EVALUUACIÓN DEL IMPACTO DE UN PROGRAMA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA A MATERNAS CON PREECLAMPSIA[1]

 

Luis Flórez-Alarcón[2]

Departamento de Psicología, Universidad Nacional de Colombia

 

Graciela Rodríguez-OrtegaFacultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México

 

Abstract

 

                   A psychological-attention program for patients suffering preeclampsia was experimentally analyzed. Such program comprised three basic modules; the first module consisted in autogenic training, the second module consisted in giving information on pregnancy, delivery and preeclampsia, and the third module consisted in cognitive restructuring.

                   Sixty women, patients of a toxemic section of a hospital specializing in reproductive health were subjected to the program. The patients were divided into five groups of twelve women each. Three groups of women participated in a single module either; i.e. autogenic training, information or cognitive restructuring only. A fourth group participated in the three modules, while a fifth group received no psychological attention, but continued receiving medical treatment.

                   Psychological as well as biomedical indexes were used to assess the effects of the program. The psychological indexes included aspects intrinsic to prenatal stress, such as threats to the mother’s and the baby’s well being, not excluding threats related to the delivery process. Other psychological indexes measured were stressful events not directed related to pregnancy, such as problems at work, with relatives, with the couple, in accessing health services, with related diseases, and concerning financial matters. Also, anxiety, depression, cognitive distortions  and coping strategies were assessed. Medical indexes included the monitoring of the blood pressure, proteinuria and heart rate before delivery.

                   The psychological aspect that best showed the effects of the psychological attention program was that of stress intrinsic to pregnancy. The information and cognitive restructuring modules contributed specially to this reduction.  Such reduction in stress was related with significant decreases in emotional coping and increases in problems solution coping.

                   Among the mother’s biomedical aspects that best reflected the effects of the program was a lowering of blood pressure, specially the diastolic pressure. The largest reductions in blood pressure occurred in women who received autogenic training alone. For the four experimental groups, blood pressure remained below preeclampsia limits. The control group, however, exhibited blood pressure levels that exceeded the diagnostic limits. There weere no effects of the program on proteinuria or heart rate indexes.

                   Key words: Preeclampsia; prenatal stress; health psychology; pregnancy; reproductive health

 

Resumen<

                   Se realizó el análisis experimental de un programa de atención psicológica a pacientes con preeclampsia (APPRE), el cual comprende tres módulos básicos: uno de entrenamiento autógeno, otro de información sobre el embarazo, el parto y la preeclampsia, y otro de reestructuración cognoscitiva.

                   El programa se aplicó a 60 pacientes del Instituto Materno Infantil de Bogotá (IMI), divididas en 5 grupos de a 12 pacientes cada uno. Cuatro grupos recibieron aspectos diferenciales del programa, y un grupo de control recibió el tratamiento médico solamente.

                   Se evaluó el impacto del programa sobre indicadores psicológicos y sobre indicadores biomédicos. Los aspectos psicológicos evaluados fueron el estrés prenatal, la ansiedad, la depresión, y el afrontamiento. El aspecto biomédico se evaluó mediante registros de los datos correspondientes a la presión sanguinea, la proteinuria y la tasa cardiaca.

                   El factor psicológico que mejor reflejó el impacto del APPRE fue el estrés referido a factores internos al embarazo, con diferencias significativas entre los grupos experimentales y el de control; se observaron especialmente benéficos los componentes de información y de reestructuración cognoscitiva; esta reducción se asoció con disminuciones significativas del afrontamiento emocional e incrementos no significativos del afrontamiento centrado en la solución de problemas.

                   Entre los factores biomédicos referentes a la madre, el  que mejor reflejó el impacto del APPRE fue la presión sanguinea, especialmente la diastólica, con reducciones mayores en los sujetos que recibieron entrenamiento autógeno; no se apreciaron efectos sobre las cifras de proteinuria ni frecuencia cardiaca. Los 4 grupos experimentales presentaron al final cifras de presión inferiores a los límites diagnósticos, lo cual no se observó en el grupo de control.

                   Palabras clave: Preeclampsia; estrés prenatal; psicología de la salud; embarazo; salud reproductiva

 ;

            La preeclampsia o toxemia gravídica aguda, más adecuadamente denominada "Hipertensión Inducida por el Embarazo" (HIE), se caracteriza por la aparición de hipertensión arterial y alteraciones homeostáticas y hemodinámicas en una mujer que se halla en el último trimestre del embarazo, sin antecedentes vasculorenales hipertensivos (Sánchez, 1.988). Casi siempre la HIE está precedida por edemas y se acompaña de proteinuria (exceso de proteinas en la orina) (Pritehard, MacDonald y Gant, 1.987).

            La fisiopatología más aceptada para la HIE es la presencia de un vasoespasmo arteriolar más o menos severo y generalizado, que afecta órganos como la placenta, el riñón, el hígado y el cerebro (Jullien, 1.982; Sánchez, 1.988; Calero, 1.989). Esta hipótesis, que asocia la HIE con la presencia de alteraciones en el endotelio arteriolar, probablemente secundarias a un factor citotóxico liberado por la placenta, es la más ampliamente aceptada a pesar de que carece de un suficiente sustento científico (Brown, 1.995). No obstante, ella ha conducido a que la HIE se defina principalmente en función de los incrementos en la presión diastólica por encima de 90 mm/Hg, debido a que ésta refleja mejor el vasoespasmo generalizado y la alta resistencia vascular sistémica; a las cifras de presión sistólica se les confiere menos valor diagnóstico, y se toman en cuenta cuando se encuentran por encima de 140 mm/Hg, dado que reflejan más el gasto cardiaco que la resistencia vascular (Terapéutica, 1.998).

            El tratamiento de la HIE está encaminado a facilitar el desarrollo fetal hasta que la criatura sea viable y nazca sin causar antes daño materno, a prevenir el desarrollo de convulsiones, a facilitar un parto normal sin trauma para el producto o para la madre, y a prevenir la hipertensión residual posterior al parto. Ese tratamiento de la HIE, además del componente biomédico, tiene un alto componente comportamental pues la paciente debe guardar una dieta hiperproteica, normosódica y alta en calcio, mantener constantemente una posición de reposo en decúbito lateral, y someterse a una vigilancia médica permanente.

La HIE es una de las enfermedades más graves que pueden ocurrir durante el embarazo. Cuando ocurre, el pronóstico tanto materno como fetal es incierto. La HIE es el trastorno que  mayor morbimortalidad materna y perinatal produce. Se calcula que en América del Norte y en Latinoamérica, una de cada tres muertes maternas se asocia con hipertensión (Terapéutica, 1.998). En el IMI. esta complicación es la segunda causa de muerte materna y ocupa, además, un lugar importante en la mortalidad fetal intraparto al provocar hipoxia debida a insuficiencia placentaria, junto con prematurez. Todos estos son hechos que justifican que se investigue el aporte que los procesos procedimientos psicológicos pueden agregar a su tratamiento, máximo si se  tiene en cuenta que los factores medioambientales pueden constituir un importante factor de riesgo que confluyen para desencadenar el complejo mecanismo fisiopatológico de la hipertensión.    

            Son múltiples los aspectos psicoafectivos y comportamentales que se pueden asociar a un embarazo de alto riesgo. El presente estudio se centró especialmente en el análisis y modificación del estrés prenatal en pacientes con preeclampsia, dejando de lado aspectos también muy estudiados, tales como los hábitos conductuales contraindicados en el embarazo, por ejemplo, el tabaquismo, el alcoholismo y el consumo de otros fármacos.

            El aspecto psicológico más importante en el embarazo es la necesidad de que la mujer sea consciente del significado de este acontecimiento, se informe acerca de las complicaciones de su nuevo estado, del parto y de sus peligros (Salvatierra, 1989). De acuerdo con el anterior autor, la mujer debe concientizarse acerca de tres realidades durante la gestación: 1) La aparición de un nuevo ser; 2) Las profundas modificaciones biológicas, anatómicas y funcionales que alteran la imagen corporal y conducen a transformación física; 3) Su nuevo rol social. Estos hechos generan en la mujer alteraciones psicológicas, sentimientos ambivalentes, e incrementan la ansiedad o estrés ante las demandas sociales. La utilización de estrategias de afrontamiento por parte de la mujer embarazada buscan ayudarle a adaptarse a la nueva situación, a buscar y obtener soporte social, emocional y económico, evitando así que el estrés pueda causarle alteraciones mayores a ella o al producto del embarazo.

            Todos los aspectos psicológicos propios del embarazo normal se aplican al caso del embarazo de alto riesgo. Cabe destacar en este análisis la consideración acerca del embarazo mismo como principal acontecimiento estresante durante la gestación, dada la ambigüedad y la inminencia que acompañan a esta experiencia. Este hecho se cumple con mayor probabilidad en el caso del alto riesgo; en esa situación el acontecimiento más estresante suele ser el embarazo mismo, por los problemas eventuales que conlleva para la salud de la madre y del feto, así como por las consecuencias que su tratamiento conlleva para el resto de la familia debido a que la madre entra a un tratamiento que le exige total dedicación a su cuidado personal, generalmente hospitalizada, en una situación que le incapacita para atender a los demás asuntos propios de su hogar.

            La presente investigación se desarrolló dentro de un marco que asume al embarazo como un proceso biológico altamente condicionado y afectado por eventos estresantes de tipo psicosocial, inherentes o externos al embarazo mismo, que influyen sobre la situación orgánica de la madre gestante y, por esa vía, sobre el resultado final o producto del embarazo (Flórez-Alarcón, 1.999). En la atención ginecoobstétrica el problema del estrés aparece con mucha frecuencia, algunas veces como factor etiológico, y otras como un factor asociado, relevante en el contexto vital de la paciente. Salvatierra (1.989) propone una conceptualización del embarazo en un doble sentido: como desafío y como amenaza. El desafío se refiere al afrontamiento, a la necesidad que pesa sobre la madre gestante de llegar a cumplir satisfactoriamente con los objetivos biológicos y psicosociales del embarazo: aceptar la impregnación; adaptarse a la presencia del nuevo ser en su matríz (apego materno-fetal); aceptar y prepararse para el parto.

                        La amenaza, que conlleva al estrés como tal, se refiere a la percepción que tiene la madre acerca de los peligros que el embarazo representa para ella y para su hijo. Este último aspecto fué muy relevante en la presente investigación, pues el contenido cognoscitivo del programa de intervención se centró en la modificación de las distorsiones presentes en las evaluaciones y las reevaluaciones que las mujeres embarazadas realizan acerca de los peligros involucrados en el embarazo y acerca de sus capacidades para afrontar dichos peligros, intervención derivada de la conceptualización del estrés y del afrontamiento propuesta por Lazarus y Folkman (1.986).

                        Las principales preocupaciones o factores de estrés que pesan sobre las madres gestantes se refieren a los peligros potenciales para el estado físico del bebé y el de ellas.

                        En el caso del embarazo normal, se ha observado que las mayores frecuencias de percepción de peligro se dan en relación con la salud y normalidad del niño, la condición del recién nacido en el momento del parto, la contracepción después del parto, la pérdida del atractivo físico, los problemas financieros derivados de la atención médica, y los efectos de la anestesia (Light y Fenster, 1.974); son relativamente inferiores las percepciones de amenaza asociadas a factores externos al embarazo mismo, lo cuyal es coherente con el hecho de que las embarazadas, particularmente las primigestantes, fijan sus metas vitales en el objetivo de llevar a un buen resultado el embarazo y el parto, descuidando relativamente otros aspectos de su vida y de su autorrealización (Salmela-Aro, Nurmi, Saisto & Halmesmaki, 2.000).

                        Son varias las razones por las cuales el alto riesgo incrementa el estrés que experimenta la madre gestante: porque el alto riesgo conlleva a una mayor medicalización de su embarazo, porque ello implica una mayor exigencia en términos de servicios de salud especializados, porque implica mayores demandas para ella misma pues incrementa su responsabilidad por el bienestar fetal, porque implica procedimientos médicos especializados que se practican con mayor frecuencia que en el embarazo normal (ej. mayor monitoreo fetal), porque puede implicar hospitalización (en el caso de la preeclampsia siempre la implica), y porque puede implicar un eventual desembarazo antes de término, a través de cirugía, con todas las implicaciones propias de la cirugía (anestesia, malestar, etc.) y los peligros que conlleva para la salud de la madre y del hijo. La anterior realidad se ha confirmado en investigaciones como la de Goulet, Polomeno y Harel (1.996), quienes encontraron la existencia de estresores propios del embarazo y de estresores asociados al alto riesgo, específicamente a la restricción, así como en un trabajo de Flórez-Alarcón (1.999) sobre estresores en pacientes con preeclampsia, en el cual se observó la presencia de eventos estresantes propios del embarazo normal, y de otros exclusivos del alto riesgo. En su conjunto, todos estos elementos constituyentes del estrés prenatal han determinado que este factor sea, entre el conjunto total de factores psicosociales, uno de los más potentes predictores del ajuste y el resultado del embarazo, así como de la adaptación postparto (Killingsworth, Dunkel-Schetter, Wadhwa & Sandman, 1.999).

