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Hay
3 elementos fisiológicos
a considerar en el recién nacido con respecto al manejo hidroelectrolítico:
+
Composición corporal
+ Función renal
+ Balance
hidroelectrolítico
a)
Agua Corporal Total
(ACT): al
nacer constituye un 78 %
del peso corporal
(hasta un 98 %
en el r. nacido extremo
bajo peso de nacimiento) y
esta cifra va
disminuyendo en los primeros
meses de
vida hasta
acercarse a 55-60 % al año
de vida. El ACT se compone
de :
+
Líquido Intracelular
(LIC) : 25 % al
nacer y posteriormente
30-40 % del
peso corporal.
+
Líquido Extracelular
(LEC): 45 % al
nacer y posteriormente
20-25 % del
peso corporal.
· Líquido intravascular: 5 % · Líquido
intersticial : 15 %
+
Líquido transcelular: 2 %
(secreciones
gastrointestinales, orina
en riñones y
vías urinarias,
líquido céfaloraquídeo,
líquido sinovial, líquido
peritoneal y
intraocular).
+
Líquido de tejido
conectivo y hueso : 8 %
del peso corporal.
En la regulación
del agua corporal es
determinante la
Osmolalidad del plasma
(concentración de
solutos representados
fundamentalmente por el
Sodio)
la
cual permanece
casi constante en 285-295
mOsm/kg agua (osmolalidad)
o
270-286 mOsm/litro de agua
(osmolaridad). Para
mantener este estado
constante
los ingresos
diarios de agua
más el agua de
oxidación de
carbohidratos, lípidos y
proteínas
deben ser iguales a
las pérdidas
netas
(renal, pulmón, piel,
gastrointestinal) más
cualquier aumento de la
masa
corporal
( crecimiento celular)
manteniéndose el
equilibrio
fundamentalmente
por mecanismo
regulador de excreción.
Son pérdidas obligatorias
de agua :
·
Pérdidas insensibles
(a través de piel
y pulmones )
· Pérdidas de agua por heces
·
Excreción urinaria
(normal = 50-100 cc/kg/día
es decir 2-4 cc/kg/hora) :
intervienen carga
renal de solutos, tasa de
filtración glomerular y
estado de
epitelio tubular renal.
-
Agua para excreción de
carga renal de solutos (
urea,ácidos, etc.)
-
Regulación cambios de
osmolaridad del LEC :
interviene eje
neurohipófisis-túbulos colectores
renales a través de la
Hormona
Antidiurética (HAD)
Al
nacer, se produce una
disminución del agua
corporal total a expensas
fundamentalmente del LEC y
hay traspaso de agua del
LIC al LEC. Esta pérdida
de agua es una de las
causas del descenso de
peso corporal
en los primeros días
de vida considerado
adecuado hasta un 2 %
diario con un máximo en
el RNT
de 7-10 % y en el
RNpT de 10-15 %.
Esta eliminación
de agua se acompaña de pérdida
de Sodio, pudiendo llegar
a ser la fracción
excretada de Sodio (FeNa)
de un 5-9 % en el RNMBPN.
Por tal razón en
los primeros días de vida
se debe mantener un
balance hídrico negativo
que permita esta contracción
del LEC.
b) Función renal: el r. nacido, especialmente el prematuro tiene
baja filtración
glomerular (empieza a
aumentar gradualmente
desde las 34 semanas de
edad gestacional) y
limitaciones en la
capacidad de concentración
y dilución urinarias.
c)
Balance hidroelectrolítico: consiste en evaluar los ingresos
(ganancias) y los egresos
(pérdidas) de líquidos y
electrolitos calculados
cada 24 horas o antes si
es necesario.
En el cálculo de
aporte de líquidos y
electrolitos es importante
considerar :
+
Líquido requerido para
formación de orina
y para crecimiento:
Para evitar
exceder la función
renal de un niño es
deseable aportar una
cantidad de
líquidos y una carga
renal de solutos
que permitan una
concentración urinaria
(osmolaridad urinaria) de
alrededor de 250
mOsm/litro (rango de
100-250) .
Esto corresponde a un
requerimiento de 4 ml por cada
mOsm de
carga
renal.
mOsm/kg/día
Requerimientos de
agua
(para
orina de 250 mOsm/lt)
Primer
día
5 mOsm
15-20 ml
Séptimo
día
10-15 mOsm
40-60 ml
2ª-3ª
semana
20 mOsm
70-80 ml
Ejemplo;
Para un niño de 1
kg con aporte oral o EV
standard de electrolitos
de 3 mEq de Sodio, 2 mEq
de Potasio , y 5 mEq de
Cloro, un adicional de 10
mOsm se libera a través
del metabolismo para una
carga total de solutos de
20 mOsm/día .Esto
requeriría unos 80 ml
para osmolaridad urinaria
de unos 220 mOsm por litro
orina a 2.3 ml/kg/hora.
