์ระดับล่างที่สุด ที่โรงพยาบาลชุมชนเท่านั้น ถ้าเช่นนั้นบริการสุขภาพปฐมภูมิที่ดีเป็นอย่างไร? จากการที่ผมได้ร่วมทำงานวิจัยใน "โครงการอยุธยา" และ "โครงการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข” (health care reform-HCR) ที่สำนักงานสาธารณสุข จังหวัดพระนครศรีอยุธยา ซึ่งได้รับการสนับสนุนทางวิชาการ และงบประมาณ จากสถาบันโรคเขตร้อน ที่เมืองแอนท์เวิร์ป ประเทศเบลเยี่ยม และสหภาพยุโรป ตั้งแต่ พ.ศ.2532 นั้น ได้เรียนรู้จากคณะอาจารย์ประเทศเบลเยี่ยม โดยเฉพาะศาสตราจารย์ปิแอร์ แม็กเซ็นเย่ ปรมาจารย์ทางการวิจัยเชิงปฏิบัติการ (action research) ว่า ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิที่ดี ตามอุดมคติจะมีคุณลักษณะ 3 ประการหรืออาจเรียกให้จำง่ายว่า "ไตรลักษณ์ของบริการสุขภาพปฐมภูมิที่ดี" ดังจะได้กล่าวเพิ่มเติมดังต่อไปนี้ คุณลักษณะข้อที่ 1 เป็นองค์รวม (holistic) สุขภาพในความหมายที่กว้าง ตามคำจำกัดความขององค์การอนามัยโลก หมายถึงสุขภาวะที่สมบูรณ์ ทั้งทางร่างกาย จิตใจ สังคม (health is the complete state of physical, mental and social well being) ดังนั้นหากเข้าใจสุขภาพอย่างถ่องแท้จะเข้าใจว่า สุขภาพ จะเป็นส่วนหนึ่งของวิถีชีวิต ที่เชื่อมโยงกับทุกมิติ ของความเป็นมนุษย์นับตั้งแต่ เศรษฐกิจ สังคม การเมือง ความเชื่อ ศาสนา วัฒนธรรม การเรียนรู้และการศึกษา ความเป็นชุมชน การกีฬา ศิลปะ ครอบครัว และอื่นๆ ซี่งเชื่อมโยงถักทอกันจนเป็น “ทั้งหมดของความเป็นมนุษย์” แต่น่าเสียดายที่ระบบการศึกษา ที่แยกส่วนเป็นรายวิชา ทำให้แพทย์เฉพาะทาง ไม่อาจเข้าใจความเป็นองค์รวม ของสุขภาพได้ ดังที่อาจารย์ประเวศพูดว่าหมอเข้าใจแต่ “โรค” เท่านั้นแต่ไม่เข้าใจความเป็นคน แต่สำหรับแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัว หรือแพทย์ที่ทำหน้าที่ให้การดูแลสุขภาพปฐมภูมิ จะมีความเป็นองค์รวม อันเป็นลักษณะที่จำเพาะ ของแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัว ซึ่งแตกต่างจากการแพทย์แบบแยกส่วน อย่างชัดเจนที่สุด การที่ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ หรือเวชปฏิบัติครอบครัว มีความเป็นองค์รวมได้ ต้องมีโครงสร้างที่ทำให้เข้าใจ ความเป็นองค์รวมของมนุษย์ และชุมชนได้ดังนี้คือ 1.1 เล็กและเป็นหนึ่งเดียว ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ จะต้องเล็กและเป็นหนึ่งเดียว ไม่แยกส่วน ความที่เล็กและเป็นหนึ่งเดียวนี้ จะทำให้มีความสามารถที่จะอยู่ในชุมชน และเป็นส่วนหนึ่งของชุมชนได้ และทำให้เข้าใจวิถีชุมชนได้ดี