ขอนุญาต ตั้งประเด็น เพื่อ แสดงความคิดเห็น ขอข้อมูล ฟังข้อเท็จจริง และ ฟังความคิดเห็นจากผู้เกี่ยวข้องทุกท่านครับ (คำและความหมาย บางคำ รายละเอียดบางอย่าง ขออนุญาตใช้เพี้ยนไปบ้าง ลวกๆไปบ้าง เพียงเพื่อ ให้เข้าใจง่ายขึ้นครับ)

1.งบประมาณแผ่นดิน 72,000ล้านบาท ของกระทรวงสาธารณสุข หารด้วย 60ล้านคน ได้ 1,200บาท/คน/ปี
2. รัฐบาล เปลี่ยนการจัดงบประมาณเสียใหม่ คิดใหม่ ทำใหม่ เป็นแบบ "ประกัน" สุขภาพ ( เฉลี่ยความเสี่ยง ; คล้ายประกันภัย ;ประกันชีวิต; อะไรทำนองนั้น) โดย นำเงินงบประมาณแผ่นดิน มาจ่ายเป็น "เบี้ยประกัน" สุขภาพ ... 1,200บาท/คน/ปี
3. ให้บริษัท ผู้ให้ประกัน (หรือ ผู้รับประกัน) รับผิดชอบ สุขภาพประชาชนทุกคน(ถ้วนหน้า) 60ล้านคน ทั้งค่ายา ค่าตึก ค่าจ้างบุคคลากร เครื่องมือแพทย์ ค่าวิจัยพัฒนา..ฯลฯ จับจ่ายจากเงิน ที่รับไป 72,000 ล้านบาท นั่นแหละ
4. เมื่อรัฐบาล ซื้อประกันสุขภาพให้ประชาชนแล้ว ถ้าได้บริษัทผู้รับประกัน ที่ดี รัฐบาล ย่อมต้อง happy แน่ ไม่ต้อง ยุ่งยากวุ่นวาย อีก เท่ากับ รัฐบาล จ่ายงบประมาณ เท่าเดิม และ ประชาชนได้รับบริการด้านสุขภาพ ที่(อย่างน้อย) ดีเท่าเดิม
5. แต่ "บริษัท ผู้รับประกัน" ที่ว่านั้น ยังหาไม่ได้ !! รัฐบาลจึงต้องกลับมา สวมบทบาท เป็นผู้รับประกันเอง ไปพรางๆก่อน 6. จากรูปแบบเดิม ที่เคยทำ ในลักษณะเป็นบริษัทประกันสุขภาพ ขนาดใหญ่ แบบ monopoly แล้วมีสาขา เครือข่ายย่อยทั่วประเทศ เหมือนแต่ก่อน ทดลองเปลี่ยนมาใช้ รูปแแบบใหม่ เป็น บริษัทรับประกันเล็กๆ หลายๆยี่ห้อ กระจายแทรกไปทั่วประเทศ เป็นของรัฐบ้าง ของเอกชนบ้าง แต่ละบริษัท ต้องดูแลตัวเอง เลี้ยงตัวเองให้ได้ ต้องทำตัวเป็นบริษัทประกันฯ ครบวงจร ทั้งรักษา ป้องกัน และส่งเสริมสุขภาพ เยี่ยมบ้าน ทะเบียน ฯลฯ (ถ้า refer case ต้องตามไปจ่าย ถ้ามีเครือข่ายต้องแบ่งงบตัวเองไปให้) บริษัทไหนดี ลูกค้าเยอะ ก็ happy ขยายได้ใหญ่โต บริษัทไหน คนไม่นิยม ก็คงอยู่ไม่รอด ปิดกิจการไป
