Psychose, trauma en traumagerelateerde
psychopathologie
M. van Gerven, O. van der Hart, E.R.S. Nijenhuis, T. Kuipers
Tijdschrift voor psychiatrie 44 (2002) 8, 533-540
Psychisch trauma als medebepalende factor van psychotische stoornissen verdient meer aandacht. Sinds meer dan een eeuw zijn er gevalsbeschrijvingen
gepubliceerd over hysterische of reactieve psychosen, met als kerngedachte dat
schokkende gebeurtenissen mede ten grondslag liggen aan het uitbreken van een dergelijke psychose (Van der Hart e.a. 1993). Ondanks het feit dat veel clinici in het voetspoor van deze traditie ervan overtuigd zijn dat er een samenhang bestaat tussen het doormaken van ingrijpende gebeurtenissen en het uitbreken van een psychose, zijn hysterische of reactieve psychosen uit de vigerende classificatiesystemen verdwenen. Redenen hiervoor zijn het ontbreken van een duidelijk omschreven klinisch beeld (Libbrecht 1992) en de indruk dat de hysterische psychose zeldzaam zou zijn (Sigmund 1997).
Het bleek echter dat 30% van alle psychosen die leiden tot opname op een psychiatrische afdeling, reactief van aard is (Str�mgren 1989). Ook andere onderzoeksgegevens hebben op een verband tussen psychisch trauma en psychotische stoornissen gewezen. Zo stelden Mueser e.a.(1998) vast dat 98% van de door hen onderzochte opgenomen psychotische pati�nten traumatische
ervaringen rapporteerde. In diverse onderzoeken rapporteerde 60% tot 92% van de psychotische pati�nten traumatisering in de kindertijd (Read & Argyle 1999). Hiernaast waren het doormaken van een psychose en opname op een psychiatrische afdeling bij meer dan 40% van psychotische pati�nten (mede) de aanleiding tot een posttraumatische stress-stoornis (ptss) (Shaw e.a. 1997; David e.a. 1999). Helaas is bij de laatstgenoemde onderzoeken niet nagegaan in hoeverre de ptss ook in relatie stond tot eerdere traumatisering van deze pati�nten. De hoge prevalentie van traumarapportage en de aanzienlijke comorbiditeit van ptss bij psychosen geven aan dat het belangrijk is om, net als inmiddels gebruikelijk bij veel andere psychische stoornissen, ook bij
psychosen aandacht te besteden aan de diagnostiek en behandeling van traumagerelateerde psychopathologie. Clinici blijken echter bij
psychotische pati�nten traumatische ervaringen onvoldoende op te merken. Indien ze hier wel op letten, blijkt dat doorgaans weinig consequenties
voor de behandeling te hebben (Mueser e.a. 1998). Meestal volstaan zij met een medicamenteuze en niet-specifieke steunende behandeling, waardoor de traumatische aspecten van de psychose waarschijnlijk niet worden opgelost.
In dit artikel geven wij een overzicht van recent onderzoek naar de prevalentie van trauma, ptss en dissociatieve symptomen bij psychosen.
Tevens gaan wij na in hoeverre het klinische beeld van psychotische pati�nten die bij navraag trauma rapporteren, verschilt van de presentatie van psychotische pati�nten die dit niet doen. We sluiten af met enkele aanbevelingen voor wetenschappelijk onderzoek.
Methode
Met literatuuronderzoek met behulp van Medline, teruggaand tot 1990, met de zoekwoorden �psychosis and dissociation�,�psychosis and ptsd�, �dissociative psychosis�, �hysterical psychosis� en �schizophrenia and dissociation� werden 79 artikelen gevonden. Aanvulling hierop vond plaats met behulp van uitgebreide documentatie van de auteurs. Hierdoor ontstond een vrij compleet
overzicht van de actuele literatuur. Er werden weinig empirische artikelen gevonden, waardoor geen selectie heeft plaatsgevonden ten aanzien
van de kwaliteit van het onderzoek. Een uitvoerige
literatuurlijst is op aanvraag verkrijgbaar bij
de eerste auteur.