                        La actitud de la gestante hacia el embarazo, positiva o negativa, refleja, a manera de síntesis, sus cogniciones o ideas acerca del mismo y resultan determinantes de su comportamiento durante el embarazo, al igual que tienden a asociarse  con sus actitudes post-parto (Coleman, Nelson & Sundre, 1.999) . Estas cogniciones son la resultante de toda la tradición oral y escrita, formal e informal, que la mujer recibe acerca del embarazo y del parto. Ese cúmulo de información puede ser generadora de estrés o de tranquilidad. No obstante, las investigaciones no arrojan claridad acerca del valor del suministro de información objetiva acerca del embarazo y del parto, como medio para preparar a la gestante y de reducirle la ansiedad. En ocasiones, incluso, se ha reportado que la información ha conducido a mayores niveles de ansiedad en las maternas (Wenderlein, 1.977, citado por Salvatierra, 1.989). Otros autores consideran que, aunque la información no es siempre bien aceptada por la materna, puede ser benéfica si se suministra con claridad y sin contradicciones (Goethals y Thiery, 1.986).

                        Los dos trabajos de metaanálisis más recientes que evalúan el impacto del estrés prenatal sobre los resultados del embarazo son el de Istvan (1.986) y el de Lobel (1.994). Ambos autores coinciden en afirmar la presencia de altos índices de morbimortalidad perinatal, reflejada en bajo peso al nacer, prematurez, complicaciones en el parto, bajos indicadores biológicos en el recién nacido, mortalidad neonatal, y mortalidad materna. Se han detectado indicadores biológicos potentes para predecir esta morbimortalidad, tales como la edad de la madre, la presencia de enfermedades durante el embarazo, la historia obstétrica, y la edad gestacional. No es igual la situación en cuanto a indicadores psicosociales; sin embargo el que más ha empezado a recibir atención es el estrés prenatal.

                        Istvan (1.986) analiza un número considerable de estudios sobre estrés prenatal en diferentes especies infrahumanas y concluye que los resultados son muy variables. Por otra parte, en su revisión de 23 estudios que se proponían evaluar la asociación entre estrés prenatal y resultados del embarazo en sujetos humanos, halló que sólo 8 reportaban algún grado de mal resultado en gestantes afectadas por la ansiedad. Su conclusión general es que, aunque sí existen bases para afirmar que el estrés prenatal constituye un predictor de mal resultado obstétrico, la asociación encontrada es muy débil.

                        Por su parte, Lobel (1.994) afirma que hay dos hechos principales que no han permitido obtener claridad acerca de los efectos del estrés prenatal sobre los resultados del embarazo: 1) La debilidad en la conceptualización acerca del estrés en los diversos estudios, que generalmente han asumido el estrés y su medición en un marco de tipo situacional que no toma en cuenta su impacto real sobre la gestante ni el papel de las variables mediadoras. 2) Las imperfecciones metodológicas de los estudios, en lo referente al tipo de diseños utilizados, generalmente retrospectivos, y a los instrumentos de evaluación del estrés.

            Para la superación del primer inconveniente, Lobel propone que se trabaje en el contexto de marcos conceptuales de tipo transaccional como el de Lazarus y Folkman (1.986). Para la superación del segundo, propone que se utilicen evaluaciones múltiples del estrés, que tomen en cuenta todos los factores involucrados; también propone que se sigan diseños de preferencia prospectivos.

                               El programa de intervención a pacientes con preeclampsia busca proporcionar a la paciente estrategias de afrontamiento, en un proceso de intervención que combina tres aspectos fundamentales: la información, el entrenamiento autógeno y la reestructuración cognoscitiva. El contenido inicial que se propuso para este programa surgió de las observaciones realizadas en el servicio de toxemias del IMI, sobre un posible beneficio tanto psicológico como biomédico, resultante de la aplicación de diversos procedimientos psicoterapéuticos ( Serrano, 1.989; Piamonte, 1.990;   Flórez, Herrera, Piñeros, Rodríguez y Virguez, 1.992; Flórez, Cortés y Castillo, 1.992). En un trabajo adicional, realizado en la ciudad colombiana de Cali (Cáceres y Herrera, 1.992; Herrera, Hurtado y Cáceres, 1.992),  se ha sometido a evaluación experimental un programa biopsicosocial de prevención primaria del riesgo obstétrico; el aspecto psicológico del programa consiste en un componente educativo similar al del APPRE y un componente de terapia grupal. Los anteriores autores encontraron menor incidencia de problemas durante el embarazo, el parto y el puerperio, tanto para las madres como para los recién nacidos, en el grupo que recibió todo el paquete, incluido el componente psicológico, en comparación con lo observado en los sujetos que solamente recibieron el componente biológico o el componente biológico más el nutricional.

            Fuera de Colombia, Litlle y Cols. (1.984) compararon el uso de la relajación mediante yoga y de la relajación más retroalimentación de la respuesta electrodérmica, frente a un grupo de solo tratamiento médico de pacientes preeclámpticas. Al final observaron que las pacientes de los grupos experimentales presentaron menores cifras de presión diastólica y sistólica que las del grupo control. En un estudio realizado en un hospital estadounidense  (Somers, Gevirtz , Hasin y Chin, 1.989) compararon los resultados de tres procedimientos comportamentales aplicados a 45 pacientes con HIE, que consistían en 1) descanso en cama, tal como es recomendado usualmente a las pacientes por sus médicos; 2) descanso en cama, más un componente de 4 horas dirigido a incrementar el cumplimiento con el tratamiento, el cual incluía suministro de información, contratos conductuales, automonitoreo diario, entrenamiento en habilidades de solución de problemas, entrenamiento en manejo del tiempo, auto-reforzamiento, entrenamiento en control de estímulos, y entrenamiento cognoscitivo; 3) Intervención bioconductual, que, además del componente de cumplimiento del tratamiento señalado antes, incluía un componente de relajación mediante retroalimentación biológica de la temperatura, y automonitoreo de la presión sanguínea.

                        En el estudio anterior los autores evaluaron las cifras de presión arterial media, y observaron un impacto significativo del tratamiento en favor del grupo que recibió el componente 3 (programa bioconductual), mientras que en los grupos que recibieron solamente el componente 2 (cumplimiento del tratamiento) y el componente 1 (descanso en cama), las cifras de presión media no sólo no disminuyeron sino que tendieron al aumento.

                        El programa bioconductual de Somers y Cols. (1.989), se asemeja bastante al del presente estudio. El componente de biorretroalimentación de la temperatura del programa de Somers y Cols. es reemplazado por el componente de entrenamiento autógeno incluido en el presente, el cual contiene las sensaciones de pesadez y calor como módulos fundamentales. A diferencia del de Somers, y Cols., en el presente es más claro el componente de reestructuración cognoscitiva. Somers y Cols. sugieren que el tratamiento bioconductual afecta directamente la presión arterial, mediante la disminución del tono o actividad del sistema nervioso simpático, particularmente mediante la disminución de la resistencia vascular periférica y del gasto cardíaco. Esa disminución de la presión sanguínea fué similar a la observada, lo cual también es propuesto por Flórez, Cortés y Castillo (1.992), en apoyo de un posible impacto biológico benéfico del programa psicológico.

                        En síntesis, tanto lo observado en las investigaciones realizadas en Colombia, como en otros  países, conduce a pensar con fundamento que el factor psicológico es de la mayor relevancia en la evolución que siga el curso de la salud de mujeres gestantes que padecen preeclampsia, y que el adecuado manejo de dicho factor conduce a disminuir el riesgo de complicaciones, tanto para la madre como para el hijo. El siguiente paso necesario es empezar a investigar cuáles son los procedimientos psicológicos que pueden tener un mejor impacto sobre diversos aspectos de la evolución de una paciente preeclámptica, tanto a nivel emocional como biomédico, y adelantar hipótesis explicativas de dichos efectos. Ello condujo a plantear como problema de esta investigación, ¿Qué diferencias existen en los indicadores de bienestar psicológico y biomédico entre las madres gestantes con preeclampsia que reciben una atención formal integral de los factores psicoafectivos y comportamentales relacionados con su enfermedad, en comparación con las que reciben solamente una atención parcial de los mismos, y las que no reciben atención psicológica formal?

 

METODO

           

            Diseño

                        Se empleó un diseño experimental aleatorizado en bloques completos (Daniel, 1.981). La variable de bloque fué el diagnóstico, con dos niveles de diagnóstico. Los sujetos homogeneizados en cada nivel de la variable de bloque  fueron asignados al azar a cada uno de los tratamientos, de tal forma que cada tratamiento ocurrió una vez en cada categoría diagnóstica; de esta manera todos los tratamientos aparecen  en cada bloque.  Su representación es la siguiente:

 

	TTO.  1	TTO.  2	TTO.  3	TTO.  4	TTO.  5
BLOQUE  1	Sgr. 1	Sgr. 2	Sgr. 3	Sgr. 4	Sgr. 5
BLOQUE  2	Sgr. 6	Sgr. 7	Sgr. 8	Sgr. 9	Sgr. 10

 

            Se trata de un diseño aditivo, en el cual la variable de bloque no interactúa con los tratamientos; el peso de cualquier posible interacción entre esas dos variables, si llegase a existir, se considera adicionado a la varianza de error, siendo siempre un peso no influyente sobre los resultados que sirven a efectos de la comparación entre los tratamientos.

            El bloque 1 corresponde a las pacientes con preeclampsia leve y el bloque 2 a las pacientes con preeclampsia severa. El tratamiento 1 es la combinación del entrenamiento autógeno, la información y la reestructuración cognoscitiva;  el 2 es el entrenamiento autógeno; el 3 es el suministro de información;  el  4 es la reestructuración cognoscitiva;  el 5 es el tratamiento médico sin intervención psicológica.

                       

            Sujetos

                        La muestra poblacional estuvo compuesta por 60 sujetos que reunían las siguientes características: 1) Gestantes con diagnóstico de preeclampsia leve (30) o severa (30); 2) Edad gestacional igual o mayor a 30 semanas. 3) No haber presentado conductas adictivas durante el embarazo. 4) No presentar complicaciones médicas adicionales a la preeclampsia ni embarazo gemelar. 5) Ser primigestantes. 6) Edad cronológica igual o inferior a 20 años.

            Los criterios diagnósticos de prreeclampsia leve y severa según Levy y Brown (1.997) son: Para leve, cualquiera entre, a) presión sanguinea por encima de 140/90 mm/Hg, sin alcanzar un criterio de preeclampsia severa. b) Proteinuria de 300 mg/24 hrs. c) Edema medio (aumento de 2 lbrs/sem ó 6 lbrs/mes. d) Más de 500 cc/24 hrs. de orina. Para severa, a) Presión sanguinea mayor de 160/110. b) Incrementos de 60 mm/Hg sobre la sistólica basal o de 30 mm/Hg sobre la diastólica basal. c) Proteinuria igual o mayor a 5 g/24 hrs. d) Edema masivo. e) Oliguria menor de 500 mL/24 hrs.  f) Síntomas sistémicos como edema pulmonar, dolor de cabeza, cambios visuales, dolor en el cuadrante superior derecho, niveles elevados de enzimas hepáticas, o trombocitopenia.

                        La asignación de pacientes a cada uno de los cinco grupos se hizo completamente al azar.

           

            Instrumentos

                        1) Inventario de ansiedad de rasgo-estado (IDARE) construido por Spielberger, Gorsuch y Lushene (1.971), en la adaptación española publicada por Ediciones TEA de Madrid (1.994).              2) El inventario de depresión de Beck (Beck, 1.976). Se incluyó por constituir ya un instrumento clásico en la evaluación de estados depresivos en pacientes con diversos problemas de salud. Se eliminaron 3 items: el  referente a incremento del peso, el referente a los cambios en el trabajo, y el referente al interés sexual.

                        3) Inventario de evaluación de estrés prenatal, actitudes y afrontamiento durante el embarazo de pacientes con preeclampsia. El inventario fué elaborado por Flórez-Alarcón (1.999).

                        6) Inventario de evaluación cognoscitiva para madres gestantes con preeclampsia Este inventario fue elaborado tomando en cuenta las categorías de distorsiones cognoscitivas generadoras de ansiedad o de depresión, y las áreas vitales a las que en las investigaciones anteriores se observó que se aplicaban dichas categorías. Su aplicación se hizo solamente con fines de orientación de la reestructuración cognoscitiva (Piamonte, 1.990; Flórez y Cols., 1.992; Flórez, Cortés y Castillo, 1992).

