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ICTERICIA COLESTASICA:
DEFINICION: Ictericia
originada en una
insuficiencia secretoria
biliar, con retenci6n de las sustancias normalmente excretadas en
la bilis. Traduce
daño hepatocelular u
obtrucción al flujo
biliar y se caracteriza
por una bilirrubina
total con más del 30% de
fracción directa.
La
reducción del flujo
biliar se debe a:
+ Daño de hepatocito
+
Daño de aparato
secretor biliar
+ Obtrucción mecánica al flujo biliar (atresia biliar:)
CLASIFICACION:
a.-
Enfermedad Intrahepática
(CIH):
+
Daño Hepatocito:
· Enfermedad metabólica
·
Enfermedad viral
· Hepatitis neonatal idiopática
+
Daño Conducto
biliar : hipoplasia
conducto biliar intrahepático
b.-
Enfermedad Extrahepática:
(CEH): daño u obtrucción
conducto biliar extrahepático
(atresia
biliar)
PATOGENIA
1.-
Factores Genéticos e
inmunolológicos:
+
Incidencia familiar
+ Consanguinidad
+
Mayor frecuencia
HLA-B8 y HLA-DR3
que se encuentran tambien
en otras
enfermedades
autoinmunes.
+
Hipergamaglobulinemia
+ Aumento de
complejos inmunes
circulantes.
+
Aumento de autoanticuerpos
circulantes.
Se trataría de
Enfermedad
Inmunológicamente
mediada,
gatillada
en
individuos genéticamente
susceptibles por
agentes adquiridos tóxicos
o infecciosos.
Esto
causaría inflamación de
hepatocitos ( Hepatitis) e
Inflamación de células
del tracto biliar
(epitelio ductal)
con posterior fibrosis y
estenosis de conductos è
Colangitis Esclerosante
, que causa la Colestasia
Intra y Extrahepática.
2.-
Asociación con otras
enfermedades:
+
Reovirus 3
+
Histiocitosis x
+
Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
(Colitis ulcerativa y
Enfermedad de Crohn: se
produciría
bacteremia o sustancias tóxicas
a nivel intestinal).
+
Sindrome de
Inmunodeficiencia : con
infección crónica viral
(Citomegalovirus) o
por
oportunista
(Criptosporidium).
ETIOLOGíA: el 80% de los pacientes no tienen etiología demostrable
y tienen dos diagnósticos
posibles: Hepatitis
neonatal idiopática y
Atresia de vías biliares
extrahepáticas.
a)
Infección:
+
Hepatitis Viral:
Virus hepatitis A, B, C;
Herpes; Citomegalovirus;
Rubéola;
Coxsackie;
Echovirus; Reovirus.
+
Otras :
Toxoplasma, Sífilis,
TBC , Listeria,
tripanosomiasis (Chagas)
Infección
urinaria
(E.Coli)
b)
Tóxica:
+
Alimentacion
Parenteral: Acción
inhibitoria del flujo
biliar producida por
aminoácidos.
+
Drogas: estolato de
eritromicina, tiazidas,
fenotiazinas, flecainide.
+
Sepsis con
endotoxemia.
c)
Metabólica:
+
Alteración
metabolismo de :
-
Aminoácidos
: Tirosinemia.
-
Lípidos
: Niemann-Pick ;
Gaucher.
-
H. de Carbono:
Galactosemia ;
fructuosemia;
Glicogenosis tipo
IV.
+
Otros:
-
Deficiencia de Alfa 1
Antitripsina: 30% en casuística
extranjera.
-
Fibrosis Quística.
-
Hipopituitarismo -
Hipotiroidismo.
-
Sindrome
Cerebrohepatorenal de
Zellweger.
d)
Genética: Trisomia 18 ,
21 , Sindrome de Donahue
(leprechaunismo).
e)
Misceláneas:
Histiocitosis X,
Enfermedad inflamatoria crónica
intestinal,
inmunodeficiencias.
f)
Colestasia intrahepática
de causa desconocida:
+
Hepatitis neonatal idiopática.
+
Sindrome de
Alagille: displasia
arteriohepática.
+
Hipoplasia de
conductos biliares
intrahepáticos.
+
Colestasis intrahepática
recurrente benigna
familiar.
+
Enfermedad de
Byler.
