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DEPRESION
PERINATAL
Dr Gerardo Flores H I.- DEFINICION DEPRESION PERINATAL: Interrupción del
intercambio gaseoso que ocurre en
el feto o recién nacido, lo cual origina Hipoxemia y Acidosis Mixta :
Metabólica y Respiratoria. Puede ser :
- Asfixia Intrauterina : Sufrimiento
fetal o Asfixia Prenatal.
- Asfixia Postnatal o Neonatal II.-
EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESION PERINATAL:
+ 2 - 4 /1000 de los r. nacidos de término presentan asfixia
perinatal (pre o durante el
nacimiento). Esta cifra sube al 60% en
los prematuros.
+ 20 - 50% de los asfixiados mueren en el período neonatal.
+ 25% tienen retraso neuropsicológico, siendo lo más severo
la Parálisis Cerebral. III.- CLINICA: Disfunción
multisistémica puede abarcar: Sistema Nervioso Central, Riñón, Corazón,
Hígado, Pulmones e Intestino con diferente frecuencia y espectro de
severidad. Síntomas y signos: + Cardiovasculares:
hipotensión, taquicardia, mala perfusión tisular, insuficiencia
cardíaca congestiva,
isquemia miocárdica, shock cardiogénico. + Nefrourológicos:
oliguria, insuficiencia renal aguda. + Hepáticos:
ictericia, hemorragias, hiperamonemia. + Gastrointestinales:
retención gástrica, distensión abdominal, íleo paralítico,
NEC. + Pulmonares: cianosis persistente, insuficiencia
respiratoria, sindrome de dificultad respiratoria. + Neurológicos:
alteraciones tono /
reflejos, compromiso
conciencia, parálisis nervios
craneanos,
convulsiones, apneas,
modelos respiratorios
anormales, edema
cerebral, signos
de hipertensión endocraneana, secreción inapropiada de hormona
antidiurética.
IV.-
FISIOPATOLOGIA: es
igual en feto y en neonato. La
Hipoxemia causa : + Estimulación Quimioreceptores
Carotídeos è
aumento del Esfuerzo respiratorio. Si Hipoxemia es mantenida è
Depresión SNC con
Apnea.(Primaria y Secundaria) + Estimulación Sistema Simpato-Adrenal
è
Aumento de Catecolaminas
è
· Aumento de la Frecuencia Cardíaca
· Aumento del Débito Cardíaco
(de 0,79-1 ml/kg/min).
· Aumento de Presión Arterial o Resistencia Vascular Sistémica + Si Hipoxia es mantenida è
Depresión Miocárdica è
Disminución Volumen Eyección
VI
è
< Débito Cardíaco y < Presión Arterial. + Mecanismos de Adaptación:
· Disminución Metabolismo
Basal con disminución de
Consumo de Oxígeno desde 10
ml/kg/min
(valor normal) a 7 ml/kg/min. · Redistribución del
Flujo Sanguíneo Arterial
- > Flujo a Corazón, SNC, SSRR,
Diafragma è
Corazón recibe 3 veces flujo basal.
- < Flujo a riñones , tracto
digestivo, piel. + Si Hipoxia es
Severa y Mantenida: · Miocardio: Isquemia Miocárdica progresiva ; Daño Miocárdico;
è
Shock Cardiogénico · Pulmón: - Hipoxemia è Vasoconstricción territorio vascular pulmonar è Aumenta
Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) è
Hipertensión Pulmonar
-
Sindrome Aspiración Meconial. · Endocrino:
Aumento de : Catecolaminas;
Renina; Vasopresina; Glucocorticoides
Hipoglicemia,hipocalcemia,hipomagnesemia. · Gastrointestinal:
- Isquemia e Hipoxia è
PAF, Radicales libres è
NEC.
- Lesión Hepática è
Aumento Transaminasas; Hipoglicemia;
Hiperbilirrubinemia;
·
Sistema Nervioso Central: Hipoxemia,
Hipercapnia, Acidosis è
Pérdida de
autoregulación del flujo
cerebrovascular :
- Hipotensión o Menor gasto cardíaco
è
Isquemia cerebral.
- Hipertensión o Sobrecarga
è Hemorragia Intracraneana. · Riñón: - Necrosis tubular o Cortical aguda.
- alteraciones hidroelectolíticas. · Trastornos Metabólicos:
- Hipoglicemia por agotamiento de reservas de Hidratos de
Carbono.
- Hiperpotasemia por acidosis metabólica.