Resultaten
Traumarapportage door psychotische pati�nten Nagenoeg alle psychotische pati�nten rapporteren traumatische ervaringen (98%, Mueser e.a. 1998). Dit percentage is aanzienlijk hoger dan de percentages mannen (61%) en vrouwen (51%) in de algemene bevolking van de Verenigde Staten (Kessler e.a. 1995) die trauma rapporteren. De mate waarin psychotische pati�nten kindermishandeling
rapporteren is bijna even hoog: 60%-92% (Read & Argyle 1999). Deze percentages
komen overeen met de mate van rapportage van kindermishandeling door pati�nten met psychische stoornissen die vaak met traumatisering in verband worden gebracht, zoals boulimie met afhankelijkheid van middelen (Deep e.a. 1999),
borderline persoonlijkheidsstoornis (Brodsky e.a. 1995) en dissociatieve stoornissen (Boon & Draijer 1993; Nijenhuis e.a. 1998). De ernst van de gerapporteerde traumatisering door psychotische pati�nten is nog onvoldoende in kaart gebracht. Verschillen in de manier waarop �ernst� werd geoperationaliseerd, staan een zinvolle vergelijking van de schaarse onderzoeksgegevens in de weg.
De traumarapportage van opgenomen psychotische pati�nten blijkt niet minder
betrouwbaar te zijn dan die van opgenomen niet-psychotische depressieve pati�nten (Goodman e.a. 1999) of van de algemene populatie (Darves-Bornoz e.a. 1995). Sommige auteurs (Byrne e.a. 1990) hebben geopperd dat psychotische
pati�nten traumatische ervaringen overrapporteren, maar onderzoek gaf hier geen aanwijzingen voor (Darves-Bornoz e.a. 1995; Goodman e.a. 1999). De tendens was veeleer onderrapportage, die mede veroorzaakt kan zijn door amnesie
in het kader van negatieve dissociatie, of organisch bepaald kan zijn ten gevolge van schizofrenie of door negatieve effecten van medicatie en
middelenmisbruik.
PTSS bij Psychosen
De prevalentie van ptss bij opgenomen psychotische pati�nten is 43-67%
(Frame & Morrison 2001). Dat is veel hoger dan die bij de algemene bevolking in de Verenigde Staten: 8-9% (Breslau e.a. 1998). Ter vergelijking:
de comorbiditeit van ptss en andere psychische stoornissen die zich onder de algemene bevolking het meest frequent in combinatie met ptss voordeden, was bij depressie in engere zin 48%; bij sociale fobie 28%; bij alcoholisme 28% (vrouwen) en 52% (mannen); en bij gedragsstoornissen 15% (vrouwen) en 52% (mannen) (Kessler e.a. 1995). Bij psychiatrische pati�nten was de comorbiditeit
van ptss bij depressie 58%, bij borderline persoonlijkheidsstoornis 54% en bij bipolaire stoornis 40% (Mueser e.a. 1998).
Mueser e.a. (1998) stelden met behulp van een gestructureerd interview vast dat 43% van een groep opgenomen psychotische pati�nten ptss had, terwijl dat maar in 2% van de gevallen in de status was vermeld. Oorzaken van deze discrepantie kunnen worden gevonden in een overlap van symptomen van ptss en een psychotische stoornis en in het geringe belang dat clinici toekennen
aan traumatische ervaringen bij een psychose. Hier staat tegenover dat wanneer persoonlijkheidskenmerken uit het cluster b, of duidelijke traumatische thema�s in de psychose herkenbaar zijn, veel clinici niet spreken van een
psychose, maar van pseudo-psychotische verschijnselen of van niet-psychotische hallucinaties (Van der Zwaard & Polak 2001). In de dsm-iv (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4de editie; American Psychiatric Association 1994) wordt een dergelijk onderscheid niet gemaakt: daar is de meest nauwe definitie van een psychose het voorkomen van hallucinaties of
wanen zonder ziekte-inzicht. Voorlopig is het moeilijk om onderscheid te maken tussen psychotische verschijnselen � al dan niet in combinatie met een gestoorde realiteitstoetsing � en herbelevingen in het kader van een traumatisch verleden. De literatuur over hysterische psychosen suggereert echter dat het van belang is om na te gaan of de inhoud van wanen en hallucinaties van getraumatiseerde en niet-getraumatiseerde pati�nten wellicht verschilt.