7. ภายหลัง เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพและคุณภาพ ของบริการ โดยเฉพาะ งานด้าน การป้องกัน และส่งเสริมสุขภาพ (ที่เคยเป็นหน้าที่รัฐ ทำแบบ mass production อยู่เดิม) ให้กระจายแทรกเข้าใกล้ชุมชนยิ่งขึ้น จึงเปลี่ยน กติกาใหม่ (พ.ร.บ.ประกันสุขภาพแห่งชาติ) ให้ ร.พ. ถอยไปเป็น 2nd-3rd care, รับ refer เป็นหลัก (แต่อาจใส่หมวก2ใบ เป็น 1st care หรือ q-PCU ด้วย) ศูนย์ย่อย หน่วยย่อย ที่ไม่พร้อม ถอยไป เป็นแค่ sub contractor หรือ เครือข่าย ** หน่วยงานที่ มีสิทธิได้รับการแต่งตั้ง ให้เป็น ผู้ให้ประกัน (main contractor) ต้องเป็น" qualified Primary Care Unit (q-PCU) เท่านั้น! โดยหมายถึง เจ้าของบริษัท "ต้อง" มี "อนุมัติบัตร เวชศาสตร์ครอบครัว"(มืออาชีพทาง PCU) และกำหนดให้บริษัท แห่งหนึ่งๆ รับลูกค้า ได้ไม่เกิน10,000คน บริษัทต้องหาทีมงานเอง ต้องทำทุกอย่างแบบครบวงจร (ถ้า refer case ต้องตามไปจ่าย ถ้ามีเครือข่ายต้องแบ่งงบตัวเองไปให้) **งบประมาณแผ่นดินจะเข้าที่นี่เป็นหลัก จ่ายเป็นเบี้ยประกัน 1,200บาท/คน/ปี x 10,000คน/บริษัท = ปีละ 12 ล้านบาท/บริษัท
8. สรุปว่า ใครจะเป็น main contractor รับประกันสุขภาพ ได้ ต้องไปสอบ ให้ได้ อนุมัติบัตร fammed ก่อน ( ฟังว่า แพทย์สภาตั้งใจเปิดให้สอบเฉพาะกิจ 6 รุ่น ตอนนี้สอบไปแล้ว1-2รุ่น แต่ละรุ่น มีผู้สมัครร่วม 800ราย ครบ 6รุ่นรวมๆกับที่มีอยู่บ้างแล้วน่าจะพอ ผู้สมัครสอบ มีทั้งหนุ่มสาว ทั้งอาวุโส มีทั้งลูกศิษย์ ทั้งอาจารย์ครับ)
9. ผมเห็นด้วย กับแนวทางที่รัฐบาลทำครับ และเอาใจช่วยให้สำเร็จ แต่ยังเป็นห่วง ... มีข้อสังเกตุ และข้อสงสัยดังนี้ครับ...

9.1 เงิน"ทั้งระบบ"ที่ประชาชนชาวไทย จ่ายไปในการรักษา ป้องกัน และส่งเสริม สุขภาพ ในแต่ละปี ท่านใดทราบบ้างว่า เป็นจำนวนเงินเท่าใดครับ??
