ECLAMPSIA CD

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La mayoria de los sistemas reguladores dependen para su estabilidad y permanencia de mecanismos de realimentacion negativa. Un ejemplo tipico y muy simple esta conformado por un termostato cuyo sensor haya sido fijado para mantener la temperatura del sistema alrededor de los 36° C en un ambiente exterior definido por una temperatura promedio de 20° C. La sensibilidad del sensor es de 0.5° C, de manera que todo cambio inferior a medio grado pasa inadvertido, pero un cambio mayor activa o desactiva una fuente de calor. Si la temperatura asciende mas de 0.5° C sobre la cifra optima predefinida de 36° C, el mecanismo calorifero suspendera su funcionamiento hasta que la temperatura del sistema descienda 0.5° C por debajo de los 36° C, gracias a las diferencias con la temperatura promedio del exterior, y cuando la temperatura del sistema descienda a 35.5° C, el sensor activara la fuente de calor para regresar alrededor de 36° C y asi promediar los 36° C a lo largo de dias, semanas o años. El funcionamiento del sistema es claramente oscilante y teoricamente puede continuar indefinidamente, salvo algun suceso exterior o interior al sistema que dañe e inutilice el mecanismo.

Otra clase de sistemas se caracteriza por la presencia de mecanismos de realimentacion positiva. Si en el sistema del termostato se injertara un mecanismo de realimentacion positiva resultaria que al experimentar el sensor un cambio de 0.5° C en cualquier sentido se generaria una activacion para provocar otro cambio similar, pero en la misma direccion. Si el cambio inicial fue hacia el ascenso de la temperatura, cada nueva señal del sensor seria para continuar ese incremento periodico o casi-periodico. El sistema ya no es oscilante, es claramente amplificante y practicamente no puede continuar funcionando indefinidamente ya que contiene los elementos de su propia inutilizacion o destruccion al llegar a un limite o punto critico, que puede ser deliberado o accidental.

En muchos procesos naturales con realimentacion positiva ese punto critico o evento se le conoce como avalancha o catastrofe, ya que es el suceso que libera el exceso de energia acumulada por el mecanismo amplificador, y generalmente lo hace en forma repentina y poco predecible. Sin embargo, el sistema no desaparece, sino que puede volver a funcionar de catastrofe en catastrofe si las condiciones iniciales no se modifican radicalmente por una de tantas catastrofes. Un joven campesino que usa piedras como proyectiles tirados por una honda para matar lagartijas o pajaros esta basicamente empleando un mecanismo de realimentacion positiva formado por su brazo, la honda y la piedra; cada giro o vuelta de la honda pide uno mayor de mas fuerza y aceleracion hasta que llega al punto predefinido y se suelta una de las cintas de la honda (catastrofe) para que salga el proyectil en la direccion deseada y el sistema en si como tal se colapsa.

Ahora bien, la mayoria de las funciones vitales han surgido y se mantienen por mecanismos de realimentacion negativa. Sin embargo, en el proceso de evolucion biologica y en la reproduccion de las especies frecuentemente se injertan ciclos y procesos de realimentacion positiva, que a pesar de tener facetas destructivas resultan un complemento inevitable y hasta cierto punto necesario.[1]

El embarazo podria verse como un periodo propenso para la aparicion de mecanismos de realimentacion positiva, ya que en principio la formacion y desarrollo de un embrion-feto es fundamentalmente una serie de sistemas amplificadores con consumo y acumulacion de energia de caracter creciente, y en las etapas tempranas claramente exponencial. El resultado es una condicion basicamente inestable en la que sistemas y sub-sistemas se encuentran en continua competencia entre si para establecer prioridades cambiantes que no necesariamente son compatibles o simbioticas, y por lo mismo, todo el macro-sistema se encuentra al borde del desorden.

Todos esos sistemas y sub-sistemas dependen a su vez de uno basico encargado del aporte, consumo y transferencia de recursos energeticos ( nutricion celular) que consiste en una doble red circulatoria; por un lado, la descarga sanguinea (65/minuto) de las arteriolas espirales en los espacios intracotiledonicos para continuar por un medio poroso (espacio inter-velloso) por mecanismos de percolacion, y por el otro, la circulacion capilar fetal de las venas y arterias umbilicales en el interior de las vellosidades coriales con una bomba de perfusion de 130 ciclos/minuto. Dos redes de transporte separadas por una membrana con vida propia y expuesta a alteraciones sui-generis. [2]

Frente a condiciones suboptimas de funcionamiento, la flexibilidad y adaptabilidad de este sistema fundamental es muy amplia, pero llegando a un punto critico, la nutricion celular de la membrana se ve comprometida por lo que se genera una primera respuesta de realimentacion negativa que pretende corregir el deficit, generalmente mediante el incremento en la presion de perfusion del medio poroso materno y del medio capilar fetal. Esta primer reaccion oscilante puede corregir temporalmente la situacion deficitaria, pero como los requerimientos del macro-sistema son de caracter creciente, la primer respuesta puede resultar insuficiente y su hipertrofia evolucionar hacia ciclos de realimentacion positiva amplificante que en lugar de corregir el deficit lo incrementan progresivamente y generan consecuencias en sistemas vecinos del tipo avalancha o catastrofe que pueden tener resultados mas visibles que el conflicto original.

