C.B.J.R.T.

            S.R.C.S.H. nr°  A 01 12  12

	Amateurs du Jack Russell Terrier, faites-vous membre du C.B.J.R.T.. 4 revues par an – médiation de chiots – dîners sympas informations cynologiques – promenades – cours de trimming

 

BULLETIN D'ADHESION

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Je soussigné souhaite devenir membre du Club Belge du Jack Russell Terrier . Je me déclare en parfait accord avec les statuts du club, qu'il m'est possible de consulter au secrétariat.

Formulaire à renvoyer au Secrétaire des Membres

Mr Pitton Roger ,rue F Dieudonné , 46.  7100 Trivières

(tel / fax: +32 (0) 64.28.30.73.)

Cotisation annuelle (01.01- 31.12)                                                                               EURO

                               pour la Belgique                                                   18,00                    

                                                                                              couple                    27,00                    *

                                                               pour l'étranger                                                     20,00                    

                                                                                                              couple                    30,00                    *

au compte BBL  nr°310.1674727.11  du CBJRT. à Hoeilaart .

NOM  ....................................................................................  PRENOM  …..............................................................................

* Partenaire NOM  ........................................................…...  PRENOM  ……..........................................................................

RUE  .................................................................................................................................  N°  …..............................................

N° POSTAL  .....................  LOCALITE  ...................................................................  PAYS  ..................................................

TEL  .....................................................  FAX …... ............................................ E-MAIL ……….............................................

NATIONALITE  ...............................................................  PROFESSION  …..........................................................................

Je suis éleveur et le nom de mon élevage est .................…….....................................................................................................

Je souhaite recevoir la revue RUSSELL NEWS en Français                                    

Ik wens het tijdschrift RUSSELL NEWS te ontvangen in het Nederlands             

Je ne suis lié d'aucune manière à une association cynologique non agrée et/ou non reconnue par l'U.R.C.S.H. En qualité de membre je m'engage à honorer le règlement en vigueur de C.B.J.R.T

LU ET APPROUVE (recopiez manuellement)  …....................................................................................................................

A  ..............................................  Le  ................................  Signature  .......….............................................................................

	Cadre réservé au comité du C.B.J.R.T..   Parrainé(e) par:  .......................................................................................