Insuficiencia Renal Aguda                            Dr Gerardo Flores H.  

Definición :

Disminución rápida  (en horas ó días) de la función renal con caída de la filtración

glomerular y en algunos casos disminución de la producción de orina, acompañada de

retención nitrogenada y alteraciones hidroelectrolíticas y ácidobásicas.

Clasificación:

+ Insuficiencia renal aguda (IRA)  prerenal:  75 % de los casos. Es debida a una falta o

   disminución de la perfusión renal en un riñón previamente sano:

• Asfixia perinatal

• Hemorragia intraparto      

• Deshidratación

• Insuficiencia cardíaca

• Enterocolitis necrotizante

• Ductus arterioso persistente

• Sepsis 

• Sindrome de distress respiratorio

+ Insuficiencia renal aguda intrínseca:  falla renal parenquimatosa. La causa más frecuente es la 

   Necrosis tubular aguda.

• Asfixia perinatal

• Hipovolemia persistente      

• Trombosis arteria renal

• Trombosis vena renal

• Drogas nefrotóxicas

• Hemoglobinuria/hiperuricemia

• Displasias renales 

• Agenesia renal bilateral

+ Insuficiencia renal aguda postrenal: se debe a obtrucción intrínseca ó extrínseca de la vía

   urinaria. 

• Valvas uretra posterior

• Vejiga neurogénica      

• Ureterocele

• Coágulos

• Obstrucción urinaria alta bilateral

 

Diagnóstico:

• Débito urinario bajo : < 1 cc/kg/hora por más de 24 hrs

• Aumento de creatinina sérica ( > 1.5 mg %)        y/o

• Aumento de nitrógeno ureico (> 25 mg %)

• Acidosis metabólica con pH < 7,15 e  hiperkaliemia (aunque en un primer momento pueden no aparecer)

• Aumento de la presión arterial

Observaciones:

• Cerca de un 7 % de RN  normales tienen oliguria en primeras 24 horas por retraso fisiológico en pasaje de orina.

• La creatinina puede estar elevada inicialmente como reflejo de creatininemia materna.

 

Exámenes:

• En sangre: creatinina, nitrógeno ureico, Electrolitograma, Gases, Calcio; Fósforo.

• En orina: orina completa, densidad urinaria, Natriuria y creatinina en orina.

• Ecografía renal precoz 

 VALORES NORMALES DE FUNCION RENAL :

a)  Velocidad de Filtración  glomerular= k x Talla en centímetros

                                                                    Creatinina en sangre 

      k en RN pretérmino < 1 año = 0,33  ;       k en RN término < 1 año = 0,45

      2 - 8 días = 17-60 ml/minuto/173 m₂              4 -28 días = 26-68 ml/minuto/173 m₂

b) Indice de Fallo Renal =        Na orina x Creatinina en sangre 

                                                                        Creatinina en orina

c) Indices de falla renal:

Si Fracción excretada de Na (FeNa) e Indice de Falla Renal son mayores de 2.5 y el paciente no ha recibido diuréticos  existe una fuerte correlación con Insuficiencia renal aguda parenquimatosa. 

Si se sospecha una obstrucción urinaria (ecografía obstétrica prenatal; ecografía renal postnatal ó sondeo vesical) está contraindicado el test de sobrecarga de volumen y se debe contactar al urólogo pediatra. 

d) Creatinina (mg%)

E.Gestacional                          Edad (días)

e) Clearance de creatinina(C_CR )= Creatinina orina x Flujo orina x 1.73              x 100

                                                        Creatinina sangre x superficie corporal

Creatinina en  mg/dl ;  Flujo = cc/minuto ;   C_CR = cc/minuto/1.73

f)  Na  en Orina (mEq/Kg/dia) :

           RN 27 - 32 s E.G.= 1.8 - 2.6   ;        RN 33 - 40 s  E.G.  = 0 - 1

g)  Fracción Excretada Na = Na en orina x Creat en sangre       x 100  

                   (%)                     Na sangre x Creat en orina                                                

h) Excreción fraccionada de K (%) =    Ko  x  Creat. Plasm   x 100   (VN < 20%)