Herbelevingen van traumatische ervaringen en positieve symptomen van hun psychose kunnen veel angst oproepen. Williams-Keeler e.a. (1994) vergeleken de intensiteit van de angst die psychotische ervaringen oproepen zelfs met die
van de angst van soldaten op het slagveld. Vooral parano�de wanen, passieve be�nvloedingservaringen, visuele hallucinaties, onvrijwillige opname
en dwangmedicatie bleken ontwrichtend te zijn; en wel zodanig dat Lundy (1992) stelde dat ook het doormaken van een psychose behoort tot het domein van het a-criterium (stressor) van de ptss.
Psychotische symptomen bij PTSS
Er bestaat een grote mate van overlap tussen negatieve symptomen bij psychosen, vermijdingssymptomen bij ptss en de symptomen van een depressie bij beide diagnostische categorie�n (Kuipers 1992). De mate van positieve symptomen zoals gemeten met de panss-schaal (Positive And Negative Syndrome Scale; Kay e.a. 1987) bij chronische ptss-pati�nten en schizofrene pati�nten blijkt evenmin te verschillen (Hamner e.a. 2000). Hamner e.a. (2000) stelden dan ook dat er hooguit een gradueel onderscheid kan worden gemaakt tussen de ernst van positieve symptomen bij schizofrenie en bij ptss, wat aanleiding kan
geven tot een differentieel-diagnostisch probleem. Hun onderzoek wees uit dat schizofrenie vergeleken met chronische ptss gekenmerkt wordt door meer bizarre wanen, conceptuele desorganisatie en negatieve symptomen.
Ook David e.a. (1999) stelden vast dat sommige pati�nten met chronische ptss na gevechtshandelingen veel psychotische symptomen hebben. Volgens deze onderzoekers hebben deze pati�nten een ernstige vorm van chronische
ptss, die tot uitdrukking komt in ernstige cognitieve, emotionele en gedragsstoornissen. In ander onderzoek (Sautter e.a. 1999) kon deze ernstige
vorm niet worden teruggevoerd op een grotere mate van blootstelling aan gevechtshandelingen.
Het voorkomen van wanen en hallucinaties bij een overwegend intacte realiteitstoetsing duidt over het algemeen op een traumagerelateerde
achtergrond van de positieve symptomen (Hamner e.a. 2000; Van der Zwaard e.a. 2000). Voor deze opvatting is echter vooralsnog nauwelijks empirische onderbouwing beschikbaar (Van der Zwaard & Polak 2001). Dat de realiteitstoetsing van ptss-pati�nten met psychosen doorgaans
intact is, betekent overigens niet zonder meer dat dit ook het geval is tijdens het herbeleven van traumatische ervaringen.
Er bestaat geen consensus onder clinici over de voorkeursbehandeling van pati�nten met zowel ptss als psychotische symptomen. Deering e.a. (1996) gaan ervan uit dat de psychotische symptomen in feite dissociatieve en aan
ptss gerelateerde symptomen zijn en zij menen daarom dat een psychotherapeutische behandeling van de positieve symptomen de voorkeur
verdient. Hamner e.a. (1999) postuleren een disregulatie van de centrale norepinefrinehuishouding (die zij niet als een manifestatie van schizofrenie
zien), die verantwoordelijk zou zijn voor de psychotische verschijnselen. Volgens deze onderzoekers is dus medicamenteuze behandeling aan de orde. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of psychotherapie een belangrijk
onderdeel moet zijn van de behandeling van psychotische symptomen bij het in combinatie voorkomen van psychose en ptss.