           

            Procedimiento

                        Los sujetos de los 4 grupos experimentales (G1, G2, G3, y G4) pasaron por tres fases: 1) Evaluación Pre-tratamiento (2 sesiones); 2) Intervención (5 sesiones); 3) Evaluación Post-tratamiento (2 sesiones); para las variables biomédicas, la evaluación post corresponde a los últimos datos previos al desembarazo. Los sujetos del grupo de control (G5) solamente recibieron la evaluación pre, el primer paso de las sesiones de intervención (recolección de datos de rutina), y la evaluación post.

                        Las sesiones se realizaron a razón de una diaria, con una duración aproximada de 45 minutos, y fueron de carácter individual.

                        Todo el programa de intervención, incluida la evaluación post, se culminaba antes de que la gestante fuera desembarazada; en caso contrario, se excluía de la muestra.

                        La evaluación pre-tratamiento y la evaluación post-tratamiento comprendían la aplicación de las pruebas y la recolección de los datos de rutina y eran idénticas para los 5 grupos.

                        Las sesiones correspondientes a la fase de intervención fueron diferentes para cada uno de los 4 grupos experimentales, los cuales recibían el procedimiento asignado, según el siguiente formato:

 

            Información.

                        De acuerdo lo investigado por Flórez y Cols. (1.992), la información acerca del embarazo tiene como objetivo suministrarle a las maternas algunas ideas básicas relacionadas con diversos aspectos del embarazo y del desarrollo del feto. En la experiencia de los autores, las ideas que deben trabajarse con más frecuencia se relacionan con: 1) Cuándo y cómo se lleva a cabo la fecundación. 2) Qué es y para qué sirve la placenta. 3) Proceso de desarrollo del embrión y del feto en relación con la formación de los órganos. 4) Proceso de desarrollo del feto en relación con su tamaño y peso, a partir del séptimo mes, período en el cual puede producirse el nacimiento de una criatura viable. 5) Comportamientos deseables de la madre en relación con la atención médica. 6) Comportamientos deseables de la madre con respecto a los exámenes médicos y de laboratorio de rutina. 7) Relaciones entre el estado de salud de la madre y los cambios biológicos asociados a sus estados emocionales. 8) Evaluación de pautas socioculturales que generan actitudes específicas en la mujer frente al embarazo y al parto. 9) Pautas para el manejo adecuado de las reacciones emocionales frente al embarazo y el parto. 10) Pautas para la aceptación de su rol y para el manejo de algunos problemas típicos de una mujer embarazada.

                        Algunos aspectos del embarazo que se recomienda excluir del componente de información son: 1) Información específica sobre datos de crecimiento relacionados con el período previo al séptimo mes. 2) Datos específicos sobre desarrollo celular del embrión y del feto. 3) Datos específicos sobre eventos moleculares que acaecen durante la fecundación. 4) Datos relacionados con exámenes clínicos muy especializados. 5) Enunciación detallada de objetivos biológicos, psicológicos y sociales del embarazo.

                        La información sobre el embarazo se suministraba en la primera o, a lo sumo, en las dos primeras sesiones, con una duración máxima aproximada de 60 minutos en total. Las ayudas didácticas para suministrar la información eran de tipo gráfico, tomadas de manuales corrientes que ilustran de manera profusa el proceso de la gestación.

                        La información sobre la preeclampsia busca aportar a la paciente algunas ideas básicas sobre la enfermedad, con el fin de que se abandonen ideas erróneas o distorsionadas que producen ansiedad por pura ignorancia o desconocimiento acerca de lo que es ficción o realidad en lo que ella piensa acerca de la preeclampsia. Esa información sobre la enfermedad  enfatiza en los siguientes aspectos: 1) La descripción de la preeclampsia como enfermedad que se presenta solamente en mujeres embarazadas, causada por el incremento de la presión sanguinea, que se manifiesta a través del edema y la proteinuria. 2) La necesidad de realizar exámenes diversos y permanentes para detectar los cambios en las manifestaciones de la enfermedad. 3) La explicación de los síntomas que acompañan a la enfermedad, sin entrar en detalles técnicos, ni en detalles acerca de la posible gravedad de un síntoma. 4) La justificación de comportamientos que debe adoptar la paciente, tales como quietud, posición, evitación de la lectura, alimentación y medicamentos.

                        La información acerca de la preeclampsia que no se considera pertinente, oscila alrededor de las siguientes ideas: 1) Datos técnicos relacionados con la enfermedad en sí, los exámenes y las valoraciones médicas. 2) Información no solicitada por la paciente sobre la gravedad del diagnóstico. 3) Datos técnicos acerca de la etiología de la enfermedad.

                        La información sobre la preeclampsia  se suministraba en un tiempo de aproximadamente media hora,  en las primeras sesiones de intervención.

                        La información sobre el parto tiene un sentido de preparación para el mismo y  también se suministraba en las primeras sesiones de intervención, por la alta probabilidad de que la gestante fuera desembarazada en cualquier momento. Esta preparación incluye instrucciones primarias que: 1) Favorezcan el desarrollo de una actitud positiva frente a los procedimientos y las sensaciones que experimentará la materna durante el parto. 2) Alteren la percepción de dolor y desarrollen técnicas adecuadas para su afrontamiento. 3) Familiaricen a la materna con las diferentes fases del parto. 4) Familiaricen a la materna con las situaciones ambientales a las que se someterá durante el parto. Debe tenerse en cuenta que existía una alta probabilidad de que a la paciente hubiera que practicarle cesárea por imposibilidad de un parto vaginal corriente. La estrategia de preparación a la cesárea incluía una explicación de las razones por las cuales ésta se hace necesaria, de los aspectos anatomofisiológicos implicados en la cesárea, de los procedimientos médicos relacionados con la anestesia, de los efectos de la anestesia, de los efectos de la cesárea sobre el niño, de los efectos secundarios de la cesárea, y de los cuidados requeridos en el período postoperatorio.

 

            Evaluación y reestructuración cognoscitiva.

                        Un objetivo primordial de la intervención psicológica con maternas preeclámpticas es alterar sus ideas que puedan estar generándoles estados emocionales indeseables como ansiedad o depresión. Ello implica inicialmente hacer una valoración detallada de dichas ideas mediante el uso de instrumentos suficientemente sensibles; cabe destacar que aunque el uso de pruebas ampliamente conocidas como el Inventario de Ansiedad de Rasgo-Estado (IDARE), o el Inventario de Depresión de Beck permiten el acopio de información útil acerca del estado anímico de la paciente, y resultan bastante sensibles a los cambios secuenciales en dicho estado, se requiere de una información más precisa acerca de los errores cognoscitivos particulares que está cometiendo la materna, y de sus áreas vitales en torno a las cuales se cometen dichos errores, con el fin de poder conducir su reestructuración de una manera más exacta y eficaz.

                        Los errores cognoscitivos se evaluaban en relación con lo que se consideran como áreas vitales fundamentales de una mujer embarazada con preeclampsia: 1) El impacto del diagnóstico. 2) El impacto de la enfermedad sobre el hijo. 3) El impacto de la enfermedad sobre la situación familiar. 4) El impacto de la enfermedad sobre la sexualidad y sobre la vida conyugal. 5) El impacto de la enfermedad sobre la fertilidad. 6) Los costos del tratamiento de la enfermedad. 7) Los riesgos de una posible cirugía. 8) La accesibilidad a los servicios médicos. 9) El impacto de la enfermedad sobre la situación laboral. Por "área vital" se está entendiendo alguno de los conjuntos de problemas más relevantes a los que se ha observado que debe enfrentarse una materna de alto riesgo, como las que acuden al IMI.

                        La reestructuración cognoscitiva se entiende como la aplicación controlada de un conjunto de estrategias y procedimientos de intervención terapéutica desarrolladas al interior de un modelo que considera a la emoción como un estado subsidiario de los modos de pensamiento prevalentes en el individuo. La reestructuración abarca una parte considerable de las sesiones posteriores a la evaluación, y puede tomar entre una y cuatro horas en total de intervención, distribuidas en varias sesiones. Inicialmente es preciso explicarle a la paciente el fundamento de la terapia, haciéndole ver la factibilidad de que llegue a un autocontrol de sus estados emocionales mediante el manejo adecuado de su pensamiento. La estrategia esencial para la intervención es la de planear con anterioridad su contenido, tomando en cuenta el tipo de errores predominantes en cada paciente particular, y las áreas vitales más afectadas por dichos pensamientos. La técnica principal puede ser el uso del diálogo socrático que conduce a la paciente, a través de preguntas sistemáticas, al cuestionamiento de los pensamientos erróneos y a su reemplazo por ideas más adecuadas (Beck, Emery y Greenberg, 1.985). Se debe buscar que la paciente acceda a las nuevas ideas de una manera inductiva o deductiva, y no trasmitirle directamente esos nuevos pensamientos. El proceso se complementa con la información sobre el embarazo, la preeclampsia y el parto, información que en muchos casos constituye la materia prima del nuevo pensamiento de la paciente.

 

            Modificación del componente autónomo: entrenamiento autógeno.

                        El estrés y la ansiedad ansiedad incluyen cambios en el funcionamiento autónomo de la persona, entre los cuales se pueden destacar los incrementos en la contracción general de la musculatura, y las alteraciones en el funcionamiento cardiovascular, especialmente los aumentos de la presión sanguinea. Ya se ha destacado cómo el embarazo mismo, sus características de embarazo de alto riesgo, y las consecuencias negativas potenciales sobre la salud de la madre y del hijo, constituyen los principales aspectos amenazantes para una materna con preeclampsia. La ansiedad producida por estos hechos contribuye a la conformación de un círculo vicioso de enfermedad (HIE), ansiedad, incremento de la enfermedad.

                        Para contribuir a la ruptura de ese círculo se hace necesario adicionar algún procedimiento de autocontrol autónomo, complementario a los procedimientos de información y de reestructuración cognoscitiva. Una de las técnicas que más parece adecuarse a las circunstancias propias de un embarazo de alto riesgo es la de entrenamiento autógeno, dado su carácter eminentemente pasivo que no demanda de la realización de ejercicios contraindicados para una materna con HIE, y que incluye tanto un autocontrol del componente muscular de la ansiedad (a través de la concentración en las sensaciones de pesadez), como un autocontrol del componente vascular (a través de las sensaciones de calor), así como un componente de tranquilidad conductual y mental en general. A esas ventajas debe agregársele su utilidad, ampliamente reportada, como un medio eficaz de preparación para el parto debido a los componentes de relajación muscular y de control de la respiración incluidos dentro de su técnica.

                        El entrenamiento autógeno fué ideado a principios de siglo por el neuropsiquiatra alemán J.H. Schultz, quien en 1.931 publicó su obra "Entrenamiento Autógeno: Autorrelajación Concentrativa" (Schultz, 1.969). La técnica se encuentra emparentada en su origen con los procedimientos de sugestión e hipnosis, y su objetivo central es conducir a la persona a un estado de "aquietamiento del sistema nervioso autónomo", mediante la concentración mental en la producción o autogeneración de determinadas sensaciones que acompañan a la hipoactividad simpática en general. Tales son, esencialmente, las sensaciones de pesadez, calor, tranquilidad cardiaca, tranquilidad respiratoria, y tranquilidad mental en general. El procedimiento que se siguió con maternas de alto riesgo se describe a continuación, y fué adaptado a partir de la guía sugerida por Escobar y Alarcón (1.990), psiquiatras colombianos que han profundizado en el estudio e implementación de esta técnica.

                        La secuencia seguida en cada sesión de entrenamiento comprendía cuatro momentos importantes: el de la posición, el  de "la sintonización de reposo", el de las instrucciones, y el del "retorno".

                        La posición que adopte la persona durante el entrenamiento es de gran importancia, más en el caso de una materna con HIE, para la cual está contraindicada la posición decúbito dorsal. En este caso resulta recomendable la postura reclinada en la cama, con la cabecera inclinada unos 30 grados, y con el cuerpo recostado sobre un costado.          La sintonización de reposo se refiere a un conjunto inicial de autoinstrucciones de tranquilidad ("Me siento completamente  tranquila"), de respiración, y de relajación pasiva general mediante la atención al descanso en los grandes grupos musculares del cuerpo, con el fin de llegar espontaneamente a un nivel basal de relajación antes de iniciar el entrenamiento en sí. La instrucción constituye el elemento central del ejercicio autógeno. Se refiere a la concentración en un conjunto  de autoinstrucciones que se va increementando de una sesión a la siguiente, las cuales llevan a la persona a atender selectivamente a sus diversas partes del cuerpo y a generar las sensaciones de pesadez, calor, tranquilidad cardiaca, tranquilidad respiratoria, calor abdominal, y frescura en la cara. El detalle de estas instrucciones se encuentran en Schultz (1.969),  Davis, McKay y Eshelman (1.985), o Escobar y Alarcón (1.990). El retorno se refiere a unas instrucciones para volver a dar tonicidad a los músculos antes de abrir los ojos y reiniciar las actividades corrientes de la persona.

