I.I – RESUMEN

El objetivo principal de este estudio fue determinar el mejor procedimiento quirúrgico de las hernias inguinales, tomando en cuenta la frecuencia de presentación de este proceso, y que puede traer consecuencias graves así como de invalidar el paciente afectado en sus labores diarios.

La hernia inguinal puede pasar desapercibida sin ninguna o escasa sintomatología por la persona afectada, lo que puede llegar a complicaciones mas serias como el estrangulamiento del intestino o otra víscera.

Tomando en cuenta que se puede hacer el diagnóstico con facilidad y con pocos recursos financieros, todas las hernias diagnosticadas deben ser reparadas, y el paciente debe ser derivado a un medico cirujano para ser evaluado y recibir tratamiento quirúrgico.

Las hernias inguinales se deben reparar tempranamente porque cuanto mas antigua, mas difícil la reparación con mayor riesgo de recurrencia, así como el tratamiento en forma urgente se hace en los pacientes que presentan repentinamente una hernia no reducible o una hernia crónica incoercible que repentinamente se pone tensa.

Con relación al tratamiento. Siempre va ser quirúrgico, donde se debe reparar el defecto de la pared abdominal. Hay tres procedimientos básicos.- procedimiento abierto ( reparación standard utilizando los propios tejidos del paciente ), reparación abierta "tensión free" utilizando mallas para cubrir el defecto y reparación por vía laparoscopica. Siendo que este ultimo requiere malla y es una reparación tensión free, un cuarto procedimiento que se debe tomar en cuenta seria la cirugía ambulatoria.

II – INTRODUCCIÓN

A pesar de nuestro corto recurrido en la practica hospitalaria hemos podido observar que con procedimiento laparoscópico en hernia inguinal el tiempo de recuperación es más rápido, pero con mayor costo, teniendo en contra que solo debe ser realizada bajo anestesia general. lo mismo que hace que la incidencia de procedimientos quirúrgicos abiertos tengan mayor prevalencia.

La opción del procedimiento quirúrgico a ser empleado va estar a cargo del quirurjano, quien tendrá que optar por la mejor opción, donde el beneficio del paciente debe estar en primer lugar.

III.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Debido a la gran importancia del correcto diagnóstico del cuadro de hernia inguinal, para así poder tomar la decisión de proceder o no con la intervención quirúrgica, así como la técnica quirúrgica mas apropiada, para así poder lograr menos casos recidivantes y proceder con el mejor procedimiento.

Los problemas real para el paciente desinformado o no diagnosticado, es que debido a la desinformación el paciente puede evolucionar la hernia con la encarcelación y estrangulación del intestino o víscera, siendo esta última, la más grave.

La incidencia de la presentación de hernia inguinal, no tiene ninguna prevalencia. afecta a una gran mayoría de hombres pero también a mujeres de cualquier edad . Esto considerado solamente a pacientes adultos. Siendo así La reparación de la hernia inguinal, uno de los procedimientos quirúrgicos mas comúnmente realizados.

IV.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

IV.I- OBJETIVO GENERAL

Determinar cual es el mejor procedimiento frente a un cuadro de hernia inguinal.

IV.II- OBJETIVO ESPECIFICO

1. Conocer e identificar la variada patología inguinal.

2. Sugerir el momento oportuno para la intervención quirúrgica.

3. Tratar de manera adecuada las complicaciones tanto inherentes a la propia patología inguinal como aquéllas debidas al retraso en el manejo.

4. Evaluar cuales son los beneficios y prejuicios de cada técnica quirúrgica.

V. Hernia Inguinal

Aspecto general - Anatomía del Canal (conducto) Inguinal:

Es un trayecto situado entre las inserciones inferiores de los músculos anchos del abdomen, por el que pasa el funículo (cordón) espermático en el hombre, o el ligamento teres (redondo) en la mujer.

Ocupa la parte medial de la región inguinal entre el tubérculo del pubis y la parte mediana del arco o ligamento inguinal, no es paralelo con le arco o ligamento inguinal sino que forma con este un ángulo abierto lateralmente puesto que su extremidad medial llega como el arco al tubérculo del pubis.

