La invencion de las lupas seguida del microscopio simple de Anton von Leeuwenhoek en el Siglo XVII y despues por otros mecanismos opticos mas complejos, ampliaron el Universo conocido para incluir innumerables manifestaciones vitales comprendidas bajo el termino de microbios. Una estructura muy peculiar fue el protozoario Plasmodium vivax (A. Laveran, 1880) responsable de un tipo de paludismo transmitido al hombre por medio de picaduras de mosquitos Anofeles ( A. Bignamii, G.B. Grossi y G. Bastianelli; 1898), y por picaduras de mosquitos Culex en varias clases de aves (Sir. R. Ross; 1898). Todo lo anterior dejo bien definida la causa del paludismo a fines del Siglo XIX; se trata de una infestacion por Plasmodia contraida por picaduras de Anofeles parasitados. Pero, ¿ que realmente es asi de simple uno de los mas grandes problemas de salud mundial ?.

En Rwanda (Africa Ecuatorial Oriental) en 1987 se observo un incremento de 337 por ciento en la frecuencia del paludismo asociada a una mayor precipitacion pluvial y a un aumento de un grado centigrado en la temperatura ambiental promedio, lo que provoco una muy importante extension de las areas propicias para la proliferacion de los mosquitos y para la inclusion de nuevos contingentes humanos para la infestacion por Plasmodia. (Science 1995;267:957-8). Pero el aumento de la temperatura con mayor precipitacion pluvial no parecio deberse a un capricho meteorologico, sino a una muy probable de las diversas consecuencias del sobre-calentamiento mundial global por polucion ambiental. Y, la polucion y el sobre-calentamiento resultan de un patron economico-cultural que se funda y promueve un consumo superfluo y desordenado que genera deshechos de toda indole en forma masiva. Entonces, sin negar ni subestimar las causas del paludismo descritas en el Siglo XIX; en el caso especifico de Rwanda, la triplicacion de su frecuencia se debio a otra clase de razones (causas?). Parece pues, una exagerada simplificacion pretender que la causa del paludismo que provoca la enfermedad de 250 millones y la muerte de cerca de un millon de personas cada ano se reduce a un simple conflicto de protozoarios, vectores, y humanos, cuya solucion pudiera depender de un medica-mento casi milagroso. Una ingenieria sanitaria moderna y un cambio en el patron consumista irresponsable van mas directamente a las raices del problema.

Hagamos ahora un ejercicio semejante con el problema de la Eclampsia a nivel Mundial, pero a diferencia con el paludismo, en esta patologia todavia se desconoce el o los factores responsables. Sin embargo, a lo largo de los primeros tres cuartos del Siglo XX se sostuvo la tesis de la hipoxia-isquemia utero-placentaria y mas recientemente el concepto de una disfuncion de la interface feto-materna con efectos basicos en el endotelio vascular regional y sistemico, que serian los responsables de su fisio-patologia y del cuadro clinico.

Por otra parte, no es indispensable descubrir e identificar al agente causal primario de una patologia (si es que existe como tal) para disminuir su frecuencia y su morbilidad, si el desarrollo de la enfermedad admite una evolucion en grados, etapas y variantes. Un ejemplo claro es el cancer del cervix uterino, que aunque se sospechan varios factores causales aun no se puede afirmar que su etiologia este bien definida, y a pesar de ello, la aplicacion sistematica de medidas de diagnostico oportuno y de tratamiento racional pueden reducir su mortalidad y la frecuencia de estadios avanzados. Esto es factible porque este cancer evoluciona a lo largo de periodos medidos en anos, en tanto que la pre-eclampsia-eclampsia lo hace a veces en unos cuantos dias, pero generalmente a lo largo de varias semanas e incluso meses.

Al desconocerse el o los agentes responsables de la disfuncion de la interface feto-materna, la pregunta clave parece ser..¿cuales son las circunstancias, condiciones y factores que permiten el avance de la enfermedad de situaciones menores relativamente reversibles a estados complicados, frecuentemente irreversibles?. No sabemos cual es la causa del sindrome pre-eclamptico, pero si se sabe mucho sobre las multiples y diversas razones que promueven su progresion a la eclampsia y de alli posiblemente a la muerte materna o perinatal.