- Acidosis Metabòlica · Hematológicas:
- Hipoxia y Acidosis
è
Daño endotelial è
Consumo factores de coagulación y
trombocitopenia
è
Diátesis Hemorrágica ; CIV diseminada
; Anemia aguda. V.- DIAGNOSTICO: a.- Factores de Riesgo de Asfixia
+ Maternos:
desproporción céfalopélvica , Toxemia, Placenta Previa,Falta
de control
prenatal, DPPNI, Diabetes,Cardiopatía
, Desnutrición, etc.
+ Fetales
: Prolapso de
cordón , PEG, Prematurez, Embarazos múltiples, etc. b.- Trastornos del ritmo cardíaco fetal durante
trabajo de parto y parto:
+ TNS
(Registro Basal de Frecuencia Cardíaca Fetal)
+ Perfil Biofísico Fetal Puntaje
10/10 u 8/10 (sin oligoamnios) u 8/8 (sin registro
basal)
: Feto sin riesgo de
asfixia.
+ TTC : 3-6 en 10 minutos por 20
minutos : Desaceleraciones
tempranas, tardías,
variables. c.- Apgar. CRITERIOS
DIAGNOSTICOS DE ASFIXIA PERINATAL: Para hablar de asfixia perinatal se requieren al menos
2 de los siguientes criterios:
+ Acidosis Fetal :
pH arteria umbilical < 7,2
+ Apgar £
3 al 1 minuto y/o < 6 a
los 5 minutos.
+ Sufrimiento fetal Agudo (menor variabilidad de LCF).
+ Requerimiento de más de 1 minuto de ventilación a presión
positiva antes de obtener
respiración espontánea.
+ Manifestaciones clínicas asfícticas.
Score
Predictivo de Morbilidad Postasfíxtica:
0
1
2
3 Apgar 5 Minutos
>6
5-6
3-4
0-2 Déficit de Base (Meq/l)
<10
10-14
15-19
>= 20 (primeros
60 minutos) Trazado LCF
Normal Desaceleraciones
Variación
Bradicardia
Variables
severa
ó
prolongada
tardía
³
6 puntos indica
morbilidad severa. VI.- COMPROMISO
MULTISISTEMICO: Clasificación de severidad del compromiso por cada órgano
evaluado:
Compromiso Moderado
Compromiso Severo SNC
HIC etapa 1-2
HIC etapa 3 Renal
Oliguria con azotemia
Creatininemia > 1,2 mg/dl
y/o proteinuria.
en
2 o más días consecutivos. Pulmonar
Requerimiento de FiO2 > 0,40 V.
Mecánica por causa distinta
por al menos 4 horas.
a apnea o falla cardíaca. Corazón
Soplo cardíaco y/o anomalías
Signos IC (taquicardia, taquipnea,
ECG de isquemia miocárdica.
hepatomegalia). Gastrointestinal
Residuos gástricos hemáticos
NEC y/o sangramiento
masivo
y/o vómitos a repetición.
con disminución Hb > 2 grs/100 ml. EVALUACION
NEUROLOGICA: + Examen neurológico detallado y estructurado
(Dubowitz) a las 12, 36 , 72 hrs y a los 7 días de edad. + Clasificación de Encefalopatía de acuerdo a
Sistema Amiel- Tison ( o
Sarnat) :
- Etapa 1: Hiperexcitabilidad o
Hipotonía persistente al menos 72 horas postnatal.
- Etapa 2: Letargia, hipotonía,
debilidad o ausencia parcial de reflejos primitivos (Moro,
Succión, etc)
con o sin convulsiones.
- Etapa 3: Severas anomalías del tono
más convulsiones frecuentes más coma o estupor. + Ecografía: después de cada examen neurológico.
· Primeras 72 horas: Sensibilidad alta (80%)
Especificidad Baja (40%). ·
A los 21 días (Tercera Semana) : Sensibilidad y Especificidad 80%
+ TAC : en la primera semana de vida en niños con ECO
alterada y sobrevida mayor de 3 días. TAC a la Tercera semana tiene mayor valor pronóstico.
+ Electroencefalograma: si hubo convulsiones y/o coma
; a las 16-48 horas postnatal. Normalización
EEG antes del día 7 se relaciona con resultado favorable. Hacer varios
EEG. EVALUACION
RENAL: + Monitoreo débito urinario
+ Registro primera micción + Oliguria: flujo
urinario < 1 cc/kg/hora por más de 24 horas después de test de
sobrecarga y en ausencia de obtrucción urinaria. + Proteinuria cualitativa (Dipstick) 2 veces en las
primeras 72 horas (definida como ++ o mayor).
+ Azotemia : nitrógeno ureico > 20 mg/dl
+ Creatininemia > 1,2 mg/dl.
