|
I.- CLASIFICACION :
a)
Según gravedad:
*
Mayores: septicemia,
bronconeumonia,
meningitis,
osteoartritis,
peritonitis,
enterocolitis
necrotizante,
infección
urinaria, diarrea
aguda.
*
Menores: conjuntivitis,
onfalitis, rinitis, impétigo
e infección de herida
operatoria.
b)
Según tiempo de inicio:
*
Precoces o connatales
:(30% de los casos).
Vinculada con eventos
perinatales y
generalmente
originadas en colonización
vaginal materna o infección
intraamniótica,
cuyos
síntomas iniciales
ocurren antes de las 48
horas de vida.Para algunos
autores
infecciones
de comienzo precoz son
aquellas de los 5-7
primeros días.
*
Tardías o
Intrahospitalarias :(70%
de los casos). Después de
las 48 horas. Para algunos
autores comienzan
despues de los 5-7
primeros días de vida.
II.- INCIDENCIA :
+
3-6 por 1000 nacidos
vivos. (Connatal el 30% y
tardía el 70%)
+
Es mayor en menores de
1.500 grs (140 por 1000
nacidos vivos).
+
Incidencia de septicemia:
3 - 4 por 1.000 nacidos
vivos.
+
Incidencia de meningitis:
0,4-1 por 1.000 nacidos
vivos
III.- FACTORES DE RIESGO
A)
Neonatales:
+
Prematurez
+ Sexo masculino
(riesgo aumenta 4 veces).
+
R. Nacido de "mal
olor" + Asfixia neonatal (Apgar
< 6 a los 5 minutos)
B)
Maternos
:
+
Infección urinaria en las
últimas 2 semanas antes
del parto.
+
Colonización vaginal por
Estreptococo B-Hemolítico
grupo B, Listeria monocitógenes
y
E.Coli.
+
Rotura prolongada de
membranas ( > 18-24
horas) y corioamnionitis.
+
Líquido amniótico de
" mal olor ".
+
Bacteremia durante el
trabajo de parto.
C)
Ambientales:
+
Intubación endotraqueal y
ventilación mecánica.
+
Humidificadores de oxígeno
+
Punciones periféricas
para fleboclisis y
extracción de sangre.
+
Cateterizaciones de
arteria o vena umbilical y
venosa central.
+
Contacto con manos del
personal que atiende
neonatos.
IV.- LETALIDAD:
+
Global
: 25-31%
+ por Sepsis:
30-40%
La
letalidad es inversamente
proporcional al Peso de
Nacimiento alcanzando en
el RN
con
PN < 1.000 grs al 71%.
V.- FISIOPATOLOGIA: se constituye el Sindrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica en
distintas
etapas o niveles:
a)
Infección: focal y
bacteremia.
b) Liberación de endotoxina: ésta actúa
sobre receptores
celulares produciéndose:
+
Reacciones intracelulares
(estímulo de fagocitosis,
sobreproducción de
lisosimas y
de
radicales libres de oxígeno,
disminución de
fosforilación oxidativa
en mitocondria)
+
Cambios en la
microvasculatura: se
traduce en injuria
endotelial.
c)
Liberación de mediadores
de inflamación
(histamina, kininas,
factor necrosis
tumoral, etc.
d)
Sepsis
e)
Sindrome sepsis: sepsis +
cambios mentales+
hipoxemia + acidosis láctica.
f)
Shock séptico,
inicialmente reversible y
posteriormente
refractario.
g)
Falla orgánica múltiple
: Coagulación
intravascular diseminada,
sindrome de distress
respiratorio
del adulto en neonatos,
falla aguda hepática,
renal y neurológica.
VI.- CLINICA
+
Sepsis: RN "se
ve mal"; letargia,
fiebre o hipotermia,
hipotonía muscular, hipo
o
hiperglicemia,
apnea, cianosis,
bradicardia, vómitos e
intolerancia alimentaria,
distensión
abdominal,
signos tardíos: piel
moteada y palidez terrosa
por perfusión inadecuada,
hepatoesplenomegalia,
petequias o púrpura,
escleredema.
+
Bronconeumonia:
distress respiratorio,
cianosis, crépitos,
secreciones traqueales
purulentas.
+
Meningitis: fiebre
o hipotermia, crisis
convulsivas, compromiso
neurológico, alteración
del
tono
muscular, fontanela
abombada (signo tardío y
sólo en el 10% de los
casos).
+
Osteoartritis:
menor motilidad espontánea,
dolor a movilización y
signos inflamatorios
locales
de articulación
comprometida.
+
Enterocolitis
necrotizante: retención
gástrica biliosa,
distensión abdominal,
sangre fresca en
deposiciones.
+
Infección urinaria:
fiebre, peso estacionario,
ictericia.
+
Diarrea aguda:
alteración de
deposiciones,rechazo
alimentario.