+
Colestasis
hereditaria con linfedema
de extremidades inferiores (Aagenaes).
g)
Obtrucción extrahepática:
+
Atresia biliar.
+
Quiste de colédoco.
+
Perforación espontánea
de conductos biliares (por
ducto u obtrucción).
+
Compresión extrínseca
(masas, tumores, cálculos,
ganglios linfáticos )
+
Sindrome de
espesamiento biliar.
Atresia
biliar extrahepática:
obtrucción
al
flujo de
bilis a nivel de hilio hepático.
1 x 10.000 NV. A las 3-6
semanas aparece
hiperbilirrubinemia
conjugada. Más frecuente
en
sexo
femenino.
De
no mediar tratamiento
quirúrgico
tiene pronóstico
fatal
alrededor del
año de vida por
descompensación
de una cirrosis
biliar.
Hepatitis
Neonatal Idiopática:
no hay obtrucción
extrahepática ni
colestasis de etiología
genética, metabólica o
infecciosa. Es más
frecuente en lactantes
varones de bajo peso de
nacimiento. Su pronóstico
es reservado pero en
general un 75% se recupera en forma completa.
Quiste
de
colédoco:
dilatación
del
árbol
biliar
extrahepático que causa
obtrucción biliar. Más
frecuente en mujeres
(5:1). Se diagnostica por
Ecografia.
Sindrome
de espesamiento biliar:
obtrucción de vía biliar
por bilis espesa en
general posthemólisis
intrauterina grave. Se
postula hepatotoxicidad
por productos de degradación
de la bilirrubina. Se
resuelve en forma espontánea
o con tratamiento on
Fenobarbital.
Galactosemia:
disminución de
galactosa-1-fosfato
uridiltransferasa. El
metabolito
galactosa-1-fosfato
causa
ictericia,
hepatomegalia,
peso
estacionario, vómitos, cataratas, hipoglicemia, aminoacidemia.
Tirosinemia:
Fenilalanina ®
Tirosina
® Metionina.
Metionina Sintetasa
Falla
la Hidroxifenil ácido
piruvico oxidasa que
normalmente activa la
metionina sintetasa.
Hay vómitos, peso estacionario, insuficiencia
hepatocelular
severa, disfunción
tubular renal, ascitis. Generalmente se produce la muerte en el primer año de
vida sin tratamiento.
Deficiencia
de Alfa 1 Antitripsina:
es una glucoproteína
sintetizada en hígado,
inhibidora
potente
de
la
tripsina,
quimiotripsina,
elastasa
y
otras
enzimas proteolíticas.
El fenotipo normal del
sistema inhibidor de
proteasas es PiMM.
El PiZZ se asocia
con disfunción hepática.
El diagnóstico se hace
por ausencia de pick de
alfa-1-globulina en la
electroforesis de proteínas
pues el 90% del mismo está
dado en condiciones
normales por la
alfa-1-antitripsina.
Hipopituitarismo:
Hiperbilirrubinemia
conjugada, hipoglicemia,
hipotiroidismo.
Sindrome
de
Zellweger
(Cerebrohepatorrenal)
:
ictericia
colestásica,
retraso mental, hipotonía,
quistes
corticales
renales,
facies
anormales
(epicanto,
hipertelorismo,
frente
prominente).
Fallecen
a
los 6 meses.
Es
enfermedad
peroxisomal, que lleva a
alteración de metabolismo
de los ácidos grasos.
Sindrome
de
Alagille
(Displasia
arteriohepática): Hipoplasia de
conductos biliares intrahepáticos asociada
con
alteraciones extrahepáticas =
Defectos vertebrales
(hemivértebras) ;
Anomalías
cardiovasculares
(estenosis
pulmonar, coartación
aórtica) ; Retraso de
crecimiento; Facies
características ( frente
ancha, nariz recta, mentón
pequeño).
Enfermedad
de Byler: alteración
de membrana del canalículo
biliar lo que causa
alteración
del
transporte
de
ácidos
biliares.
Hay
falla
de
crecimiento,
esteatorrea, prurito y
raquitismo.
En
estudio Ictericia Colestásica
Primer Trimestre Rev.
