(Primera Parte)

En varias que ya suman muchas ocasiones al terminar alguna de mis platicas, alguien del publico me pregunta que fue lo que me impulso a profundizar en el estudio de la eclampsia por tanto tiempo y con tan pobres resultados. No me sorprende ni me extrana esa curiosidad ya que en su momento y en terminos muy parecidos yo hice esa pregunta en conversaciones informales o lei las explica-ciones de personalidades como O.Agüero, F.P. Zuspan, B. Spargo, L.C. Chesley, J.A. Pritchard, F.K. Beller, T. Brewer, I. MacGillivray, N. Gant y B. Sibai, para citar solo algunos de los profesores que mas facilmente acuden a mi memoria. Sus respuestas generalmente se concentra-ron en el hecho de que la enfermedad es la causa mas importante de morbilidad materna y perinatal, a lo que cada quien en su estilo agrego que es un enigma, un misterio fascinante, un reto a la inteligencia medica por siglos y por milenios. En mi caso, seguramente en el fondo existio una motivacion similar, sin embargo en realidad se trato de un proceso mucho mas complejo y un poco mas largo de lo que una respuesta breve y concreta, como las anteriores, puede sugerir, y creo que resulta un buen tema para inaugurar el Volumen No. 4 de ECLAMPSIA CD.

Me encontraba yo en 1949 con la novedad de que al llegar al quinto ano de la carrera de Medicina con base en mi promedio tenia que actuar como practicante numerario jefe de guardia en el Hospital Juarez. El ser numerario implicaba al menos dos cosas importantes; que recibiria una gratificacion economica mensual de algo asi como cuarenta pesos de esos tiempos, y que tendria la responsabilidad de ser jefe de alguna guardia durante todo el ano.

Las guardias se componian habitualmente de cinco o seis estudiantes del quinto ano, pero como solamente el numerario recibia compensacion economica, no era raro, sobre todo en los dias festivos y fines de semana, que varios companeros desaparecieran en las noches con el argumento de que... "ni modo cuate, tu te quedas porque a ti si te estan pagando". Claro que la replica de que la paga apenas pasaba de un peso diario no tenia efecto alguno sobre una decision ya tomada por la mayoria de la guardia.

Asi fue como me encontre el dia 15 de Septiembre de 1949, noche del Grito de la Independencia, completa-mente solo en la guardia del servicio de admision y urgencias, no sin antes haber tenido que ingerir por solidaridad un par de tragos de tequila que mis companeros de guardia habian conseguido hacia unas horas para empezar la celebracion correspondiente antes de desaparecer en definitiva. A pesar de ser la Noche del Grito, no parecia haber muchos casos de golpeados, quemados o acuchillados en el Zocalo y pense que esta iba a terminar siendo una guardia tranquila.

Poco despues de la media noche, una de las enfermeras del servicio me informo que acababa de llegar una adolescente en trabajo de parto y con crisis convulsivas. La examine, pedi el laboratorio minimo de urgencias y estaba listo a transmitir toda esa informacion al medico residente de guardia [*1], pero la enfermera me aclaro que no lo encontraban ni en el Hospital ni en la Residencia y que seguramente tardarian algo en localizarlo. Pregunte que que se hacia en esos casos y me respondio que lo mejor era hablar por telefono a la casa de alguno de los dos medicos jefes de servicio de Obstetricia, para que el estuviera enterado y decidiera lo que habia que hacer. Asi lo hice y alrededor de la una de la manana localice al Dr. Miguel Moreno [*2] dormido en su casa. El Dr. Moreno me dio todas las ordenes conducentes y quede de volver a llamarlo para informarle los resultados. Tres horas mas tarde volvi a tomar el telefono y le comente al Dr. Moreno que la nina seguia convulsionando, pero que yo creia que se trataba ademas de una desproporcion cefalo-pelvica. El Dr. Moreno me ordeno preparar un quirofano, porque el vendria personalmente a realizar una operacion cesarea.