Su travesía en los músculos abdominales es oblicuo en el adulto; de hecho, cumple una travesía de lateral a medial y de atrás hacia delante y de la profundidad a la superficie de estos músculos. Sobre la piel se proyecta este trayecto según una línea ficticia que se extiende medialmente de la espina iliaca anterosuperior al tubérculo (espina) del pubis. El canal inguinal comunica comunica: el interior de la cavidad abdominal con los planos superficiales de la región pubiana, con las bolsas en el hombre y con los grandes labios en la mujer.

1.1- Paredes.

a) Pared Anterior - debido a la oblicuidad de su trayecto, esta pared, está constituida lateralmente [afuera] por la superposición de la aponeurosis del músculo oblicuo externo [mayor] y del transverso, mientras que en su parte medial [interna] está constituida solamente por el músculo oblicuo externo [mayor]. En ella se encuentra el anillo superficial del canal inguinal.

b) Pared posterior - es una pared interesante; como la pared anterior, tiene un aspecto decreciente, es mas delgada lateralmente [afuera] y mas espesa medialmente [adentro].

Está constituida, en su parte medial, por la superposición de cuatro planos:

B1) las fibras cruzadas del músculo oblicuo externo (mayor) del lado opuesto, pasan la línea mediana y van al lado opuesto, pasan a fijarse en el tubérculo, borde superior del pubis. De forma triangular, su borde medio se confunde con la lámina anterior de la vaina del recto del abdomen, aparece entre los pilares superficiales del anillo superficial del canal. Se denomina tradicionalmente 3º pilar o ligamento reflejo (de Colles).

El Tendón conjunto formado por el adosamiento que puede llegar a la fusión de las aponeurosis de inserción de los músculos oblicuo interno y transverso. Del borde inferior del hoz inguinal (tendón conjunto) se desprende fibras de concavidad lateral, que se fijan en la parte superior del pubis, sobre toda la longitudinal de la cresta pectínea y sobre la espina del pubis por detrás del ligamento de Colles.

Estos planos se encuentran íntimamente aplicados los unos contra los otros. Algunas fibras pueden llegar al arco o ligamento inguinal.

B2) lateralmente y detrás del tendón conjunto, se encuentra el ligamento de Henle, expansión del tendón o de la vaina del músculo recto del abdomen que forma el borde medial de este ligamento; la base se fija sobre la cresta pectinia; su borde lateral puede estar individualizado p confundirse con la fascia transversalis. Su desarrollo es variado.

B3) fascia transversalis, situada por delante del peritoneo y su tejido subperitoneal, se continua lateralmente hacia el anillo profundo del canal inguinal, por donde pasa el contenido de este; las fibras de la fascia transversalis forman un ligero espesamiento arciforme, de concavidad lateral y superior, es el ligamento del Hesselbach; la parte mas lateral de este se designa ligamento de Lytle, a nivel de anillo profundo se inserta en la cara profunda del músculo transverso.

La fascia tranversalis a la altura del ligamento interfoveolar para su estudio presenta:

· Una rama ascendente, paralela a la arteria y venas epigástricas inferiores ubicadas detrás, adelante o en un desdoblamiento de esta dependiendo del desarrollo del ligamiento. Arriba, el ligamiento se confunde en parte con fibras de la arcada de Douglas; alguna fibras , atravesando a la línea alba se confunde con la aponeurosis posterior del músculo transverso del lado opuesto;

· Una rama horizontal que pasa debajo de los elementos que atraviesan el anillo profundo del canal inguinal y siguen el borde superior de la cintilla iliopubiana, en algunos casos ligan la espina iliaca anterosuperior. Entre el ligamento de Henle y el de interfoveolar (de Hesselbach), la fascia transversalis esta reducida a una tela fibrosa delgada: es la zona débil de la pared posterior del canal inguinal.

c) Pared inferior: Está constituida por el arco o el ligamento inguinal en la parte lateral de su trayecto; lateralmente, los elementos del funículo espermático no reposan sobre el arco inguinal, si no que están separados de él por las inserciones inferiores del músculo oblicuo menor y del músculo transverso.

El arco o el ligamiento inguinal es reforzado por detrás por la cintilla iliopubiana (de Thompson). Constituye un punto de apoyo de las reconstrucciones herniarias.

d) Pared superior: Está formada por el borde inferior del músculo oblicuo menor y del transverso, que pasan en puente por arriba del contenido del canal inguinal.

