ALCOOLISMO

Fonte: Revista Saúde

ABC do alcoolismo - Como eu trato nas Urgências: Alcoolismo é um dos maiores problemas de saúde publica no mundo, causa centenas de milhares de óbitos prematuros, contribui em consideráveis gastos nacionais em saúde e é responsável por gastos pela perda em produtividade. O tratamento envolve principalmente a orientação profissional, que pode incluir tratamento comportamental e psicológico e/ou participação em programas de auto-ajuda (ex: Alcoólicos anônimos). A intervenção farmacológica visa aliviar os sintomas de abstinência e evitar recaídas.

O estudo epidemiológico de maior abrangência e confiabilidade, (entrevista estruturada com 20.291 pessoas da comunidade e institucionalizadas) estima prevalência da dependência em álcool na população norte-americana em 13,5% e entre esses, 37% apresentam comorbidade com outros transtornos mentais: adição em outras drogas, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de humor e esquizofrenia. Aumentam as evidências de que interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais estão envolvidos nas causas do etilismo.

Diagnóstico: Será utilizada nomenclatura, códigos e critérios da Classificação Internacional de Doenças - CID-10 coordenada pela OMS, oficialmente em vigor no Brasil desde 1993.

O questionário CAGE é composto pelas quatro seguintes perguntas e pode ser facilmente incorporado à entrevista do paciente: Você já (1) pensou em largar a bebida? (2) ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu hábito de beber? (3) se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber? (4) bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca (abrir os olhos?). A presença de duas respostas afirmativas sugerem uma indicação positiva de dependência de álcool. Apesar dos problemas relacionados ao álcool apresentarem um continuum de gravidade, o teste CAGE é bastante preciso para identificar pacientes ambulatoriais dependentes de álcool conforme a definição dos critérios DSM-III-R, a classificação americana de transtornos mentais.

Os pacientes mais gravemente acometidos podem ter maior dificuldade no confronto com o problema. Muitos tentaram parar várias vezes, porém sem sucesso. Como esses indivíduos são geralmente muito sensíveis à rejeição, é importante que os médicos os tratem com a mesma preocupação que dariam a pacientes com qualquer doença crônica, que aceitem as recaídas e encorajem a continuação do tratamento.

Propriedades do álcool: O álcool é completamente miscível em água, cada célula humana está sujeita à sua interação. No fígado o álcool é oxidado em acetaldeído, um composto ainda mais tóxico. O álcool possui valor calórico, mas não nutritivo.

Interações medicamentosas: A interação mais importante é o aumento da depressão do SNC induzida pelo uso concomitante de álcool e outros compostos de ação semelhante, incluindo anestésicos gerais e opióides, drogas hipnóticas e ansiolíticas, anti-histamínicos, agentes antipsicóticos, relaxantes musculares de ação central, agentes anticolinérgicos de ação central, antiepilépticos e certos anti-hipertensivos (reserpina, metildopa, clonidina).

Tolerância e dependência física: São resultantes do uso crônico de álcool - a tolerância parece estar relacionada ao aumento do metabolismo (disposição da droga) e das alterações adaptativas dos constituintes neuronais (farmacodinâmica), que servem para neutralizar os efeitos a curto prazo do álcool.

A adaptação celular do SNC estabelece conseqüentemente um estado de dependência física. Essa dependência se torna aparente quando a redução da ingestão ou a abstenção do álcool causa desconforto subjetivo e sinais objetivos de abstinência. Os sintomas mais precoces e mais comuns de síndrome de abstinência incluem hiperatividade autonômica e somática (ex: ansiedade, taquicardia,, hipertensão, arritmias, aumento do tônus muscular e tremores, náuseas e vômitos), insônia e um leve estado confusional com irritabilidade ou agitação. Entre os sintomas pronunciados de excitação neuronal estão os distúrbios de percepção (ex: ilusões auditivas ou visuais, alucinações) e hiperreflexia; uma pequena porcentagem de pacientes apresenta uma ou mais convulsões tônico-clônicas. A manifestação mais grave da abstinência do álcool é o delirium tremens, um estado confusional severo caracterizado por profunda agitação, delírio, hiperatividade autonômica grave, hiperpirexia, tremores e convulsões.

Tratamento: Não serão exploradas abordagens psicoterápicas ou terapias farmacológicas aversivas. Será restrita a abordagem médica nas urgências. O alcoolismo é uma doença crônica. É fundamental que se mantenha a continuidade do tratamento com o objetivo de prevenir as recidivas.