Todo se preparo con diligencia y alrededor de las cinco de la manana me encontre en la situacion de tener que ser el primer ayudante del Dr. Moreno, ya que los residentes o no se encontraban todavia en el Hospital o estaban ocupados en otros casos de urgencia ya internados. Me puse doble cubrebocas, uno de ellos medianamente humedecido, con la intencion de disimular lo mas posible el tequila si es que todavia quedaba algun tufo y lo pudiera notar el Dr. Moreno durante la cirugia. La operacion fue rapida y limpia con madre e hija en mas o menos buenas condiciones al terminar.

Estaba amaneciendo y yo me quise escurrir lo mas pronto posible de los quirofanos con el pretexto de ir al cuarto de urgencias para ver si habia habido mas ingresos graves, pero el Dr. Moreno me dijo... "No te vayas todavia, que quiero hablar contigo." Quede paralizado y ya me imaginaba yo camino de la Direccion para ser acusado de consumo de bebidas alcoholicas durante las guardias con quien sabe que consecuencias para mis estudios y para mi carrera.

Nos fuimos al descanso de cirujanos y alli el Dr. Moreno me dijo... "Te quiero decir tres cosas; una, que hiciste muy bien el diagnostico; dos, que me ayudaste en la cesarea sorprendentemente bien, y tres, que si quieres puedes ser mi ayudante en mi consultorio particular, aunque te aclaro que los medicos del Juarez por lo general y salvo contadas excepciones, no somos muy clientelo-genos...¿Que me dices?"

Yo queria brincar, saltar y salir corriendo gritando de gusto ya que mi carrera no se venia abajo por causa de un par de tequilas en una noche de Grito de la Independencia, pero me contuve y respondi sin tiempo alguno de reflexion ....." Muchas, muchas gracias, de veras Maestro, realmente es usted muy amable y no tiene idea de lo que sus palabras han significado para mi, pero aunque yo amo la Cirugia y quisiera llegar a ser un buen cirujano general o al menos un cirujano ginecologo, la verdad es....... la verdad es.......". Y no encontraba yo las palabras correctas aunque en la mente tenia las ideas, es que yo detesto, es que yo odio a la Obstetricia. Pero como iba yo a emplear tales conceptos frente al jefe del servicio de Obstetricia y tampoco podia yo cansado y confundido explicar que en Obstetricia Teorica un engreido profesor-ayudante que yo nunca habia visto pero que me toco en el examen final me habia puesto un seis y de paso me decia que por puritita lastima no me reprobaba y todo por haberle dicho que en el examen oral si mis respuestas no checaban con lo que el queria que le contestara se debia a que yo habia estudiado en el libro de De Lee & Greenhill y no en libros franceses o nacionales.[*3] Finalmente pude hilar mis pensamientos y termine diciendole al Dr. Moreno..." pues....... la verdad es,......... la verdad es que ......... que a mi no me gusta la Obstetricia." [*4 ].

El Dr. Moreno no se inmuto ni dio senal alguna de contrariedad o desilusion, simplemente agrego.... "Tienes razon, realmente a muy pocos estudiantes les llama la atencion la Obstetricia, y ademas, a ti todavia te falta terminar el quinto y el sexto anos, es demasiado temprano para tomar una decision, pero si cambias de parecer, ya sabes como localizarme."

Era el dia 16 de Septiembre de 1949 y por ser festivo mi guardia terminaba a las 08:00 hrs. Sali del Juarez en la plaza de San Pablo. Ya las tropas, los tanques y la caballeria se agolpaban y como que querian enfilarse por las calles aledanas de Fray Servando, 20 de Noviembre, Pino Suarez, Izazaga, en espera del principio del desfile. Tuve que caminar muchas cuadras para llegar a la zona de circulacion permitida de camiones y tomar el que me regresaria a mi casa en la Colonia del Valle para poder descansar despues de mas de 24 horas de vigilia y de mi primer caso de Eclampsia, a los 21 anos de edad. Dias despues me entere que tanto la nina madre como la nina hija habian salido bien. ( continuara ).