ซึ่งจะแตกต่างกับการแพทย์แยกส่วน ในโรงพยาบาลใหญ่โดยสิ้นเชิง เพราะเป็นโครงสร้างที่ใหญ่ ต้องอยู่ในเมือง และความที่แยกส่วน เป็นแผนกๆนั้นก่อทุกข์ให้คนไข้ มากพอๆ กับการแก้ปัญหา ถ้าเจอแพทย์ที่มีความเมตตา พอก็จะได้รับการแก้ปัญหาบ้าง เช่น เมื่อคนไข้มีอาการคันตามผิวหนัง รวมทั้งที่หนังตาด้วย และมาตรวจสลิตแลมป์ (slit lamp) กับจักษุแพทย์ จักษุแพทย์ที่มีเมตตา อาจสั่งยาแก้แพ้ประเภทคลอเฟนนีรามีน ซึ่งเป็นยาพื้นๆ ที่ใครๆ ก็มีความรู้พอที่จะสั่งได้ แต่ถ้ายึดตามระบบและหน้าที่แล้ว คนไข้อาจจะคันเหมือนเดิม โดยแพทย์ไม่ได้แก้ปัญหาให้ และอาจรอให้ไปทำบัตรใหม่ เพื่อตรวจกับแพทย์ตจวิทยา (แพทย์โรคผิวหนัง) ซึ่งจะต้องใช้เวลาอย่างน้อยอีกครึ่งวัน และคงไม่มีคนไข้ที่จะอยู่รอ ในเรื่องความทุกข์ของคนไข้ที่ต้องเข้าไปในโครงสร้างที่แยกส่วน และใหญ่โตมหึมานี้ ก่อความทุกข์อย่างซับซ้อน จนบางทีแพทย์เอง ยังไม่เข้าใจหากไม่ได้สัมผัสด้วยตนเอง เมื่อผมเป็นแพทย์รับทุนปีแรก ที่โรงพยาบาลสูงเนิน จังหวัดนครราชสีมา เคยพบคนไข้คนหนึ่ง ที่ต้องการการรักษาโดยรังสีรักษา แต่ในเวลานั้น โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมายังไม่มีรังสีรักษา ผมจึงส่งต่อผู้ป่วย ไปที่คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี เพราะในเวลานั้นคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี มีอาจารย์มาให้คำปรึกษา แก่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา เพื่อพัฒนาเป็นโรงพยาบาลมหาราชฯ เพิ่อรองรับการฝึกอบรมแพทย์ จากคณะแพทย์รามาธิบดีด้วย ผมจึงเขียนใบส่งต่อให้คนไข้ ไปโรงพยาบาลรามาธิบดี ตามสูตรที่เรียนมา และหวังว่าคนไข้ จะได้รับการตรวจรักษาต่อเป็นอย่างดี แต่ผมไม่ได้รับการตอบรับ จนกระทั่งได้พบคนไข้กลับมาที่โอพีดี ในอีกหลายสัปดาห์ถัดมา “หมอเขาตรวจให้ดีไหมยาย?” ผมถามโดยคิดว่าคงเรียบร้อยแล้ว “ไม่ได้ตรวจหรอกหมอ แล้วกระเป๋าเงินก็หายด้วย” เป็นคำตอบชองคนไข้ ซึ่งแสดงความไม่พอใจอย่างชัดเจน “ทำไมล่ะ” ผมถามต่อปนห่วงใย “พอดีฉันไม่ได้ใส่รองเท้าไป” คนไข้ตอบกลับมาชัดเจน และเรื่องคนไข้ไม่ใส่รองเท้า ก็เป็นธรรมดาของคนไข้ที่ยากจนในชนบท แต่ผมก็ไม่หายงง ว่ามันเกี่ยวกับการไม่ได้ตรวจ และกระเป๋าสตางค์หายได้อย่างไร? จนกระทั่ง ผมจบแพทย์ที่ศิริราช จึงเพิ่งถึงบางอ้อในการซักไซร้ในวันนั้น คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี ก็เช่นเดียวกับศิริราช ที่เป็นโรงเรียนแพทย์ ที่มีคนไข้มารับบริการจำนวนมาก ทั้งประเทศ แต่อาจจะมีนโยบาย ต่างจากศิริราชหน่อย ตรงที่สามารถตรวจคนไข้จำนวนจำกัดกว่า