 

 

RESULTADOS

 

DATOS DEMOGRAFICOS

            La edad promedio de los 60 sujetos fue 18.47 años (D.E.=1.39), con un rango que osciló entre 15.7 y 20.0 años; el promedio de edad fué similar para los 5 grupos. Igual sucedió con las edades mínimas y máximas. Es importante hacer notar que no se observó una diferencia significativa entre la edad del grupo de sujetos con diagnóstico de preeclampsia leve (M=18.52), y las del grupo con diagnóstico de preeclampsia severa (M=18.42).

            Respecto del estado civil, se encontraron mujeres solteras, casadas, y en unión libre. Ninguna reportó estar separada al momento del presente embarazo. El estado civil predominante fué la unión libre. La distribución entre casadas, separadas y unión libre fue similar en todos los grupos

            En cuanto a ocupación, la mayoría de sujetos se dedicaban al hogar; unas pocas estaban empleadas también como trabajadoras domésticas, algunas eran empleadas en empresas y 4 eran trabajadoras sexuales. La distribución de estas ocupaciones fue similar en los 5 grupos.

            En cuanto a educación, todos los sujetos eran alfabetas. La mayoría habían cursado algún grado de secundaria, e, incluso, 4 habían cursado estudios técnicos o habían empezado estudios universitarios. La distribución de sujetos por nivel educacional fue similar en los 5 grupos.

 

IMPACTO DEL APPRE SOBRE INDICADORES  BIOMEDICOS

            Los indicadores biomédicos más importantes que se propusieron para evaluar el impacto del APPRE fueron: la presión sanguinea sistólica, la presión sanguinea diastólica, la frecuencia cardiaca, y la proteinuria

            A continuación se evalúan las cifras de presión sistólica (PS) observadas al inicio de la hospitalización, al inicio de cada una de las 5 sesiones de aplicación del APPRE, al final de cada una de las 5 sesiones de aplicación del APPRE, y la última medición anterior al desembarazo.       Al inicio de la hospitalización el valor promedio de la PS para los 60 sujetos era de 146.18 mm/Hg, cifra que cumple el criterio para el diagnóstico de preeclampsia. Como se describe en la Tabla 1, al comparar en los 60 sujetos el promedio de la PS al inicio de la hospitalización con la PS previa al desembarazo, se observó una disminución que resulta estadísticamente significativa (t=5.06, p<0.001) y  clínicamente importante, por encontrarse en el rango de 20 mm/Hg, cifra que se considera relevante para evaluar la significación de un cambio en la PS.

 

            La comparación de los cambios PRE-POS en cada sesión de aplicación del APPRE, hechos para los 60 sujetos sin discriminar entre los 5 grupos,  no indica la presencia de disminuciones significativas estadística o clínicamente; las reducciones que hubo se observaron solamente en sujetos que tenían cifras de PS muy elevadas.

            El análisis de la evolución de la PS presenta un cuadro distinto al discriminar las comparaciones en función del aspecto del APPRE incluido en el tratamiento, es decir, al realizar un ANOVA de la PS en función del grupo: como se observa en la Tabla 2, la evolución de la PS pone en evidencia la presencia de diferencias significativas  entre los 5 grupos a medida que se avanza en las sesiones de implementación del APPRE. Esas diferencias son siempre favorables a los grupos que reciben algún aspecto del programa de atención psicológica. Los valores más bajos de PS tendieron a presentarse en el grupo 2, que recibió entrenamiento autógeno.

 

            Por razones de economía en la presentación de datos, solamente se dan los promedios de la PS en el momento previo al desembarazo (Tabla 3), además de que éstos constituyen la base para las conclusiones. De allí resulta muy importante resaltar que los grupos 1 a 4, que recibieron algún componente del APPRE, son los que presentan cifras de PS por debajo de 140 mm/Hg, valor diagnóstico límite, mientras que el grupo 5, que solamente recibió tratamiento médico, presenta un valor promedio superior a dicho límite. Como ya se señaló, el grupo 2 presenta los valores más bajos.

            Se realizó un análisis de las interacciones entre los efectos del diagnóstico (preeclampsia leve o severa) y del APPRE (5 niveles de intervención), sobre la PS, mediante un MANOVA de 2x5 (Tabla 4). Este análisis  puso de presente, como era de esperarse, que al inicio de la hospitalización hubo un efecto significativo del diagnóstico, no hubo efecto del grupo, y tampoco hubo efecto combinado de las dos variables; en esta situación, el promedio de la PS de los sujetos con diagnóstico de preeclampsia leve (n=30) fue de 132 mm/Hg, y el de los sujetos con diagnóstico de preeclampsia severa (n=30) fue de 160 mm/Hg. En el momento previo al desembarazo, por el contrario, ya no se observó un efecto del diagnóstico, sí se observó un efecto del grupo, y no hubo interacción entre los dos efectos; en esta situación el promedio de la PS de los sujetos con preeclampsia leve fue de 127 mm/Hg, y el de los sujetos con preeclampsia severa fue de 130 mm/Hg. Este resultado es lo esperado como una consecuencia del tratamiento médico, potenciado con el efecto del APPRE.

 

            El impacto sobre la presión diastólica (PD) resulta del mayor interés por constituir el aspecto de la presión sanguínea más afectado en el caso de la preeclampsia. Al inicio de la hospitalización el valor promedio de la PD para los 60 sujetos era de 94.15 mm/Hg, cifra que cumple el criterio para el diagnóstico de preeclampsia. Como se describe en la Tabla 5, al comparar en los 60 sujetos el promedio de la PD al inicio de la hospitalización con la PD previa al desembarazo, se observó una disminución que resulta estadísticamente significativa (t=4.97, p<0.001) y  clínicamente importante, por encontrarse en el rango de 12 mm/Hg, cifra superior a los 10 mm/Hg que se considera relevante para evaluar la significación de un cambio en la PD.

 

                La evolución de las cifras de PD siguió un curso similar al de las cifras de PS, con la particularidad de que el tamaño de las diferencias entre las cifras al ingreso y las del momento previo al desembarazo fueron clínica y estadísticamente más significativas.

La comparación de los cambios pre-post de la PD en cada sesión de aplicación del APPRE, hechos para los 60 sujetos sin discriminar entre los 5 grupos,  no indica la presencia de disminuciones significativas estadística o clínicamente. No obstante, a diferencia de lo sucedido con la PS, para la PD se observaron  disminuciones en los promedios y también en las modas, lo cual indica que hubo disminución o estabilidad de las cifras para la mayoría de sujetos, después de cada sesión de aplicación del APPRE,  y no solamente disminuciones para los que presentaban los puntajes más elevados.

El análisis de los promedios de la PD en el momento previo al desembarazo (Tabla 6) indica que todos los grupos que recibieron algún aspecto del APPRE se encontraban con cifras inferiores a los 90 mm/Hg, valor diagnóstico límite, mientras que los sujetos que solamente recibieron tratamiento médico se encontraban con un promedio de PD superior al límite. El orden de los grupos fue igual al observado para la PS, lo cual es comprensible si se toma en cuenta la alta correlación entre estas dos variables (r=0.57 al ingreso y r=0.72 antes del desembarazo).

 

Por la conformación de diversos grupos homogéneos que se aprecia en la Tabla 6, se justifica que se realice un análisis más detenido del tamaño de las diferencias entre la medición inicial y la medición final de la PD. El tamaño promedio de las diferencias entre el valor al ingreso menos el valor anterior al desembarazo, para los 5 grupos, se ilustran, para una mejor visualización, en la Fig. 1. Los sujetos del grupo 2 presentan las disminuciones más pronunciadas, conformando un grupo significativamente diferente de los demás en este aspecto; otro nivel está conformado por los grupos 1 y 4, seguido por los grupos 3 y 5. Estos últimos, aunque al final no son diferentes en el plano estadístico, sí lo son en el plano clínico (recuérdese que el promedio del grupo 3 es inferior al valor límite de 90 mm/Hg, y el del grupo 5 es superior a ese valor).  Debe recordarse que las mediciones al ingreso fueron similares para los 5 grupos, tanto estadística como clínicamente.

 

            Para la PD también se realizó un análisis de las interacciones entre los efectos del diagnóstico (preeclampsia leve o severa) y del APPRE (5 niveles de intervención), mediante un MANOVA de 2x5. Este análisis  puso de presente, como era de esperarse, que al inicio de la hospitalización hubo un efecto significativo del diagnóstico; sin embargo, a diferencia de lo observado para la PS, también  hubo un efecto no esperado del grupo, pero tampoco hubo efecto combinado de las dos variables. Al ingreso, el promedio de la PD de los sujetos con diagnóstico de preeclampsia leve (n=30) fue de 86.10 mm/Hg, y el de los sujetos con diagnóstico de preeclampsia severa (n=30) fue de 102.20 mm/Hg. En el momento previo al desembarazo, por el contrario, ya no se observó un efecto del diagnóstico, sí se observó un efecto del grupo, y no hubo interacción entre los dos efectos ; en esta situación el promedio de la PD de los sujetos con preeclampsia leve fue de 82.10 mm/Hg, y el de los sujetos con preeclampsia severa fue de 81.77 mm/Hg. De nuevo, este resultado es lo esperado como una consecuencia del tratamiento médico, potenciado con el efecto del APPRE.

 

Proteinuria y frecuencia cardiaca:

            Para estas dos variables no se observaron diferencias significativas en función de la aplicación del APPRE, por lo cual se omite la presentación específica de sus resultados.

 

DATOS PSICOSOCIALES

 

Ansiedad y Depresión

            Al ingreso a la hospitalización, durante las sesiones de intervención, y antes del desembarazo, se evaluaron estas dos variables mediante la aplicación del inventario de ansiedad rasgo-estado (Idare) y del inventario de depresión de Beck. En el transcurso de las sesiones de intervención se alternó la aplicación del Idare(e) con la del Beck.

 

Ansiedad.

            Los puntajes promedio de los 60 sujetos en las pruebas de ansiedad de rasgo (una aplicación al ingreso) y de ansiedad de estado en las 4 aplicaciones del Idare(e) (sesiones 1, 3, 5, y previo al desembarazo), se ubicaron en niveles relativamente bajo; según las normas de interpretación de la ansiedad de rasgo para mujeres, el promedio se ubicó en el percentil 20 (Spielberger y Cols., 1.994), mientras que los puntajes de ansiedad de estado estuvieron en promedio por debajo del percentil 10 en todas las aplicaciones.

            El ANOVA de los puntajes de ansiedad, en función del grupo, no arrojó valores significativos en ninguna de las aplicaciones. Tampoco se observaron efectos del diagnóstico sobre los puntajes de ansiedad, ni interacciones significativas en el MANOVA entre los efectos del grupo y el diagnóstico.       La ansiedad de estado presentó una tendencia a la disminución a medida que progresaba el tiempo y se implementaban las sesiones del APPRE. De hecho las diferencias entre la evaluación al ingreso y la evaluación al desembarazo resultaron significativas (t = 6.01, p<0.0001).  No obstante, no se presentó un efecto del grupo sobre el tamaño de esas diferencias (F=0.75, p=0.56); como se puede observar en la Fig. 2, todos los grupos presentaron disminuciones en promedio.

 

Depresión.

            Se hicieron 4 aplicaciones del inventario de depresión de Beck: al ingreso, en las sesiones 2 y 4, y al desembarazo. Los puntajes promedio de la aplicación del Beck para todo el grupo de 60 sujetos indica que en todos los momentos hubo ausencia de depresión, según la propuesta de Beck. y Cols. (1.983).

            El ANOVA de las diferencias entre grupos no arrojó valores significativos en ninguno de los momentos; Tampoco se presentaron diferencias en función del diagnóstico, ni interacciones en el MANOVA entre el grupo y el diagnóstico.

            Al igual que lo observado en el caso de la ansiedad, los puntajes de depresión presentaron una tendencia sistemática a la disminución. Las diferencias entre la evaluación al ingreso y la evaluación al desembarazo arrojaron un valor t = 4.73 (p<0.001). Contrario a lo observado en la ansiedad, el ANOVA del tamaño de las diferencias analizado en función del grupo resultó significativo, favoreciendo con claridad a los sujetos del grupo 4, que recibieron reestructuración cognoscitiva (Tabla 7).

 

Estrés Prenatal

            El  cuestionario de estrés prenatal evaluaba la percepción de amenaza de los sujetos en relación con situaciones internas al embarazo y con situaciones externas al mismo.