Por otra parte, la vida de la membrana (tejido de origen fetal) depende de la sangre materna circulando por el espacio intervelloso, pero tambien esta condicionada por factores fetales de crecimiento propios. La combinacion de todos estos factores conforma la interface feto-materna que se comporta como una unidad indivisible, por la intima reciprocidad e interdependencia de sus elementos constitutivos. La disfuncion de esta membrana provoca diversas alteraciones en la sangre materna que siendo locales pueden desvanecerse al reintegrarse al sistema mayor hasta que alcancen el nivel suficiente para tener efectos en la circulacion sistemica. La disfuncion de la interface tiene consecuencias asimetricas en ambos territorios, materno y fetal, de modo que ciertas circunstancias provocaran mayor sintomatologia materna que fetal, y otras, la situacion sera inversa.

Partiendo de una extrema simplificacion, se puede postular que mientras la disfuncion se mantenga dentro de mecanismos oscilantes la principal consecuencia fetal sera un retraso en su crecimiento intrauterino y si la disfuncion de la interface llega a generar mecanismos amplificantes, la principal consecuencia sera en el territorio materno en la forma clinica del sindrome pre-eclamptico y del lado fetal en la forma de compromiso fetal agudo con riesgo de muerte intrauterina. El momento del cambio de oscilante a amplificante puede ser interpretado como la transicion de un sistema ordenado a uno inestable y proximo a una situacion desordenada incontrolable. Sin embargo, no se puede descartar en esta transicion, antes de llegar al caos total, la presencia de caos debil que admite un cierto orden subyacente. Es justamente en este periodo transicional y en presencia de caos debil que la condicion clinica ofrece posibilidades de una reversibilidad parcial de temporalidad tambien limitada, ya que la esencia del proceso gestacional es una demanda creciente (amplificante) en practicamente todos los ordenes del macrosistema. Esto quiere decir que durante un periodo critico de reversibilidad se puede establecer una condicion oscilante entre oscilacion y amplificacion ( mecanismos de realimen-tacion negativa y de realimentacion positiva). [3]

Finalmente, debe aclarase que la disfuncion de la interface feto-materna puede resultar de una variedad de causas y de factores, pero que una vez concretada esta disfuncion tiene muy limitados cursos de expresion clinica. Desde el punto de vista materno, el sindrome pre-eclamptico con su diversidad de grados y variantes, y desde el punto de vista fetal, el sindrome de crecimiento sub-normal, tambien con su variedad de tipos y de grados.

NOTAS.

[1]. Aqui conviene precisar el concepto de criticalidad auto-organizada que consiste en que sistemas dinami-cos grandes evolucionan naturalmente (se auto-organizan ) en un estado critico altamente interactivo, donde una pequeña perturbacion puede conducir a eventos desproporcionados de todos tamaños llamados catastrofes o avalanchas.

[2]. Como descamacion, renovacion, transformacion, deportacion, fragmentacion del trofoblasto, etc., y sus efectos sobre los componentes y vecinos de la interface..

[3]. Esta situacion recuerda el concepto de equilibrio intermitente que es la dinamica de un sistema en el que periodos de estasis son interrumpidos intermitente-mente por descargas de actividad, como las llamadas catastrofes o avalanchas.

Dr. Mario Lopez-Llera M.

BIBLIOGRAFIA.

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LIBROS RECIBIDOS.

ARTICULO DEL MES.

Objectives. Nitric oxide released from vascular endothelial cells is a potent vasodilator and inhibits platelet adhesion. It has been suggested that decreased nitric oxide production from dysfunctional endothelial cells is implicated in the pathophysiology of pre-eclampsia. In this study evidence was sought for abnormal production of nitric oxide in pre-eclamptic women.

Participants. Blood was collected from 20 women presenting with pre-eclampsia, from 20 matched healthy pregnant controls and from 12 nonpregnant women of childbearing age.

Methods. Serum nitrate, the stable end metabolite of nitric oxide, was measured by vanadium III chloride reduction and chemiluminiscence.

Results. Sera from women with pre-eclampsia had significantly higher nitrate concentrations (mean 47.4 umol/L [SD 13.6]) compared with healthy pregnant (mean 31.2 umol/L [SD 9.14]) and nonpregnant (mean 32.1 umol/L [SD 10.0]) controls.

Conclusion. These results do not support the hypothesis that decreased endothelial cell nitric oxide production may be important in the pathophysiology of preeclampsia. On the contrary, serum nitrate levels are increased which may reflect either increased production of nitric oxide from an unidentified source or decreased elimination through the kidneys.

Comentario.- En este interesante trabajo los autores abordan el polemico tema del oxido nitrico en la forma mas integral posible; comentan sus resultados tomando en cuenta a la mayoria de los factores de confusion, como son: la dieta, el estado de la funcion renal, la severidad del cuadro clinico en cierta forma asociada con su precocidad, la administracion de medicamentos anti-hipertensores o de sulfato de magnesio, y la tecnica empleada para la medicion del nitrato. Tambien comentan las tres formas de sintetasa oxido nitrico: en celulas endoteliales, nerviosas, en musculo estriado, en el sistema inmune, en musculo liso y tambien en endotelios, y se inclinan por la tercera via independiente del ion calcio como la mas probable-mente involucrada en la mayor produccion de oxido nitrico en el sindrome de pre-eclampsia. Sin embargo, postulan la alternativa de que el nitrato puede provenir de un oxido nitrico producido por celulas distintas del endotelio vascular, como serian el sincicio-trofoblasto o los monocitos circulantes.

Todas estas consideraciones procuran aclarar los resultados discrepantes y las diferentes interpreta-ciones fisiopatologicas de otros investigadores, para terminar subrayando su conclusion contraria a la idea de que una disminucion en la produccion de oxido nitrico por el endotelio vascular constituya un punto clave en el mecanismo vasoconstrictor del sindrome de pre-eclampsia.