เพราะฉะนั้น คนไข้ที่จะตรวจที่โรงพยาบาลรามาธิบดี จึงมาทำบัตรที่ห้องทำบัตรตั้งแต่เช้ามืด คิวที่หน้าห้องทำบัตร จึงยาวมาก และคนไข้หรือญาติจึงยืนรอจนเมื่อย จึงเกิดวิวัฒนาการ ที่เอารองเท้าของแต่ละคนมาเรียงคิวแทน และต่างคนต่างเฝ้ารองเท้าไม่ให้แซงคิวกัน คนไข้ที่ผมส่งไปโรงพยาบาลรามาธิบดีนั้น เพิ่งเคยไปกรุงเทพฯ และโรงพยาบาลรามาธิบดีเป็นครั้งแรก จึงตื่นเต้นจนทำอะไรไม่ถูก และโดนล้วงกระเป๋าไปจนได้ นับเป็นทุกข์อย่างยิ่ง ผมจำได้ว่า หลังจากนั้นผมแทบจะไม่ส่งคนไข้ ไปรับบบริการที่กรุงเทพฯ อีกเลยนอกเสียจากผมจะมั่นใจว่า จะไม่มีปัญหาทำนองนี้อีก แต่บริการสุขภาพปฐมภูมิจะเล็ก และอยู่ในชุมชนจนเหมือนส่วนหนึ่งของชุมชน เหมือนตลาดหรือไปรษณีย์ในชุมชน นอกจากนี้ยังไม่มีการแบ่งแผนก แต่มีเพียงห้องเดียว และหมอคนเดิมที่อยู่ประจำ และรู้จักคนในชุมชนเป็นอย่าางดี ตั้งแต่ก่อนที่เขาจะมาหาหมอเสียอีก เพราะบริการสุขภาพปฐมภูมิ จะทำการสำรวจชุมชน ที่ตนรับผิดชอบ (census) โดยการสำรวจทุกบ้านจะดำเนินการ พร้อมกับการบันทึกข้อมูลแต่ละครัวเรือนไว้ ในแฟ้มประจำครอบครัว (family file) และเก็บแฟ้มครอบครัวไว้ที่คลีนิก โดยเรียงตามเลขที่บ้าน ตามแผนที่ชุมชน พร้อมกับขึ้นทะเบียนไว้ ชุมชนแห่งนี้จะมารับบบริการสุขภาพ ที่สถานบริการสุขภาพปฐมภูมินี้ เป็นแห่งแรก เมื่อเขามีปัญหาสุขภาพ และแพทย์จะหยิบแฟ้มมาใช้แทนบัตรผู้ป่วยนอก (โอพีดีคาร์ด) ของโรงพยาบาล ดังนั้นจะเห็นว่า การดูแลแบบปฐมภูมินี้ จะดูแลโดยใช้ครอบครัว เป็นฐานในการดูแลจึงเรียกได้อีกอย่างหนึ่งว่า “เวชปฏิบัติครอบครัว” (family practice) และการที่เป็นสถานที่แรก ที่คนไข้มารับบริการจึงเรียกได้อีกอย่างว่า “first contact” และในการที่จะให้การดูแลได้ อย่างมีความเข้าใจความเป็นองค์รวม ของชุมชนได้นี้ เขตพื้นที่รับผิดชอบจะต้องเหมาะสม คือไม่มากเกินไป เพื่อให้ผู้รับบริการไม่มากเกินไป ไม่ต้องรอคิว และมีเวลาพูดคุยถามหมอได้อย่างหมดเปลือก จนคนไข้สามารถดูแลสุขภาพตนเอง ได้ด้วยการสร้างเสริมสุขภาพ ตรงนี้จะเห็นว่า ในระบบบริการปฐมภูมิ หรือเวขปฏิบัติครอบครัวนี้ เน้นการดูแลในมิติทางสังคม มากกว่ามิติทางเทคนิค และจะให้ความสำคัญสำหรับการให้คำปรึกษา (counselling) มากและมากกว่าการใช้ยา และการผ่าตัดเสียอีก เพราะในเวชปฏิบัติครอบครัวนี้ ไม่จำเป็นที่การดูแลจะจบ ด้วยการใช้ยาหรือการผ่าตัดเสมอไป แต่เน้นที่การสร้างความรู้ให้ชุมชน มีความรู้ที่จะป้องกันโรค และสร้างเสริมสุขภาพได้ และเชื่อมโยงถึงครอบครัว และชุมชนโดยผ่านแฟ้มครอบครัว และมีการติดตามเยี่ยมบ้าน