Chilena Ped 64 (2) 105-109
1993:
n
= 51 casos:
+
CIH
: 42 casos = Hepatitis neonatal Idiopática
22 (53%) , CMV 3 ,
Rubéola 3,
Hepatitis
B
1,
Toxoplasma 1,
Chagas 1, Lúes 1,
Hepatitis
séptica 5,
Hipotiroidismo
1, Tirosinemia 1,
Hipoplasia conductillos 3.
+
CEH : 9 casos
Atresia biliar 8
(89%)
siendo
3/8
dilatación de colédoco;
plastrón
ganglionar
1 caso.
CLíNICA:
Puede
haber:
hepatomegalia,
esplenomegalia ( en
infecciones congénitas,
enfermedades de depósito
y
Enfermedad
hemolítica) ,
poliesplenia,
malrotación
intestinal,
anomalías
vasculares
intraabdominales, acolia, coluria,
aumento de eritropoyesis
extramedular.
ANATOMIA PATOLOGICA: proliferación conductos biliares, colestasis,
inflamación, fibrosis
periportal,
células
gigantes.
Si
no
se
restablece
flujo
biliar cirrosis
biliar
progresiva, disfunción hepatocelular,
hipertensión
portal ascitis.
EVALUACION:
+
Determinar severidad de
disfunción hepática.
+
Identificar : Trastornos
metabólicos, infecciosos,
endocrinológicos, quirúrgicos,
genéticos.
Estudio
: Bilirrubinemia
diferencial
;
Transaminasas
;
Fosfatasas
alcalinas
Proteinemia
y albuminemia ;
Electroforesis de
Proteínas ;
Colesterol
Protrombinemia
; Recuento de
reticulocitos ; Coombs ;
Recuento
Plaquetario;
Morfología
eritrocitaria
;
Análisis de Orina ; Cultivos :
sangre,
orina
,
LCR ; Serología
toxoplasma , rubéola
, CMV, herpes ,
Tripanosomiasis ;
Alfafetoproteína ; Cultivo de
orina para Citomegalovirus
;
VDRL
;
Radiografía
de
Cráneo y huesos
largos ; Aminoacidemia y
Aminoaciduria
;
HbsAg ; T3-T4- TSH ; ELG en sudor;
Examen Oftalmológico;
Glicemia;
Sustancias
reductoras en orina ;
Ecografía
;
Sondeo
dudodenal ;
Cintigrafía
hepatobiliar
;
Biopsia
hepática
percutánea ;
Colangiografia
Intraoperatoria.
+
Observación de
deposiciones durante un
periodo de tiempo:
la acolia
persistente sugiere
atresia
y la pigmentación
evidente la descarta.
+
Ecografía abdominal:
posterior a 3 - 4 horas de
ayuno. La dilatación
anormal
de
conductos biliares
y
la
dificultad
para
visualizar
vesícula
biliar ayudan a
sospechar
atresia
de vía biliar. El
comprobar la existencia de
vesícula apoya el diagnóstico
de
hepatitis
y el observar la disminución
de su tamaño en relación
con la alimentación
descartaría
la atresia. Su mayor
utilidad está en la
comprobación de una
dilatación quistica
de
colédoco lo que en el
lactante menor es
manifestación de atresia.
+
Biopsia hepática: permite
establecer el diagnóstico
definitivo en el 90-95% de
los casos. La
proliferación
de conductos biliares con
inflamación portal y
fibrosis diferencia
a
la
atresia de
la
hepatitis
neonatal
caracterizada por células gigantes, hematopoyesis
extramedular,
infiltración
inflamatoria y necrosis
hepatocelular focal.
+
Sondeo
duodenal:
a
la inspección visual
la
presencia
de
color amarillo
descarta la
atresia.
+
Cintigrafía
hepatobiliar: el ácido
diisopropyl iminodiacético (disida)
marcado
con
tecnecio 99
permite
evaluar
la
captación
hepática
y
la existencia o
ausencia de
excreción
biliar al
intestino.
Es de sensibilidad
100% para las
atresias pero su
especificidad
es baja y no permite una
discriminación diagnóstica.
+
Laparotomía
exploradora
con
colangiografia
intraoperatoria: mejor método de
diagnóstico
diferencial.