Dissociatieve symptomen en stoornissen bij psychosen
In de dsm-iv vormen psychotische stoornissen en dissociatieve stoornissen strikt gescheiden categorie�n en wordt niet aangegeven dat zich bij psychosen dissociatieve symptomen kunnen voordoen. In lijn hiermee rapporteerden
onderzoekers bij pati�nten met schizofrenie over het algemeen weinig dissociatieve symptomen. Een opmerkelijke uitzondering hierop is het
onderzoek van Haugen & Castillo (1999). Zij gebruikten het gestructureerde interview voor dissociatieve stoornissen volgens de dsm-iv-criteria,
de scid-d (Structured Clinical Interview for the dsm-iv Dissociative Disorders; Steinberg 1994). Met behulp van dit interview stelden zij bij driekwart van de pati�nten met een parano�de of een ongedifferentieerde vorm van schizofrenie lifetime dissociatieve stoornissen vast. Vooral ernstige
amnesie, depersonalisatieverschijnselen en fragmentering van de identiteit waren sterk vertegenwoordigd. Bij pati�nten met een schizoaffectieve
stoornis was de prevalentie van dissociatieve stoornissen weliswaar lager, maar
toch aanzienlijk: 30%.
In het onderzoek met de des (Dissociative Experiences Scale; Bernstein & Putnam 1986) was de gemiddelde score van schizofrene pati�nten 12
(nader onderzoek naar een dissociatieve stoornis wordt pas aanbevolen bij een score van meer dan 25). In ditzelfde onderzoek was de gemiddelde score van pati�nten met een borderline persoonlijkheidsstoornis 23,5 en die van pati�nten met dissociatieve symptomen 48,6.
Het blijft vooralsnog een vraag of de meestal lage prevalentie van dissociatieve symptomen bij schizofrenie tevens berust op methodologische
problemen, zoals de keuze tussen zelfrapportage of een gestructureerd interview, en onderrapportage van dissociatieve symptomen (uit angst van
de pati�nt voor �gek� te worden versleten door de onderzoeker). Bij het afnemen van een gestructureerd klinisch interview naar traumatische ervaringen
bij opgenomen psychiatrische pati�nten, (onder wie pati�nten met een psychotische stoornis) bleek dat de des-scores bij vrouwen die mulptipele traumata rapporteerden 1,5 standaarddeviatie hoger waren dan bij vrouwen die zeiden ��n enkel trauma te hebben meegemaakt. Psychotische pati�nten worden veel vaker danandere pati�nten door hun behandelaren niet in staat geacht aan het onderzoek deel te nemen, waardoor deze groep ondervertegenwoordigd
was in dit onderzoek (Draijer & Langeland 1999). Een van de redenen van het niet herkennen van dissociatieve symptomen en stoornissen bij pati�nten
die als psychotisch worden geclassificeerd is dat onvoldoende wordt overwogen dat positieve symptomen dissociatieve fenomenen kunnen zijn (Kluft 1987; Ellason & Ross 1995). Deze mogelijkheid werd ondersteund door Spitzer e.a. (1997), die op grond van hun onderzoek concludeerden dat het voorkomen van
wanen en hallucinaties niet discrimineert tussen schizofrenie en een dissociatieve stoornis.
Het is de vraag of psychotische en dissociatieve stoornissen op grond van kwalitatieve aspecten onderscheiden kunnen worden. In tegenstelling
tot wat de literatuur over de dissociatieve identiteitsstoornis hierover naar voren brengt (bv. Kluft 1987), geven de inhoud van de hallucinaties
en de wijze van horen van stemmen (in of buiten het hoofd) onvoldoende houvast om schizofrene hallucinaties en positieve dissociatieve symptomen van elkaar te onderscheiden (Bracha e.a. 1989). Zo horen sommige schizofrene pati�nten,
net als veel dissociatieve pati�nten, stemmen in het hoofd, en kan de realiteitstoetsing bij dissociatieve pati�nten ook voor langere tijd verstoord
zijn.
Uit de hierboven beschreven onderzoeken blijkt dat op grond van de aanwezigheid van vooral wanen en hallucinaties niet klakkeloos mag worden aangenomen dat er in die gevallen sprake is van een psychotische stoornis. Deze
onderzoeken geven aan dat bij een traumatische thematiek van de psychotische symptomen tevens een dissociatieve stoornis moet worden overwogen. Pati�nten met dergelijke positieve symptomen worden daarom bij voorkeur met behulp van de scid-d onderzocht op het voorkomen van een dissociatieve stoornis.