Notas.

*1. En ese tiempo el medico residente en el Hospital Juarez en realidad tenia ese nombre porque residia es decir practicamente vivia dentro del Hospital y hasta existia en uno de sus patios una como casa aislada del cuerpo hospitalario con recamaras y salas de estar que llevaba el nombre de La Residencia. Los residentes no llevaban un programa concreto de estudios sino que eran aceptados por los Jefes de Sala y la Direccion del Hospital y se iban preparando ayudando en el trabajo diario de manera que con el paso de los anos si el Jefe de Sala sentia que el residente habia alcanzado las destrezas y la respon-sabilidad necesarias le concedia cuatro, seis o mas camas para que el empezara a manejar pacientes personalmente con una supervision atenuada. Sin embargo, el proceso era muy lento, pues algunos residentes llevaban cuatro, seis o mas anos en calidad de ayudantes y solo contaban con ci rta libertad de accion durante las guardias. Era un sistema heredado de las escuelas Europeas, principalmente Francesas y Alemanas, muy diferente de lo que despues constituyo la especializacion sistematizada de la Residencia Hospitalaria al estilo Norte-Americano.

*2.- El otro jefe era el Dr. R. Moreno Saucedo.

*3.- En ese tiempo no habia muchas traducciones disponi-bles por lo que, si el estudiante no podia traducir, muy frecuentemente terminaba basandose en los "apuntes de Mendez Oteo" que eran versiones taquigraficas mimeo-grafiadas y empastadas a la rustica de las clases de algunos maestros, que desde luego eran mas compactas y baratas que los libros formales y contenian los principales temas de los examenes. Posteriormente, los profesores se involucraron en el proceso y realizaban una revision editorial que mejoro la calidad y la presentacion de los apuntes, con lo que dejaron de llamarse de ese modo, pero se agrego un componente de presion en su venta.

*4.- En los anos 1948-1949, la Obstetricia que conocia el estudiante promedio de Medicina en el D.F. era princi-palmente la del Pabellon de Maternidad del Hospital General de S.S.A., la del Servicio de Obstetricia del Hospital Juarez, y la del Hospital de la Mujer. Escenarios muy poco seductores.

Dr. Mario Lopez-Llera M.

BIBLIOGRAFIA.

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ARTICULO DEL MES.

Objective. To determine changes in the incidence and pattern of eclampsia within the same geographical area over a 60-year period.

Design. A retrospective, descriptive study of 1259 consecutive women classified, at the time, as having had an eclamptic convulsion between the years 1931 and 1990.

Setting. A large city centre teaching hospital and the surrounding catchment area. (The Glasgow Royal Maternity Hospital, Scotland)

Results. Over the study period the incidence of eclampsia fell by more than 90%, from 74.1/10,000 in the 1930s to 7.2/10,000 in the 1980s. Most of the reduction occurred over the first four decades, with little change in the last 20 years. Overall, 44% of the cases of eclampsia occurred in the antenatal period, 33% intrapartum and 23% postpartum. Since the biggest decreases were seen in the incidence of the antenatal and particularly intrapartum eclampsia, there has been a relative increase in the proportion of eclampsia occurring postpartum. Maternal death from eclampsia occurred in 15.1% of cases between 1931 and 1940, 13.4% between 1941 and 1950, but fell dramatically to <3.9% after 1950. There has been no maternal death since 1964. Appart from the first decade, postpartum eclampsia was associated with significantly less risk of death to the mother throughout the study period. Perinatal death rate has fallen steadily from 432.6/1000 cases of eclampsia between 1931 and 1940 over the first three decades, to 168.7/1000 between 1961 and 1970. There has been little change since, although a lower proportion of neonatal deaths occurred as stillbirths.