PRONOSTICO: La
sobrevida
disminuye
de
74%
en
pacientes
sometidos
a portoenterostomía
antes de los 2 meses de
vida a 30% cuando la
intervención se realiza
después de los 90 días
de vida.
Bilirrubinemia
total > 15 mg/dl
y Bilirrubinemia
directa >
10 mg/dl tendrían
peor pronóstico. Promedio
de sobrevida de casos no
tratados: 19 meses.
Estudio
Rev Chil Pediatría 1993:
CIH
CEH
n=42
n=9
+
Vivo sin daño hepático
30
0
+
Vivo con daño hepático
0
1
+
Fallecidos
4
5
+
Indeterminados
8*
3 **
* Devueltos a Hospital de origen (4 ya con
cirrosis)
** 2 referidos a
cirugía de otro hospital
y 1 devuelto a su hospital
de origen.
De los 6 restantes con CEH 1 fué
considerado fuera de
alcance quirúrgico y
falleció a los
8
meses. Los otro 5 fueron
intervenidos en
Hospital San Borja Arriarán; en los 5 se
confirmó atresia
de vía biliar y se realizó
prodcedimiento de Kasai. 1 de ellos sobrevivió,
4
de ellos fallecieron 3 en
postoperatorio inmediato y
1 (operado a los 3 meses)
a la edad
de
2,5 años.
CONDUCTA : descartar
con premura la atresia de
vías biliares en niños
con
hiperbilirrubinemia
directa (> 30%).
a.-
Si la consulta se hace
entre los 15-30 días de
vida:
observación clínica
de acolia y coluria.
Bilirrubinemia total y directa. Transaminasas. Orina
completa, sedimento urinario,
urocultivo
y
recuento
de
colonias
pues
una
ITU
puede
ser causante de la
hiperbilirrubinemia
de predominio directo.
b.-
Confirmada una
hiperbilirrubinemia
directa o si la consulta
se hace entre los 30-40 días
de
edad:
ecotomografía de hígado,vesícula
y vías biliares.
Cintigrafia hepática y de
vías
biliares
previo tratamiento
con fenobarbital. Biopsia
hepática por punción
(después del
mes
de vida)
c.-
Completado
b.-
o
si se consulta
entre
45-60
días proceder
a
la laparotomía
exploradora
para realizar
portoenteroanastomosis, si
se requiere.
Toda ictericia con
hiperbilirrubinemia
es
patológica.
La
referencia
a
centro
especializado debe ser
precoz. El pronóstico del
enfermo depende de la
precocidad de la laparotomía
exploradora. La
ecotomografía no debe
pretender discernir
presencia de vía biliar
extrahepática, sino solo
existencia de vesícula o
quistes del colédoco.
Debe hacerse con paciente
en ayunas (3-4 horas). Sus
resultados no son
determinantes para el
diagnóstico ni posterior
conducta terapéutica. La
biopsia hepática es un
excelente medio de
diagnóstico,
pero debe
realizarse después del
primer mes de vida por
mayor rendimiento diagnóstico
y es fundamental en la
diferenciación entre
hepatitis neonatal y
atresia de vías biliares.
TRATAMIENTO:
+
Apoyo Nutricional.
+
Tratamiento específico:
-
Infecciones: Antibióticos
- Metabólico: Fórmulas
especiales
-
Hipopituitarismo :
Sustitución.
-
Atresia Biliar :
Hepato-Porto-Enteroanastomosis
(Kasai) : Se basa en la
disección del
Porta
Hepatis , situado entre
las ramas de la porta que
penetran en el
hígado,
exponiendo
conductos biliares
remanentes y adosando
luego un
asa intestinal.
Su
mejor
resultado ha sido
prolongar el tiempo
de sobrevida, ya
que sólo en un 15% se
logra
una curación completa. El paciente debe ser intervenido antes de los 2 meses
de
vida.
-
Enfermedad Hepática
terminal : Trasplante Hepático.
Colestasia Crónica:
se produce
una
disminución
en
la
concentración
de ácidos biliares
lo que causa una disminución
de la absorción de las
grasas y de las vitaminas
liposolubles (A,D,E; K).
Por tanto se deben indicar Triglicéridos de cadena media (MCT oil) que se
absorben bien sin ácidos
biliares intraluminales y
suplementos de vitaminas
liposolubles,
especialmente D y K.
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