            Las situaciones internas incluían el estrés de la madre por las amenazas percibidas contra su propia integridad física, las amenazas referidas al bebé, y las amenazas relacionadas con el parto. Las situaciones externas incluían el estrés de la madre por las amenazas o preocupaciones por la probabilidad de enfermarse de algo diferente a la preeclampsia, por situaciones económicas, por situaciones familiares, por la calidad de los servicios de salud recibidos, por situaciones con su pareja, y por situaciones laborales. En la Tabla 8 se presentan las estadísticas correspondientes a los 60 sujetos.

 

            Los puntajes promedio de estrés prenatal fueron relativamente bajos para ambos tipos de situaciones. Comparadas las cifras originales, los promedios de la evaluación post resultaron significativamente menores que los de la evaluación pre; sin embargo, para representar analógicamente la proporción estresora de cada uno de los tres tipos de eventos internos, se dividió su promedio por la sumatoria de los tres promedios, lo cual arrojó el panel de la Fig. 3; en él se puede apreciar que las amenazas percibidas por los sujetos contra su propio estado físico (CSM) aumentaron proporcionalmente a medida que transcurrió el embarazo, de la medición pre a la medición post. Por el contrario, las amenazas percibidas en relación con el bebé y en relación con el parto disminuyeron.

 

            El ANOVA de las percepciones de amenaza de los sujetos en relación con los eventos internos al embarazo, hecho en función del grupo,  no arrojó diferencias significativas en las evaluaciones pre, para cada tipo de estresor aislado ni para su sumatoria total. Por el contrario, en las evaluaciones post las diferencias encontradas fueron significativas aisladamente y respecto del puntaje total; los valores de los promedios de estrés y de F para cada tipo de evento, así como para su sumatoria, se  presentan en la Tabla 9.

 

            No se observaron efectos significativos del diagnóstico sobre la evaluación del estrés interno al embarazo, ni efectos combiandos en el MANOVA del grupo por el diagnóstico.Las amenazas percibidas por los sujetos contra su propio estado físico resultaron menores entre los sujetos del grupo 4, que recibieron reestructuración cognoscitiva; le siguen los grupos 1, 2 y 3 que son homogéneos, y fueron mayores entre los sujetos del grupo 5.          Las amenazas percibidas contra el bebé fueron menores entre los sujetos del grupo 3, que recibieron información; le sigue el grupo 1 que recibió todo el paquete; los demás grupos, incluido el 5, son homogéneos. Las amenazas referidas al parto fueron inferiores entre los sujetos de los grupos 1 y 3; le siguen los grupos 2 y 4 que son homogéneos; y resultaron superiores en los del grupo 5.

            El análisis total del estrés interno muestra que los grupos 1, 2 y 3 son inferiores y homogéneos; les sigue el grupo 4; y el grupo 5 es significativamente mayor que todos los anteriores.

            En relación con los estresores externos al embarazo, la situación resultó algo diferente que la de los eventos internos; el promedio de la evaluación pre no fue diferente estadísticamente del promedio de la evaluación post, para el conjunto de eventos externos. Lo mismo se observó para cada una de las categorías analizadas por separado.

            Para representar analógicamente el impacto relativo de cada una de las categorías de eventos externos, se siguió un procedimiento similar al realizado para el de los eventos internos: se dividió su promedio por la sumatoria de los promedios de las 6 categorías (Fig. 4). Como se aprecia allí, con el transcurso del embarazo aumentaron relativamente los temores de contraer alguna enfermedad diferente a la preeclampsia (salud = SAL) y las preocupaciones económicas (ECON.); permanecieron estables los temores relativos a la situación de pareja (PAR.) y a la calidad de los servicios de salud recibidos (SER.), y disminuyeron los temores relacionados con la familia (FAM.) y con el trabajo (LAB.). No obstante, los cambios en cualquier sentido fueron muy leves, corroborando lo observado en la comparación de los promedios originales.

 

El ANOVA de las percepciones de amenaza de los sujetos en relación con los eventos externos al embarazo, hecho en función del grupo,  no arrojó diferencias significativas en las evaluaciones pre para cada tipo de estresor aislado ni para su sumatoria total. En la evaluación post solamente se observaron diferencias significativas entre los grupos para los temores de contraer alguna enfermedad diferente a la preeclampsia y para los temores relativos a la calidad de los servicios de salud recibidos, tal como se describe en la Tabla 10.

 

No se observaron efectos significativos del diagnóstico sobre la evaluación del estrés externo al embarazo, ni efectos combiandos en el MANOVA del grupo por el diagnóstico. En cuanto a los temores de contraer alguna otra enfermedad, el principal miedo de los sujetos fue por la posibilidad de infectarse. En este caso, los sujetos del grupo 3, que recibieron información, fueron significativamente inferiores que los sujetos de los grupos 1, 2 y 4, que resultaron homogéneos y, a la vez, inferiores al 5. En cuanto a la calidad de los servicios, los sujetos de los grupos 1 y 2 fueron homogéneos con temores inferiores a los de los grupos 3 y 4 los cuales, a la vez, fueron inferiores al 5.

 

Afrontamiento

            La evaluación del afrontamiento se dividió en dos: afrontamiento centrado en las emociones y afrontamiento centrado en el problema. En la Tabla 11 se presentan las estadísticas de todo el grupo para ambos afrontamientos.

 

Afrontamiento Emocional.

            Como era de esperarse, en la evaluación post hubo una reducción significativa del promedio de evaluación centrado en la emoción para los 60 sujetos (Tabla 11 ). El ANOVA de los puntajes post en función del grupo, tanto mediante el procedimiento de Kruskal-Wallis como mediante la prueba F, arrojó un valor significativo que indica que las mayores reducciones se dieron en los grupos 4, 1 y 3, que fueron homogéneos, les siguió el 2, y todos fueron inferiores al 5 (Tabla 12). No hubo efectos significativos del diagnóstico, ni en el El MANOVA para evaluar las interacciones entre los efectos del diagnóstico y los del grupo.

 

 

Afrontamiento centrado en el problema.

            El afrontamiento centrado en el problema también presentó un cambio en el sentido esperado, ya que se incrementó significativamente después de la intervención (Tabla 11). A diferencia del emocional, el afrontamiento centrado en el problema no reflejó un efecto significativo del grupo (Tabla 12), aunque sí se observó, de nuevo, la tendencia a un favorecimiento para los sujetos que recibieron reestructuración cognoscitiva e información. Tampoco se observó un efecto significativo del diagnóstico ni en el MANOVA para evaluar las interacciones entre los efectos combinados del grupo y del diagnóstico.

            La correlación entre afrontamiento emocional y afrontamiento centrado en el problema fue inversa pero no significativa en todos los momentos de evaluación: r = -0.05 en la evaluación pre y r = -0.13 en la evaluación post.

 

Distorsiones cognoscitivas

            La evaluación de las distorsiones cognoscitivas se realizó con el objetivo de orientar la terapia de reestructuración cognoscitiva a los sujetos que se les fuera a suministrar, más que con el propósito de tomar decisiones sobre los efectos  del APPRE. Por esta razón solamente se hizo una aplicación del inventario de evaluación cognoscitiva, durante la evaluación pre y se omite el análisis de sus resultados.

 

DISCUSION

 

            La presente investigación se enmarca en un cauce de interés e importancia actuales en psicología de la salud, por la evidencia creciente acerca del papel que juegan los factores psicológicos en la génesis de los problemas de salud física, a pesar de lo cual “... sorprendentemente existen pocos estudios publicados en Psicología de la Salud donde se hayan evaluado  tanto los desórdenes psicológicos como los problemas médicos en la misma población” (Melamed, 1.995). El papel que juegan los factores psicosociales en la generación de riesgo obstétrico es incuestionable. Los estudios colombianos han demostrado el altísimo beneficio que representa para la reducción de la morbimortalidad materna y perinatal la inclusión de los riesgos psicosociales dentro de la evaluación e intervención de las gestantes. El Ministerio de Salud de Colombia ha adoptado con tal fin el sistema de evaluación biopsicosocial del alto riesgo obstétrico desarrollado por Herrera y Cols. (1.992), dentro del cual se destacan los siguientes aspectos psicosociales: tensión emocional, humor depresivo, síntomas neurovegetativos de ansiedad, e insatisfacción con la cantidad de tiempo, espacio y dinero compartidos con la familia.

            En el presente estudio se pretendía evaluar el potencial terapéutico de algunos procedimientos psicológicos para reducir los indicadores psicobiológicos de malestar en pacientes con preeclampsia. Para ello se tomaron indicadores biomédicos e indicadores psicológicos. Dentro de los indicadores biomédicos, el  que mejor reflejó el impacto del programa de atención psicológica a gestantes con preeclampsia (APPRE), fue la presión sanguínea, resultado muy relevante porque es esta variable, prácticamente, la base más importante para el diagnóstico de la preeclampsia

            La presión sistólica y la diastólica presentaron reducciones sistemáticas con el transcurso del tratamiento; al final, los sujetos que recibieron algún componente del APPRE presentaron cifras promedio inferiores a los límites que determinan el diagnóstico, mientras que los sujetos que no recibieron intervención psicológica presentaron cifras superiores al límite. Este resultado es similar al  reportado por Somers y Cols. (1.989) quienes hallaron niveles de presión sanguinea inferiores en pacientes preeclámpticas que recibieron relajación y retroalimentación de la temperatura, en comparación con las que recibieron el tratamiento médico estándar, y al reportado por Little y Cols. (1.984 ver Somers y Cols.), quienes observaron el mismo efecto de la relajación y de la retroalimentación de la respuesta electrodérmica. Entre los diversos componentes del APPRE, fué el entrenamiento autógeno el que mostró una mejor tendencia a favorecer las disminuciones de la presión sistólica, aunque no quedan dudas de que el APPRE en su conjunto fue un claro factor potenciador adicional al tratamiento médico para favorecer estas reducciones.

            Lo observado sobre la presión diastólica resulta de gran significación clínica si se tiene en cuenta que la PD refleja el papel de la resistencia periférica como mecanismo determinante de la presión sanguinea y, por otra parte, la constricción arteriolar periférica se considera como un factor causante de la hipertensión inducida por el embarazo (Oian, Kjeldsen y Eide, 1.997). A su vez, es la resistencia periférica un factor  susceptible de modificación mediante prácticas psicobiológicas para la reducción de la activación autonómica en situaciones de estrés (Valdés y de Flores, 1.985). También se ha observado que la reactividad ante el estrés se traduce en cambios más ostensibles de la PD, en comparación con los cambios de la la PS o la tasa cardiaca, en sujetos con hipertensión arterial esencial (Tuomisto, 1.997).

            La principal conclusión que se extrae acerca del APPRE, a partir del análisis de los cambios en la presión sanguinea, es que el entrenamiento autógeno, o por lo menos los componentes de él que se implementaron en el presente estudio, es un procedimiento terapéutico útil para cualquier paciente con preeclampsia, pues facilita tanto la obtención de ganancias biológicas importantes sobre las cifras de presión sanguinea, como de beneficios  psicológicos, que se podrían resumir en el término “tranquilidad”.

Aunque todos los procedimientos de relajación suelen  conducir al aprendizaje de esta respuesta mediante su práctica a lo largo del tiempo, el más adecuado para el tratamiento de pacientes preeclámpticas es, sin duda, el entrenamiento autógeno pues, además de agregar los beneficios de la práctica de la temperatura y de la sintonización de reposo, no tiene las contraindicaciones de la relajación progresiva, que puede resultar muy inconveniente por la introducción de períodos sistemáticos de tensión-relajación, ni del entrenamiento con ayuda de retroalimentación electromiográfica, que puede resultar inconveniente por las demandas de concentración sobre estímulos externos.

            También resultó bastante benéfico para reducir la PD el componente de reestructuración cognoscitiva, situación que encuadra bien en el marco teórico adoptado en la presente investigación, el cual aborda la explicación de la respuesta de estrés en función de las evaluaciones que el sujeto realiza acerca del grado de peligro involucrado en las situaciones amenazantes de importancia, y de las evaluaciones acerca de su propia capacidad de afrontamiento.

             La proteinuria es una variable muy importante en el diagnóstico de la preeclampsia; su origen es una falla en el funcionamiento de los riñones, que permiten que se escapen en exceso las proteinas a través de la orina. En la presente investigación las cifras de proteinuria permanecieron bastante estables a lo largo del tiempo y no fueron afectadas por la acción del APPRE. Esta falta de respuesta en la evolución de la proteinuria a la intervención psicológica puede deberse a que se trata de un proceso más regulado por factores de mediano y largo plazo que intervienen en el control de la función renal, que por factores de control inmediato relacionados con la intervención del sistema nervioso autónomo.

