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En
el RN de término la
ictericia es un hecho
fisiológico. Sin embargo,
sobre determinados niveles
de bilirrubina que
aumentan el riesgo de
toxicidad , la
hiperbilirrubinemia deja
de ser fisiológica y
requiere ser prevenida o
tratada. Habitualmente en
la primera semana la
ictericia es por aumento
de bilirrubina indirecta
con toxicidad para el SNC.
La ictericia por aumento
de bilirrubina directa o
colestásica es de aparición
mas tardía y tiene pronóstico
y evaluación diferente.
Frente
a un RN ictérico:
+
Determinar la edad:
Nunca es fisiológica una
ictericia importante en
las primeras 24 horas
de
vida.Debe pensarse en
primer lugar en enfermedad
hemolítica o en infección
congénita.
La edad permite tambien
determinar con que nivel
iniciamos una fototerapia.
+
Exámenes básicos:
·
RN Término de aspecto
sano : Grupo Rh y Coomb
directo;
Bilirrubina sérica
total ;
Hematocrito.
·
R.
nacido en
que se sospecha una
enfermedad o si
ictericia es
persistente : Igual más
determinación
de bilirrubina directa ,
hemograma completo con
recuento de reticulocitos
si
se sospecha una anemia
hemolítica
+
Tratar de determinar la
causa de la ictericia
utilizando la
clasificación siguiente
de
Hiperbilirrubinemia
no conjugada :
Hemolítica
No hemolítica.
Incompatibilidad
Rh.
Fisiológica.
Incompatibilidad
ABO.
Ictericia por leche
materna.
Defectos
enzimáticos de G.Rojos
Hipotiroidismo.
Sepsis
Crigler
Najjar I y II
Hematomas
Policitemia.
La ictericia por
leche materna aparece
generalmente en la segunda
semana de vida.La
sepsis
rara vez es causa de
ictericia en un RNT de
aspecto por lo demás
sano.
+
Una hiperbilirrubinemia no
es fisiológica
si se presenta del
modo siguiente:
-
Ictericia clínica antes
de las 36 horas.
-
Aumento de más de 5
mg.por día.
-
Más de 10
mg ;
15 ; 18 en el RNT a
las 24 ; 48
y 72 horas
respectivamente.
-
Los prematuros requieren
consideraciones especiales
por el riesgo de
kernicterus
Hay
controversias sobre que
nivel de bilirrubina se
asocia a riesgo
significativo de
kernicterus. La mayoría
de los autores está de
acuerdo en que es raro en
el RNT con enfermedad
hemolítica si se mantiene
bajo 20 mg. En los RNT sin
hemólisis aparecería
esta complicación con
valores tan altos como 30
o más.Pero en el caso de
los prematuros hay
consenso en mantener los
niveles bajo 15 mg.
+
Existen factores de riesgo que deben ser considerados ante la necesidad de
tomar
decisiones
de tratamiento:
·
Prematuridad (PN <
1.000 grs)
·
Hemólisis.
·
Asfixia
grave.(Apgar < 3 a los
5')
·
Acidosis. ( pH
£
7.15 después de la
primera hora.)
·
Hipoalbuminemia
(proteinemia total
< de 4 gr/dl o
albúmina
< 2.5).
·
Pa O2 < 40 mmHg en
el neonato mayor de 2
horas.
·
Estados de
deshidratación o
hiperosmolaridad que
pueden alterar la barrera
hematoencefálica
Indicaciones
de fototerapia.:
+
RNT sano ictérico
: utilizar curvas de
Bilirrubina para RNT sanos
(anexo).
+
Prematuro >
de 1500 grs : Utilizar
la siguiente tabla:
Peso nacimiento.
0 - 24 horas
24 - 48 horas
48 - 72 horas.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
1500
a 2000 gr.
5 - 7 mg./dl.
8-10
mg/dl. 12
o mayor.
2000
a 3000 gr.
8 - 10
10-12
14 o mayor.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
+
Prematuro
menor de 1500 gr
:
No usar fototerapia
preventiva. Debe
controlarse en forma
seriada
la bilirrubina cada 8 a 12
horas. La fototerapia debe
indicarse cuando la
bilirrubinemia
llegue al 50 % del valor
estimado para exsanguíneotransfusión
y se mantiene
hasta que se
estabilice por
debajo de 10 en general.
Indicaciones
de exsanguíneotransfusión.
+
RNT menor de 1500 grs :
Peso de nacimiento en
gramos dividido por 100 .
Por ejemplo RN
de
900 gramos se recambia con
9 o mayor ; RN de 1300 se
recambia con valores de 13
o
mayor
. Cuando fuera de la
prematuridad no existen
otros factores de riesgo
se pueden
permitir
2 puntos más.
+
RN entre 1500 a 2000 gr :
cifras superiores a 15 mg
a las 48 horas son en
general
indicaciones
de exsanguíneotransfusión
. Debe observarse la
tendencia de los valores
en un
período
de 4 a 12 horas.