VII.- EXAMENES DE LABORATORIO:
+
Específicos y
definitivos:
*
Hemocultivos: las muestras
no deben tener cantidad de
sangre menor de 0,5 ml y
se
deben
obtener por punción
venosa periférica.
*
Gram y cultivo del LCR
*
Citoquímico LCR:
- Proteinorraquia
> 1,5 g/l
-
Hipoglucorraquia (50-70%
de
glicemia)
-
Pleocitosis (más de 32
leucocitos
polimorfonucleares/mm3
,
siendo el
promedio 8-9/mm3
*
Urocultivo
*
Aspirados traqueales
*
Identificación de antígenos
bacterianos: aglutinación
de partículas de látex
en orina,
sangre
o LCR para estreptococo B
hemolítico grupo B.
+
Pruebas diagnósticas
inespecíficas
(screening):
*
Recuento leucocitario:
·
Leucopenia y leucocitosis
· Neutropenia y neutrofilia
· Aumento de
la relación neutrófilos
inmaduros a totales (I/T
> 0,2)
·
Granulaciones tóxicas o
vacuolización de neutrófilos.
* Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3)
*
Proteína C reactiva
*
VHS
*
La tinción de Gram de
muestras obtenidas al
nacer a partir de
contenido gástrico y unto
sebáceo
del conducto auditivo
externo cuando revela
bacterias o
polimorfonucleares, se
relaciona
con corioamnionitis y
posibilidad de colonización
y no implica
necesariamente
septicemia
bacteriana neonatal.
VIII.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS :
+
Septicemia: clínica
compatible, hemograma
alterado y 2 hemocultivos
positivos. En caso de
Estafilococo
coagulasa (-) se requiere
aislamiento del gérmen
antes de 72 horas desde el
momento
del cultivo. En caso de
Estreptococo B hemolítico
grupo B (agalactiae) y
Listeria
Monocitógenes
1 hemocultivo (+) confirma
el diagnóstico.
+
Bronconeumonia: clínica
sugerente, imágenes
radiológicas
persistentes, cultivo
traqueal (en
RN
intubados para ventilación
mecánica) y 1
hemocultivo, ambos
positivos para el mismo
gérmen
y con igual
susceptibilidad a los
antibióticos.
Bronconeumonia
connatal: aspirado
traqueal (obtenido antes
de las 8 hrs. de vida e
inmediatamente
después de la intubación)
que muestre
polimorfonucleares y
bacterias al
examen
directo, con cultivo
positivo concordante.
+
Osteoartritis: clínica
compatible, hemograma
alterado, aumento
importante de la VHS y
PCR
(útiles en la evolución).
Rx inicial: aumento de
partes blandas y del
espacio
interarticular.
Rx a los 7 días de
evolución: lesiones
osteolíticas.
Se confirma por
punción
articular
con obtención de líquido
purulento y cultivo
positivo.
+
Meningitis : clínica,
citoquímico
alterado y cultivo
LCR (+)
+
Enterocolitis
necrotizante :
distensión abdominal,
retención gástrica
biliosa, sangre fresca
en
deposiciones, signos
radiológicos de asa fija
o neumatosis (aire
intramural) o
apariencia
típica
en cirugía.
+
Peritonitis : si se
aíslan microorganismos en
cultivo peritoneal
obtenido por punción
abdominal
o durante cirugía.
+
Infección Urinaria
: cultivo positivo
obtenido mediante punción
vesical.
+
Diarrea : es de
origen bacteriano si se
detecta un enteropatógeno
en los coprocultivos.
IX.- ETIOLOGIA :
a)
Global:
*
Infecciones Connatales:
+
E.B hemolítico grupo B
:
49
%
+ Escherichia Coli
:
9,8 %
+
L.Monocitógenes
: 7,3 %
+ E.B Hemolítico
g.A :
4,9 %
+
Estreptococo Neumoniae :
2,4 %
+ Cultivo negativo
: 12,2 %
+
Sin cultivo
:
14,4 %
*
Infecciones
Intrahospitalarias:
+
Estafilococo Aureus
:
38
%
Meticilino Sensible
:
65 %
Meticilino
Resistente
:
35 %
+
E. Coli
: 24,4 %
+ Klebsiella
Pneumoniae :
10 %
+
Pseudom. Aeruginosa
: 5,5 %
+ Acinetobacter sp
:
3,3 %
+
Estafilococo Coag. (-)
:
2,2 %
+ Enterobacter sp
:
2,2 %
+
List. Monocitógenes
:
1,1 %
+ Polimicrobiano
:
3,3 %
+
Cultivo negativo
: 7,8 %
+ Sin cultivo
:
2,2 %
b)
Según localización:
Precoces
Tardías
*
Septicemia
Estrept.Grupo B
Estafilococo aureus
E.