1.2) Orificios:

· Anillo superficial: Está limitado abarro y lateralmente por los fascículos laterales del oblicuo externo, arriba y medialmente por los fascículos mediales de este músculo. Así como las fibras arciformes entre ambos. Estos dos fascículos fibrosos forman los pilares lateral y medial del canal inguinal.

· Anillo profundo: tiene la forma de una hendidura vertical bordeada medialmente por el ligamiento de Lytle y por el borde lateral del ligamento de Hesselbach y cuyos otros bordes están constituidos por la fascia tranversalis que invagina dentro este anillo.

1.3) Contenido: en el hombre se encuentra el cordón espermático que consta, del conducto deferente, la arteria y las venas testiculares, arteria deferencial, arteria cremasteriana, así como el rango genital de los nervios iliohipogastrico, ilioinguinal y del nervio genitofemoral. En la mujer contiene el ligamento teres (redondo del útero).

2. GENERALIDADES

La Patología inguinal

La hernia inguinal afecta a una gran mayoría de hombres pero también a mujeres de cualquier edad . Esto considerado solamente a pacientes adultos. La reparación de la hernia inguinal es uno de los procedimientos quirúrgicos mas comúnmente realizados. La hernia inguinal en el adulto no es una ruptura, es definida como una debilidad de la pared abdominal que se desarrolla lentamente debido a una debilidad de la pared. La hernia inguinal directa se desarrolla cuando la pared posterior del canal inguinal adelgazada permite que el contenido de la cavidad abdominal protruya. La hernia inguinal indirecta ocurre a lo largo del cordón espermático o del ligamento redondo en el canal inguinal. La hernia femoral pasa detrás del área de la hernia directa y sigue a los vasos femorales. Las hernias femorales son raras y ocurren habitualmente en las mujeres.

3. Fisiología del conducto inguinal

En el individuo normal, interviene dos mecanismos para conservar la integridad del conducto inguinal y evitar que las vísceras abdominales penetren por le anillo profundo. En primer lugar, existe la acción de esfínter del transverso del abdomen y del oblicuo menor al nivel del anillo profundo. Dicho anillo está unido al transverso del abdomen por el ligamento de la fascia transversal, que refuerza sus bordes interno e inferior. Cuando se contrae el transverso del abdomen, desplaza hacia arriba y afuera el ligamento de la fascia transversal, cerrando el anillo profundo alrededor del cordón, a la vez, que desplaza el propio anillo hacia arriba y afuera contra el plano formado por el oblicuo menor. Para que tenga lugar este efecto, deben poderse deslizar la fascia transversal y sus equivalentes entre los músculos oblicuos mayor y menor.

Cualquier intervención quirúrgica que tenga por resultado fijar la fascia transversal o el anillo profundo con algún plano fijo más superficial, por ejemplo el ligamento inguinal, suprimirá la acción del esfínter del transverso del abdomen.

El segundo mecanismo que permite cerrar el conducto inguinal es la acción obturadora del arco aponeurótico del transverso, que en estado de reposo normal presenta una concavidad inferior, que se endereza y aplana al contraerse el transverso del abdomen y el oblicuo menor. Cualquier aumento de tensión aproxima el arco al ligamento inguinal, cubre el cordón y refuerza el piso del conducto inguinal. Se ha pensado que loa hernia inguinal directa se debía inicialmente a una posición demasiado alta de este arco aponeurótico del transverso del abdomen, de modo que al entrar en tensión los músculos del abdomen y al descender el arco, no alcanzaba los ligamentos inguinal e iliopúbico, creando así una zona débil en el piso del conducto inguinal, donde solo quedaba la fascia transversal. Se han atribuido a esa formación "congénita" las hernias recurrentes después de varias intervenciones, incluso todas las hernias directas.

4. Diagnóstico

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Las hernias inguinales se presentan de distintas maneras. Típicamente se presentan como una molestia vaga en la región inguinal y pueden o ser encontradas al examen físico. También pueden ser sintomáticas y ser descubiertas durante el examen físico. Finalmente pueden presentarse como un bulto descubierto por el paciente. Todas las hernias deberían ser reparadas, y el paciente debe ser derivado a un medico cirujano para ser evaluado y recibir tratamiento quirúrgico. No se necesitan estudios sofisticados para descubrir una hernia inguinal porque el diagnostico puede ser realizado durante el examen físico realizado por el clínico o el cirujano.