            La frecuencia cardiaca tampoco permitió reflejar efecto alguno del APPRE; a diferencia de la proteinuria, la FC per se no constituye un factor relevante en el diagnóstico de la preeclampsia. Se ha observado que la FC constituye una respuesta autónoma más susceptible de modificación mediante el uso de procedimientos específicamente dirigidos a ella, tales como su retroalimentación con el uso de cardiotacómetros, que mediante el uso de procedimientos generales como la relajación o las psicoterapias cognoscitivas; estos últimos procedimientos han mostrado ser más efectivos para modificar la FC cuando se combinan con retroalimentación que cuando se utilizan aisladamente (Yates, 1980; Carrobles, 1984).  Pero aún con el uso de procedimientos tan específicos como la retroalimentación, no se han logrado documentar suficientemente  la estabilidad ni el valor clínico de las modificaciones de la frecuencia cardiaca (Pinkerton, Hughes y Wenrich, 1.982). Por otra parte, la FC no constituye un parámetro que refleje con claridad la reactividad de los sujetos con diversos grados de hipertensión frente al estrés, como sí lo es la presión sanguinea (Pickering y Gerin, 1.990; Tuomisto, 1.997).

            El estrés prenatal es, probablemente, la variable más importante para evaluar el impacto del APPRE, pues se ha propuesto como el factor determinante de resultados negativos del embarazo. Los estresores internos al embarazo reflejaron ampliamente el impacto del APPRE: la percepción de amenazas referidas al propio estado físico de las gestantes disminuyó significativamente en los sujetos que recibieron reestructuración cognoscitiva; la percepción de amenazas referidas al parto y al bebé disminuyó significativamente en los sujetos que recibieron información o que recibieron todo el APPRE; los temores referidos al embarazo disminuyeron en todos los grupos que recibieron algún componente del APPRE, en comparación con el grupo que recibió tratamiento médico solamente.

            La función del componente de información del APPRE en la disminución del estrés, específicamente del referido al parto y al bebé, es comprensible por el hecho de que la gran mayoría de partos de gestantes con preeclampsia, como sucedió en el presente caso, se realizan en el IMI mediante cirugía cesárea, momento en el que más puede sufrir la madre y el bebé, y se ha observado el alto valor de una información adecuada como medio de preparación para la cirugía, así como algunas de las condiciones psicológicas que modulan su asimilación (Calam, Lambrenos, Cox & Weindling, 1.999; Redman y Cols., 1.986; Clode-Baker y Cols., 1.997); en el IMI se ha corroborado esta función de la información en la preparación para la cirugía (Patiño y Urrego, 1.991). La expectativa de cesárea explica la alta frecuencia de temores de las pacientes en relación con su bienestar físico, principalmente por las probabilidades de infección o complicaciones que usualmente conducen a pérdidas de órganos reproductivos como el útero o los ovarios, y los bajos temores en torno a la posibilidad de sentir dolor durante el parto.

            Igualmente, la información resultó muy útil por el hecho de aportar conocimientos acerca de las conductas requeridas por el tratamiento de la enfermedad y acerca de la forma en que deben ejecutarse apropiadamente, así como también conocimientos ciertos acerca de las complicaciones probables e improbables, y, en el primer caso, de la manera de reducir su probabilidad; todo ésto conduce a una más alta expectativa de controlabilidad a través de una mejor adhesión al tratamiento. Obviamente, se supone que el proceso de información se hace de acuerdo con los requerimientos que precisa un proceso de comunicación claro y objetivo. Esta función de la información como medio para incrementar la adhesión al tratamiento resulta de gran relevancia en el caso de la preeclampsia, por las consecuencias nefastas que se pueden presentar en caso de incumplimiento.

            La información que se suministra a una paciente preeclámptica parece resultar eficaz si cumple con una doble función: Primero, Indicarle de una manera confiable y comprensible cuál es la realidad de su enfermedad, en el sentido de enseñarle cuáles son los peligros verdaderos y cuáles son sus falsas ideas en torno a una situación médica que, por lo general, es bastante desconocida para quien la padece, más en el caso de madres primigestantes. Segundo, persuadirla hacia la adopción de los comportamientos que pueden prevenir el daño para ellas y para sus hijos, así como de su capacidad para ejecutar estos comportamientos. Estos requerimientos que debe reunir un buen proceso de información,  al suministrar conocimientos básicos, fomentar las habilidades de comportamiento, incrementar las expectativas de autoeficacia, e incrementar el bienestar psicológico, se han documentado en estudios referentes a otros trastornos como  la artritis (Barlow, Pennington y Bishop, 1.997).

            Los procedimientos de información incorporados en el APPRE fueron bastante amplios y ajustados a la realidad, sin ocultar los peligros inherentes a la enfermedad, pero reforzando paralelamente la habilidad y la expectativa de autoeficacia de los sujetos frente a los comportamientos de prevención. Este procedimiento de comunicación persuasiva, acompañada de entrenamiento en habilidades, es diferente de la comunicación más agresiva que suelen utilizar los médicos y el personal de salud en situaciones en las que la severidad de la enfermedad y la falta de cumplimiento del tratamiento pueden resultar fatales (Burgoon, 1.996), como es el caso típico de la preeclampsia. Esta última estrategia médica puede volverse en contra del paciente, en la medida en que incrementa la percepción de amenaza, pero no la capacidad ni las condiciones subjetivas para el afrontamiento, ó, como lo proponen O’Hair, Allman y Moore (1.996), aunque se trate de una comunicación sincera y confirmatoria de las expectativas de los pacientes, éstos pueden llegar a sentir que los médicos son incapaces de ayudarles a mejorar su situación médica y caer en una situación pesimista y aversiva. Igualmente, se puede volver en contra porque las recomendaciones médicas implican que la paciente preeclámptica fije su atención en comportamientos asociados a la enfermedad, fenómeno que suele conducir a consecuencias afectivas negativas (Millar y Millar, 1.995).

            La función de los procedimientos de reestructuración cognoscitiva en el presente estudio se cumplió, al parecer, por su capacidad como medio para disminuir las percepciones distorsionadas de los sujetos, principalmente en torno a las amenazas de su enfermedad contra su bienestar físico, el de sus bebés, o el de su familia, conllevando con ello a un estado de mayor bienestar psicológico. En este sentido se cumplió la expectativa inicial cuando se propuso, a partir de la teoría de Beck ( Beck y Cols., 1.983)  la importancia de la interacción entre los acontecimientos vitales relevantes y la adecuación de los esquemas cognoscitivos  que utiliza el sujeto para procesar dichos acontecimientos.  Esta importancia es mayor en el marco de una teoría del estrés como la de Lazarus y Folkman (1.986) que asigna a la evaluación cognoscitiva uno de los roles esenciales en la determinación de la respuesta al estrés.

            La reestructuración cognoscitiva  iba precedida de una evaluación dirigida a detectar las distorsiones más cercanas que una paciente aplicaba a la interpretación de algún acontecimiento vital relevante, tal como dichos acontecimientos se han observado en una situación de embarazo de alto riesgo. Ese procedimiento facilitó en alto grado la tarea de alteración de las distorsiones y de su sustitución por ideas más adaptativas. En otros contextos se ha observado que procedimientos muy similares al que se utilizó aquí, no solamente conducen a la reducción del malestar psicológico, sino al logro de mejores resultados en términos de salud (Dyck y Agar-Wilson, 1.997; Gil y Cols., 1.996).

            Bradley (1.995, citado por Gallagher, 1.997) atribuye la eficacia de los procedimientos cognoscitivos para producir resultados de salud positivos a diversos hechos, entre los que se destacan: a) El procesamiento activo de la información acerca de los eventos internos y externos, y la intermediación de las expectativas y percepciones del sujeto acerca de las consecuencias de su comportamiento. b) La interacción entre las reacciones cognoscitivas, de una parte, y las reacciones emocionales, comportamentales y fisiológicas, de otra.

            En la presente investigación todos los sujetos disminuyeron el estrés externo, el cual estuvo asociado a tres factores: familiar, económico-laboral, y servicios de salud. El hecho de que los sujetos del grupo 5 también hayan reducido este tipo de estrés puede deberse, con mucha probabilidad, a la percepción de apoyo emocional y material en la familia, factor que es muy promovido en el IMIor parte de los diversos especialistas que atienden a las pacientes hospitalizadas; la función benéfica de este tipo de apoyo durante el embarazo se ha observado en diversas investigaciones (Tilden, 1.983). Apelar al soporte social como factor que explica la igualdad de respuesta de todos los grupos ante el estrés externo tiene bastante fundamento lógico. Smith y Cols. (1.994) se refieren al soporte emocional como una subcategoría del soporte social funcional, referido a acciones (ej. suministro de información, ayuda, servicios, atención) que le hacen sentir a la persona el cuidado de otros significativos para ella. En el IMI., por tratarse de un hospital universitario, la paciente interactúa con diversos especialistas que acuden allí (trabajadoras sociales, médicos residentes, estudiantes de medicina, médicos jefes de servicio, terapistas, enfermeros, etc.) quienes pueden suministrarle, aún sin proponérselo, mucho soporte emocional por el solo hecho de detenerse a conversar con ella y prestarle atención a sus inquietudes alrededor de la salud o de otros aspectos personales como la familia, la economía y el trabajo. Esto es lo que Prokop y Bradley (1.981, citados por Belar y Deardorff, 1.995) denominan “apoyo psicológico”, para referirse a los intentos del personal médico de suministrar seguridad a los pacientes acerca de los procedimientos para el tratamiento de su enfermedad, ó a los intentos más bien vagos que algunos miembros del equipo de salud realizan para colaborarles en la resolución de problemas y en el alivio del distrés.

            No obstante que esta apelación al soporte social resulta lógica y atractiva, debe someterse a investigación explícita su papel, de una manera más objetiva, pues los estudios de metaanálisis acerca del valor del soporte social, como el de Smith y Cols. (1.994), demuestran la existencia de resultados contradictorios acerca de la función “amortiguadora” de este factor; los anteriores autores citan, por lo menos, dos estudios en los que no se ha verificado la hipótesis acerca del papel amortiguador de los efectos del estrés que supuestamente tiene el soporte social, ni su asociación con un mejor resultado del embarazo  (Gennaro y Cols., 1.993; Affleck y Cols., 1.986), mientras que Oakley y Cols. (1.996) no sólo hallaron asociaciones positivas entre el soporte social y los resultados del embarazo, sino, más allá, efectos favorables a largo plazo.

            La casi totalidad de sujetos de la presente investigación tenían un compañero estable, lo cual constituye un elemento externo relevante en la obtención de soporte social de significación en el embarazo (Gallagher y Cols., 1.997). Además, como ya se anotó, en el IMI. los miembros del equipo de salud, en su conjunto, son muy acuciosos en la exigencia a la familia para que estén pendientes de sus familiares hospitalizadas. No obstante, de nuevo, este factor debe interpretarse con cautela pues las percepciones de soporte social que tiene una mujer embarazada en situación de alto riesgo puede distar mucho del ideal (O’Brien, Heron Asay & McCluskey-Fawcett, 1.999). Por otra parte, cuando se trata de mujeres  adolescentes y de hombres jóvenes, el soporte que los esposos le brindan a las gestantes está mediado por múltiples factores (sexuales, de desarrollo, de actitud de género, y emocionales) que hacen que este factor varíe con facilidad entre diferentes personas, y en una misma persona en diferentes momentos (Goodyear, Newcomb & Allison, 2.000).

Cameron, Wells y Hobfoll (1.996) analizando el papel del soporte social y del afrontamiento del estrés durante el embarazo, llaman la atención acerca de que el soporte que reciben las mujeres embarazadas de sus parejas puede ser muy inferior al requerido para sus necesidades, sobre todo si se tiene en cuenta que los hombres son menos propensos a ofrecer soporte que las mujeres; además, reportan situaciones en las que, contra toda expectativa lógica, el soporte social se asoció negativamente con los resultados del embarazo. Esa no parece ser la situación del presente caso; aunque la mayoría de sujetos pertenecían a un estrato socio económico medio o medio-bajo, sus mayores fuentes externas de preocupación se asociaron con la calidad de los servicios de salud que iban a recibir y con la posibilidad de contraer alguna enfermedad diferente a la preeclampsia. Ello permite aceptar el valor que tiene la relación con la pareja (que garantiza el acceso al servicio de salud) y de todo el equipo de salud con la paciente, como factor amortiguador del estrés. Por otra parte, no cabría esperar resultados negativos, pues el suministro de este soporte emocional no significó abandono del afrontamiento de otras situaciones que demandan atención de la gestante, tal como se analizó en lo referente a los estresores internos al embarazo.  

            Al parecer, en conclusión, el afrontamiento de los estresores externos está más ligado al soporte social que recibe la paciente, especialmente de la familia, que a procedimientos psicoterapéuticos específicos como la reestructuración cognoscitiva, el entrenamiento autógeno, o la información en torno al embarazo, el parto y la preeclampsia. En ese manejo también puede jugar un papel benéfico todo el equipo de salud que, a través de una adecuada relación terapeuta-paciente, se convierte en un agente de soporte emocional. Ello no descarta por completo la función específica de algunos procedimientos, como podría ser el entrenamiento en técnicas de resolución de problemas.

