ANEMIA NEONATAL                                       Dr Gerardo Flores H.   

I.- DEFINICION:   Anemia   =   disminución anormal de  masa eritrocitaria .

• Concentración   Hb   refleja    masa eritrocitaria circulante .

• Hto y Hb:   Curva de  Gauss   è    - 2 SD = anemia                + 2SD = Poliglobulia

• Hb baja para  rango normal para peso de nacimiento y edad postnatal è  ANEMIA

II.- NIVELES NORMALES DE HEMOGLOBINA EN SANGRE DE CORDON:

A > EG  è > Hb Fetal       Hb Cordón   RNPt =  11.7  (10- 13)      RNT= 16.8  (14 –20  g/dL)

Semanas de      Eritrocitos      Hemoglobina     Hematocrito           Volumen Corpuscular

Gestación       (x 1012/l)            (g/dl)                    (%)                              medio              .

18-21            2.85 ± 0.36         11.7 ± 1.3            37.3 ± 4.3                131.11 ± 10.97

22-25            3.09 ± 0.34         12.2 ± 1.6            38.6 ± 3.9                125.1   ±   7.84

26-29            3.46 ± 0.41         12.9 ± 1.4            40.9 ± 4.4                118.5   ±   7.96

> 36              4.7  ± 0.4           16.5 ± 1.5            51.0 ± 4.5                108      ±   5

Por tanto: Hemoglobina de cordón  <  13 g/dl   è  Anemia  RNT                 RNPt   según EG.

3.- FISIOLOGIA :

• Concentración  Hb   RNT y Pt  sanos  sufre cambios  en  primeras semanas de vida:

• Nacimiento è  sangre desde placenta a niño

• Post Nacimiento  Aumento  transitorio   Hb   por  paso   compensatorio  plasma  a Espacio Vascular.

• Posteriormente   Hb    desciende  gradualmente   hasta   niveles  mínimos de :

  • Hb   RN término  : desciende  fisiológicamente hasta  8 –12ª sem      (hasta 9,4-11 grs/dl)

  • Hb   RN de Pt      : desciende  fisiológicamente hasta  6 – 8ª  sem       (         7-10            )

Mediana           Lím. Inf. Hb RNT                      Límites Inferior  Hb  RN Pt          .

1000-1500 grs               1500-2000 grs

15 días          16,6                            13,4                       11,7                           11,8

1 mes           13,9                            10,7                        8,7                             8,2

2 meses        11,2                             9,4                         7,1                             8,0

3 meses        11,3                             9,5                                          8,5

4 meses        11.5                             10                                           9.6

5 meses        12                               10.5                                       10.3

> 6 meses      12.5                            11                                          11.5

Bajo límite inferior    è  ANEMIA.                 ¿ Porqué cae la Hemoglobina ?           ·

• Disminución  producción  eritrocitos con menor  recuento  reticulocitos . RNT RR = 1.6- 6.2 % Promedio = 5.1%   RNPt  6-10 %  (Primer día)   è   RR  baja hasta  1 %  al  7 º  día vida. Disminución de eritropoyesis se debería  a menor producción  EPO por haber desaparecido ambiente intrauterino hipóxico  desde PaO2  45 a PaO2 95.

• Cuando  Hb  disminuye hasta nivel tan bajo que limita aporte tisular O2  estimula  EPO  è  se reanuda  eritropoyesis medular  : reticulocitosis , aumenta Hb , se requiere  Fe .

• Crecimiento rápido del niño, con incremento asociado  volumen sanguíneo circulante è hemodilución resultante  è nivel más bajo de Hb.

• Menor sobrevida  glóbulos rojos   Pt (60-80 días) versus 80-100 días en RNT.

IV.- CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS

Tipo            Etiopatogenia            Indice                                Frotis sanguíneo                                        

                                                  reticul.                    Tamaño           Cromía                 Forma

                                                                                  VCM              CHCM                                          .

                    Eritropoyetina baja       < 2                         N                     N                         N

                                                                             normocítica       normocrómica                                

Hipo            Carencia de hierro         < 2                        ¯                       ¯                     

prolife                                                                    Microcítica        Hipocrómica          Poiquilocitosis       

rativa            Daño                                                       N                      N                             N

                    medular                         < 2                     Hay leucopenia y trombocitopenia                                                       

                   Déficit de ma-                                           ­                   N  o  ­              Poiquilocitosis

                 duración nuclear                 < 2                         Macrocitosis

                 (Déficit B12 o ac.fólico)                                   Anemia macrocítica                                         .

