(segunda parte y concluye).

La segunda vez que tuve contacto con la Eclampsia ocurrio el 24 de Diciembre de 1951 en Minneapolis, Minnesota, en el Hospital St. Barnabas. Me toco hacer guardia esa Nochebuena porque yo habia comenzado el ano con tres semanas de retraso, ya que no pude reunir al jurado de mi examen profesional con suficiente anticipa-cion para poder contar con mi titulo y presentarme en Minneapolis el dia 1° de Julio. Ademas, como era extran-jero y no tenia familia ni amistades firmes que cultivar, me ofreci de buena gana para hacer la guardia y pasar la Nochebuena y el dia de Navidad en el ambiente del hospital.

Todo el hospital llevaba ya varias semanas de mostrar profusamente los adornos y los arreglos navidenos, y tambien, todo el personal y los enfermos y familiares continuamente intercambiaban los saludos y los buenos deseos propios de estas fechas. Algunos grupos de voluntarios formaban pequenos coros que iban de piso en piso y de seccion en seccion cantando villancicos y canciones navidenas para solaz de todos los presentes. Afuera, las calles, las banquetas, los prados y los techos estaban cubiertos de blanca y espesa nieve que habia empezado a caer desde principios de Octubre, primero formando delgadas y efimeras capas para acentuarse en Diciembre y tener nevadas de veinte o treinta centimetros de espesor que llegaban a paralizar la circulacion vehicu-lar en todo Minneapolis-Saint Paul (The Twin Cities).

En medio de este ambiente intensamente festivo, cargado de sentimientos religiosos y de paz y felicidad, subitamente, alrededor de las 22:00 hrs, los localizadores luminosos con su campaneo electronico comenzaron a repiquetear la senal de alarma general para el personal medico de guardia por todos los pisos del hospital. Tome inmediatamente el primer telefono disponible y me comu-nique a la central de mensajes para enterarme del pro-blema. El asunto era que habian recibido el aviso de que venia en camino una enferma con eclampsia y que habia que alertar y preparar todo el personal de Obstetricia, de Laboratorio, de Quirofanos y de Neonatologia.

La noticia cundio como polvora encendida por todo el hospital. Las escenas de calma, tranquilidad y alegria previas se habian transformado en agitacion, celeridad, y preocupacion, no solo en el departamento de Obstetricia sino en practicamente todas las areas del hospital. En pocos minutos todo quedo listo y preparado para recibir a la enferma eclamptica, desde los recursos necesarios en el cuarto de urgencias hasta los mas complejos arreglos en las cunas de prematuros.

Unos veinte minutos mas tarde desfilaban trabajo-samente por las vias de acceso al hospital cubiertas de nieve una ambulancia y lo que no era comun ver, varios automoviles a corta distancia tras ella. La paciente resulto ser la esposa del jefe de residentes que cursaba el 4° ano de la especializacion en Cirugia General y que se encontraban hasta hacia unos pocos minutos disfrutando la consabida cena de Nochebuena en union de familiares y amigos. Los coches cercanos transportaban a parte de esos familiares y al jefe del servicio de Obstetricia.

Por tratarse de la esposa del jefe de residentes con la intervencion directa del jefe de Obstetricia, mi participa-cion en el caso fue completamente marginal y me limite a ser un intrigado espectador de los acontecimientos, comparando y reflexionando una y otra vez la forma de manejar un caso de eclampsia en Minneapolis con lo que yo habia experimentado personalmente en Mexico D.F. El caso se resolvio tambien por operacion cesarea con buenos resultados para madre e hija.

Estos sucesos generaron cadenas de comentarios y de analisis por varias semanas y yo, impresionado por las reacciones y respuestas del personal del hospital frente a un caso de eclampsia, preguntaba con la debida cautela si toda esa eficiente movilizacion se habia debido a la particular situacion de la paciente y una y otra vez se me respondio que todo caso de eclampsia suscitaba la misma alarma y calidad de atencion. Por un corto tiempo pense que esa era la respuesta obligada, pero mas adelante pude comprobar su veracidad, ya no en pacientes eclampticas porque no hubo otro caso mas durante mi permanencia en St. Barnabas, pero si en varios casos de toxemia severa en mujeres menos privilegiadas de Minneapolis.