            Ligado al control del estrés se asocia muy íntimamente el afrontamiento. Como proceso, el afrontamiento es variable y puede resultar más o menos adaptativo dependiendo de las circunstancias particulares; en ese sentido no se puede afirmar que el afrontamiento emocional sea siempre inferior o superior que el afrontamiento centrado en la solución de problemas, o viceversa (Lazarus y Folkman, 1.986).   En la presente investigación se observó un impacto importante del APPRE para disminuir el afrontamiento emocional; el afrontamiento centrado en la solución de problemas aumentó, pero el impacto específico del APPRE sobre él no fue significativo, como sí lo fue sobre el emocional.

            No cabe duda del valor adaptativo de las disminuciones en el afrontamiento emocional observado en estas pacientes de alto riesgo, por su implicación con la reducción de comportamientos indicadores de tensión y depresión, tales como incapacidad para relajarse, llanto, desespero, pérdida de control emocional, pérdida de control conductual, y mal genio. Estas respuestas, muy ligadas a las graves amenazas involucradas en el alto riesgo obstétrico contra las pacientes y contra sus hijos, disminuyeron como un efecto específico de las intervenciones de reestructuración cognoscitiva y de información acerca del embarazo, la enfermedad y el parto. El resultado es coherente con lo ya anotado en torno a los estresores internos al embarazo, y se ubica dentro de los hallazgos acerca del papel que tiene la disminución en la presencia de distorsiones cognoscitivas negativas y de las estrategias emocionales de afrontamiento como medio para reducir el distrés psicológico y mejorar la salud física (Nowack, 1.989).

            El afrontamiento centrado en la solución de problemas aumentó indiscriminadamente en todos los sujetos y no solamente en los que recibieron el APPRE, aunque sí se vieron en algo favorecidos los que recibieron información y reestructuración cognoscitiva. De nuevo, el resultado fue coherente con lo ya anotado en torno a los estresores externos, pues es justamente para este tipo de eventos para los que más se requiere de una adecuada estrategia de solución de problemas como medio de afrontamiento, ya que se refieren a problemas objetivos de tipo económico-laboral, familiar y de salud. Los comportamientos como pedir consejo, buscar la ayuda de otras personas, controlarse para poder pensar, y pensar en soluciones realistas, son más susceptibles de ser afectados por procesos indiscriminados de soporte social proveniente de todo el medio en su conjunto, que los comportamientos de autocontrol  involucrados en el proceso del afrontamiento emocional. El fomento del pensamiento optimista, que en este caso se indujo de la anterior manera y más directamente mediante la reestructuración cognoscitiva, se ha observado que fomenta un mejor ajuste al embarazo (Park, Moore, Turner & Adler, 1.997).

            En el presente estudio se realizó una evaluación de la ansiedad de rasgo y la ansiedad de estado mediante el uso de la escala de ansiedad rasgo-estado Idare,  y de la depresión mediante el inventario de depresión de Beck. Los resultados obtenidos se ubican en la línea reportada por Lobel (1.994) en su metaanálisis acerca de la medición y los efectos del estrés prenatal sobre los resultados del embarazo, la cual indica que estos instrumentos generales de evaluación son poco útiles a efectos de  evaluar un proceso tan específico como el estrés prenatal y sus posibles consecuencias sobre indicadores del embarazo (ej. complicaciones), del parto (ej. duración) o del estado del bebé (ej. presencia de complicaciones o exámenes Apgar). Estos son procedimientos de evaluación que Belar y Deardorff (1.995) ubican dentro de un listado de instrumentos que se utilizan en la práctica de la psicología clínica para medir constructos psicológicos generales, por lo que su utilidad en psicología clínica de la salud resulta algo restringida. Stanton y Danoff-Burg (1.995) rechazan, igualmente, el uso de estos indicadores globales  como un medio apropiado para examinar los aspectos psicológicos de la salud reproductiva de las mujeres. Específicamente, el uso del inventario de depresión de Beck ha sido cuestionado para el caso del embarazo (Huffman y Cols., 1.990).

            Desde el punto de vista clínico, el principal efecto de esta investigación es el de fortalecer la necesidad de suministrar atención psicológica a todas las pacientes que presenten alto riesgo obstétrico, particularmente a las que presenten preeclampsia. En el aspecto académico, marca algunas pautas acerca del derrotero que puede seguir la investigación científica y la extensión universitaria para integrarse a programas de prevencióny promoción de la salud en el área de la salud materno-infantil y reproductiva (Pearlman & Bilodeau, 1.999; Flórez-Alarcón, 2.000).

 

 

Referencias

 

                Affleck, G., Tennen, H., Allen, D.A. & Gershman, K. (1.986) Perceived social support and maternal adaptation during the transition from hospital to home care of high-risk infants. Infant Mental Health Journal, 7: 6-18.

 

                Barlow, J.H., Pennington, D.C. & Bishop, P.E. (1.997) Patient education leaflets for people with rheumatoid arthritis: a controlled study Psychology, Health and Medicine, 2: 221-235.

 

                Beck, A.T. (1.976) Cognitive therapy and the emotional disorders. N.Y.: International Universities Press.

 

                Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. & Emery, G. (1.983) Terapia cognitiva de la depresión (S. del Viso Pabón Trad.) Bilbao: DDB. (Original publicado en 1979).

 

                Beck, A.T., Emery, G. y Greenberg, R.L. (1.985) Anxiety Disorders and Phobias. New York: Basic Books Inc.

 

                Belar, C.D. & Deardorff, W.W. (1.995) Clinical health psychology in medical settings: A practioner’s guidebook. Washington: American Psychological Association.

 

                Brown, M.A. (1.995) The physiology of preeclampsia. Clinical Experimental Pharmacology and Physiology, 22: 781-791.

 

                Burgoon, M. (1.996) (Non)Compliance with disease prevention and control messages: Communication  correlates of psychological predictors. Journal of Health Psychology, 1: 279-296.

 

 

                Cáceres, D.E. y Herrera, J. (1.992) Prevención primaria del riesgo obstétrico o perinatal mediante aplicación de un programa biopsicosocial. Psicología de la Salud en Colombia, 1: 32-44.

 

                Calam, R.M., Lambrenos, K., Cox, A.D. & Weindling, A.M. (1.999). Maternal appraisal of information given around the time of preterm delivery. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 7(3): 267-280.

 

                Calero, R. (1.989) Toxemia gravídica: HIE. Bogotá: Ed. Universidad Nacional de Colombia.

 

                Cameron, R.P., Wells, J.D. & Hobfoll, S.E. (1.996) Stress, social support and coping in pregnancy: Taking gender and ethnicity into account. Journal of Health Psychology, 1: 195-208.

 

                Clode-Baker, E., Draper, E., Raymond, N., Haslam, Ch. & Gregg, P. (1.997) Preparing patients for total hip replacement: A randomized control trial of a preoperative educational intervention. Journal of Health Psychology, 2: 107-114.

 

                Coleman,, P.,  Nelson, E.S. & Sundre, D.L. (1.999). The relationship between prenatal expectations and postnatal attitudes among first-time mothers. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 7(1): 27-39.

 

                Daniel, W.W. (1.981) Estadística con aplicaciones a las ciencias sociales y a la educación (J. Villamizar, Trad.) México: McGraw-Hill (original publicado en 1977).

 

                Davis, M., McKay, M. y Eshelman, E. (1.985) Técnicas de Autocontrol Emocional. Barcelona: Ed. Martínez Roca.

 

                Dyck M.J. & Agar-Wilson, J.  (1.997) Cognitive vulnerabilities predict medical outcome in a sample of pain patients. Psychology, Health and Medicine, 2: 41-50.

 

                Escobar, U. y Alarcón, R. (1.990) Relajación: Aplicaciones Médico Psicológicas. Bucaramanga (Col.): Ediciones Universidad Industrial de Santander.

 

                Flórez, L., Cortés, C. y Castillo, V. (1.992) Evaluación del impacto psicológico y biológico de un programa cognoscitivo-conductual aplicado a maternas con preeclampsia. Informe Final de Investigación Institucional. Facultad de Psicología, Universidad Católica de Colombia.        

 

                Flórez, L., Herrera, M., Piñeros, N., Rodríguez, V. y Virgüez, A. (1.992) Elaboración de un programa cognoscitivo-conductual                 para el tratamiento psicológico de maternas con preeclampsia:                Análisis sistemático de casos.  Psicología de la Salud en Colombia, 1: 45-62.

 

                Flórez-Alarcón, L. (1.999).  Evaluación del estrés prenatal en pacientes con preeclampsia. Avances en psicología Clínica Latinoamericana, 17: 107-126.

 

                Flórez-Alarcón, L. (2.000). El proceso psicológico de la promoción y de la prevención. Avances en Psicología Clínica Latinoamericana, 18:  13-22.

 

                Gallagher, R.M. (1.997) Behavioral and biobehavioral treatment in chronic pain: Perspectives on the evidence of effectiveness. Mind/Body Medicine: A Journal of Clinical Behavioral Medicine. 2: 176-186.

 

                Gallagher, R.M., Hobfoll, S.E., Ritter, Ch. & Lavin, J. (1.997) Marriage, intimate support and depression during pregnancy: A study of inner-city women. Journal of Health Psychology, 2: 457-469.

 

                Gennaro, S., Brooten, D., Roncoli, M. & Kumar-Savitri, P. (1.993) Stress and health outcomes among mothers of low birth weight infants. Western Journal of Nursing Research, 15: 97-113.

 

                Gil, K.M., Wilson, J.J., Edens, J.L., Webster, D.A., Abrams, M.A., Orringer, E., Grant, M., Clark, W.C. & Janal, M.N. (1.996) Effects of cognitive coping skills training on coping strategies and experimental pain sensitivity in African American adults with sickle cell disease. Health Psychology, 15: 3-10.

 

                Goethals, A. y Thiery, M. (1.986) Hospital behavior of the obstetric risk patients. En: Leysen, B., Nijs, P., y Richter, D. (Eds.). Research in psychosomatic obstetrics and gynaecology. Acco: Leuven, pgs. 151-162.

 

                Goodyear, R.K., Newcomb, M.D. & Allison, R.D. (2.000). Predictors of Latino men’s paternity in teen pregnancy: Test of a mediational model of childhood experiences, gender role attitudes, and behavior. Journal of Counseling Psychology, 47(1): 116-128.

 

                Goulet, C., Polomeno, V. & Harel, F. (1996). Canadian cross-cultural comparison of the high-risk pregnancy stress scale. Stress Medicine, 12: 145-154.

 

                Herrera, J.A., Hurtado, H. y Cáceres, D. (1.992) Antepartum biopsychosocial risk and perinatal outcome. Family Practice Research Journal, 12: 391-399.

 

                Huffman, L.C., Lamour, M., Bryan, Y.E. & Pederson, F.A. (1.990) Depressive symptomatology during pregnancy and the post-partum period: Is the beck Depression Inventory applicable? ?. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 8: 87-97.

 

                Istvan, J. (1.986) Stress, anxiety and birth outcomes: A critical review of the evidence. Psychological Bulletin, 100: 331-348.

 

                Jullien, J. (1.982) Hipertensos y cardiacos. Madrid: Ediciones Generales Anaya.

 

                Killingsworth, Ch., Dunkel-Schetter, Ch., Wadhwa, P. & Sandman, C.A. (1.999). Psychological adaptation and birth outcomes: The role of personal resources, stress, and sociocultural context in pregnancy. Health Psychology, 18(4): 333-345.

 

                Lazarus, R. y Folkman, S. (1.986) Estrés y Procesos Cognitivos. (M. Zaplana Trad.) Barcelona: Ed. Martínez Roca.

 

                Light, H.K. y Fenster, C. (1974) Maternal concerns during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 118: 46-50.

 

                Little, B.C., Benson, P., Beard, R.W., Hayworth, J., Hall, F., Dewhurst, J. & Priest, R.G. (1.984) Treatment of hypertension in pregnancy by relaxation and biofeedback. Lancet, 24: 865-867.

 

                Lobel, M. (1.994) Conceptualizations, measurement, and effects of prenatal maternal stress on birth outcomes. Journal of Behavioral Medicine, 17: 225-272.

 

                Melamed, B. (1.995) Introduction to the special section: The neglected psychological-physical interface. Health Psychology, 14: 371-373.

 

                Millar, M.G. & Millar, K. (1.995)Negative affective consequences of thinking about disease detection behaviors. Health Psychology, 14: 141-146.

 

                Nowack, K.M. (1.989) Coping style, cognitive hardiness, and health status. Journal of Behavioral Medicine, 12: 145-158.

 

                Oakley, A., Hickey, D., Rajan, L., & Rigby, A.L. (1.996) Social support: does it have long-term effects?. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 14: 7-22.