Altera                                                                              

ción          Déficit de maduración          < 2                    ¯                       ¯             

madura     citoplasmático                                       Microcitosis       Hipocromía         Poiquilocitosis

cional        (son déficits                                   Hay eritropoyesis inefectiva (gran producción de                                   

                   congénitos)                                   GR sin aumento de reticulocitos)                                     .  

                  Respuesta normal              > 3       Anisocitosis leve   Normal

Regenera   a hemorragia                                 

tiva                                      

                  Anemia                             > 3        Anisocitosis          Normal        Poiquilocitosis +++

                  hemolítica                                                                                     (G.R de distintas      

                                                                                                                        formas)                             

 V.- ETIOLOGIA:  

• Pérdida  sangre      

• Hemólisis

• Disminución  producción eritrocitos

 a) Pérdida de sangre:

• Hemorragia oculta antes del nacimiento:

  • Fetomaterna ( amniocentesis traumática )

  • Intergemelar

• Accidentes obstétricos, malformaciones placentarias y del cordón:

  • Ruptura  cordón umbilical                                   

  • Hematoma  cordón o de  placenta

  • Ruptura  vasos anómalos: vasos aberrantes, inserción velamentosa.

  • Incisión  placenta  cesárea 

  • Placenta Previa 

  • Desprendimiento placentario

• Hemorragia interna :

  • Intracraneal 

  • Cefalohematoma gigante

  • Hematoma retroperitoneal  

  • Ruptura hepática

  • Ruptura esplénica

• Iatrogenia :

  • Muestras  exámenes 

  • Reposición inadecuada (Exsanguíneotransfusión)

b)  Aplasia Médula Osea : infecciones, drogas, déficit nutricional, leucemia congénita,

      hipoplasia medular congénita. 

c)  Anemia Hemolítica:      Clasificación  :

• Isoinmunización    

• Defectos congénitos eritrocito

• Defectos adquiridos GR

Defectos congénitos  del   eritrocito:

• Defectos del metabolismo eritrocitario:

  • Deficiencia  Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa :

    • eritrocito  expuesto a daño oxidativo por  radicales libres   oxígeno.

    • G6PD es  enzima antioxidante y si no está è daño oxidativo.

  •  Deficiencia de piruvato quinasa

• Anomalías de la membrana eritrocitaria  (esferocitosis y eliptocitosis hereditarias)

• Trastornos de la síntesis de hemoglobina :  Hb  =  HbF (alfa 2, gamma 2)

  • Anomalías  producción   cadenas B (enf.drepanocítica, B-talasemia): no se manifiestan.

  • Anomalías  producción   cadenas alfa: alfa-talasemia  (microcitosis)

 Defectos adquiridos del eritrocito :

• Infecciones  adquiridas (sepsis) o congénitas (rubéola,Herpes,Lúes)            

• Drogas

• Deficiencia Vit E

 d) Alteración de la producción de eritrocitos: 

• Sindrome de Diamond-Blackfan : anemia hipoplásica congénita.

• Deficiencia de vitaminas específicas:           · Hierro           · Ac. Fólico            · Vit E

 VI.- DIAGNOSTICO:     Disminución concentración Hemoglobina

                                                                   ¯

                                              Recuento de Reticulocitos

                                              ¯                                   ¯

                                           Bajo                       Normal o elevado

                                                         ¯                                          ¯

                               Anemia hipoplásica                 

                                      congénita                     Test de Coombs

                                                                       ¯                      ¯                                                                                  Negativo        Positivo è Anemia hemolítica inmune

                                                                    ¯                                  · ABO             · Rh

                                                             V C M   (107)                        · Grupos menores (Kell)

                                                            ¯              ¯ 

 ·Hemorragia intrauterina crónica <== Bajo     Normal o elevado

 · Sindrome alfa-talasémico                                         ¯ 

                                                                        Extendido de sangre periférica

                                                                          ¯                            ¯                                                                                                     Normal                 Anormal

                                                                   ¯            ¯                       ¯ 

                                          Pérdida de sangre       Infección               · Esferocitosis

                                            · Muestras                                            · Deficit G6PD

                                            · Feto-materna                                      · CIVD

                                            · Intergemelar

                                            · Hemorragia interna

VIII.- TRATAMIENTO:

• Hemotransfusión  (sangre CMV negativa) depende de  severidad  síntomas,  nivel Hb enfermedades concomitantes:  DBP, EDS     ( interfieren con  entrega tisular  O2) .