Por el lado de la enferma y de sus familiares cercanos resalta el factor ignorancia, apatia, descuido o el de impotencia frente a condiciones de marginacion extrema. (sindrome del derrotado). Del lado del personal de salud, impreparacion, desmotivacion, sobresaturacion de tareas, carencia de recursos, complacencia y ocasionalmente, negligencia. Pero para que se den esos factores en el area de la mujer embarazada mas los del area del personal de salud se necesita que existan fallas importantes en las estructuras socio-economicas y politico-culturales respon-sables de la informacion, la educacion, la distribucion del ingreso, la provision de servicios basicos y la atencion de los problemas prioritarios de salud de una poblacion determinada. Es decir, simplificando y parafraseando una vieja idea politica no operante ya en la actualidad [*1] pero aplicable ahora a las condiciones de salud y bienestar de las poblaciones podriamos decir que.. " los gobiernos y los sistemas economicos tienen las enfermedades persona-les y sociales que se merecen"

Por si hubieran dudas de esta ultima afirmacion, existe una extensa bibliografia sobre los factores socioecono-micos determinantes de la salud, la enfermedad y la mortalidad, como la serie de ocho articulos editados por Richard Wilkinson del International Centre for Health and Society (Londres, UK) precisamente bajo el titulo "Socioeconomic determinants of health" y que han estado apareciendo en el BMJ durante 1996-1997. Resulta ironico, al punto del sarcasmo, que sean los sistemas operantes en los paises en vias de desarrollo quienes mas nieguen, soslayen y oculten esta ineludible interdepen-dencia de las causas de las causas.

En concreto, sea por la via de la contaminacion global, a la que hay que agregar la polucion psiquica y etico-moral que acompana a sistemas simuladores, voraces e irresponsables ( tanto o mas danina que la ecologica), o sea por los efectos de la degradacion de la calidad de vida en sus principales factores de educacion, ocupacion, bienestar y salud, un sistema economico-politico determi-nado es mas responsable que los Plasmodia o que las disfunciones de la interface feto-placentaria, para senalar solo dos patologias del ejercito de enfermedades perso-nales y sociales que padecen los habitantes del nicho Tierra.

Notas.

*1. La aseveracion de que los pueblos tienen los gobiernos que merecen; ahora, por el control de conductas y de conciencias que han logrado los sistemas operantes con el dominio casi absoluto de la tecnologia de la informacion y de la comunicacion, se ha invertido para decirse ... los gobiernos y los sistemas tienen los pueblos que se merecen.

Dr Mario Lopez-Llera M.

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ARTICULO DEL MES.

Nota.- Para completar el articulo del mes anterior se presentan los dos siguientes, omitiendo solo aquellos parrafos de gran similaridad a los de la primera parte.

Options: Lifestyle modifications, dietary or nutrient interventions, plasma volume expansion and use of prostaglandin precursors or inhibitors.

Outcomes: In gestational hypertension, prevention of complications and death related to either its occurrence (primary or secondary prevention) or its severity (tertiary prevention). In pre-existing hypertension, prevention of superimposed gestational hypertension and intrauterine growth retardation.

Values: High priority was given to prevention of adverse maternal and neonatal outcomes in pregnancies with established hypertension and in those at high risk of gestational hypertension through the provision of effective nonpharmacologic management.

Benefits, harms and costs: Reduction in rate of long-term hospital admissions among women with gestational hypertension, with establishment of safe home-care blood pressure monitoring and appropriate rest. Targeting prophylactic interventions in selected high-risk groups may avoid ineffective use in the general populations. Cost was not considered.

Recommendations: Nonpharmacologic management should be considered for pregnant women with a systolic blood pressure of 140-150 mm Hg or a diastolic blood pressure of 90-99 mm Hg, or both, measured in a clinical setting. A short-term hospital stay may be required for diagnosis and for ruling out severe gestational hypertension (pre-eclampsia). In the latter case, the only effective treatment is delivery. Palliative management, dependent on blood pressure, gestational age and presence of associated maternal and risk factors, includes close supervision, limitation of activities and some bed rest. A normal diet without salt restriction is advised. Promising preventive interventions that may reduce the incidence of gestational hypertension, especially with proteinuria, include calcium supplementation ( 2 g/d), fish oil supplementation and low-dose acetylsalicilic acid therapy, particularly in women at high risk for early-onset gestational hypertension. Pre-existing hypertension should be managed the same way as before pregnancy. However, additional concerns are the effects on fetal well-being and the worsening of hypertension during the second half of pregnancy. There is as yet, no treatment that will prevent the exacerbation of the condition..

Validation: The guidelines share the principles in consensus reports from the US and Australia on the non-pharmacologic management of hypertension in pregnancy.

Outcomes: Prevention of maternal complications, and prevention of perinatal complications and death.

Values: Maternal and fetal well-being were equally valued, with the belief that treatment side-effects should be minimized.

Benefits, harms and costs: Reduction in the rate of adverse perinatal outcomes, including death. Potential side-effects of anti-hypertensive drugs include placental hypoperfusion, intrauterine growth retardation and long-term effects on the infant.

Recommendations: A systolic blood pressure greater than 169 mm Hg or a diastolic pressure greater than 109 mm Hg in a pregnant woman should be considered an emergency and pharmacologic treatment with hydralazine, labetalol or nifedipine started. Otherwise, the thresholds at wich to start antuhypertensive treatment are a systolic pressure of 140 mm Hg or a diastolic pressure of 90 mm Hg in women with gestational hypertension without proteinuria or pre-existing hypertension before 28 weeks’ gestation, those with gestational hypertension and proteinuria or symptoms at any time during the pregnancy, those with pre-existing hypertension and underlying conditions or target organ damage, and those with pre-existing hypertension and superimposed gestational hypertension. The thresholds in other circumstances are a systolic pressure of 150 mm Hg or a diastolic pressure of 95 mm Hg. For nonsevere hypertension, methyldopa is the first-line drug; labetalol, pindolol, oxprenolol and nifedipine are second-line drugs. Fetal distress attributed to placental hypoperfusion is rare and long-term effects on the infant are unknown. Magnesium sulfate is recommended for the prevention and treatment of seizures.

Validation: The guidelines are more precise but compatible with those from the US and Australia.

Comentario.- Ademas de las consideraciones sobre el primer articulo del numero anterior conviene mencionar aqui la extraordinaria concordancia con los lineamientos de manejo presentados por numerosos autores incluyendo los vigentes durante la existencia del Hospital de Gineco-Obstetricia No. 2 del CMN. Solamente vale la pena en nuestra opinion expresar una actitud mas critica sobre las posibilidades preventivas del calcio suplementario, de los aceites de pescado y de la mini-aspirina, que los autores califican como muy prometedoras. En efecto, el parrafo dedicado al calcio suplementario tiene catorce referencias, pero seguramente por los ciclos cronologicos de las publicaciones, los autores canadienses no pudieron tener noticia del articulo de Levine R.J. et al. (N. Eng. J. Med. 1997;337:69-76) que concluye.."calcium supplement did not prevent pre-eclampsia, pregnancy associated hypertension or adverse perinatal outcomes.." y que fue presentado como articulo del mes en ECLAMPSIA CD N° 30. Por lo que toca a los aceites de pescado, tambien nuestra opinion es de escepticismo basados en el articulo de Onwude J.L. et al. (Br.J.Obstet. Gynaecol. 1995; 102: 95-100), presentado como articulo del mes en ECLAMPSIA CD N° 2, aunque esta ultima publicacion si fue revisada por los autores canadienses. Finalmente, por razones similares, (ECLAMPSIA CD N° 12), nuestra opinion respecto de la mini-aspirina tambien es menos optimista que la contenida en la seccion dedicada a posibilidades profilacticas en el articulo que revisamos.

Gen X.32.- ""Definitivamente me convenci de que despues de millones de anos de ser los responsables de la evolucion, ahora nos quieren hacer a un lado. ¡No es justo, simplemente no es justo!"

Gen Y.23.- "¿ Como te diste cuenta ?"

Gen X.32.- "Primero sospeche que la seleccion natural y la supervivencia del mas apto no eran tan simples como las penso CD, porque no tomaban en cuenta todas las variables del entorno ni los mensajes del citoplasma materno, pero lo que vino a confirmar mis sospechas fue la formacion de grupos de personas que montaron talleres de ingenieria genetica, que luego se convirtieron en fabricas de clonacion."

Gen Y.23.- "Bueno, pero de todas formas, sea por ingenieria o por centros de clonacion, seguimos siendo muy importantes, ya que sin nosotros no se hace nada..¡ no veo por que te alarmas tanto!"

Gen X.32.- "¿Es que no ves, no te das cuenta que el mecanismo sexual, principio y fundamento de la diversidad y del intercambio, sale sobrando... que de la seleccion natural con todos sus bemoles se cambia a la seleccion artificial.. que de la.... "

Gen Y.23.- "¡Oye, oye, un momento.. que es eso de la seleccion artificial?."

Gen X.32.-"Es la seleccion que haran grupos de poder para precisar que caracteres de fuerza, de aptitud, y de estetica son los idoneos para las nuevas generaciones."

Gen Y.23.- "Es decir algo igualito a lo que paso con la fision del atomo. ¿Oye.. y por que no incluiste caracteres de etica entre los que hay que definir y propiciar?."

Gen X.32.- "Obvio !! Si se tuvieran que contemplar condiciones o caracteres de etica absoluta y no solo relativa, los integrantes de los centros de poder serian los primeros en tener que renunciar y dejar que la seleccion natural hiciera el resto."

Gen Y.23.- ¡¡Aaah vaya, ya entiendo !! Y.... a proposito, tu eres un gen de entorno masculino o femenino ??"

Gen X.32.- "¿ Yo ?.... de entorno femenino."

Gen Y.23.- "¡Que bien..., que bien, yo soy de un entorno masculino! ¿Que te parece si nos vamos a tomar una copa y luego... pues algo se nos tiene que ocurrir.??"

M.L.

Centro de Datos sobre Eclampsia.

Nicolas San Juan 1031, Col del Valle, Mexico 03100 D.F.