+
RNT
sano :
con valores entre
25 a 29 . Cuando hay hemólisis
considerar valores entre
17.5
y
23. El límite inferior si
hay hemólisis severa y el
límite superior para
cuadros mas
equívocos
como lactancia materna con
incompatibilidad ABO y
coomb + pero sin anemia.
La
concentración de seroalbúmina
y la relación
Bilirrubinemia /
Albuminemia puede ser
utilizada como criterio
para exsanguíneotransfusión
en los casos dudosos :
Bilirrubina
Total y Relación Bili /
Albúmina como criterio de
Exsanguíneotransfusión
< 1250
1250-1499
1500-1999 2000-2499
>2500
Riesgo
estandar 13
15
17
18
25-29
o
Relación B/A 5.2
6
6.8
7.2
8
Alto
riesgo *
10
13
15
17
18.
o
Relación B/A 4
5.2
6
6,8
7.2
Un
valor mayor que los
expuestos en tabla indica
una gran cantidad de
bilirrubina libre y
riesgos de Kernicterus.La
exsanguíneotransfusión
debe realizarse con
el primer valor que se
alcance ya sea de
Bilirrubinemia
máxima o de la
relación Bi / Alb.
Factores
de riesgo fueron
enunciados anteriormente
pero sin el criterio de
albuminemia.
Use
la bilirrubina total como
criterio de exsanguíneotransfusión
a menos que la bilirrubina
directa sea al menos 2
mg/dl; en cuyo caso reste
la directa de la total.
Ictericia
por Incompatibilidad de
grupos
clásicos:
Habitualmente
la madre es del grupo 0-
IV y el RN
del grupo A-II,
B-III o AB-I. El Test de
Coomb es positivo solo en
el 50% de los casos.
Tratamiento:
+
En el RNT evaluar
necesidad de fototerapia
utilizando Curva de
Bilirrubina para RN
Término
con factores de riesgo.Si
no hay respuesta a la
fototerapia y la
bilirrubina aumenta
más
de 0.5-1 mg por hora o con
valores mayores de 22
mgrs. de Bilirrubinemia
indirecta en
RNT
debe efectuarse la exsanguíneotransfusión.
En
estos mismos niños hay
indicación de exsanguíneotransfusión
precoz
(antes de las 6
horas)
si la bilirrubina
cordón es > de
4.5 mg./dl. o tienen una
hemoglobina < de 11
mg/dl.
+
Prematuro > 1500 grs:
ver en indicaciones de
fototerapia y exsanguíneotransfusión.
+
Prematuro < 1500 grs:
ver en indicaciones de
fototerapia y exsanguíneotransfusión.
Enfermedad
Hemolítica por
incompatibilidad Rh
Se
utilizan las Curvas
de Allen y Diamond
que considera factores de
riesgo. En los casos
graves de enfermedad hemolítica
cuando nace muy anémico
debe transfundirse al
nacer con Glóbulos rojos
O<IV Rh (-) 10
ml. por kilo.
Ictericia
por Leche materna
Utilizar
indicaciones habituales de
Fototerapia. No suspender
la lactancia sino con
valores de bili > a 20.
Encefalopatía
Bilirrubínica
es otra indicación de
exsanguíneotransfusión
apenas se sospecha.Este
cuadro ocurre generalmente
con valores >
de 20 mg. en los
RNT, enfermos y con
niveles de 10 a 20 en el
RN de Pretérmino.
Sospechar en un RN ictérico
que presenta apatía,
letargia, estupor, succión
débil, llanto agudo ,
intolerancia alimentaria,
fiebre
o alternancia
de hipotonía con hipertonía.
Situaciones
en que deben modificarse
los criterios para
Exanguineotransfusión:
+
Ausencia de Enfermedad
Hemolítica : Existen
meno probabilidades de
ictericia nuclear por
lo
que
la conducta es mas
expectante,
+
Niños PEG : los
valores medios de
la albúmina sérica
quedan entre los de niño
de edad
gestacional
similar con un crecimiento
adecuado y los de los
prematuros con un peso
similar
al
nacer.La correción se
hace promediando los
criterios de la exanguíneotransfusión
para su
peso
real y para el que cabría
esperar para su edad
gestacional.
+
Ictericia y alimentación
parenteral :
Hay competencia por los sitios de unión de la albúmina
de
los ácidos grasos con la
bilirrubina por lo que el
uso de lípidos puede
incrementar los
valores
de Bilirrubinemia durante
la infusión. En el caso
de la administración
prolongada de
aminoácidos
puede producirse
ictericia pero ésta
es de tipo
colestásica.
Hiperbilirrubinemia
indirecta
prolongada:
En
un RN que persiste con
ictericia mas de 2 semanas
de tipo indirecto las
causas mas probables son:
Ictericia por leche
matern; Enfermedad hemolítica;
Hipotiroidismo; Sindrome
Crigler Najjar;
Sangre
extravascular.
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