 

                O’Brien, M., Heron Asay, J. & McCluskey-Fawcett, K. (1.999). Family functioning and maternal depression following premature birth. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 7(2): 175-188.

 

                O’Hair, D., Allman, J. & Moore, S.C. (1.996) A cognitive-affective model of relational expectations in the provider-patient context. Journal of Health Psychology, 1: 307-322.

 

                Oian, P., Kjeldsen, S.E. & Eide, I.K. (1.997) Preeclampsia: A state of sympathetic overactivity. New England Jornal of Medicine, 336: 1326-1327.

 

                Park, C.L.,  Moore, P.J.,  Turner, R.A. & Adler, N.E. (1.997). The Roles of Constructive Thinking and Optimism in Psychological and Behavioral Adjustment During Pregnancy. Journal of Personality and Social psychology, 73(3): 584-592.

 

                Patiño, E. y Urrego, C. (1.991) Efectos de un programa psicológico de preparación para la histerectomía. Tesis de grado profesional no publicada, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.

 

                Piamonte, M.  (1.990) Modelo de intervención psicológica en el servicio de toxemias del Instituto Materno Infantil. Trabajo de grado de especialización en psicología de la salud, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.

 

                Pearlman, S.F. & Bilodeau, R.A. (1.999). Academic-Community collaboration in teen pregnancy prevention: New roles for professional psychologists. Professional Psychology: Research and Practice, 30(1): 92-98.

 

                Pickering, T. & Gerin, W. (1.990) Cardiovascular reactivity in the laboratory and the role of behavioral factors in hypertension: A critical review. Annals of Behavioral Medicine, 12: 3-16.

 

                Pinkerton, S., Hughes, H. & Wenrich, W.W. (1.982) Behavioral medicine: Clinical applications. New York: John Wiley & Sons.

               

                Pritehard, J., MacDonald, C. y Gant, N. (1.987) Obstetricia. México: Salvat.

 

                Redman, C.W., McFarlane, T., Cottrell, D. & Kincey, J. (1.986) Improving communications between doctors and patients having a hysterectomy. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 6: 275-276.

 

                Salmela-Aro, K., Nurmi, J., Saisto, T. & Halmesmaki, E. (2.000). Women’s and men’s personal goals during the transition to parenthood. Journal of Family Psychology, 14(2): 171-186.

 

                Salvatierra, V. (1.989) Psicobiología del embarazo y sus trastornos. Barcelona: Ed. Martínez Roca.

 

                Sánchez, F. (1.988) Alto riesgo obstétrico. Bogotá: Ed. Universidad Nacional de Colombia.

 

                Schultz, J.A. (1969) Entrenamiento Autógeno. Barcelona: Editorial Científico Médica.

 

                Serrano, E. (1.989) Programa integral para el manejo de ansiedad en gestantes hipertensas hospitalizadas. Tesis de grado profesional no publicada, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.

 

                Smith, T.W., Christensen, A.J., Peck, J.R. & Ward, J.R. (1.994) Cognitive distortion, helplessness, and depressed mood in rheumatoid arthritis: A four-year longitudnal analysis. Health Psychology, 13: 213-217. 

 

                Smith, C.E., Fernengel, K., Holcroft, C. & Marien, L. (1.994) Meta-analysis of the associations between  social support and health outcomes. Annals of Behavioral Medicine, 16: 352-362.

 

                Somers, P.J., Gevirtz, R.N., Jasin, S.E. y Chin, H.G. (1.989) The efficacy of biobehavioral and compliance interventions in the adjuntive treatment of mild pregnancy-induced hypertension. Biofeedback and Self-Regulation, 14(1): 309-318.

 

                Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R.E. (1.971) STAI manual for the state-trait anxiety inventory (self-evaluation questionnaire). Palo Alto: Consulting Psychologists Press.

 

                Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R.E. (1.994) STAI: Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (4a. De.). Madrid: TEA.

 

                Stanton, A.L. & Danoff-Burg Sh. (1.995) Selected issues in women’s reproductive health: Psychological perspectives. En: A.L. Stanton & Sh. Danoff-BBurg (Eds.) The psychology of women’s health. Washington: American Psychological Association, 261-305.

 

                Terapéutica (1.998) Hipertensión en el embarazo (artículo central). Terapéutica, 2: 5-11.

 

                Tilden, V.P. (1983) The relation of life stress and social support to emotional desequilibrium during pregnancy. Research in Nursing and Health, 6: 167-174.

 

                Tuomisto, M.T. (1.997) Intra-arterial blood pressure and heart rate reactivity to behavioral stress in normotensive, borderline, and mild hypertensive men. Health Psychology, 16: 554-565.

 

                Valdés, M. y De Flores, T. (1.985) Psicobiología del estrés. Barcelona: Ed. Martínez Roca..

 

               

 TABLA 1

EVOLUCION DE LA PRESION SISTOLICA

 

	INGRESO	SESION 1		SESION 2		SESION 3		SESION 4		SESION 5		DESEMB.
		PRE	POS	PRE	POS	PRE	POS	PRE	POS	PRE	POS
MEDIA	146	135	133	133	131	133	132	133	132	133	133	128
D.E.	20.3	15.7	14.1	18.3	17.0	19.4	18.0	19.9	19.1	17.5	17.0	18.3
MIN.	120	100	110	90	90	90	90	90	90	90	90	90
MAX.	250	160	160	175	170	176	170	180	170	170	170	190

 

 

TABLA 2

VALORES DE F EN EL ANOVA DE LAS CIFRAS DE PRESIÓN SISTÓLICA EN FUNCIÓN DEL GRUPO EN DIFERENTES MOMENTOS DE LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

 

MOMENTO DEL ANOVA ENTRE GRUPOS	VALOR DE F
AL INICIO DE LA HOSPITALIZACION	1.02 (p=0.40)
EN LA SESION 1	0.64 (p=0.64)
EN LA SESION 2	3.25 (p=0.02)
EN LA SESION 3	2.33 (p=0.07)
EN LA SESION 4	6.17 (p<0.0001)
EN LA SESION 5	2.80 (p=0.03)
ANTES DEL DESEMBARAZO	10.22 (p<0.0001)

 

 

TABLA 3

PROMEDIOS DE LA PRESION SISTOLICA (CIFRAS PREVIAS AL DESEMBARAZO)

 

GRUPO	PROMEDIO DE LA PS
2	114.67 *
4	121.83 *
1	125.83 *
3	129.58 *
5	149.83   **
F = 10.22 , p<0.00001 * indica los grupos homogéneos

 

 

TABLA 4

MANOVA PARA EVALUAR LA COMBINACIÓN DEL IMPACTO DEL GRUPO POR EL DIAGNÓSTICO SOBRE LA PRESIÓN SISTÓLICA

 

A. INTERACCIONES AL INICIO DE LA HOSPITALIZACIÓN
FUENTE DE VARIACION	G.L.	F	PROBABILIDAD
GRUPO	4	2.11	0.09
DIAGNOSTICO	1	58.08	< 0.00001
GRUPO x DIAGNOSTICO	4	1.28	0.29
B. INTERACCCIONES PREVIAS AL DESEMBARAZO
GRUPO	4	9.58	< 0.0001
DIAGNOSTICO	1	0.38	0.54
GRUPO x DIAGNOSTICO	4	0.30	0.87

 

 

TABLA 5

EVOLUCIÓN DE LA PRESIÓN DIASTÓLICA

 

	INGRESO	SESION 1		SESION 2		SESION 3		SESION 4		SESION 5		DESEMBARAZO
		PRE	POS	PRE	POS	PRE	POS	PRE	POS	PRE	POS
MEDIA	94	85	83	83	82	84	80	83	81	84	80	82
D.E.	12.6	14.2	13.6	15.4	15.2	15.4	14.8	15.1	14.4	15.0	14.2	14.2
MIN.	70	60	55	55	52	55	55	45	45	60	60	50
MAX.	120	115	115	115	112	113	110	110	110	115	115	110

 

 

TABLA 6

PROMEDIOS DE PRESION DIASTOLICA PREVIOS AL DESEMBARAZO

 

GRUPO	PROMEDIO DE LA PD
2	72.33 *
4	76.42 *
1	79.67 *
3	85.42 **
5	95.83  ***
F = 6.88 , p<0.0001 * indica los grupos homogéneos

 

Figura 1.  Diferencias de las cifras al ingreso, menos las cifras previas al desembarazo, de la presión diastólica discriminadas en función del grupo.

 

 

 

            Figura 2.  Promedios de ansiedad de estado al ingreso (PRE) y al desembarazo (POST)

TABLA 7

TAMAÑO PROMEDIO DE LAS DIFERENCIAS ENTRE EL PUNTAJE DE LA PRUEBA DE DEPRESIÓN DE BECK AL INGRESO Y AL DESEMBARAZO

 

GRUPO	PROMEDIO
1	4.75 *
2	5.75 *
3	5.92 *
4	8.83  **
5	3.33   ***
ANOVA	F = 2.61   p=0.04

 

 

TABLA  8

ESTADÍSTICAS DE ESTRÉS PRENATAL DE LOS 60 SUJETOS: SITUACIONES INTERNAS Y SITUACIONES EXTERNAS AL EMBARAZO

 

	SITUACIONES INTERNAS		SITUACIONES EXTERNAS
	PRE	POST	PRE	POST
MEDIA	7.97	4.90	3.68	3.05
D.E.	2.92	1.77	2.25	1.67
MIN.	3.00	1.00	0.00	0.00
MAX.	15.0	11.0	9.00	7.00
PRE Vs. POST	t = 6.95 (p<0.0001)		t = 1.75 (p=0.08)

 

 

 

Figura 3. Proporción de cada tipo de estresor interno al embarazo en la generación total de estrés prenatal (CSM: amenzas en relación “consigo misma”)

 

TABLA 9

ANOVA DE LAS DIFERENCIAS ENTRE  PROMEDIOS POST DE LOS EVENTOS ESTRESORES INTERNOS AL EMBARAZO, EN FUNCIÓN DEL GRUPO DE INTERVENCIÓN

 

	ESTRES C.S.M.	ESTRES ACERCA DEL BEBE	ESTRES ACERCA DEL PARTO	TOTAL ESTRES INTERNO
GRUPO 1	2.42	1.17	0.92	4.50
GRUPO 2	2.17	2.00	0.50	4.67
GRUPO 3	2.08	1.00	0.75	3.83
GRUPO 4	1.75	1.75	1.42	4.92
GRUPO 5	3.00	1.75	1.83	6.58
ANOVA	F=2.48 (p=0.05)	F=4.28 (p=0.004)	F=6.17 (p=0.0003)	F=5.11 (p=0.001)

 

 

Figura 4. Proporción de cada tipo de estresor externo al embarazo en la generación total        de estrés prenatal (ver texto para equivalencias de las siglas).

 

 

TABLA 10

ANOVA DE LAS DIFERENCIAS ENTRE  PROMEDIOS POST DE LOS EVENTOS ESTRESORES EXTERNOS AL EMBARAZO, EN FUNCIÓN DEL GRUPO DE INTERVENCIÓN

 

	TEMORES DE CONTRAER OTRA ENFERMEDAD	TEMORES RELATIVOS A LOS SERVICIOS DE SALUD
GRUPO 1	0.58	0.17
GRUPO 2	0.67	0.08
GRUPO 3	0.33	0.25
GRUPO 4	0.50	0.25
GRUPO 5	1.08	0.67
ANOVA	F = 3.66 (p=0.01)	F = 3.43 (p=0.01)

 

TABLA 11

ESTADÍSTICAS DE AFRONTAMIENTO DE LOS 60 SUJETOS

 

	AFRONTAMIENTO CENTRADO  EN LA EMOCION		AFRONTAMIENTO CENTRADO  EN EL PROBLEMA
	PRE	POST	PRE	POST
MEDIA	4.43	3.06	4.03	4.73
D.E.	1.17	1.13	1.30	1.05
MIN.	2	1	1	1
MAX.	7	5	6	6
PRE Vs. POST	t = 6.50  (p<0.0001)		t = -3.24  (p<0.01)

 

 

TABLA 12

ANOVA DE LAS DIFERENCIAS ENTRE  PROMEDIOS POST DE LOS PUNTAJES DE AFRONTAMIENTO, EN FUNCIÓN DEL GRUPO DE INTERVENCIÓN

 

	AFRONTAMIENTO CENTRADO EN  LA EMOCION	AFRONTAMIENTO CENTRADO  EN EL PROBLEMA
GRUPO 1	2.58	4.58
GRUPO 2	3.33	4.50
GRUPO 3	2.83	4.92
GRUPO 4	2.42	5.33
GRUPO 5	4.17	4.33
ANOVA	F = 6.34 (p=0.0003) K = 17.67 (p<0.001)	F = 1.79 (p = 0.14) K = 6.38 (p=0.17)