De Minneapolis pase al Queen’s Hospital de Honolulu basicamente porque ofrecia mayor numero de ingresos, de cirugias y de oportunidades de actuacion directa que la gran mayoria de los hospitales de los USA tambien aprobados para la especializacion. En los dos anos que permaneci en el Queen’s intervine en unos cuatro o cinco casos de eclampsia, pero hubo uno que ocurrio a fines de 1953 y que resulto una experiencia traumatica, nuevamente por sus posibles consecuencias para el futuro de mi carrera.

Me encontraba de guardia cuando alrededor de las 17:00 hrs llego una paciente de origen hawaiano, multipara, anosa, obesa, inconsciente por eclampsia en un embarazo de siete meses y con prodromos de trabajo de parto. La ingrese, se practico todo el laboratorio, y como carecia de recursos y de medico particular quedaria como un caso de asistencia publica, cuyo manejo debia ser autorizado y supervisado por otro especialista ya certificado por el Consejo Americano de Ginecologos y Obstetras. Localice por la via telefonica al Dr. Gail Li que hacia la guardia virtual y recibi todas las instrucciones y ordenes para su manejo, que iba a ser a base de morfina y sulfato de magnesio. Anote las ordenes al pie de la letra asi como el intercambio de opiniones y de informacion que habia tenido lugar.

Varias veces me comunique con el especialista responsable de la supervision para comentar la evolucion del caso, y en la ultima llamada que hice alrededor de las 03:00 hrs comente que la paciente continuaba semi-inconciente, con crisis convulsivas, y con arritmia cardiaca fetal. La instruccion fue volver a repetir las dosis de morfina y de sulfato de magnesio a lo que yo repuse.. "pero doctor es que ya llevamos tantos gramos de magnesio y tantos miligramos de morfina, eso deberia de ser mas que suficiente". No obstante, la orden se confirmo y procedi a transmitirla a las enfermeras. Entre cuarenta y cincuenta minutos despues, la paciente repetia otra crisis, entraba en paro respiratorio seguido de paro cardiaco irreversible y subitamente terminaban asi dos vidas. Era mi primer caso de muerte materna y tambien para el hospital constituia el primer caso en mas de dieciocho meses.

Como en Minneapolis, el caso suscito toda clase de comentarios mientras yo seguia mi vida mas o menos normal, cuando varios dias despues me avisaron que el caso se iba a presentar en el Comite de Mortalidad a puerta cerrada y que mi presencia era indispensable. Llegue a la sala de juntas en la que ya se encontraban; el Director del Hospital, el Jefe de Patologia, el Jefe de Obstetricia (Dr. Richard Sakimoto), tres gineco-obstetras diplomados miembros del comite (Dr. Wyatt, Dr. Thouin, y Dr. Hunter), el Dr. Gail Li que habia supervisado el caso, y el otro residente del servicio (Dr. Ogami). En su papel de Jefe del Servicio, el Dr. Sakimoto actuo como inquisidor y una y otra vez insistio en que yo aportara mas datos y ampliara la informacion. Con el debido respeto me limite a senalar que todo lo importante del caso, las justificaciones e incluso las consideraciones telefonicas estaban plasmadas y claramente escritas en el expediente, y que en mi opinion reflejaban con exactitud y precision la evolucion del caso, a lo que yo dificilmente podria modificar o agregar algo. Despues de un rato de mas preguntas y respuestas, el Director del Hospital me dijo que esperara en la antesala porque querian revisar en privado los datos de la autopsia.