+
Líquido necesario para
reponer pérdidas
insensibles (PI): varía
de acuerdo a la
edad gestacional, días de vida, peso, condiciones ambientales y
patología.
En
los RNMBPN las PI
pueden variar entre 60-120
ml/kg/día.
En las condiciones
ambientales interviene el
como se
cuida al r. nacido:
incubadora, calefactor
radiante, vestimenta, cúpula
o cobertor plástico,temperatura
y humedad del aire.
Un
niño de término puede
requerir
75 ml / kg / día
de agua
libre ,mientras que
un prematuro puede
requerir
100 ml/kg/día o más
debido a su piel inmadura
que aumenta las pérdidas
insensibles de agua. Además
de la permeabilidad dérmica
aumentada el prematuro
tambien tiene un área de
superficie mayor comparada
con el peso
corporal y
vascularidad dérmica
aumentada.No hay un patrón
standard de requerimientos
de agua en RN y el rango
puede ir de
85-180 ml/kg en los RN de
pretérmino, siendo la
conducta actual usar el
menor aporte hídrico
necesario a fin de evitar
reapertura del ductus.
Evaluación
del Balance Hidroelectrolítico:
+
Evaluación clínica de la
hidratación (sinónimo
con contenido de sodio
corporal
total) incluye
cambio de peso o
hematocrito, débito
urinario (normalmente 1 -
4
ml/kg/hora), turgor
de piel, edema, tensión
de fontanela, humedad de
mucosas.
+
Evaluación de
laboratorio:
·
Electrolitos plasmáticos
en especial el Na.
·
Diuresis calculada en
ml/kg/hora
· Densidad urinaria
·
Relación entre
volumen urinario e
Ingresos. Normal = 0.4-
0.5
·
En casos más
complejos: Osmolaridad
plasmática, Osmolaridad
urinaria,
Electrolitos en orina
y Fracción excretada de
Sodio.
Glucosa
Nitrógeno ureico
Osmolaridad Plasmática calculada = 2 Na + -------------
+
----------------------
18 2.8
Densidad
Urinaria
Osmolaridad
urinaria (mOsm/lt)
Meta
1003-1010
100-250
1010
300
1020
700
1030
1000
Hidratación según Osmolaridad
Plasmática y Urinaria
Osmolaridad
Plasmática
Osmolaridad
Urinaria
Diagnóstico
Normal
Deshidratación
incipiente
Normal
¯
Sobrehidratación
incipiente
Deshidratación
Normal
Diabetes insípida
Deshidratación
secundaria a
diuresis
osmótica
¯
¯
Sobrehidratación
¯
SSIHAD
Condiciones
que producen pérdidas
mayores de agua:
+ < 1000 grs: 40 ml/kg/día
1000-1500: 20
ml/kg/día
+
Uso de calefactor radiante
-
< 1000 grs: 20 ml/kg/día
(Con cobertor)
-
1000-1500 grs: 10 ml/kg/día
(Con cobertor)
+
Fototerapia (10- 20
ml/kg/día) : evaluar
estado de hidratación
cada 8-12h por
peso y/o BUN,
y electrolitos séricos.
+
Temperatura medio ambiente
o corporal elevada
+
Elevada carga osmótica
renal
(hiperglicemia,
uremia, o administración
de
bicarbonato)
+
Diarrea o
pérdidas por
"ostomías"
+ Hiperactividad
+
Medio ambiente con baja
humedad
+
Lesiones cutáneas
+
Poliuria
Condiciones
que requieren una
disminución en los
requerimientos de agua:
+
Insuficiencia renal
+
Cardiopatía congénita
+
Sindrome de secreción
inapropiada de hormona
antidiurética (SSIHAD)
+
Hood o Ventilación Mecánica
con humidificación: 10-20
ml/kg/día
+
Asfixia severa perinatal :
10-20 ml/kg/día
+
Insuficiencia cardíaca
con DAP descompensado
+
Enfermedad por déficit de
surfactante en fase aguda
+
Uso de cobertor plástico
o cúpula de acrílico : 6
ml
CALCULO DE LIQUIDOS: Usar el Peso nacimiento en los primeros 4-7 días
de vida hasta que la pérdida
de peso se haya
estabilizado;
posteriormente use el peso
diario.Indique por escrito
que peso está siendo
usado para calcular los líquidos
y medicamentos.