Coli
Enterobacterias
L.Monocitógenes
*
Bronconeumonia
Estrept. Grupo B
Estafilococo aureus
L.
Monocitógenes
Enterobacterias
Estrept.
Grupo A
*
Meningitis
Estrept.
Grupo B
Estrept. Grupo B
L.
Monocitógenes
Enterobacterias
*
Osteoartritis
----------------
Estafilococo Aureus
*
Infección Urinaria
----------------
E. Coli
Klebsiella
*
Diarrea aguda
----------------
E.Coli enteropatógena
Se
están detectando más
casos de infección por
Estafilococo coagulasa (-)
probablemente por: uso más
frecuente de antibióticos
de amplio espectro y
de catéteres
venosos centrales.
X.- TRATAMIENTO:
A)
Prevención:
*
Lavado de manos antes y
después de tocar al
neonato
*
Técnica de aislamiento
individual (delantal y
guantes):
+
Colonización o infección
por microorganismos
multiresistentes.
+
Diarrea Aguda.
*
Alimentación del R.
Nacido con leche materna
fresca
*
Desinfección y
esterilización de los
equipos
*
Equipos de monitoreo no
invasivos.
*
Tratamiento antibiótico
(Ampicilina ) durante el
trabajo de parto cuando
existe
colonización
vaginal materna por
Estreptococo B hemolítico
grupo B.
B)
Tratamiento específico:
+ Los R. Nacidos asintomáticos de alto riesgo (con factores
predisponentes) recibirán
antibióticoterapia
empírica según protocolo
de tratamiento
en espera de los
resultados de
los
cultivos bacteriológicos.
Si se demuestra que no hay
infección se suspende el
tratamiento
antibiótico. Los R.
Nacidos de riesgo bajo según
dicho protocolo serán
objeto
de
valorización y observación.
+
Sepsis o BCNeumonia a gérmen
desconocido: se trata por
10 días.
·
Connatal o precoces
:
Ampicilina-Gentamicina
·
Intrahospitalarias o tardías:
Amikacina-Cloxacilina
+
Sepsis o BCNeumonia con
microorganismo causal:
·
Estrepto Grupo B
: Penicilina o
Ampicilina-Gentamicina
·
Estreptococo Grupo A o
Grupo D no enterococo:
Penicilina
sódica.
·
Enterococo : Ampicilina-
Gentamicina
·
Listeria monocitógenes:
Ampicilina-gentamicina
·
Estafilococo Aureus
:
Cloxacilina-gentamicina
·
Estafilo
Meticilino-resistente y
Coagulasa (-): vancomicina
·
Pseudomona Aeruginosa :
Ceftazidima (Fortum) –
amikacina
+
Meningitis:
·
A gérmen desconocido:
Cefotaxima-Ampicilina por
21 días como mínimo.
·
Por Estreptococo Grupo B o
Grupo A o Grupo D no
enterococo: penicilina por
14 días
mínimo
más Gentamicina por 7 días.
·
Por Estafilococo
meticilino resistente y
Coagulasa (-): vancomicina por 14 días.
·
Por enterococo: Ampicilina
- Gentamicina por 14 días.
·
Por Listeria Monocitógenes:
Ampicilina
14 días mínimo más
gentamicina por 7 días.
·
Por enterobacterias:
cefotaxima por 21 días más
gentamicina por 7 días.
·
Por pseudomona:
Ceftazidima - amikacina
por 14 días.
·
Por Bacteroides fragilis
sp: Metronidazol o
clindamicina por 14-21 días.
+
Osteomieliotis y artritis
supurada:
·
Drenaje quirúrgico
·
Artritis y tenosinovitis
gonocócicas: penicilina o
Ceftriaxona por
10-14 días.
·
Estafilococo aureus:
Cloxacilina por 30-45 días
·
Estafilococo meticilino
resistente : vancomicina
por 30-45 días
monitorizando
semanalmente
función renal.
·
Bacterias coliformes:
Cefotaxima por 21 días mínimo
+ gentamicina por 10 días.
·
Gérmen desconocido:
Cefotaxima- cloxacilina
por 21 días
días mínimo.
+
Piel y tejidos blandos:
·
Impétigo neonatal:
asepsia sola o cloxacilina
o cefalexina por 7 días.
·
Erisipela u otras
ifecciones por
Estreptococo Grupo A:
Penicilina por 7 días.
+
Abceso mamario:
Cloxacilina-Aminoglicósidos:
por 7 días
+
Onfalitis y funisitis:
·
Estreptococo
grupos A y B: penicilina
E.V. por 5-7 días
·
Stafilococo aureus:
Cloxacilina por 5-7 días
·
Funisitis necrotizante:
etiología desconocida
pudiendo haber infección
por coliformes o
estafilococo
aureus:
gentamicina-cloxacilina
por 7 días.