Em 95% dos alcoolistas a abstinência é expressa como síndrome leve a moderada. O início e o pico dos sintomas, em geral, ocorrem em seis a oito e em 24 a 36 horas, respectivamente após a suspensão da bebida. Nos outros 5% dos alcoolistas, os sintomas são mais graves e podem ser ameaçadores; geralmente atingem um pico em 96 a 120 horas, regredindo gradualmente nas 72 horas seguintes. O delirium tremens ocorre em menos de 5% dos pacientes hospitalizados. A taxa de mortalidade é menor que 2% em indivíduos com síndrome de abstinência que recebem tratamento, mas chega a 15-20% em pacientes não tratados.

Quando é necessário o tratamento medicamentoso, os benzodiazepínicos por apresentarem uma tolerância cruzada com o álcool, são considerados como terapia de primeira linha no controle de sintomas de abstinência, delirium e convulsões. São os agentes de escolha devido a eficácia, rápido inicio de ação e baixo custo além de viabilizar a recomendada monoterapia nestes pacientes fisicamente comprometidos. Considerando a farmacodinâmica da tolerância cruzada existente entre álcool e benzodiazepínicos, pode-se preferir os benzodiazepínicos que possuem meias-vidas relativamente mais curtas e são convertidos em metabólitos inativos (ex: oxazepam, lorazepam e temazepam) em pacientes idosos ou naqueles com hepatopatias graves.

No Brasil há disponibilidade de midazolam que tem meia vida curta e sendo hidrossolúvel apresenta rápida absorção IM. Torna-se portanto empiricamente a droga de escolha quando se objetiva sedação rápida em pacientes agitados. O lorazepam só é disponível na forma de comprimidos, não tem metabólitos ativos, portanto não há alteração farmacocinética em idosos ou hepatopatas, podendo se alterar em pacientes com insuficiência renal. É a droga de escolha em nosso meio para uso de manutenção VO, prevenindo sintomas de abstinência. Outra escolha na manutenção é o clonazepam, com eficaz ação sedativa, ansiolítica e anticonvulsivante, contudo em hepatopatas graves pode ter aumentada sua meia vida, devendo ser usado com moderação.

Durante a abstinência, o paciente pode apresentar convulsões tônico-clônicas. O uso prolongado de álcool pode aumentar o risco de convulsões independente da abstinência. Freqüentemente, as convulsões causadas pela abstinência são auto-limitadas e o paciente necessita apenas de tratamento de suporte e de manutenção com benzodiazepínicos que apresentam ações anticonvulsivantes, relaxantes musculares e ansiolíticas. Quando as convulsões são recidivantes ou contínuas pode-se administrar diazepam EV, ou midazolam EV obtendo-se boa resposta terapêutica. A utilização de um outro agente diferente do benzodiazepínico só está indicada, quando o paciente apresenta epilepsia. Em pacientes não epilépticos não há diferença significativa da fenitoína EV em comparação ao placebo na prevenção de convulsões induzidas pela abstinência, sendo portanto não indicada dados os potenciais riscos da terapia EV com fenitoína.

Estudos tomográficos revelam em pacientes alcoolistas com convulsões por abstinência 50% estavam normais, 34% atrofia cerebral generalizada e apenas 15% mostraram lesões focais. Quando há déficits neurológicos focais, 30% das tomografias revelaram lesões focais. Portanto a tomografia deve ser realizada apos acurado exame neurológico, notadamente se houverem sinais de déficits neurológicos focais. Estudos em alcoolistas crônicos com Ressonância magnética cerebral tem revelado redução do volume do lobo temporal às custas de lesão em substância branca, cinzenta e hipocampo anterior, sugerindo-se que a redução em substância branca em lobos temporais possam ser um fator de risco ou seqüela de convulsões relacionadas à abstinência.

Pacientes alcoolistas atendidos em departamentos de emergência que apresentam quadros febris, tem como causas infecciosas mais freqüentes a pneumonia e infecções do trato urinário. As causas não infecciosas são delirium tremens, após convulsão prolongada e hemorragia subaracnóidea. Causas infecciosas e não infecciosas podem coexistir. Recomenda-se internação a pacientes alcoolistas crônicos, desnutridos que apresentem febre, até se identificar a causa.

Intoxicação aguda devido ao uso do álcool - CID-10 F 10.0

A intoxicação aguda é uma condição transitória, resultando em perturbação no nível de consciência, cognição, percepção, afeto ou comportamento. Esta usual e intimamente relacionada aos níveis de doses ingeridas. Contudo exceções podem ocorrer em pacientes com doenças renais ou hepáticas. Ainda o contexto social onde se utiliza o álcool pode produzir efeitos diferentes, extrafarmacológicos, variando da sedação à agressividade.

Nos PS são comuns casos de pacientes apresentando intoxicação alcoólica aguda que passam de um estágio excitatório para o estágio depressivo de consciência. Havendo excitação psicomotora com liberação de agressividade, sedação só deve ser realizada após minucioso exame neurológico para afastar intercorrências como hematoma subdural entre outros, já que são freqüentes as quedas e acidentes com este grupo de pacientes em estado de embriaguez.

Afastado concomitante neurológico, o tratamento é sintomático:

Tratamento da Intoxicação aguda devida ao uso do álcool - Paciente violento:

· Paciente alcoolista crônico agitado:

1. Sedação com 1 ampola de Midazolam (Dormonid®) 3 ml= 15 mg IM, repetir a cada meia hora uma ampola até quatro ampolas

2. Manter uso de Lorazepam (Lorax ®) ou Clonazepam (Rivotril ®) comprimidos de 2 mg - 1 cp 8/8 hs até 2 cps 6/6 hs dependendo do estado de excitação, para sedar e prevenir ocorrência de sintomas de abstinëncia, ate Delirium tremens. Reduzir 25% da dose a cada dia, nos dias subseqüentes à estabilização do quadro

3. 1 amp Tiamina - vitamina B1- 100 mg IM

4. Infusão de soro se houver sinais de desidratação, devendo ser soro glicosado se houver evidências clínico-laboratoriais de hipoglicemia (o que é pouco freqüente)

5. Dramim B6 1 amp IM se apresentar vômitos

· Paciente alcolista crônico não agitado 1. Esquema acima, exceto sedação

· Paciente em bom estado nutricional em estado agudo de intoxicação alcoólica ocasional 1. se agitado, sedação 2. se apresentar vômitos, antieméticos

Uma critica ao uso comum de glicose hipertônica EV: São pouco freqüentes os casos de alcoolistas agudamente intoxicados que apresentam hipoglicemia. O uso de glicose hipertônica em alcoolistas crônicos desnutridos (prática comum), pode ser precipitador de grave quadro de Wernicke iatrogênico, portanto seu uso deve ser feito somente quando houver sinais evidentes clinico-laboratoriais de hipoglicemia, sempre preceder infusão de tiamina, após isto infundir glicose.

Alcoolismo Feminino: Desde que a mulher, após seu movimento de emancipação ampliou seu espaço social e aumentou sua participação na disputa pelo mercado de trabalho, incrementando sobremaneira suas responsabilidades (mãe, amante, dona de casa e agora provedora), houve uma modificação na gravidade e nos tipos de doenças que incidem no sexo feminino. Doenças como o infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e outras, mais frequentes no sexo masculino porque ligadas a um aumento de responsabilidade, competitividade e nível de stress, estão agora também incidindo mais sobre as mulheres. Também as mulheres estão cada vez mais usando drogas, tanto as permitidas como o cigarro, álcool, antidepressivos, hipnóticos, ansiolíticos, etc quanto as proibidas como maconha e cocaína entre outras.

A distinção entre o uso aceitável e a dependência do álcool não é nítida, é variável entre as diversas culturas e grupos sociais. O CID-10 (décima versão da Classificação Internacional de Doenças) define farmacodependência como "um conjunto de fenômenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos nos quais o uso de uma substância ou classe de substâncias torna-se prioritário em relação a outros comportamentos que antes tinham maior importância para um dado indivíduo. Uma característica descritiva central desta síndrome é o desejo (frequentemente forte, às vezes irresistível) de usar drogas psicoativas (que podem ou não terem sido prescritas), álcool ou tabaco." Desde os tempos mais remotos da história do homem ele abusou do consumo do álcool com propósitos eufóricos, para celebrar várias festividades, para dar cunho solene a rituais religiosos, no exercício de atividades sociais e para proporcionar alívio do seu stress emocional imediato ou contínuo.

Os problemas relacionados ao alcoolismo ocorrem, em média, por volta dos quarenta anos. São a conseqüência do hábito de beber iniciado muitos anos antes, na maioria das vezes durante a adolescência. Em geral se verifica que o alcoólatra começa a se habituar através do etilismo social, no qual ele tanto encontra alívio das tensões usuais da sua vida quanto descobre que suas tensões internas podem ser neutralizadas pela ingestão de bebidas alcoólicas. Com o decorrer do tempo ele se torna cada vez mais dependente da bebida como um meio de reduzir a ansiedade.

O alcoolismo ainda é mais comum entre os homens do que entre as mulheres. Igualmente, o reconhecimento da sua existência como um hábito ou vício gradual tem lugar, em média, quase uma década antes nos homens do que nas mulheres, apesar de que nota-se uma tendência à diminuição deste tempo. Muitas mulheres casadas começam a beber na meia idade, quando seu papel de mãe e esposa é desafiado pela partida de seus filhos - o desafio do "ninho vazio". Quando se examinam as famílias e os parentes de alcoólatras em relação ao risco de doença psiquiátrica, parece que os distúrbios afetivos primários são descobertos em uma considerável proporção de mulheres alcoólatras - nas quais este termo é usado para significar um distúrbio presente antes que tenha ocorrido o etilismo excessivo.

A genética, a constituição e as experiências emocionais da mulher, em suas transações familiares e sociais, contribuem para predispor ao alcoolismo. As influências culturais reforçam os padrões familiares, estabelecendo a predileção pelo abuso do álcool como o meio de obter alívio da ansiedade e da depressão (que realmente ocorrem muito mais em mulheres que em homens). Experiências posteriores de privação do apoio emocional podem agir, às vezes repetitivamente, como precipitantes de períodos de etilismo ou do retorno ao álcool, por parte daquelas que abandonaram o hábito.

O álcool é descoberto como um alívio para as penosas emoções interiorizadas porque os pais são permissivos em relação à bebida. O alcoolismo de alguma forma é muito mais comum nos pais, irmãos e no cônjuge do que na população em geral. É esta indulgência franca para com o álcool, na família ou no grupo adolescente da futura viciada, que favorece o defeito do superego que permite seu uso repetido. Secundariamente, surge a dependência psicológica e farmacológica que, a princípio, proporciona euforia, mas que, mais tarde, à medida que as frustrações do ego aumentam, oferece pouco mais do que um lenitivo para as tensões insuportáveis.

As bebidas alcoólicas mais consumidas entre nós costumam apresentar, com variações, a composição por 100 ml abaixo

Os fatos principais referentes ao metabolismo do álcool podem ser resumidos dentro dos itens que se seguem:

• O álcool é absorvido no estômago e no intestino delgado.
• O alcool absorvido pode aparecer logo no ar expirado e na urina, mas é muito pouco eliminado por estas vias.
• A absorção do álcool é maior quando ingerido com o estômago vazio e se retarda quando usado no curso das refeições ou juntamente com leite e com alimentos gordurosos.
• O álcool absorvido fornece ao organismo 7 calorias por grama.
• A metabolização do álcool se dá quase inteiramente no fígado.

O álcool provoca doenças no sistema nervoso, estômago, fígado, pâncreas, além de distúrbios nutricionais, alterações da imunidade e sociopatias.

Num estudo retrospectivo (década de 80), onde foram analisados 400 prontuários, 200 de homens e 200 de mulheres, a fim de verificar-se a freqüência do consumo de bebidas alcoólicas, os indivíduos em pauta eram, em grande maioria, de nível social médio alto, com bom padrão educacional, econômico e social.

Tais pacientes foram catalogados com relação ao uso de álcool da seguinte maneira:

• Grupo zero= indivíduos abstêmios, ou quase. Raramente ingeriam quantidades mínimas de bebidas alcoólicas.
• Grupo um = indivíduos que aceitam bebidas em festividades ou ocasiões especiais, tomando pequenas quantidades em grandes intervalos. Ocasionalmente um chope, um vermute ou um vinho.
• Grupo dois= indivíduos que começam como social drinkers, bebendo e repetindo as batidas e coquetéis servidos em reuniões. Gostam do uísque e da vodca, usando-os em casa. Ingerem de 10 a 30 g de álcool/dia.
• Grupo três= pacientes já considerados grandes bebedores, consumidores de gim, uísque, vodca ou cachaça. Bebem cerca de 100 a 120 g de álcool ou mais, por dia.

A tabela abaixo mostra as freqüências com que foram assinalados os vários grupos.

Além de várias outras conclusões este estudo, comparado com outro feito anteriormente, mostrou um aumento de mulheres que usavam álcool e que era mais difícil conseguir dados do grupo feminino (as mulheres conseguem beber por mais tempo sem serem detectadas).

Dr. Luís Carlos Calil*

Prof. da Disciplina de Psiquiatria

da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro Uberaba MG