Reactieve dissociatieve psychose
De tot dusver besproken onderzoeksbevindingen suggereren dat er een groep psychotische pati�nten bestaat die trauma rapporteert, posttraumatische stresssymptomen en dissociatieve symptomen heeft, waaronder herbelevingen van traumatische ervaringen, en die neigt tot een vrij spoedig herstel van het acuut psychotische beeld. Er is enige casu�stiek die aangeeft dat deze pati�nten over het algemeen niet of nauwelijks reageren op medicatie en meer baat lijken te hebben bij psychotherapie (Van der Hart e.a. 1993). Waarschijnlijk is bij deze groep pati�nten sprake van een stoornis die vroeger te boek stond als �hysterische psychose� en waarvoor de term �(reactieve)
dissociatieve psychose� is voorgesteld (Van der Hart e.a. 1993).
Van der Hart e.a. (1993) wezen op een aantal reeds door Janet onderscheiden dissociatieve criteria voor deze psychose: (1) in de psychose zijn
dissociatieve fenomenen als wisselingen in bewustzijnstoestand, amnesie, anesthesie, onverklaarde pijnklachten of functieverlies, of regressief
gedrag aanwezig; (2) de psychose kan opgevat worden als een dissociatieve toestand, waarin traumatisch materiaal in de vorm van herbelevingen
herkenbaar is; (3) er treedt een splitsing op in twee of meer dissociatieve �systemen van idee�n en functies� die tezamen de persoonlijkheid
vormen; en (4) er zijn betekenisvolle handelingen waarover de pati�nt op het moment van uitvoeren geen controle heeft. Deze reactieve dissociatieve
psychose kan niet alleen worden uitgelokt door een traumatische ervaring, maar ook door een gebeurtenis die vroegere trauma�s reactiveert.
Conclusie
Bij systematisch klinisch of wetenschappelijk onderzoek rapporteren veel psychotische pati�nten trauma en traumagerelateerde psychopathologie.
Alleen al omdat deze problematiek een ongunstige invloed kan hebben op het
beloop van de psychose, is inventarisatie en behandeling hiervan evenzeer aangewezen bij psychosen als bij andere psychiatrische stoornissen.
Aangetekend moet worden dat in het schaarse empirische onderzoek naar relaties tussen psychose, trauma en traumagerelateerde psychopathologie, trauma niet eenduidig is gedefinieerd en dat mogelijke verbanden tussen psychose en emotionele verwaarlozing nog niet zijn bestudeerd. Bovendien is in dergelijk onderzoek onvoldoende gebruikgemaakt van gestructureerde trauma-interviews en is de validiteit van de gerapporteerde traumatische ervaringen niet vastgesteld. Evenmin is onderzocht wat de invloed is van de ernst, duur en leeftijd bij aanvang van deze ervaringen.
Het doormaken van een psychose is dikwijls een zeer stresserende ervaring die aanleiding kan geven tot een posttraumatische stress-stoornis. Het valt dus te overwegen om ernstige aantasting van de psychische integriteit toe te voegen
aan het stressorcriterium a van de ptss in de volgende versie van de dsm.
Psychotische verschijnselen zijn dikwijls moeilijk te onderscheiden van posttraumatische stress-symptomen en dissociatieve symptomen, met als gevolg diagnostische verwarring en mogelijk inadequate behandeling. Afname van een
gestructureerd interview om ptss en dissociatieve stoornissen op te sporen, lijkt echter een belangrijke bijdrage te kunnen leveren aan de differenti�le diagnostiek. In verder onderzoek moet worden nagegaan in hoeverre een verschil
te maken valt tussen positieve symptomen van een psychose en dissociatieve verschijnselen.
Er zijn aanwijzingen dat de overlap tussen psychotische en dissociatieve symptomen vooral sterk is bij pati�nten die bij navraag kindermishandeling
door verwanten rapporteren. Empirisch onderzoek moet uitwijzen of deze sterke
verwevenheid van symptomen een aparte diagnostische categorie �reactieve dissociatieve psychose� rechtvaardigt.
Voor het originele artikel en/of de literatuurlijst zie
