לחתימת העצומה בנושא הכלבים לעיריית מודיעין אנא מלאו את
הפרטים הבאים:(פרטיך ימסרו לעיריית מודיעין בלבד במסגרת העצומה
ולא יפורסמו ברבים ולא ימסרו לכל גורם אחר)
הריני מסכים עם תוכן העצומה הנ"ל ומבקש בזאת להוסיף את
חתימתי על מנת שהיא שתוגש בשמי לעיריית מודיעין.
השדות המסומנים ב-* הן שדות
חובה
שם פרטי ומשפחה*:
תעודת זהות* :
כתובת מגורים*:
תושבי מודיעין-מכבים-רעות בלבד!
כתובת אמייל:
מבקש/ת לקבל מדי פעם עדכונים על פעילות המחאה:
אשמח לסייע באופן פעיל להפצת המסר:
הערות: