El año 1991 el Perú fue azotado por la epidemia de cólera, llegando a 322,562 sospechosos de cólera con un total de 2909 defunciones. Los primeros casos fueron informados casi simultáneamente en tres ciudades costeras Chancay, Chimbote y Piura. Se confirmó que este brote era causado por la bacteria Vibrium Cholerae 01 toxígeno, Biotipo El Tor, serotipo Inaba. La dedicación del personal de salud, que aplicaron las normas instituidas, y la capacitación de los profesionales de la salud y técnicos asistenciales para el tratamiento de la deshidratación, dio como resultado un rápido descenso de las muertes por cólera en el primer quinquenio de los 90, manteniéndose esta tendencia hasta 1999.

       Fue claro que se necesitaba conocer el tratamiento de casos, tanto en niños, como en adultos; que se debía de contar no solo con un sistema de información, sino estructurar todo un sistema de vigilancia epidemiológica para el control y seguimiento de las diarreas; la cual no debía ser pasiva, basada a la demanda de los casos, sino que debía incluir búsqueda activa de casos de diarreas en la comunidad, antecediendo a los eventos epidémicos agudos.

       El cólera, enfermedad diarreica, la más severa que se conoce, existió en la India desde tiempos inmemoriales, sin embargo no se expandió fuera de su territorio hasta el siglo 19, en el que ocurrió la primera pandemia del cólera. Esta primera pandemia que se inició en la India se extendió rápidamente a otras partes del mundo, saltando obstáculos naturales y grandes distancias a pesar de las medidas que se implementaron para evitar su propagación. La pandemia ocurrida en 1991 fue la séptima, que se inició en la India en 1961 y que afectó a más de 100 países. Sin embargo recién a finales de enero de 1991, el cólera epidémico arribó a América Latina, iniciándose en Perú.

       El brote epidémico comenzó en la costa del Perú y se confirmó ser causado por la bacteria Vibrium Cholerae 01, biotipo El Tor, serotipo Inaba. Se aisló por primera vez en Chancay y Chimbote, el 23 y 29 de enero de 1991, respectivamente. Posteriormente hizo su aparición el serotipo Ogawa. Los primeros casos fueron informados casi simultáneamente en tres ciudades costeras separadas 400 a 500 kilómetros entre sí, Chancay, Chimbote y Piura. De allí  se diseminó a otras áreas urbanas y rurales del Perú teniendo un frente de ataque inicial por toda la línea costera. Luego evoluciona de Costa a Sierra transportándose por Cajamarca y Junín, penetrando finalmente en la Selva peruana hasta Loreto y San Martín y a muchos otros países de continente americano. A fines de 1991 ya se habían reportado más de 391,220 casos de cólera en 16 países del continente americano, siendo los más afectados Perú, Ecuador y Colombia. Durante 1992 y 1993, el cólera epidémico continúo transmitiéndose en forma intensa en el continente Americano.

       La respuesta al tratamiento de los pacientes del cólera y las donaciones de suministros y equipos médicos ha sido digna de elogio. En lo relativo a las actividades de saneamiento básico se han proporcionado equipos e insumos para el tratamiento del agua. Las principales medidas ambientales adoptadas han sido la cloración y vigilancia de los sistemas existentes de abastecimiento de agua a las zonas urbanas y la distribución de productos químicos para la purificación del agua en los hogares.

       Como el avance del cólera en Sudamérica, afecto al Perú y a otros países limítrofes, se puso en marcha el Plan Operativo para el Desarrollo de Acciones de Lucha Contra el Cólera en las zonas fronterizas entre Perú y Brasil. Por otro lado se conformó un Grupo Técnico Operacional para las zonas de frontera entre Brasil, Colombia y Perú.  Y el 6 de Diciembre de 1.998, se firma la Declaración de Costa del Sol en el Salvador y se crea el Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud (PIAS) coordinado por la Organización Panamericana de Salud y la Organización Mundial de la Salud.

       Durante la epidemia del cólera, el personal de salud recibió grandes lecciones sobre el Manejo Clínico y Epidemiológico de esta enfermedad. Creció significativamente la participación de la comunidad, traducido en la articulación Salud-Educación-Comunidad. Un problema de esta índole se debe abordar con la participación y compromisos de diferentes actores: Gobierno Central, Gobierno Local, diferentes Ministerios: Educación, Agricultura, Economía y Finanzas, Salud, Instituciones Privadas, Organismos no Gubernamentales, Comunidad Organizadas a través de las diferentes Organizaciones de Base, Comedores Populares,  Madres, entre otros.

       Este trabajo es de tipo documental donde se plasma como l a participación de la Salud Internacional ayuda a controlar la propagación del Cólera, cuales fueron los determinantes sociales, políticos y económicos que ayudaron a que este se propagara rápidamente en el Perú.