·
Coliformes: Gentamicina o
amikacina I.M. cada 12
horas por 10 días.
·
Proteus mirabilis:
ampicilina por 7 días.
+
Conjuntivitis: Durante los
primeros días puede
haber: estafilococo
aureus, estreptococo
grupo
B, Haemophilus spp,
Estreptococo neumoniae,
Pseudomonas y Neisseria
gonorrhoeae.
La conjuntivitis por
chlamidia trachomatis
suele presentarse después
de los
primeros
5 días de vida. Las
conjuntivitis por
Estalifococos o por gérmenes
gram (-)
generalmente
ceden rápidamente a
tratamiento local con
colirios o unguentos oftálmicos
(gentamicina).
La conjuntivitis por
pseudomonas se produce rápidamente
extensa necrosis
y
endoftalmitis, por
lo cual deben tratarse
siempre por vía
parenteral. Cuando se
pruebe la
existencia
de Neisseria Gonorrhoeae
debe administrase
penicilina sistémica
100.000-
150.000/kg/día
por 5-7 días cada 8
horas.
+
Enterocolitis
necrotizante:
Ampicilina-amikacina por
14 días. Si se confirma
el
diagnóstico
se agrega metronidazol o
clindamicina. Se debe usar
Vancomicina si se aisla
Estafilococo
Epidermidis.
+
Infección Urinaria:
Cefalosporinas de 1°
generación (Cefadroxilo)
o aminoglicósidos por
10
días
+
Diarrea aguda:
furazolidona 7-10 mg/kg/día
cada 8 hrs por vía
oral y por 7 días.
XI.- PROTOCOLO DE MANEJO DE R.
NACIDOS
ASINTOMATICOS EN
RIESGO
DE
SEPSIS :
1)
Factores de riesgo de
sepsis:
+
Rotura prolongada de
membranas > 18-24 horas
+
Prematurez (< 37
semanas)
+
Corioamnionitis sospechada
o comprobada (RN de mal
olor, líquido amniótico
purulento,
fiebre materna no
explicable
por otras causas).
+
Asfixia Perinatal (Apgar
< 6 a los 5 minutos)
2) Uno o dos factores de riesgo:
+
Hemograma-VHS-PCR.
+
Protocolo de Observación.
+
Si Hemograma-VHS-PCR son
anormales se debe
solicitar Hemocultivos
(2), Cultivo
LCR,
Urocultivo, látex para
Estreptococo grupo B en
orina e iniciar
tratamiento
antibiótico.
+
Si exámenes son normales
y r. nacido está sin
problemas se puede dar de
alta.
3)
Tres factores de riesgo o
tratamiento materno previo
con Antibióticos:
En
estos niños asintomáticos
debe hacerse el screening
de infección (hemograma +
PCR) y
Hemocultivos
(2) y deben ser observados
estrictamente sin terapia
antimicrobiana en el
hospital
por al menos 48 horas
(no debe hacerse alta
precoz a domicilio). Si
durante la
observación
intrahospitalaria aparecen
signos de
infección sistémica
debe completarse la
evaluación
diagnóstica con
Urocultivo, Cultivo LCR,Látex
en orina para Estreptococo
grupo
B y
debe iniciarse terapia
antimicrobiana.
4)
Colonización materna por
Estreptococo grupo B:
a)
Sin factores de riesgo
agregados;
+
Hemograma-VHS-PCR
+
Látex para Estreptococo B
en orina
+
Protocolo de observación
+
Si Hemograma-VHS-PCR o Látex
son anormales se debe
solicitar Hemocultivos,
Cultivo
LCR, Urocultivo e iniciar
tratamiento antibiótico.
b)
Con un factor de riesgo
agregado o tratamiento
materno con antibióticos:
+
Hemocultivos (2),
Urocultivo, Cultivo LCR, Látex
para Estreptococo B en
orina,
Hemograma-VHS-PCR.
+
Se inicia tratamiento
antibiótico.
XII.- PROTOCOLO DE MANEJO DE RECIEN
NACIDOS SINTOMATICOS CON
SEPSIS
CLINICA POSIBLE :
*
Hemocultivos (2)
* Citoquímico y
Cultivo LCR
* Urocultivo
*
Hemograma-VHS-PCR
*
Radiografía de tórax
*
Látex para Estreptococo B
en orina
*
Se inicia tratamiento
antibiótico.
a)
Si hay tratamiento materno
previo con antibióticos
salgan los exámenes
positivos o
negativos se debe completar el tratamiento antibiótico.
b)
Si no hay tratamiento
materno previo con antibióticos:
+
Si todos los estudios
resultan negativos se
suspenden los antibióticos
en 72 horas si hay
estabilidad
clínica.
+
Si los exámenes salen
anormales se completa
tratamiento
antibiótico.
|