Se
deben considerar los
siguientes elementos:
Peso, Ingresos , Egresos,
Evaluación clínica y de
laboratorio.
Pérdidas insensibles = (Ingresos
– Egresos) + Pérdida de
peso
Pérdidas insensibles = (Ingresos
– Egresos)
- Ganancia de peso
Necesidades basales = Egresos + PI.
Se
sugiere el siguiente esquema:
+
Primeras 24 horas de vida
:
SG 10 % (SG 5 % en RN < 600 gm, SG 7.5 %
600-1000 grs y SG
10 % > 1.000). En RN
PEG usar S. glucosado al
10 %.
+ Recién nacido
de término: 60 ml/kg en
el primer día. Aumentar
10 ml/kg/día en
los siguientes días hasta llegar a 150
ml/kg/día al día décimo.
+
Recién nacido de pretérmino:
·
Aporte basal 60 ml/kg/día
el primer día
·
Aumentar aporte en los
valores mencionados en
“condiciones que
producen
mayores pérdidas
de agua ”
(son aumentos
sumatorios)
·
Restringir
aporte en los valores
mencionados en
“Condiciones que
requieren
una
disminución en los
requerimientos de agua”
(son restricciones
sumatorias sin sobrepasar
límite mínimo de 50 cc
/kg/día).
·
Días 2-5 : el cálculo se
realiza basado en el
balance hídrico y se debe
considerar que:
*
Después de las primeras
24 hrs la diuresis aumenta
hasta estabilizarse
en 2-5 cc/kg/hora
al 4º-5º día.
* Ajustar los
líquidos según aporte
calórico (10 ml cada 100
calorías) y
carga renal de solutos
(4 ml por cada mOsmol).
-
PN 1000-1499 grs: aumentar 20 cc /kg/día
con pérdida de
peso
hasta 2 % día. Además
aumentar 10 cc/kg/día por
cada 1 % de
pérdida de peso mayor al
2 % /día.
-
< 1000 grs: aumentar 20
ml/kg/día con pérdida de
peso
hasta 3% al
día.
Además aumentar 10
ml/kg/día
por cada 1%
de perdida de peso
mayor al 3% por día.
-
Con peso estacionario
mantener aporte
-
Con ganancia de peso
restringir 20 cc/kg/día
Otros
parámetros a considerar
son:
-
Que sugieren aumento de
aporte:
densidad urinaria
mayor de
1010
(lo adecuado es
1003-1010) ;
diuresis < 0,5
cc/kg/hora y
natremia
mayor de 150.
-
Que sugieren restringir
aporte: natremia menor de
130 mEg/lt.
+
Adición de electrolitos
puede ser considerada
después 24-48 horas si
hay
débito
urinario adecuado (40 -
50% del aporte). Entre
1000-1500 postergar aporte
para
tercer día y en < 1000
grs
iniciar aporte al
3-4º día . Normalmente
Na 2-3
mEq/kg/día y K 1-2
mEq/kg/día.
*
Si Na+ sérico >145
mEq/litro, mantener solución
sin Na.
*
Si el K+ < 3.8
mEq/litro, aumentar K+
en la solución (a 2-3 mEq/kg/día).
*
Si Na+ es < 135
mEq/litro, considerar
aumento de
Na+ (a 3-4 mEq/kg/día).
+
La solución de mantención
habitual para niños con
hidratación y balance
electrolítico normal
a las
48-72 horas de edad
es: Glucosa 4-8 mg/kg/min;
40
mEq NaCl/litro ; 20 mEq KCl/litro.
+
Los electrolitos séricos
deben ser monitorizados al
menos diariamente en los
niños cuyo aporte
de líquidos EV exceda el
40 % del total de aporte.
+
En base a los datos
precedentes las
recomendaciones diarias
aproximadas
de
agua en los niños
con
crecimiento
adecuado para su edad
gestacional son :
Peso
Día
(gramos)
1
2
3
4
5-7
>7
<600
110-120
140-180
170-240
170-240
140-180
hasta 150 cc/kg/día
<1000
90-110 110-130
130-160
130-170
140-160 hasta 150
1000-1500
70-90 90-110
110-130
120-140
130-150 hasta 150
>1500
60-80 80-100
100-120
100-130
120-130 hasta 150
Término 50-60
70- 80
90-100
100-120
120-130
hasta
150
Notas:
+
Para los prematuros
extremos los volúmenes
diarios de líquido son más
altos
debido a as
pérdidas insensibles.