EVALUACION
PULMONAR: + Score de Silverman
+
Necesidad de Ventilación Mecánica + Necesidad de oxígeno suplementario
(En estos niños realizar gases seriados y Rx Tórax). + Ecocardiografía bidimensional + Doppler en caso de
sospecha de Hipertensión Pulmonar
Persistente
(PaO2 persistentemente menor de 60 mmHg sin evidencia de alteración pulmonar
o cardíaca). EVALUACION
CARDIACA: + Buscar soplos cardíacos, disritmias, cianosis,
sindrome de distress respiratorio, hepatomegalia,
pulsos periféricos anómalos. + Determinar presión arterial al menos cada 8 horas
con Oscilometría (Dinamap) o transductor
más catéter arterial umbilical. + Hipotensión: presión
arterial sistólica y/o diastólica £
a P 5 para edad y
sexo. + ECG 12 derivaciones dentro de 24 horas
postnacimiento. + Rx. Tórax si hubo hallazgo clínico anormal,
hipotensión o anomalía ECG. + Ecocardiografía en caso de soplos, cianosis,
insuficiencia cardíaca, pulsos anómalos, hipotensión,
índice cardiotorácico ³
0,60, anomalías ECG.
+ La Isoenzima Creatinfosfoquinasa
sérica MB (CPKMB)
carece de especificidad cardíaca en
el neonato y por otra parte
su valor normal no excluye confiablemente daño miocárdico.
EVALUACION
GASTROINTESTINAL: + Presencia de residuo gástrico, vómitos, distensión
o sensibilidad abdominal, sangramiento gastrointestinal.
* Rx Abdomen simple de pie AP y L en caso de detectar anomalías. + No iniciar alimentación enteral hasta 8-12 horas
postparto al menos . Los recién nacidos severamente
asfixiados no se deben alimentar por 5-7 días. VII.-
TRATAMIENTO: + Sala de
Partos : Reanimación
Life Support Neonatal
Anticipación
Anticipation
Vía
Aérea
Airway
Respiración
Breathing
Masaje Cardíaco
Circulation
Fármacos
(Epinefrina, Bicarbonato)
Drugs
Termoregulación
Environment (Medio Ambiente)
Fluídos
Fluids
Glucosa
Glucose + UCI o
Intermedio Neo:
- Régimen 0 por 3-4 días.
Realimentar con Leche Materna o Maternizada (diluída al
50%).
- Oxígenoterapia.
- Glucosa 10% (5 mg/kg/minuto) 60
ml/kg/día Primer día y luego según balance.
- Bicarbonato de Sodio según déficit
de base.
- Corrección trastorno
hidroelectrolítico.
- Ventilación Mecánica si es
necesaria.
- Otros tratamientos según órganos y Sistemas comprometidos.
(Recordar Protección)
VIII.-
PRONOSTICO: +
Encefalopatía HI gr I Sarnat
: Buen pronóstico. +
Encefalopatía HI gr II Sarnat
: 30-40% Secuelas Neurológicas +
Encefalopatía HI gr III Sarnat
: Mortalidad Neonatal 50%
95% de sobrevivientes tienen secuelas
neurológicas graves IX.- SITUACIONES
ESPECIALES:
A.- Prematuridad:
+ Límite reanimación Neonatal
: 500 grs y 24 semanas (apertura palpebral presente en
mayores
de 24 semanas)
+ Parto por vía vaginal (inviable) o
Cesárea con incisión amplia (Viables)
+ Ventilación con Máscara a FR alta
y Presiones bajas (15-25 cm Agua) evitando
hiperoxia y
barotrauma.
+ Cánula Endotraqueal:
con máximo diámetro posible que evite fuga de aire y
traumatismo
zona glótica. El CET 2,5 tiene elevada resistencia al paso del
aire .
+ Vía Intubación:
> 1.500 grs: Nasotraqueal.
< 1.500 grs: Orotraqueal
para evitar traumatismo fosas nasales. B.- Líquido Meconial:
+ Maniobras de prevención SAM conjuntas Obstétrico- Neonatal. C.- Hipovolemia:
ocurre principalmente por patología funículo-placentaria
(DPPNI, placenta
previa)
è
pulso débil, llene capilar lento, presión arterial baja
+ Expansores de Volumen
(10-20 ml/kg) : sangre, albúmina 5%, S. fisiológico.
+ Es importante hacer Diagnóstico
Diferencial pues :
·
Asfixia: expansor volumen è
Insuficiencia Cardíaca congestiva.
·
Hipovolemia: Cuidado
con uso bicarbonato
pues è
vasodilatación. D.- Malformaciones:
+ Problemas Eticos
/ Diagnóstico
Prenatal.
+ Polimalformados - Cromosomopatías :
ante la duda mejor "hacer y luego dejar de
hacer".
+ No reanimar:
Trisomía 13 - 18 - Anencefalia.
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