La mejor posición para examinar una hernia inguinal es con el paciente parado y que haga fuerza mientras mantiene la respiración. No es necesario el uso de ecografía o de rayos X. El paciente con dolor en la región inguinal pero sin historia de bulto inguinal y sin el hallazgo de hernia durante el examen físico ( realizado por el medico clínico o cirujano ) no es una situación frecuente. Este paciente puede no presentar una hernia pero si algún defecto en los músculos. En cambio, si el paciente refiere la presencia de un bulto en la región inguinal y esta no se encuentra durante el examen físico, lo mas frecuente es que la hernia este presente. La hernia femoral a menudo se presenta con dolor por debajo de la región inguinal mas que con la presencia de un bulto. Esto puede ser de difícil diagnostico, principalmente en pacientes adultos o en mujeres obesas que desarrollan dolor en la región inguinal sin hallazgo de ninguna hernia al examen físico.

La mayoría de las hernias son reducibles, tengan o no una mínima tensión, y pueden ser derivadas para cirugía electiva. Si la hernia se encuentra a tensión y no es reducible el paciente debe ser derivado inmediatamente para tratamiento, por el riesgo de estrangulación del intestino u otra víscera . Tratamientos como sedación, colocación de hielo o presión o peso sostenido sobre la hernia no debe de ser realizado . Otros síntomas como nauseas o vomito sugieren la presencia de una obstrucción intestinal y requieren de tratamiento quirúrgico urgente.

En resumen con una buena palpación, si la masa se encuentra por debajo del ligamento inguinal, la hernia es femoral; si se encuentra por arriba, es inguinal. Suelen descubrirse en la ingle otras masas o "bultos" que no deben confundirse con hernias: 1) adenitis inguinal; 2) testículo ectópico; 3) hidrocele del cordón; 4) absceso del psoas; 5) adenitis femoral, y 6) varices de safena.

5. Peligros de las hernias

A) mortalidad - es un cuadro perfectamente corregible, pero sigue causando muchas muertes, a consecuencia de obstrucción intestinal.

B) Incarceración, estrangulación y obstrucción intestinal - el peligro de las hernias consiste en la protusión de una víscera hueca a través de un anillo de tamaño variable. Si la víscera queda atrapada por el anillo y no puede volver a su lugar, se habla de incarceración. Si existe además problemas circulatorios en esta víscera incarcerada, se inicia un fenómeno de estrangulación, que debe atender de inmediato bajo riesgo de necrosis del intestino. Es difícil distinguir las hernias incarceradas de aquellas que ya son asiento de un fenómeno de estrangulación; suele considerarse ambas como una urgencia quirúrgica. Las hernias incarceradas originan obstrucción intestinal, o no; pero prácticamente todas hernias de intestino que llegan a la fase de trastornos vasculares producen signos y síntomas de obstrucción intestinal. Dos excepciones tiene esta regla: la hernia de Richter t la de Littre (incarceración y estrangulación del divertículo de Meckel). En cualquier paciente con signos y síntomas de obstrucción intestinal, deben explorarse cuidadosamente todos los posibles focos herniarios; del mismo modo, debe buscarse con todo cuidado una obstrucción intestinal en cualquier paciente portador de una hernia incarcerado estrangulada. La estrangulación intestinal es más de temer en las hernias femorales, inguinales indirectas, y umbilicales, porque los sacos herniarios correspondientes tienen un cuello más estrecho, rodeado generalmente por anillo rígidos. Como regla las hernias inguinales directas presentan un anillo ancho. Si no hay signos de estrangulación, una hernia incarcerada reciente se reducirá cuidadosamente aplicado sobre la masa una presión leve, pero continua. En ocasiones el contenido intestinal puede ser devuelto a la cavidad abdominal, sin que el intestino se separe de la bolsa peritoneal; se habla entonces de reducción en masa. Debe seguirse observando al paciente cierto tiempo después de la reducción, hasta estar seguro que las funciones intestinales se han normalizado.

6. hernias inguinales del adulto

Este tipo de hernias pueden ser funiculares o difusas. Las del primer tipo pasan por un anillo fibroso estrecho de uno u otro tipo, casi siempre a nivel de la salida de algún órgano del saco aponeurótico intraabdominal. Las hernias inguinales indirectas, las femorales, las umbilicales son de tipo funicular. Tienden a sufrir incarceración, obstrucción o incluso estrangulación, por la rigidez del anillo por donde pasa la víscera herniada. Además los síntomas habituales de molestias y tirones en el foco de la hernia, existen graves peligros potenciales, y siempre está indicada la intervención.

Por otra parte, las hernias difusas no presentan un anillo estrecho como en el caso anterior. Comprenden la mayor parte de eventraciones, las hernias inguinales directas y las lumbares.

En la hernia inguinal indirecta, la víscera sale del abdomen a nivel del anillo inguinal profundo. Por tanto la víscera siempre posee las mismas cubiertas que el cordón espermático; y en realidad no atraviesa ninguna de las capas de la pared abdominal. Por su propia naturaleza, exige siempre un saco herniario previo, potencial cuado menos, que en este caso es el infundíbulo vaginal permeable, la hernia inguinal indirecta puede quedar en el conducto inguinal, o salir por el anillo superficial o introducirse al escroto.

HERNIA INDIRECTA - El infundíbulo vaginal del testículo es el tubo de peritoneo por el cual el testículo fetal desciende hasta el escroto, desde su origen intraperitoneal, entre los siete y ocho meses de vida intrauterina. En condiciones normales, se cierra por completo y se transforma en un cordón fibroso, llamado ligamento vaginal, que se extiende desde una depresión en el peritoneo parietal por dentro del anillo profundo, y la túnica vaginal del testículo en el escroto, pasando por el conducto inguinal. En cualquier punto de su trayecto presenta una obliteración parcial solamente. Es frecuente encontrar al mismo tiempo varias anomalías del fenómeno de obliteración. Un testículo no descendido o un testículo situado en el conducto inguinal, significan siempre hernia inguinal indirecta. Es bien conocida además, la alta frecuencia de hernias inguinales con los hidroceles de testículo o cordón.

Las hernias inguinales indirectas también se clasifican en función de la dilatación que presenta el anillo inguinal profundo. En el lactante o el niño, puede encontrarse un anillo inguinal profundo normal o muy poco ensanchado, siendo el defecto principal la protusión del intestino en un infundíbulo vaginal permeable. Debe insistirse en que un infundíbulo vaginal abierto no siempre constituye una hernia, pero que entraña un gran peligro de que está se produzca.

Cuando la hernia es de cierta duración, el anillo profundo puede estar dilatado. Esto es frecuente en el adulto joven. Si el anillo crece suficiente para desplazar hacia dentro de los vasos epigástricos, existe una hernia simple del adulto. Si llega a abarcar el piso del conducto inguinal, se trata de una hernia combinada, indirecta e directa. En ocasiones el anillo se dilata lo suficiente para sin desplazar los vasos epigástricos; para afectar el piso del conducto inguinal. Se observa en estos casos una protusión del peritoneo alrededor de los vasos epigástricos; al mismo tiempo existe un saco herniario directo y otro indirecto "cabalgando" sobre estos vasos. Se habla entonces de hernia "en pantalón".

HERNIA DIRECTA - En una hernia directa, la visera afectada no pasa por un anillo perforado. La fascia transversal se debilita y se forma la parte anterior de la masa herniaria. En el caso de la hernia inguinal directa, la debilidad de la pared de la bolsa afecta al piso del conducto inguinal, por dentro del anillo inguinal profundo y de los vasos epigástricos. Antiguamente se consideraba importante la situación de los vasos epigástricos por fuera de la hernia. En nuestra experiencia , la situación de estos vasos en relación con la hernia directa varia mucho: a veces forman parte de la pared del saco herniario.

La mayor parte de las hernias recurrentes son directas y presentan después de corregir una hernia inguinal indirecta. Algunas hernias recurrentes también son indirectas. En todos los casos, la hernia indirecta recurrente se debe a que durante la primera operación no se quitó el infundíbulo vaginal permeable (saco herniario) del cordón a nivel del anillo profundo. Si persiste una protrusión peritoneal a nivel del dicho anillo, puede haber una hernia. Es posible dejar el saco peritoneal en conducto si se corta antes a nivel del anillo profundo.

7. REPARACIÓN DE HERNIA DIRECTA (Mc Vay)

1. La incisión de la piel para la hernia directa se extiende desde un punto 1 a 2cm medial a la espina iliaca anterosuperior a 1cm por arriba del tubérculo púbico. Esta línea de incisión es paralela al ligamento inguinal, 1 a 2cm medial de éste.

2. La aponeurosis del músculo oblicuo externo se incide a lo largo de sus fibras, 1cm por arriba del ligamento inguinal. El anillo externo se abre por la extensión medial de esta incisión. El nervio abdominogenital se identifica y se aísla. El cordón se diseca en forma en forma roma desde la parte inferior del ligamento inguinal; después se completa la disección hasta el tubérculo púbico, refiriéndolo con un Penrose y se retrae del saco herniario subyacente.

3. Es raro que sea necesario otra reparación además de la piel de piso del conducto inguinal; sin embargo, una incisión de relajación en la vaina del recto anterior es muy importante para una reparación libre de tensión. La longitud de la incisión de relajación debe ser aproximadamente la misma que la utilizada para la reparación del piso del conducto inguinal. Los remanentes de la fascia transversal se inciden, exponiendo el ligamento de Cooper y la banda ileopúbica, que es la extensión profundo del borde de la cubierta del ligamento inguinal. En la parte superior se visualiza el tendón conjunto.

4. La reparación se logra con puntos simples de seda calibre 2-0, comenzando en la parte medial y avanzando hacia la lateral. La primera sutura se pasa a través del periostio del tubérculo púbico y después a través del tendón conjunto. Cada punto se deja sin anudar, sus puntas se refieren y se colocan en secuencia en una pinza de anillos. Los puntos subsecuentes se llevan a través del ligamento de Cooper o la banda ileopúbica en sentido lateral, cruzando la fascia transversal, terminando en el tendón conjunto en la parte media. Una vez que la reparación se acerca a los vasos femorales profundo, se coloca la llamada sutura de transición. Esta sutura atraviesa el tendón conjunto, la fascia transversal y el ligamento de Cooper y después el borde de la cubierta del ligamento inguinal. Las suturas laterales a la de transición se colocan a través del tendón conjunto y la fascia transversal en la parte medial y el borde de la cubierta del ligamento inguinal, en sentido lateral, hasta que el anillo interno se reconstruye en la parte anterior de los vasos epigástricos inferiores; por rutina, en la hernia directa el saco no se abre.

5. Las pinzas que sostiene las suturas se deslizan a una segunda pinza que sostienen las suturas se deslizan en una segunda pinza de anillos que se pasa a través de la otra oreja de las pinzas. Esto permite al cirujano anudar las suturas en orden, desde el tubérculo púbico hasta el anillo interno.

6. Con una incisión de relajación adecuada en la vaina anterior del recto, la reparación del piso del conducto inguinal puede lograrse sin tensión. Sin embargo, él músculo recto anterior se abrirá a través de la incisión de relajación al final del procedimiento. El diámetro del anillo interno reconstruido debe admitir apenas la punta del dedo índice.

7. Se coloca nuevamente el cordón en el conducto inguinal así como el nervio abdominogenital. La aponeurosis del músculo oblicuo externo se afronta con puntos simples de ácido poliglicótico calibre 3-0. en la parte media se reconstruye el anillo externo.

8. El tejido subcutáneo se cierra con puntos simples de ácido poliglicólico calibre 3-0 y la piel con grapas.

8. HERNIA INDIRECTA Y REPARACIÓN IMBRICADA (SHOULDICE)

1. Se efectúa una incisión a 2.5 cm mediales y paralelos al ligamento inguinal, comenzando en el punto inmediato inferior y medial a la espina iliaca anterosuperior y terminado en el tubérculo púbico.

2. La aponeurosis del músculo oblicuo externo se avulsiona paralela a sus fibras. Las extensión medial de esta disección abre el anillo externo. Se identifica el nervio abdominogenital menor.

3. Con disección roma y cortante, se libera el cordón contenido dentro del músculo cremáster y la fascia en la parte lateral de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, el ligamento inguinal en la parte inferior, el músculo transversal y la fascia en la parte posterior, y el tendón conjunto en la parte superior; este cordón se rodea con un Penrose en el tubérculo púbico. La retracción del Penrose permite disecar con más facilidad el músculo cremáster y la fascia cremásterica de las estructuras del cordón que contienen. Las fibras cremastéricas se abren y disecan del cordón en forma roma y cortante. Este músculo y la fascia se seccionan, ligan y extirpan. La grasa extra properitoneal o lipomas del cordón se retiran con el músculo cremáster.

4. la extensión distal del saco indirecto, por lo general se identifica en la cara anteromedial del cordón una vez que este sale del anillo interno. Se colocan dos pinzas pequeñas en la parte distal del saco para efectuar tracción; después se diseca el saco de las estructuras del cordón adyacente para alejar los vasos epigástricos internos.

5. algunos cirujanos abren el saco antes de reducir su contenido, otros prefieren reducir el contenido y después torcer el saco, formando una banda fuerte que se extiende desde el anillo interno a las pinzas en el saco, sin abrirlo.

6. la base del saco se liga y sutura con seda calibre 2-0.

7. se reseca el saco y se revisa la hemostasia del muñón.

8. los vasos espermáticos externos que corren a lo largo de la fascia transversa se seccionan entre pinzas y se ligan. La fascia transversa debilitada y prominente se incide desde el tubérculo púbico hasta los vasos epigástricos internos.

9. los bordes laterales y mediales de la fascia transversa se elevan y liberan desde el tejido areolar subyacente. La disección de la transversalis es esencial para esta reparación. El colgajo inferior debe disecarse hasta la línea de fusión con la banda iliopúbica. Una vez que se libera la transversalis , la reparación se logra en cuatro capas que se forman con dos suturas continuas de polipoprileno calibre 3-0. la reparación comienza en el tubérculo púbico, aproximando la superficie fibrosa subyacente de la fascia media transversal a la banda ileopúbica en la parte lateral del orificio en la pared posterior del conducto inguinal. A medida que el cierre continua en sentido lateral, el anillo interno se reconstruye alrededor del cordón espermático y el remanente del saco se invagina por detrás de esta capa.

10. la sutura se continua, de afuera hacia la línea media con el mismo punto, aproximando el borde seccionado de la parte media de la fascia transversal a al línea de fusión de la parte inferolateral de la fascia transversa con la banda ileopúbica. Esta línea de sutura se termina en el tubérculo púbico, en donde se anuda al extremo de la sutura original.

11. la reparación se refuerza mediante la aproximación de la parte interna del tendón conjunto al repliegue del ligamento inguinal. Esta hilera inicia en el anillo interno y se continua hasta el tubérculo púbico.

12. esta sutura puede concluirse en el tubérculo púbico o de preferencia continuar en dirección opuesta. En la parte media, esta cuarta línea se afronta por la vaina anterior del recto a la línea donde la aponeurosis del oblicuo externo se transforma en ligamento inguinal. A medida que se continua esta línea de sutura en sentido lateral, el oblicuo externo se transforma en el ligamento inguinal; la sutura se anuda al extremo distal de la segunda sutura de polipropileno, fijándolo estrechamente al cordón espermático, con lo cual se queda el anillo interno reconstruido.

13. el cordón y el nervio abdominogenital menor se colocan nuevamente en su sitio original en el conducto inguinal. La aponeurosis del músculo oblicuo externo se cierra con puntos simples de ácido poliglicólico calibre 3-0 reconstruyendo el anillo externo en sentido medial. La piel se cierra con grapas. Al concluir la cirugía, el testículo se baja hacia el escroto.

VII. RESULTADOS

El estudio cuantitativo prospectivo de las 18 pesquisas en Internet, lo que suma un total de 928 pacientes internados en 26 hospitales, es lo siguiente:

CUADRO 1

Muestra la relación entre pacientes sometidos a intervenciones abiertas (tradicional) y pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, siendo que 460 pacientes fueron sometidos a cirugía tradicional, representando un 49,56%, y otros 468 pacientes fueron sometidos a intervención laparoscópica, representando un 50,43% del universo total.

CUADRO 2

Con relación a complicaciones relacionadas con pelo menos una complicación a cirugía en la primera semana; muestra que los pacientes sometidos a intervención tradicional en 200 pacientes (43,5%) han sufrido pelo menos una complicación, y los pacientes sometidos a intervención laparoscópicas139 pacientes (29,9%) han sufrido alguna complicación post-operatoria.