ด้วยซี่งเป็นองค์ประกอบที่ 2 ที่ทำให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ มีความเป็นองค์รวมได้ดังจะกล่าวต่อไป 1.2 การดูแลอย่างมีพื้นที่รับผิดชอบ และดูแลต่อเนื่องถึงบ้านและชุมชน ในการดูแลของโรงพยาบาล หรือการแพทย์แบบแยกส่วนนั้น ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์ และคนไข้มีต่อเมื่อคนไข้มาหาหมอ ที่โรงพยาบาลหรือคลีนิกเท่านั้น โดยที่แพทย์ไม่ต้องสนใจว่า คนไข้มาจากที่ไหน และเมื่อพ้นจากคลีนิก หรือโรงพยาบาลความสัมพันธ์จบลงตรงนั้น แต่ในระบบบริการสุขภาพปฐมภูมินั้น จะให้การดูแลคนไข้ ในพื้นที่รับผิดชอบ เป็นหลักซึ่งหมอจะรู้จักชุมชนในพื้นที่รับผิดชอบ เป็นอย่างดีแล้ว ไม่ว่าคนๆ นั้นจะมารับบริการจากหมอ ที่ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิหรือไม่ก็ตาม โดยมีพันธกิจว่า สถานบริการสุขภาพปฐมภูมิ จะให้บริการสุขภาพ เพื่อแก้ปัญหาสุขภาพให้กับผู้ขึ้นทะเบียนไว้ เป็นด่านแรก (first contact) และจะให้บริการอย่างต่อเนื่อง จนปัญหาด้านสุขภาพหมดไป การดูแลสุขภาพนั้นจะเชื่อมโยง ไปถึงครอบครัวอันถือเป็นหน่วยของการดูแล (unit of care) ซึ่งจะเชื่อมโยงไปถึงการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรคที่จำเป็น สำหรับสมาชิกในครอบครัว และชุมชนโดยผ่านการใช้แฟ้มอนามัยครอบครัว ซึ่งได้บันทึกข้อมูลไว้แล้ว ตั้งแต่ในขั้นตอนการสำรวจชุมชน และการขึ้นทะเบียน ยิ่งกว่านั้นลักษณะความเป็นองค์รวม ของบริการสุขภาพปฐมภูมินี้ เป็นจริงได้ด้วยการใช้บ้าน เป็นฐานของการดูแล (home health care) เพื่อให้สะดวกแก่การดำเนินชีวิต อย่างปกติของครอบครัวและชุมชน ดังนั้นหากสมาชิกในชุมชน ที่รับผิดชอบร้องขอการดูแลสุขภาพให้ที่บ้าน หมอเวชปฏิบัติครอบครัว จะทำให้ด้วยความเต็มใจ อันจะเป็นประโยชน์ต่อชุมชนเอง เช่นคนไข้มารับบริการ ที่สถานบริการสุขภาพไม่สะดวก เช่นเป็นผู้สูงอายุ ทุพพลภาพหรืออ่อนเพลียมาก ฯลฯ และเป็นการประหยัดทรัพยากร ที่ต้องใช้จ่ายในเรื่องสุขภาพด้วย ทั้งนี้เพราะโครงสร้างประชากร ในอนาคตอันเป็นผลจากการพัฒนา จะทำให้ปัญหาจากโรคติดเชื้อจะน้อยลง และจะมีปัญหาจากโรคไม่ติดเชื้อ (NCD-non communicable disease) อันได้แก่ โรคที่เกิดจากพฤติกรรมที่เสื่อมสุขภาพ และความเสื่อมสภาพ (behavioral and degenerative diseases) อันมีผลให้ประชากรเป็นผู้สูงอายุ และผู้ทุพพลภาพมากขึ้นอย่างชัดเจน ผู้สูงอายุแต่ละคนต้องใช้ค่าใช้จ่าย ในการรักษามากกว่าคนหนุ่มสาวหลายเท่า และต้องใช้เวลานอนรักษา ในโรงพยาบาลนานมาก จนไม่มีหนทางที่จะสร้างโรงพยาบาล ให้เพียงพอกับความเจ็บป่วยที่มีมากขึ้นได้ การที่สถานบริการปฐมภูมิ มีความเป็นองค์รวม และสามารถให้การดูแลสุขภาพที่บ้านได้ จะลดจำนวนเตียง และวันนอนในโรงพยาบาลได้มาก เช่น การไปทำแผลให้ผู้ป่วยที่บ้าน การไปจ่ายยาที่จำเป็นให้ผู้ป่วยที่บ้าน ตลอดจนการปรับสภาพแวดล้อมที่บ้าน ให้สำหรับผู้ทุพพลภาพสามารถอยู่ได้ นอกจากนี้ ในการดูแลต่อเนื่อง ของบริการสุขภาพปฐมภูมิ ซึ่งต้องมีการนัดหมาย มาคลีนิกตามเวลา เช่น คลินิกเด็กดี วัณโรค ความดันโลหิต เบาหวานฯลฯ บัตรของคนไข้นัดหมาย จะได้รับการใส่ไว้ในกล่องนัดหมาย (diary box) ที่สถานบริการสุขภาพปฐมภูมิ เมื่อคนไข้ไม่ได้มาตามนัดหมาย บัตรคนไข้จะค้างอยู่ในกล่องนัดหมาย และแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัว จะไปเยี่ยมคนไข้ถึงที่บ้าน ด้วยระบบการเยี่ยมบ้าน (home visit) เพื่อไปแก้ปัญหาให้ เช่น คนไข้อาจจะยังไม่เข้าใจ ระบบการนัดหมาย หรือคนไข้อาจมีปัญหาอื่น ทำให้มาตามนัดไม่ได้ ฯลฯ การเยี่ยมบ้าน จึงเป็นอาวุธที่สำคัญ ที่ทำให้ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ มีความเป็นองค์รวมและดูแล ได้อย่างต่อเนื่อง นอกจาก การสำรวจชุมชน การดูแลอย่างมีพื้นที่ รับผิดชอบที่ชัดเจน การให้ความสำคัญ กับการให้คำปรึกษา (counselling) การประชุมกับชุมชนแล้ว เครื่องมือต่างๆ ที่กล่าวมาทั้งหมดนี้ ล้วนเป็นเครื่องมือสำคัญ ที่ทำให้ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ มีความเป็นองค์รวม ซึ่งเป็นคุณสมบัติข้อที่ 1 ของระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ ในบรรดาเครื่องมือเหล่านี้ งานวิจัยโครงการอยุธยา และประสบการณ์ของนักวิจัยในโครงการ เช่น คุณสัมฤทธิ์ ต่อสติ หัวหน้าศูนย์แพทย์ชุมชนป้อมเพชร และพยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัวต้นแบบ ของโครงการฯ บันทึกไว้ว่า "การเยี่ยมบ้านเป็นเครื่องมือสำคัญที่สุด ที่ทำให้ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ เข้าใจชุมชนและทำงานกับชุมชนได้ดี ถึงขั้นที่จะส่งเสริมชุมชนมีส่วนร่วม ในการพัฒนาชุมชนของตนเอง ซึ่งรวมถึงการดูแลสุขภาพของตนเองได้ด้วย" นี่คือคุณูปการของการเยี่ยมบ้านอาวุธสำคัญของระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ (อ่านต่อฉบับหน้า)

Iย้อนกลับI

สถาบันพระบรมราชชนก อาคาร 4 ชั้น 7 ตึกสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนท์
อำเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี 11000 โทรศัพท์ 02-590-1946 โทรสาร 02-590-1947
ติดต่อ IWEBMASTER I I PORTPOLIO I I คลิกเพื่อพิมพ์หน้านี้ I I