Poco despues terminaba la sesion del comite y comenzaron a salir sus integrantes. Me levante. El Dr. Wyatt se dirigio hacia mi, me tomo por el brazo y me condujo hacia los corredores al tiempo que me decia en voz baja.."Te felicito... te defendiste muy bien!". Sorprendido, casi exclame conteniendome.."¿Me defendi.. ......... de que o ........ de quien ?"

-. "Bueno, aqui en confianza, es que Richard Sakimoto lleva tiempo queriendo poner a su protegido como jefe de residentes, pero tu tienes mas antigüedad en el hospital y mejores antecedentes que el, y en todo caso estan en el mismo nivel." Aclaro el Dr. Wyatt.

-. ¿...Y..?

-." Pues el queria utilizar este caso para convencernos de tu incompetencia y hacer que tu quedaras bajo la super-vision continua de su protegido".

-. ¿.. Y...... entonces.?

-. " Pues que a pesar de su enorme peso en el Queen’s [*1], no convencio a nadie y todo seguira igual. Te felicito otra vez , y buena suerte." Acabo diciendo el Dr. Wyatt.

Mi residencia en el Queen’s termina en Julio de 1954. Regreso a Mexico D.F. Hago antesalas diversas con mis diplomas. Me ofrezco de voluntario en el Hospital de Enfermedades de la Nutricion. Al ano, cambio a medico visitante del Juarez. Guardo mis diplomas. Me preparo para volver a los USA; pero en Diciembre de 1958 me comunican la posibilidad de ingresar al IMSS. Ingreso a la Maternidad No. 1 del IMSS en Abril de 1959 y luego en Abril de 1961 cambio para inaugurar el Hospital de Gineco-Obstetricia No. 2 del Centro Medico Nacional del IMSS. Tanto en la Maternidad No. 1 como en el H.G.O. No. 2 del CMN hay un caso de eclampsia a la semana y fallece una de cada diez pacientes. Esto es inaudito, es inaceptable, es una gran vergüenza, entonces y ahora. Y, asi se funda la Clinica de Toxemia el 1° de Julio de 1963 que desaparece pulverizada, junto con el HGO 2, a fines de 1985. ¡¡Cuanta sucia sonrisa !? ¡Cuanta indiferencia complice !! Pero su casuistica y su historia quedan registradas en ECLAMPSIA CD y en alrededor de cien publicaciones. ¿ Por que..... la Eclampsia?.... ¿Por que.... si no........ la Eclampsia ?!!

Notas.

*1. Richard Sakimoto MD era el principal proveedor individual de pacientes obstetricas privadas al Queen’s ( unas 45 al mes ) y corria la version de que habia sido el mejor residente en toda la historia del reputado Barnes’ Hospital de St. Louis, Mo. USA En mi opinion fue el mas completo y mejor preparado gineco-obstetra de los que he conocido. Solo el Dr. Rodolfo Quinones y el Dr. Gilberto Sousa del Juarez, y el Dr. Mitchell de Minneapolis podian compararsele en limpieza , elegancia y destreza quirur-gicas.

Dr. Mario Lopez-Llera M.

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Objectives. To provide Canadian physicians with a standard definition of hypertension in pregnancy, recommendations for laboratory investigations and tests for the assessment and management of hypertensive disorders in pregnancy, and a classification of such disorders.

Options. To improve or not improve Canadian uniformity and standardization in the investigation and classification of hypertensive disorders in pregnancy.

Outcomes.; 1) Accuracy, reliability and practicality of diagnostic clinical criteria for hypertensive disorders in pregnancy. 2) Laboratory tests useful to determine severity and prognosis of disorders as measured by maternal and neonatal adverse outcomes. 3) A classification of disorders for use by Canadian physicians to facilitate uniformity and diffusion of research through a common language.

Evidence: Articles on hypertensive disorders in pregnancy published from 1966 to 1996, retrieved through MEDLINE search, related to definitions, tests, diagnostic criteria and classification, as well as documents on diagnosis and classification from authorities in the United States, Europe and Australia and from special interest groups.