9.2. ถ้าสมมติอยู่ที่ 2-3แสนล้าน แสดงว่าส่วนที่รัฐ รับผิดชอบอยู่ เป็นแค่ 24-35% ที่เหลือ 65-76% ประชาชน จ่ายกันเอง (ให้ ร้านขายยา คลินิค ร.พ.เอกชน ประกันสุขภาพต่างๆ หมอโบราณ หมอจีน ฯลฯ แม้กระทั่ง ร.พ.รัฐบาล อนามัย เอง ก็มีส่วนที่ประชาชนจ่ายเอง) พอ เศรษฐกิจไม่ดี ประชาชนต่างคน ต่างต้องประหยัด ประจวบกับรัฐบาล ประกันสุขภาพ ให้ ฟังเหมือนได้เปล่า ได้เพิ่ม ได้แบ่งเบา ** ย่อมเกิดการ "Shift" อย่างรุนแรง ระหว่างสัดส่วนที่ "จ่ายเอง" กับ "รัฐจ่าย" ผมเป็นห่วงครับว่า เบี้ยประกัน 1,200/คน/ปี (งบฯสาธารณสุข) อาจต้องเพิ่มขี้นอีก" เป็นเท่าๆ" ไม่ใช่เพิ่มเป็นเปอร์เซนต์ ถ้าไม่เพิ่ม เมื่อเบี้ยประกัน ถูกกว่าที่ควรจะเป็น มากขนาดนี้ คุณภาพที่หวัง ต้องไม่มี บริษัทประกันล้มทั้งกระดานแน่ครับ (จับตาคนที่ล้มบนฟูก) ถ้าเพิ่ม แม้ว่า.. ถึงยังไง ประโยชน์ ก็ตกอยู่แก่ประชาชน แต่เกรงหนี้สาธารณะ จะควบคุมไม่ได้ ตัวเลข สับสน และตรวจสอบยาก วงการแพทย์จะปั่นป่วนอย่างที่ ไม่เคยคาดคิดว่าจะมีมาก่อน น่าเป็นห่วงครับ (ตอนนี้บางแห่งอาจจะยังไม่ออกอาการ คิดว่าคงเป็นช่วง โยก ดึง ชลอ หรือใช้งบ-วัตถุดิบเก่าไปก่อน และยังอยู่ในช่วงที่ ชาวบ้านยัง "งง"กับระบบ ยัง shift ไม่เต็มที่ ยังจ่ายค่ารักษาเอง เหมือนเดิม อยู่ส่วนหนึ่ง)
9.3.การแตก กระจายจากบริษัทใหญ่ เป็นบริษัทเล็กๆ เข้าถึงชุมชนง่ายก็จริง แต่รูปแบบค่าใช้จ่าย ที่ไม่ใช่ mass production หรือ wholesale ค่าใช้จ่ายต้องสูงกว่าเดิมแน่ครับ ความสูญเปล่าน่าจะเยอะ อะไรที่เคย share ต้องหาเองหมด
9.4.บริษัทประกัน ยิ่งขนาดเล็ก ยิ่ง"เฉลี่ย"ความเสี่ยงได้ยาก ถ้าเฮง ไม่มี case หนักเลย ก็เหลือทุนเยอะ ถ้าเจอแต่ case หนักๆ เสียหายแน่ ครับ

ทางออก... ขออนุญาติเสนอทางเลือกหนึ่งในหลายๆทางเลือก เพื่อแก้ไขปัญหา (ถ้ามีจริง) เพื่อให้ประกันสุขภาพ ไปรอด ครับ ...
1.เปลี่ยน concept ให้อ่อนลง (ไม่ต้องเปลี่ยนสโลแกนก็ได้) define คำว่า" ประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า"ให้ชัดเจนลงไปว่า มิได้หมายถึง ประกันถ้วนหน้า (โดยจ่ายเบี้ยประกันให้ทุกคน) แต่หมายถึง ประกันให้มีสุขภาพ ดีถ้วนหน้า คือจ่ายเบี้ยประกันให้ผู้ด้อยโอกาส เป็นหลัก เพื่อให้มี โอกาสรักษาสุขภาพ เท่าเทียมคนอื่น อย่างถ้วนหน้า ให้โอกาสทุกคน ได้รักษาทุกโรค ด้วยเงินสูงสุดเพียง 30บาท "ถ้าต้องการ"
