B.J.R.T.C. 

                                                                        K .K.U.S.H.. N° A 01 12 12

INSCHRIJVINGSFORMULIER

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Ik, ondergetekende, wens lid te worden van de Belgische Jack Russell Terrier Club. Ik verklaar mij volledig akkoord met de statuten van de club, die zich ter inzage op het secretariaat bevinden.

Formulier ingevuld terug te zenden aan Ledensecretaris

Mijnheer  Pitton, rue F  Dieudonné  46  B-7100 Trivières

(tel / fax: +32 (0)64.28.30.73 )

             Jaarlijks lidgeld:                (01.01 - 31.12)                                                                                  EURO

              *          voor België                                                          18,00                     

                                                                       paar                       27,00                     

               *           voor het buitenland                                            20,00                     

                                                                       paar                       30,00                     

                               te storten op bankrekening   BBL  nr. 310.1674727.11  BJRTC  te Hoeilaart

NAAM  ....................................................................................  VOORNAAM  ........................................................................

* (2de persoon) NAAM  ........................................................ VOORNAAM  ........................................................................

STRAAT  .......................................................................................................................  Nr  .....................................................

POSTNUMMER  ....................   GEMEENTE STAD  .........................................................  LAND  ......................................

TEL  .....................................................  FAX …... ............................................ E-MAIL ……….............................................

NATIONALITEIT  ...........................................................  BEROEP  .......................................................................................

Ik ben fokker en mijn kennelnaam is  .........................................................................................................................................

Ik wens het tijdschrift RUSSELL NEWS te ontvangen in het Nederlands             

Je souhaite recevoir la revue RUSSELL NEWS  en Français                                   

Ik ben op geen enkele wijze verbonden aan een kynologische vereniging, die niet erkend is door de K.K.U.S.H. Ik verbind mij er toe als lid de reglementen van de B.J.R.T.C. te respecteren en na te leven.

GELEZEN EN GOEDGEKEURD (met de hand schrijven)  ...................................................................................................

Te  ....................................  Datum  ................................  Handtekening  ..................................................................................

	Strook voorbehouden aan Bestuur B.J.R.T.C..   Voorgesteld door:  .......................................................................................