• Indicación  debe balancearse con  riesgo   infecciones  (CMV, VIH , hepatitis B and C).

• RNT asintomático   Hb 10 g/dL   puede ser observado  v/s RNT sintomático  con placenta previa , DPPNI o con enfermedad hemolítica severa el cual  requiere transfusión inmediata.

• RNPt  con episodios repetidos  apnea y bradicardia  a pesar de  teofilina y   Hb < 10 è GR.

• Niños  EDS o DBP severa requieren   niveles  Hb   12-14 g/dL  para mejorar el DO2.

• Aumentar Hb : Transfundir concentrados  hematíes (10-15 mL/kg) a velocidad de 2 – 3 mL/kg/hr.

• 2 mL/kg   aumentan   nivel   Hb   en   0.5 - 1 g/dL.

• Hemorragia  tratar con sangre total  ;  alternativamente  usar  plasma, albúmina 5% , coloides  sintéticos  o  SF  seguidos  de transfusión  Concentrado de hematíes.

1.-ANEMIA HEMOLITICA NEONATAL POR ISOINMUNIZACION:

Enfermedad hemolítica por Rh: 

SISTEMA ABO y RH

• Landsteiner 1940 descubrió en  suero de conejos (inmunizados c/ sangre de Macacus Rhesus) un  anticuerpo  que aglutinaba  G. Rojos de este mono y  del 85% de los humanos  (Rh positivos).

• Al  15% de  personas cuyos GR no aglutinaban se  les denominó Rh negativos.

• Levine encontró  este anticuerpo en  mujer Rh (-) con feto muerto y formuló  hipótesis de  inmunización materna de origen fetal.

• Grupos sanguíneos se clasificaron en 2 sistemas: ABO y RH.

• Sistema ABO è anticuerpos específicos: grupo A  Ac anti B.  Grupo 0  Ac anti-A y anti-B.

• Sistema Rh    è antígenos del glóbulo rojo  D,C y E.

• Aproximadamente  2% de  casos de eritroblastosis fetal se deben a  anticuerpos distintos a los de sistemas Rh (D) o ABO. Los más importantes son  antígenos C o E  del grupo  rhesus ;  Cw ,  Cx , Du , Kell, M, Duffy, S, P, MNS, Xg, Lutheran, Diego y Kidd.

• Examen grupo sanguíneo  incluye solo determinación de los factores ABO y D.

• Patogenia:  Pasa sangre fetal Rh +  con Ag  D  heredado de  padre Rh +  a  circulación materna Rh – en  gestación,   aborto o parto è  formación   anticuerpos anti D  madre no sensibilizada.

• Estos  clase IgG retornan a circulación fetal,  se fijan en sitios antigénicos de  superficie GR è  destrucción en el bazo.

• Si  madre y feto son además incompatibles ABO  hay protección contra  sensibilización por rápida destrucción GR Rh + mediante anticuerpos anti A o anti B  (anticuerpos IgM).

 CLINICA :

• Hemólisis leve - anemia intensa con eritropoyesis compensadora è hepatoesplenomegalia.

• Si se supera capacidad compensadora è  anemia severa, palidez, descompensación cardíaca,  anasarca masivo y colapso circulatorio (hidrops fetal).

• Prenatalmente  placenta elimina  bilirrubina . Ictericia aparece  en  primer día de vida y bilirrubina indirecta puede  causar encefalopatía bilirrubínica.

 LABORATORIO:

• Anemia : Hb de cordón <  13 g/dl Hb .  Varía según gravedad   (hidrops fetal  baja a 3-4 g/dL)

• Frotis sanguíneo : policromasia y aumento de  hematíes nucleados.

• Recuento  Reticulocitos aumentado  > 6 %     (puede alcanzar  30-40 %. )

• Recuento de reticulocitos corregido :

  •  Primera Corrección :   obtener   INDICE DE   RETICULOCITOS  Ejemplo:

    •    Hto normal                = 45%                                 Hto real   =  22%

    •    Hto real/Hto ideal    = 22/45 = 0,5

    •    0,5 x Rcto de reticulocitos encontrado = Indice de reticulocitos

  • Segunda corrección:

    Hto                      Reticulocitos               Reticulocitos

                                Médula ósea                      sangre

     45                            3,5                                1

     35                            3                                   1,5

     25                            2,5                                2

     15                            1,5                                2,5

• Si  hematocrito = 35%   dividir  Indice Reticulocitos por 1,5, obteniendo índice reticulocitario final. Ejemplo:    Hto = 15%   Recuento de reticulocitos = 15%

• Tentación sería decir : anemia hemolítica con excelente respuesta.       Sin embargo :

• Primera corrección:  15/45     = 0,34     0,34 x 15 = 5     

• Segunda corrección: 5/2,5     = 2%

• Es decir  è   Anemia  con  mala  respuesta  reticulocitaria.

• Recuento leucocitario normal y trombocitopenia en casos graves.

• Bilirrubina de cordón: generalmente  3 - 5 mg/dL

• Test de Coombs  Directo e Indirecto

DIAGNOSTICO: 

• ANTENATAL:

  • Antecedentes  transfusiones, abortos, embarazos previos en mujeres Rh –

  • Determinación  títulos maternos de IgG anti D  16, 28 y 36 semanas de gestación.

  • Existencia  títulos ³  1:64  è  enfermedad hemolítica significativa.

  • Grado  afectación fetal se evidencia con ecografía, amniocentesis y muestras percutáneas de  sangre umbilical.

  • Curvas de Liley: la valoración cuantitativa de bilirrubina secretada desde tráquea a L. amniótico se usa como indicador de hemólisis.  En esta Curva se relaciona el grado de anemia del feto con incrementos de la Densidad Optica (DO)  a 450 nm ( longitud de onda de bilirrubina)  desde las 26 semanas hasta el término. Hay absorción aumentada a los 450 nm debido a Bilirrubina en líquido amniótico. Hay 3 zonas: I (anemia leve o nula) ; IIa (leve) ; IIb (moderada); III (grave). La zona III implica parto inmediato. Antes de las 26 semanas se usa el muestreo de sangre fetal. 

  • Muestra de Sangre Fetal : Hematocrito, recuento de reticulocitos, bilirrubina total, tipo ABO , fenotipo Rh , otros  antígenos específicos, Test de Coombs directo. 

• POSTNATAL :Inmediatamente a todo hijo  madre Rh (- ) se determina ABO, Rh, Hto y HB y Test de  Coombs directo. Si TCD es positivo se monitoriza Bilirrubina  seriadamente.

 TRATAMIENTO :

Tratamiento del feto :

• Hidropesía o anemia fetal (  Hto < 30 %)  è Transfusión por vena umbilical en niños con inmadurez pulmonar para  Hto de 45-55%.

• Se realiza transfusión   fetal o parto cuando  Delta OD450 está en  Zona 3 o muestras seriadas LA revelan rápido y progresivo ascenso de Delta OD450 al 80 % superior de Zona  2 de Curva de Liley.

• Repetir cada 3-5 semanas.

• Inducir  parto si hay SFA, complicaciones de cordocentesis y 35-37 semanas.

 Tratamiento del RN vivo:

• Disponer de inmediato de  sangre fresca, O-Rh (–) con bajos títulos de anticuerpos anti A o B .

• Fototerapia y Exsanguíneotransfusión.

 Prevención de la sensibilización Rh:

• Riesgo sensibilización  madres Rh – se ha reducido desde 10-20 %  a  1% con la inyección IM de 300 ug Gammaglobulina humana anti-D (1 ml de RhoGAM) dentro de las  72 hr posteriores a parto o aborto. 

• El RhoGAM, administrado a las 28-32 semanas y repetido al parto (40 semanas)  es  más efectivo que  dosis única.

 En Resumen en  manejo  enfermedad Rh :

• Las transfusiones intrauterinas han llegado a ser rutinarias para tratar la anemia fetal.

• Al nacer un niño afectado   hiperbilirrubinemia se maneja con  fototerapia ( sistemas de fibra óptica), Exsanguíneo transfusión  doble o simple  volumen.

• Cooperación  equipo obstétrico-neonatal  es esencial.

2.-Anemia de la Prematuridad :

• Ocurre en RN  de BPN entre las 4 – 12 semanas  (1 –3 meses)   postnacimiento

• Se asocia con niveles de hemoglobina bajo 7-10 g/dl.

• Manifestaciones clínicas:  apnea, mal incremento ponderal, palidez, hipoactividad, taquipnea, taquicardia y rechazo alimentario.

• Causas :

  • Flebotomía repetida para exámenes de sangre: hasta 40 ml/ en primera semana. Extraer 1 ml en RMBPN equivale a extraer 70 ml en adulto.

  • Acortamiento de  sobrevida de los glóbulos rojos a 35-50 días.

  • Rápido crecimiento (aumento 10 % peso semanal) è aumento volumen circulante è      hemodilución.

  • Inestabilidad del sistema antioxidante (vías enzimáticas disminuídas: glutation peroxidasa, catalasas, glutation reductasa) que se acentúa con déficit de Vit E y por la administración de agentes peroxidantes como Fierro y Oxígeno. 

  • Efectos fisiológicos transición vida fetal  (baja PaO2 45  y SaO2) a  neonatal (alta PaO2 95 y  SaO2) :  respuesta del neonato a Eritropoyetina (EPO) es menor o hay anomalía  transitoria del  desarrollo en  la producción de EPO è   niveles bajos Hb con  reticulocitopenia e hipoplasia MO. Hay una insensibilidad relativa de los sensores de oxígeno en el hígado que estimulan la  producción    renal de EPO lo   cual lleva a inadecuada respuesta al estímulo anémico e hipóxico. 

  • EPO = glicoproteína 34 KD. Su gen se localiza en cromosoma 7q 21-22. Producida por hígado en feto y riñón en R.nacido que por  la sangre llega a tejidos hematopoyéticos uniéndose a Receptores celulares de precursores eritroides BFU-E y CFU-E estimulando su proliferación y diferenciación    (ERITRON).

• Tratamiento: Probablemente  EPO  +  nutrición adecuada +  Hierro son efectivas  para AOP. En un  Metanálisis  1985 - 1994    la  mayoría  de  los  trabajos  especialmente  los multicéntricos, controlados, randomizados  muestran beneficio de terapia EPO especialmente en < 1500 grs. En un Estudio multicéntrico EPO en USA  :  prematuros recibieron 500 U/ kg/ semana . El Tratamiento  EPO  comenzó a las 3 semanas cuando ya habían recibido  3.5 transfusiones  GR.Durante las 6  semanas   de tratamiento los   niños EPO requirieron  significativamente menos Transfusiones sanguíneas. La EPO es una estrategia complementaria a la restricción de flebotomía  y política transfusional menos liberal para  disminuir el nº de transfusiones que un neonato pueda requerir. La ferritina sérica y los depósitos de Hierro fueron depletados  lo cual  sugiere que el efecto de la EPO puede aumentar con  suplementación elevada de Hierro. Se requiere suplementación proteica de la leche humana (3 g/kg/día) , EPO 50-100 UI/kg 3  v/semana  x 4 semanas y Hierro 18-36 mg/día (Pt 800-1400 grs) entre las 3-8 semanas para   optimizar crecimiento y   eritropoyesis.

CONCLUSIONES :

• Política Transfusional: J. of Pediatrics Abril 1996; 128 (4) . Transfundir si :

  • Hto < 30 % (Hb < 10) con 1 o más síntomas atribuíbles a anemia (taquicardia > 160, aumento de  requerimiento FiO2  > 0.20 en 24 hrs. ,  3 o más episodios bradicardia < 60 en 24 hrs)

  • Hto > 30 % con pérdidas por flebotomía > 10 ml/kg  requiere infusión de 10 ml/kg SF para prevenir  hipovolemia cuando Hto está por sobre criterio de transfusión. 

  • Niños sin síntomas no requieren transfusión  hasta que  Hto caiga bajo 24 %. 

• Administrar terapia con rHuEpo   vía EV o SC  suplementada con proteínas, Hierro oral  (12mg/Kg/día), Ac. Fólico (0.5-1 mg/kg/día)  y  vitamina E (15-50 U/día). En Chile existen comprimidos de 200-400 U Vit E. Vipenta tiene vitaminas A,C,D y E (15 U) 

• Las  dosis de rHuEpo  varían desde 100-200 U/kg/dosis 3 días/ semana   y la meta es lograr conteo absoluto de  Reticulocitos ³  200.000 . Uso precoz primeras 2 semanas de vida y uso tardío  3-8 semanas ( desde 21 días) durante 4 – 6 semanas . Costo frasco 1.000 U/ml  US 17.

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