Conclusions. We found a significant reduction in both the incidence of eclampsia and associated morbidity in this population over the last 60 years. This has occurred in association with the introduction of the National Health Service, widespread antenatal care for all and a general improvement in health and welfare. Any further reduction in the incidence in the UK may be difficult to achieve. Since the incidence of eclampsia is now low, efforts should perhaps be directed at minimising the morbidity associated with severe pre-eclampsia rather than prevention of convulsions.

Comentario. Escogimos este articulo con una estructura relativamente muy sencilla, ya que las variables estudiadas son solamente la frecuencia, la morbilidad materna y perinatal y la cronologia de las crisis convulsivas, porque contiene tres puntos de un significado crucial para la comprension del problema eclamptico en la epoca actual.

Uno es el tiempo de sesenta anos que abarca la revision, ya que es poco comun en los hospitales de los paises en vias de desarrollo retener la informacion de los expedien-tes por tantos anos. Antes de la era de la computacion la politica habitual consistia en proceder a la depuracion de los archivos periodicamente por falta de espacio y aunque se intentaban retener algunos expedientes de patologias especiales, el indiscriminado proceder del personal encar-gado de la tarea depuradora terminaba con cualquier grado de credibilidad en las captaciones sucesivas. Desde el tiempo moderno de la computacion, ahora que toda la informacion de un archivo completo de miles de casos con cientos de datos cada uno puede caber holgadamente en un disquete, el problema ya no es el espacio sino la existencia de los recursos de hardware y de software mas el personal que deberia de realizar la captacion y transferencia de los datos, que simplemente no existe ni hay planes para su creacion a corto plazo. Por una u otra razon, las patologias que abruman a las poblaciones del mundo en vias de desarrollo y cuya informacion, bien captada y procesada, podria en un corto tiempo contribuir importantemente al enriquecimiento del conocimiento cientifico, termina irre-parablemente perdida.

Otro es la clara conclusion enfatizada por los autores de que la impresionante disminucion en las tasas de frecuencia y de mortalidad por Eclampsia observada en los segundos treinta anos de la revision se debio a la introduccion del Servicio Nacional de Salud con atencion y vigilancia prenatal para toda mujer embarazada y a una importante mejoria en la asistencia publica, en la salud, y en el bienestar comunitario. Ningun instrumento moder-no, llamese aspirina, calcio suplementario, anti-oxidantes, monitorizacion ecosonografica, etc., etc., podria demostrar semejante influencia positiva. Clara leccion, sobre todo para las poblaciones del Tercer Mundo

Y el tercero es el haber llegado a un limite en el que ya no parece ser posible esperar mayores reducciones en las tasas alcanzadas ya que, por ejemplo, no se ha registrado un solo fallecimiento materno por Eclampsia desde 1964 ( treinta y tres anos a la fecha de 1997) en el Glasgow Royal Maternity Hospital, en tanto que en el Tercer Mundo los informes disponibles senalan un incremento en la frecuencia y en la morbilidad casi paralelamente a ese lapso de treinta anos. ¿Por que sera? (Ver el Editorial de ECLAMPSIA CD No. 25 ).

MISCELANEA.

* " We had a phenomenal enterprise going on Wall Street, and it was easy to forget that the billions of dollars that we threw around had any material impact upon the jobs and thus, the daily lives of millions of Americans...." (J.T.Ross Jackson, citado en When Corporations Rule the World. D.C. Korten p. 210.)

* "We the people of the world will mobilize the forces of transnational civil society.... in pursuit of just, sustainable, and participatory human societies. In so doing we are forging our own instruments and processes for redefining the nature and meaning of human progress and for transforming those institutions that no longer respond to our needs." (The People’s Earth Declaration.)

* "Imagine all the people...." Letra de una cancion de John Lennon.

M.L.

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