2.conceptที่อ่อนลง ดู"ท้าทายและเชื้อเชิญ"น้อยลงนี้ จะสามารถลดความคาดหวังที่เกินจริงของประชาชนลง และสามารถลด ความเร็ว และ ปริมาณ ของการ shift จากสัดส่วนที่ประชาชนเคยจ่าย มาให้รัฐจ่าย โดยทุกคนน่าจะเบิกจ่ายตามลักษณะเดิม ของแต่ละกลุ่ม ที่เคยทำอยู่ แต่ เปิดช่องให้ใช้สิทธิได้ เหมือนผู้ด้อยโอกาส ถ้าต้องการ
3.ด้วยวิธีดังกล่าว จะสามารถ ลดเสียงประท้วงจาก สหภาพแรงงาน,สหภาพรัฐวิสาหกิจ ที่ว่า ทำไมยังต้องจ่ายค่ารักษาสุขภาพ"เอง"ต่อไป (ในรูปของเบี้ยประกันสังคม และในรูปสวัสดิการรัฐวิสาหกิจ) ในเมื่อ รัฐรับปาก ว่าจะจ่ายแทนให้ทุกคน ถ้วนหน้า
4.เน้นลงไปว่า ประชาชนตามชนบท ( 70-80%ของประชากรของประเทศ) และ ผู้ด้อยโอกาส ตามเมืองใหญ่ๆ จะได้ประโยชน์จากโครงการนี้ มากที่สุด
5.ลดค่าใช้จ่ายใน โครงการลงมา โดย.. ให้ ร.พ.ใหญ่ๆ ของรัฐ "ออกนอกระบบ" (เหมือนอย่างที่ให้มหาวิทยาลัย ออกนอกระบบ มาแล้ว) ให้ หา งบ เอง บริหารทรัพยากรและบุคคลากรเองทั้งหมด ไม่ต้องพึ่งพา งบประมาณแผ่นดิน รัฐไม่ต้องอุ้ม ย่อมจะ ลดภาระของรัฐไปได้มาก ถ้าจุดประสงค์ของการประกอบการ ของ ร.พ. ไม่ได้บริหารเพื่อหว้งผลกำไร น่าจะไปได้ ไม่แพ้ ร.พ.เอกชนที่ดีๆ และน่าจะดีกว่า เป็นบริษัทประกันสุขภาพครับ
6.ไม่ควรให้สิทธิ์.ผู้ได้รับบัตรทอง เลือกสถานพยาบาล เพราะต้องใช้เวชศาสตร์ครอบครัวเป็นหัวหอก ในชุมชนนั้นๆ ได้จริงๆ เน้นงานป้องกัน และส่งเสริมสุขภาพ ให้ประชาสังคม การรักษาเน้นรักษาคนไข้ให้หายเป็นพอ ไม่เน้นรายระเอียด (ต้องรักษาคน ไม่ใช่รักษาโรค) บางกรณีใช้บ้านคนไข้เป็นward ใช้ญาติคนไข้เป็นทีมงาน หลีกเลี่ยงการวิจัยโรคด้วยเทคโนโลยี่ที่ซับซ้อน น่าจะประหยัด งบประมาณไปได้มาก ครับ
7.การลงทะเบียน เพื่อส่งยอดผู้เอาประกันสุขภาพ (เพื่อclaim งบฯนั้น) ไม่ควรลงทะเบียน โดยส่งชื่อประชาชน "ทั้งหมด"ตามทะเบียนบ้าน (สิ้นเปลืองเกินเหตุ และตัวเลขบิดเบือน) ควรลงทะเบียน เฉพาะผู้ที่ อยู่ในชุมชนจริง มาสมัคร เป็นสมาชิก ของ main contractor ด้วยตนเอง และต้องการร่วมมือกับ แนวทางของfammed หรือ pcu แจ้งความต้องการใช้บริการ ขั้นพื้นฐาน ทางสุขภาพ ระดับเดียวกับ ผู้ด้อยโอกาส ด้วยวิธี qualify หรือ define ผู้ลงทะเบียน ลักษณะนี้ จะประหยัด เงินเบี้ยประกันที่ถูก"กินเปล่า"ได้มากครับ หมายถึงส่วนที่ มีแต่ชื่อ แต่ไม่มีตัวตน ไม่มีภาระจริง (ถ้าบริษัทของรัฐกินเปล่าน่ะไม่เป็นไร อัฐยายขนมยาย แต่เบี้ยกินเปล่า ของเอกชน ไม่น่ามีครับ ไม่โปร่งใส) 8 จากที่เคยกล่าวไว้ว่า ..."