CUADRO 3

Con relación a la recuperación: hemos tomado en cuenta en cuantos días los pacientes han vuelto a sus trabajos, donde los pacientes sometidos a intervención clásica han vuelto en una media de 14 días, y los pacientes que han sido sometidos a laparoscopia 10 días.

CUADRO 4

Con relación a pacientes que después de un año, han presentado dolores en la ingle: los pacientes sometidos a técnicas abiertas representan un 36,7% o 168 pacientes, y los pacientes sometidos a laparoscopia representan un 18,6% o 87 pacientes.

CUADRO 5

Con relación a los casos recidivantes después de un año: donde en los pacientes sometidos a laparoscopia no han presentado ninguna recidiva, y los pacientes sometidos a la cirugía tradicional han presentado 7 casos de recidiva representando un 1,9%.

III. CONCLUSIÓN

Tomando en cuenta el objetivo específico propuesto, la conclusión sobre el estudio del método de intervención quirúrgica de hernia inguinal y el método más apropiado fue el siguiente:

Relación entre complicaciones post-quirúrgicas entre pacientes sometidos a intervención por laparoscopia que han tenido menos complicaciones (29,9%), y los pacientes sometidos a intervenciones abiertas han tenido mayores complicaciones (43,5%). En el estudio realizado muestra la mayor prevalencia de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía tradicional.

Según la vuelta al trabajo. Fue observado en este estudio que los pacientes sometidos a laparoscopia, han vuelto a trabajar en media 4 días antes de los pacientes sometidos a intervenciones tradicionales.

En el universo total estudiado, averiguamos que de los 928 pacientes, 7 pacientes han presentado una recidiva del cuadro, todos los casos recidivantes son pacientes que fueron sometidos a intervención laparoscópica, demostrando así el objetivo de nuestro estudio.

IX. COMENTARIOS Y SUGERENCIAS

Se observa en pacientes que han sido sometidos a una intervención laparoscópica que presentan una estadía hospitalaria más corta y un rápido reintegro a la actividad laboral. Sin embargo, a nuestro modo de ver, presenta algunas desventajas, tales como los riesgos de: anestesia general, neumoperitoneo y su realización; la colocación de material protésico exógeno y el alto costo hospitalario comparado con los otros procedimientos, aunque este último se vería compensado con una disminución en los costos sociales y laborales.

Mediante lo expuesto percibimos que la intervención laparoscópica pese a que tiene sus beneficios, su costo financiero es muy elevado, en comparación con los métodos tradicionales, y que en muchas ocasiones no se justifica debido a que la laparoscopia no ofrece tantas ventajas frente a la cirugía tradicional, además que la intervención tradicional es mas segura, a pesar de que la técnica laparoscópica sea mas adecuada para el paciente.

Las recomendaciones son que ante la duda del cirujano frente a cual procedimiento deberá escoger, se debe quedar con el procedimiento quirúrgico abierto así como el método abierto es más conveniente para hernias unilateral.

En resumen, el procedimiento que se escoja, debe estar de acuerdo con lo más conveniente con el tipo de hernia inguinal que presente el paciente, así en hernias bilaterales se recomienda cirugías laparoscópicas, mientras que para hernias unilaterales el método abierto es más seguro y con un costo menor.

BIBLIOGRAFÍA

TRATADO DE PATOLOGIA QUIRURGICA: SABISTON 14 ª EDICIÓN

TRATADO DE MEDICINA INTERNA: HARRISON 13ª EDICIÓN

TRATADO DE MEDICINA INTERNA: FARRERAS 12ª EDICIÓN

TRATADO DE FISIOLOGIA MÉDICA: GUYTON & HALL 9ª EDICIÓN

TRATADO DE FISIOPATOLOGIA: SMITH / THIER 2ª EDICIÓN

ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS: MARVIN L. GLIEDMAN

DICCIONARIO MÉDICO DORLAND

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CUADROS

cuadro 01

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COMPLICACIONES RELACIONADOS A LA QUIRURGIA EN LA PRIMERA SEMANA

cuadro 02

RETORNO DEL PACIENTE AL TRABAJO (EN DIAS)

cuadro 03

INDICE DE DOLOR EN LA INGLE (12 MESES)

cuadro 04

CASOS RECIDIVANTES EN PERIODO DE ESTUDIO

cuadro 05