                                                                Kp x Creat.orina

i) Calciuria (mg/Kg/dia)

• En orina de 12-24 h: < 4-6 mg/Kg/dia

• En muestra de orina: Indice Ca/Creatinina  < 1 año = 0.16±0.06

j) Osmolaridad en Orina (mOsm/Kg)

• RNPT: 100-260 ( Máximo 600-700)      

• RNT: 400 ( Mínimo 40, Máximo: 700-800)

• Osmolaridad = (Densidad - 1000) x 40

 Tratamiento:

a) Evitar mayor daño renal :

• Reestablecer buen flujo sanguíneo renal

• Corregir estados hipoxémicos sevros

• Evitar fármacos nefrotóxicos ó ajustar dosis según función renal.

• Descomprimir una obtrucción si es necesario

 

b) Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las complicaciones:

+ Hipervolemia:

• Puede causar Hipertensión arterial; edema, hiponatremia, insuficiencia cardíaca congestiva, encefalopatía y convulsiones.

• Balance hídrico estricto

• Restringir aporte de volumen a Pérdidas insensibles + Pérdidas medibles

• Si no es suficiente è terapia de reemplazo renal (diálisis, hemofiltración)

• Laxur :  2 mg/Kg EV en 6 horas  (Laxur 10 mg/1 cc)  7 cc suero + 3 cc Laxur a 0,1 cc/Kg/hora.

   

+ Hipertensión:

• Restricción hídrica

• Uso de drogas antihipertensivas

             - Nifedipino : 0.2 - 0.5 mg/kg/dosis sublingual

             - Hidralazina : 0.1 - 0.5 mg/kg/dosis  EV

             - Captopril : usar sólo si compromiso de vasos renales no es

                               bilateral.

 

+ Hiponatremia (Na plasmático < 135):

• En general es dilucional (Na corporal total conservado)

• Restricción hídrica

• En caso de Na < 120 mEq/l è administrar NaCl 10 %

• Na requerido (mEq) = (125 - Na observado) x Peso (kg) x 0.7             

+ Hiperkalemia:

• Suspender administración de K al diagnosticar IRAg

• Tratar hierkalemia mayor a 6.7 mEq/l

• Kayexalate (resina quelante de potasio) : 1 gr/kg/dosis cada 6

          horas vía oral ó rectal diluído en 4 cc/kg de s. glucosado al 10 %.

       Ojo: 1 gr de Kayexalate =  4.1 mEq Na . Disolver cada cucharadita de

         polvo = 5g en 20 cc de agua , administrar  4 cc /Kg /día , repartida en dos

         dosis.    

         Su administración oral en Prematuros está contraindicada por riesgo de NEC.

• Insulina + glucosa hipertónica: insulina cristalina 0.05 U/kg + Glucosa 10 % 2 ml/hg en bolo seguido de infusión continua S. Glucosado 10 % a 2 -4 cc/kg/hora. + Insulina cristalina 10 U / 100 ml a 1 cc/kg/hora , administrando ambas solucionas separadas para mejor ajuste de glicemias.

• Si hay alteraciones del ritmo cardíaco ó electrocardiográficas :

        Gluconato de Calcio  (10%)  0.3-0.5 cc/kg IV en 2-5 minutos.

• Diálisis peritoneal

+ Acidosis metabólica:

• Corregir con bicarbonato si pH arterial es menor de 7.25 con PaCO2 < 50 mmHg.

• (HCO3 deseado - HCO3 actual) x Peso (kg) x 0.6 (espacio distribución HCO3)

c) Nutrición :  

• Régimen 0 hasta estabilización hemodinámica y metabólica

• S. Glucosado para aportar recomendaciones calóricas

• Nutrición parenteral si la IRA se prolonga

• Aporte proteico 0.5 - 1 gr/kg

• Iniciada la diálisis se deben aumentar aportes de Na y Proteínas ( 2-3 g/kg)

 

 

d) Diálisis peritoneal :  Ver   DIALISIS PERITONEAL