บริษัทประกัน ยิ่งขนาดเล็ก ยิ่ง"เฉลี่ย"ความเสี่ยงได้ยาก ถ้าโชคดี ไม่มี case หนักเลย ก็เหลือทุนเยอะ ถ้าเจอแต่ case หนักๆ เสียหายแน่" ควรแก้ไขโดย ตั้งกองทุนกลางขึ้นมาเป็น"แก้มลิง" ตัดเบี้ยประกันบางส่วน จาก main_contractor มารวมกัน ผู้รับ refer ควรได้ค่าใช้จ่ายคืน"ตามจริง" ค่าใช้จ่ายส่วนเกิน(จาก opd400/admit4000บาท) ของผู้รับ refer ให้เบิกจากกองทุนแก้มลิงนี้ครับ

สรุป... โดยส่วนตัวเห็นว่า แนวคิดแบบใหม่ของรัฐบาล ดีมาก ทันสมัยมาก เพียงแต่
1.เงินไม่พอ (แม้ว่าระบบจะดี)
2.ผู้ปฏิบัติบางส่วน ยังสับสน (แม้ว่าระบบจะดี) โดยส่วนตัวเห็นว่า ถ้าจะล้มโครงการก็น่าเสียดายครับ เพียง modify target ลงมาหน่อย modify วิธีปฏิบัติ อีกนิดเดียว น่าจะเดินต่อได้ครับ

ไม่ทราบท่านอื่นมีแนวทางส่วนตัว อย่างไรบ้าง เล่าสู่กันฟังบ้างครับ หมดเวลา "บ่น" และรับฟังเสียงบ่น แล้วครับ อนึ่ง มีสถิติ และข้อมูลอีกมาก ที่ผมไม่รู้ จึงได้แต่ออกความเห็นเท่าที่รู้ เล่าสู่กันฟัง ดีกว่าคิดแล้วเก็บไว้คนเดียวเท่านั้นครับ)

สำหรับผู้ปฏิบัติ... เมื่อเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพ ต้องเข้าใจคำว่า"ประกัน"ให้ถูกต้องตรงกันครับ ปรัชญา ของการบริหาร"ความเสี่ยง" ด้วยการตั้งกองทุน"ประกัน" นั้นเป็นสิ่งที่ดี และน่าจะทำในทุก วิบัติภัย ที่ คาดการณ์ เวลาเกิดไม่ได้ (เช่น การตาย การเจ็บป่วย ไฟไหม้ โจรกรรม รถชนกัน ฯลฯ) โดยผู้ที่ต้องเสี่ยงต่อวิบัติภัย ช่วยกันเจียดเงิน(เบี้ยประกัน) คนละเล็กละน้อย มารวมกัน เป็นกองทุน แล้วใครที่เดือดร้อน ก็มาเบิกเงินจากกองทุนไปใช้ ถ้าเงินไม่พอ ทุกคนต้องเสียเบี้ยประกันเพิ่ม ถ้าเงินเหลือ ทุกคนได้ลดเบี้ยประกันลงมา **บริษัทรับประกัน เป็นเพียงลูกจ้าง ที่เราจ้างไว้ดูแลเงินกองทุน ปัญหาสำคัญของประชาชนส่วนใหญ่ คือ ไม่เข้าใจ หรือเผลอ เข้าใจผิด เกี่ยวกับปรัชญานี้ เข้าใจผิดว่าการจ่ายเบี้ยประกัน เป็นการจ่ายเงินให้บริษัทประกัน