COLERA EN PERU

        Perú  país de la América del Sur,  posee una población de 22.361.785 habitantes, un área total de 1.285.220 Km2  y una superficie terrestre de 1.280.000 Km2, su línea costera es de 2.414 Kilómetros. Limita con Bolivia, Brasil, Chile, Colombia y Ecuador. Existe el predominio de tres idiomas: el Español, el Quechua y el Aymara estos es producto de su división étnica comprendida en 45% de su población son Indios, el 37% mestizos (India y Europa), blancos 15%, negros, japoneses, chinos y otros representan el 3% de la población. Religión predominante Católica.

       Sus recursos naturales son el cobre, hierro, plata, carbón, oro, fosfato, petróleo, el sector productivo se centra en el Agro y Agroindustrial, Cuero y Calzado, Manufactura Diversas, artesanía, Madera, Pesca y Acuicultura, Textiles y Confecciones, Turismo. Para 1.991 su índice de analfabetismo era del 16%.

       En cuanto a su Economía, tradicionalmente su principal socio comercial ha sido y es Estados Unidos, en el periodo comprendido entre 1.980 a 1993 las exportaciones totales representaban el 34% y las importaciones procedente procedentes de Estados Unidos eran del 40%,  la Inversión es netamente Privada representada en la explotación minera, petróleo, pesca, textilera, transformación de alimentos, ensamblaje de autos, acero y construcción naval. Posee una estructura arancelaria muy cerrada a la entrada de bienes.

       En el periodo de 1980 a 1985 el producto interno bruto (PIB) del Perú había descendidos 6 puntos porcentuales, las importaciones representaban el 13% del PIB en relación con América Latina que era del 22%, la tasa de interés según la inflación era del 16& y la bancaria del 19%. En el año de 1.991 las exportaciones representaban el 2,6% con un superávit comercial inferior a 189 millones de dólares.

       La deuda externa a los Organismo Internacionales era para esa época de 2.708 millones de dólares y a la banca internacional Perú le adeudaba 6.440 millones dedolares. Para 1.991 el 59% de la población total vivía en condiciones de pobreza extrema, el 53,7% de la población urbana en condiciones de pobreza critica, en el área rural 80,7% vivía en pobreza critica y en área rural de la sierra el 90% de la población viviendo en pobreza critica (datos obtenidos del ENNIV-encuesta nacionales de niveles de vida- OPS).

       A finales de Enero de 1.991 el cólera se re-introduce en Perú  y en América Latina por primera vez en 90 años. La cepa Vibrium Cholerae 01 toxígeno, biotipo El Tor entra al Perú por la costa de Chancay, según el reporte de casos de la OPS en 1,991 se reportaron 322.562 casos y un total de 2.909 defunciones. La severa crisis economica peruana a partir de 1.982  incremento el gasto social a 28% y lo volvió susceptible al Cólera.

DETERMINANTES SOCIALES

 59% de la población total vivía en condiciones de pobreza extrema.
 57% de la población urbana vivía en condiciones de pobreza crítica.
 80,7% de la población rural viviendo en condiciones de pobreza critica.
 90% de la población rural de la sierra viviendo en pobreza critica.
 Sistema de salud deficiente.
 Consumo externo agrícola.
 Total per. Capita del consumo por debajo de las compras básicas (cesta básica alimenticia y otros artículos no alimenticios).
 Consumo de agua no potable.
 Levantamiento político (auto golpe) del presidente Alberto Fujimori.
 Ataques terroristas (Sendero Luminoso).
 División racial (indígenas).
 División de los estratos sociales (ricos y pobres).
 Alto niveles de desempleo.
 Deficiente servicio de salud publica (urbana y Rural).
 Con la presencia del cólera se intensifica la crisis economica, produciendo la disminución de las exportaciones de pescados, frutas, y de otros productos hortícola a 2,6%.
 Turismo casi cerrado.
 Población relativamente joven.
 Rápida urbanización hacia otras zonas del país.
 Migraciones hacia los países vecinos cerradas.
 Sistema de abastecimiento de agua deficientes en cobertura y calidad.
 Baja cobertura del sistema de alcantarillado aunado a la casi inexistencia de tratamiento y disposiciones sanitarias final adecuada.
 Sistema de eliminación de excreta deficiente y no sostenible.
 Planes y programas de saneamiento sin continuidad.
 Contaminación de agua subterránea y superficial.
 Almacenamiento inadecuado del agua en los hogares.
 Medios inadecuados para preparar y almacenar los alimentos.
 Educación sanitaria incipiente en la población, especialmente en los más pobres.

       Estas condiciones sociales, políticas y económicas en el Perú para 1.991 favorece la rápida expansión de la epidemia del cólera.