Values: High priority was given to the principle of preventing adverse maternal and neonatal outcomes through the provision of diagnostic criteria for severity and prognosis and through dissemination of reliable and pertinent information and research results using a common language.

Benefits, harms and cost: Higher degree of vigilance in diagnosing hypertensive disorders in pregnancy, allowing for earlier assessment and intervention, and more efficient dissemination of comparative information through common language. No harm or added cost is perceived at this time.

Recommendations: (1) A diastolic blood pressure of 90 mm Hg or more should be the criterion for a diagnosis of hypertension in pregnancy and should trigger investigation and management. Except for very high diastolic readings (110 mm Hg or more ), all diastolic readings of 90 mm Hg or more should be confirmed after 4 hours. (2) A regularly calibrated mercury sphygmomanometer, with an appropriate-sized cuff, is the instrument of choice. A rest period of 10 minutes should be allowed before taking the blood pressure. The woman should be sitting upright and the cuff positioned at the level of the heart. (3) Both Korotkoff phase IV and V sounds should be recorded, but the phase IV sound should be used for initiating clinical investigation and management. (4) A urine protein level of more than 0.3 g/d should be the criterion for a diagnosis of proteinuria; 24-hour urine collection should be the standard method for determining proteinuria. (5) Edema and weight gain should not be used as diagnostic criteria. (6) Hypertensive disorders diagnosed during pregnancy should be classified as pre-existing hypertension; gestational hypertension with or without proteinuria; pre-existing hypertension with superimposed gestational hypertension with proteinuria; and unclassifiable antenatally but final classification 42 days after delivery.

Validation: Except for expert opinions and reviews solicited for this project, these recommendations need to be field tested and validated in Canada. Guidelines endorsed by the Canadian Hypertension Society and the Society of Obstetriciand and Gynecologists of Canada.

Sponsor: Preparations of guidelines funded by the Canadian Hypertension Society

Comentario.- Otro interesante esfuerzo por llegar a emplear un lenguaje comun en las complicaciones hipertensivas del embarazo. Al llegar a la seccion de recomendaciones se puede comprobar que coinciden con lo establecido generalmente a nivel internacional y que no se emplea el termino pre-eclampsia ni tampoco aparece el de eclampsia, que corresponden a las formas mas letales del problema, condiciones que por ejemplo si estan contempladas en la clasificacion del American College of Obstetricians and Gynecologists.. Ello podria explicarse por la muy baja frecuencia de la eclampsia en los paises altamente industrializados (ver N° 33), cosa que es muy relativa, pero pensando en la inmensa mayoria de la poblacion mundial que si padece eclampsia y con una mortalidad muy alta, resulta casi una vision parroquial el no contemplar la necesidad de incluir en toda nomenclatura y clasificacion a las formas mas graves de esta patologia. Este es precisamente el conflicto que presenciamos en las poblaciones en vias de desarrollo, es decir, que ademas de tener que traducir al lenguaje local los conceptos del Primer Mundo, resulta que no existe una correspondencia real entre las patologias, ya que mientras que en este se observan las manifestaciones tempranas y benignas del problema, en nuestras poblaciones son las formas mas graves y avanzadas. Una explicacion se encuentra en el hecho mencionado en la seccion Evidence que no incluye publicaciones procedentes del Tercer Mundo, a menos de que hubieran sido captadas en MEDLINE y aun si aparecieran en MEDLINE, si no estan escritas en Ingles o Frances ( idiomas oficiales de Canada) seguramente habrian sido echadas a un lado. Una posible justificacion de esta actitud podria ser que el objetivo del estudio fue uniformar los criterios dentro de Canada y no discutir situaciones internacionales. Sin embargo ello soslaya uno de los paradigmas proximos del Siglo XXI ... "piensa globalmente, actua localmente" si es que realmente se intenta procurar un entendimiento mundial en cualquier asunto. Este tema ha sido abordado ya en varias ocasiones en ECLAMPSIA CD ( ver N° 2, 7, 8, 13, y 23).

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