ไม่ใช่จ่ายให้ตัวเอง และการเบิกเงินเมื่อเกิดภัย มักนึกว่าต้องไปรบกวนเขา บางคนเบิกได้เยอะ ดีใจสบายใจมาก นึกว่ากำไร ทั้งๆที่เป็นเงินของตัวเองทั้งนั้น (และอาจต้องจ่ายเบี้ยฯเพิ่ม ถ้ากองกลางไม่พอ) บริษัทประกันที่เข้าใจปรัชญานี้ บอกว่า ยิ่งมาเบิกเยอะๆยิ่งดี ถ้ากองกลางไม่พอ บริษัทไม่เดือดร้อนอยู่แล้ว ดีเสียอีก ถ้ากองกลางไม่พอ และต้องเพิ่มเบี้ยประกัน จะทำให้ กองกลางยิ่งกองใหญ่ ค่าจ้างดูแลยิ่งแพง ถ้าประชาชน และเพื่อนแพทย์ เข้าใจปรัชญา ได้ถูกต้องตรงกัน หรือไม่เผลอลืม(ผมก็ลืมบ่อย) ควรจะ ไม่มีเสียงบ่นว่า
1.ผู้ป่วย มาใช้บริการมาก เก็บเงินไม่ได้ซักคน แย่แน่
2.จ่ายเงินแค่คนละพันกว่าบาท/ปีเอง รายนี้เบิกได้มาก เป็นหมื่นเป็นแสน อย่างนี้ร.พ.เจ๊งแน่
3.ยาตัวนี้แพงมาก ถ้าจะใช้ยานี้ คุณต้องจ่ายเองนะ
4.ไปหาหมอประกันฯ ได้แต่ยาไม่ดี ไม่ไปดีกว่า จ่ายเองดีกว่า
5.ไป ร.พ.เอกชน ถ้าจ่ายเองต้อนรับดี๊ดี แต่ถ้าเบิกจากกองทุน (ที่จริงก็คือจ่ายเองเหมือนกัน) หน้างี้ งอเชียว
6.ฯลฯ จึงควรต้องเน้นว่า ต้องไม่บิดเบือนการบริการครับ การบริหารเงินกองทุน เป็นสิ่งที่ ต้องมองทั้งระบบ (เบี้ยฯรวม=ค่าบริหารดูแล+จ่ายจริง) จุดบริการย่อยๆ ไม่ควรมีส่วนจำกัดคุณภาพ เพื่อลดต้นทุน ควรบริการไปตามปรกติ และเต็มกำลัง (เพียงแต่อย่า โอเว่อร์) ตัวเลขของระบบจะได้ไม่บิดเบือน ถ้ากองทุนกลางไม่พอ ต้องเพิ่มเบี้ยประกัน ไม่ใช่ลดบริการ !! ผู้ให้บริการควรจะสบายใจมาก เพราะผู้ดูแลกองทุน ไม่มีวันเสียหายอยู่แล้วครับ ผู้ที่ต้องจ่ายเบี้ยประกันต่างหาก (บทบาทที่ รัฐบาล รับมาทำแทนประชาชน) ..ที่ต้องกังวล อนึ่ง เบี้ยประกันไฟ ของร้านขายทินเน่อร์ หรือ ดอกไม้ไฟ ย่อมสูงกว่า ร้านขายเครื่องดับเพลิง หรือ น้ำดื่ม ...ฉันใด เบี้ยประกันสุขภาพ ของแต่ละแห่ง ทั่วประเทศ ย่อมน่าจะคิด จาก เกณฑ์ ที่แตกต่างกันไป ด้วย ...ฉันนั้น (เกณฑ์ของ แต่ละแห่ง ต้องพิจารณาจาก ตัวเลขจริงที่ไม่บิดเบือนของปีที่ผ่านๆมาครับ ) เขียนมา เสนอความคิดเห็นมานี่ ไม่ใช่เพื่อมาอวดรู้ มาลบหลู่ สั่งสอน หรืออะไรทำนองนั้นนะครับ เพียงแต่ลองคิดให้เป็นระเบียบดู สักตั้ง เก็บไว้ดูเอง เตือนตัวเอง และเผื่อเพื่อนๆที่สนใจครับ ด้วยความปรารถนาดีจริงๆครับ

อ่านจบแล้ว เอ้าช่วยแสดงความคิดเห็นกันหน่อยครับ