GLOBALIZACIÓN.

       El gobierno peruano para tratar de solventar la gran depresión economica que venia arrastrando desde 1.982, decide aceptar las rigurosas condiciones de la política macroeconómica del Banco Mundial (BM) y del Fondo Monetario Internacional (FMI), cosa que no fue así, la deuda externa hacia estos organismo era tan elevada, que sus pasos exacerbaron la situación economica del Perú.

SALUD INTERNACIONAL.

       El ministerio de salud peruano solicita la ayuda a organismos internacionales y nacionales para solventar la problemática de la propagación del cólera, es así como la Organización de Naciones Unidas (ONU) aporta una ayuda economica de 5.5 millones de dólares, 21 gobiernos a nivel mundial donaron más de 4,5 millones de dólares. La OPS, UNICEF el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) aportaron 1,5 millones de dólares y las ONG aportan casi 1 millón de dólares.  Para el fortalecimiento de los servicios de salud, la ampliación y mejoramiento de los sistemas de agua, excretas entre otros.

       La OPS promueve para abril y mayo de 1.991 reuniones con Epidemiólogos de todos los países latinoamericanos en Perú, para tratar de llegar a una definición de casos estandarizados de la enfermedad y para establecer los mecanismos de controles, ya que su mayo preocupación era que la enfermedad llegara a ser endémica y se propagara a todo el hemisferio en un año, el principal temor era que los casos llegarían a 6 millones y las posibles muertes se ubicaran a 40.000 defunciones en 1.992, establecieron un cordón de seguridad.

       En los suburbios urbanos y en los pueblos rurales la respuesta individual era impresionante y se crean comités de salud. Las mujeres en los barrios ayudaban educando al publico en las zonas donde la ayuda economica del ministerio de salud peruano era insuficiente y no permitía la ayuda a los comités formados en estas regiones. Los esfuerzos regionales liderados por la OPS/OMS para controlar la epidemia y mitigar su impacto se concentraron en el fortalecimiento de los servicios de salud, ampliación y mejoramiento del sistema de desinfección del agua, control sanitario de aguas servidas, ampliación del sistema de vigilancia, mejora de los niveles de educación sanitaria y la sugerencia al gobierno para la para la inversión en infraestructura sanitaria.

       Durante 1.998 se firma la declaración de costa del sol el 06 de diciembre en el Salvador, donde los gobiernos se comprometen a disminuir la vulnerabilidad de los servios de agua potable y saneamiento como vinculo más importante en la prevención de la transmisión del cólera, así como la de los servicios de salud.  De allí nace la necesidad de crear el Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud (PIAS) coordinado por la OPS/OMS, este plan permite la inversión a largo plazo en infraestructuras para el abastecimiento de agua potable, alcantarillado e incrementar la cobertura de la población con sistemas adecuados de eliminación de excretas.
 

CONCLUSIONES.

El agua es el principal vehículo de transmisión del Vibrio Cólera, en donde el mayor riesgo sería exponerse a desagües, aguas estancadas salobres, en canales y playas con cercanía a la exposición a la desembocadura de un colector de desagüe y el consumo de agua sin hervir, consumo de bebidas preparadas con agua de la red municipal sin desinfectar, son factores de riesgo de adquirir el Cólera.

La aparición de la epidemia del cólera en el Perú, sirvió para que se brindara atención a la problemática de la salud ambiental, tan venida a menos. Se replantearon los esquemas de inversión del Estado, posibilitándose la ejecución de obras de saneamiento básico, educación sanitaria, acciones preventivas, curativas y de control del cólera.

Es posible la concertación de países vecinos para elaboración de Planes Conjuntos y desarrollar acciones de Lucha contra algún problema sanitario, en esa oportunidad fue: El Cólera en Zonas Fronterizas Perú, Colombia y Brasil.

En los años 1991-1994 las Unidades de Rehidratación Oral Comunales (UROCs) recibieron gran apoyo político, que permitió que miles de mujeres en las comunidades peruanas aprendieran el tratamiento de la deshidratación y orgullosamente sirvieran al país como voluntarias de UROCs.

La legislación por sí misma no fue suficiente, para el cumplimiento de las normas sanitarias en cuanto a expendio y manipulación de alimentos y bebidas de consumo directo en la vía pública; se requiere el compromiso del gobierno local a través de sus agentes municipales y los técnicos sanitarios del Ministerio de Salud para monitorear el cumplimiento de las normas establecidas.
 
 

BIBLIOGRAFIA.

Environmental Change and Security Project Report. The Woodrow Wilson Center Spring IV. 3.66-81. (1997) infectious Disease as a Global Security Threat
Organización Panamericana de la Salud (1997) Publicación de Salud.

ELABORADO POR:
LIC.. ISIDORA REYES B.
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