+
En los mayores de 7 días
el avance es
individualizado.
+
cc/kg/día puede no
reflejar los
requerimientos adecuados
de líquidos. El Na
sérico,BUN, peso,densidad
urinaria e ingresos
totales y pérdidas pueden
ser más
útiles para ajustar los requerimientos
líquidos.
+
En asfixia severa
perinatal y/o si se
sospecha edema cerebral
y/o
insuficiencia
renal aguda aportar
pérdida insensible de
agua : 40-50 cc/kg/d. más
diuresis.
+
Puede aumentarse o
disminuirse el
aporte de líquidos según
hemodinamia o
fluctuaciones del balance
hídrico, evaluando estado
de hidratación cada 8
-12h.
+
En Enfermedad Pulmonar Crónica
(DBP) no aportar más de
150 cc/kg si hay
dependencia de
oxígeno + diuréticos.
EJEMPLO: neonato 1 kg
en calefactor radiante con
cobertor plástico y en
ventilación Mecánica
por enfermedad por déficit
de surfactante
:
1er día
Aporte Peso
Cuna
Ingresos Peso
Diuresis
Ingresos
Pérdidas
Diuresis/
basal nacto
radte
ml/k/día 1º día
ml/k/día
peso
- egresos
insensibles
aporte
60
+ 40
+35 135
1010 10
10
125 125-10
10/135
Conclusión:
hubo ganancia de peso y se
esperaba balance negativo.
La relación
diuresis/aporte fue baja .
2º día : se pretende balance (-) de 2-3% con descenso de
peso 20-30 grs. Se espera
un aumento de diuresis por
lo cual se suman 10 ml.
Aporte
basal
.
¯
peso
Ingresos Peso
Diuresis
¯
peso
Ingresos
Pérdidas
PI Egresos
2,5%
diuresis ml/k/día
2º día
ml/k/día
- egresos
insensib.
115
10
-
25 ml
+
10 ml
110 980
40
- 30 g 110-40
70+30
Pérdidas
insensibles = balance +
ganancia de peso = 70 +
30.
Na plasmático =
141 . Densidad urinaria =
1.012.
3er día : se pretende balance (-) de 2-3% con descenso de
peso 20-30 grs. Al ser
trasladado a incubadora se
espera una disminución de
pérdidas insensibles en
20 ml.
Se disminuyen parámetros
ventilatorios por lo que
se espera aumento de
diuresis de 20 ml. Al
inciar ALPAR aumenta la
carga de solutos por lo
que se aportan 10 ml
adicionales .
Aporte
basal
.
¯
peso
Traslado
diuresis
ALPAR Ingresos
PI Egresos
2%
incubadora x ¯
V.Mec
solutos
ml/k/día
100 40
-
20 ml
-
20 ml
+
20 ml +
10 ml
=
130
Peso
Diuresis ¯
peso
Ingresos
Pérdidas
3er
día ml/k/día
- egresos
insensibles
920 100
-
60 g 130-100
30+60 (pérdida de
peso)
Conclusión:
descenso de peso mayor a
lo esperado.
Natremia 147
mEq/lt.
4º día : se pretende balance (-) de 1 % con descenso de
peso 10 grs. Se coloca
cobertor plástico por lo
que se restan 6 ml.
Aporte
basal
.
¯
peso
Cobertor
Ingresos
Peso
Diuresis
¯
peso
Ingresos
Pérdidas
PI Egresos
1%
plástico ml/k/día
4º día
ml/k/día
- egresos
insensib.
90
100
-
9 ml
-
6 ml
=
175
895
120
25 g 55 ml
55+25
Conclusión:
hubo pérdida de peso
mayor a la esperada. Niño
ha perdido 10.5 % de peso
nacimiento al 4 º día
siendo la meta llegar al
15 % entre 9-13 días. Natremia bajó a 137 mEq/lt. Relación diuresis/aporte
120/175 es alta . Densidad
urinaria = 1007.
5º día : se pretende balance (-) de 1 % con descenso de
peso 10 grs.
Aporte
basal
.
¯
peso
¯
¯
Ingresos Peso Diuresis
¯
peso
Ingresos
Pérdidas
PI
Egresos
1 %
diur.
PIns
ml/k/día
5º día
ml/k/día
- egresos
insensib.
80
120
-
9 ml
-
9 ml - 5 ml =
177
885
115
10 g 62 ml
62+10
Conclusión:
pérdida de peso dentro de
lo programado, buena
relación diuresis aporte
(115/177),
Na plasmático en
139 mEq/lt.
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