從醫學倫理探討：誰死誰生？

戴正德

◆分割連體嬰的兩難

　公元二○○○年八月中，一對雙胞胎出生於英國曼徹斯特的聖瑪麗醫院。在二十世紀，雙胞胎或多胞胎的數目，逐漸升高，一對新的雙胞胎，本無所稀奇，但這對雙生子卻引起了舉世的注意，也在醫學倫理與法律上激起爭議性的辯論，原因無他，只因這對雙胞胎是連體嬰，從腹部以下相連；雖然各有各的器官，但卻有共同的主動脈，而四隻腳則長在連體的右方，且以雙胞胎之一的瓊娣（Jodie）的心臟為支撐生命的動力，瑪利（Mary）則必須靠著瓊娣來過活。醫生預測，這對雙胞胎如不加以分割，在幾個月內必定雙雙死亡。不過如果加以有計劃的分割，雖然瑪利必死無疑，但至少可以拯救瓊娣的生命，只要經過數次的整型，瓊娣雖必須面對很多困難，但也將成長，享有生命。

　然而這對雙胞胎來自地中海馬爾他群島（Maltese Island of Gozo）的父母，卻反對如是的分割。他們所屬的天主教主教，也表示分割對瑪利而言是一件不義之事。英國天主教會的大主教歐克諾（Cormac Murphy O'Connor）說：「保障生命是一件要緊的事，但如果保障生命必須經由不義的路徑，則會失去保障生命應負有的責任。分割對瑪利來說，變成是一種刻意的攻擊，因之不能輕易為之。」馬爾他的居民對他們的同鄉，也就是連體嬰的父母寄予無限的同情，而支持分割的意見也略高於反對的聲音。一個計程車司機說道：「二個孩子都會死亡，如果分割可以讓一個存活下去的話，為何要讓二個都死去呢？」

　由於父母親的反對，曼徹斯特醫院不敢貿然行事，但在重視孩子權益的英國，醫院認為醫生有責任去做對病人最有益的醫療，雖然這個醫療有時是黑白不明的。由於連體嬰的父母親反對分割，而醫院認為分割至少能保障一個生命，因此，醫院把這個個案帶到了法院，希望經由法律途徑得到允諾，以進行分割。

◆尊重生命的神聖性

　英國高等法院在「痛苦」的思考後，於二○○○年九月廿二日做出了決定，允許醫院從事分割的手術。法官維德說：「不論法院做何種判決，總會有50％的人民認為我們的判定是瘋狂的。分割，對瓊娣來說，是最有利益的，而對瑪利而言則剛好相反。雖然瑪利也有生命的權利，但她的生命卻必須依賴瓊娣來維持。換句話說，她寄生在瓊娣的生命中，也將摧毀瓊娣的生命，使二人同赴黃泉，因之法院選擇了瓊娣的生命權。」

　雖然這是困難的決定，法院還是認為生命的神聖性必須加以肯定，來支持瓊娣的存活機會。醫院後來真的把這對來自馬爾他的雙胞連體嬰分割了。就如同預期，瑪利在手術過後不久就撒手西歸了，而瓊娣在復原之中，也開始面臨一連串矯正手術，來準備生活的挑戰。心理學家認為瓊娣在長大之後，當知曉瑪利為了她的存活而犧牲且提供不少的生命資源時，比方說皮膚，來補自己的不足，必會經歷心理的創傷，需要連續的心理輔導。

◆醫學倫理的巨大衝擊

　這個個案對於醫學倫理的衝擊是巨大的，醫學倫理的四個原則：切勿傷害、利益病患、病人自主、公正公義，都在這個決定過程中面臨挑戰，特別是在病人自主與公平正義的原則上。當一位病人沒有或失去能力從事判斷、敘述意願時，在醫學倫理上，是由病人最親近的人來擔任權益監護代理人，為病人做出最好也是病人可能會為自己做的決定。

　在這個雙胞胎的案例上，最親近的人當然就是父母親，但他們是反對把連體嬰分割的，而且他們的反對也不是一種非理性的抉擇，而且又有宗教信仰上的支持，醫院本應加以尊重才對，怎能訴諸法律，要求法院對分割手術下達命令呢？到底醫院的決定是否超出了醫倫的原則？就如同法官維德所說，無論法院做何判決或醫院如何處置，都會有一半的人民反對，也有另一半人加以支持。難道醫學倫理難題之抉擇都是在灰色地帶裡，模糊不清的嗎？在尊重病人自主的意願上，只有在其代理人所做的決定是非理性或訴諸情緒時，醫生有餘地可請求第三者的判斷，但這個個案並不符合失去能力（incompetence）的條件。

◆尊重生命或人體實驗？

　醫院的做法，從醫學倫理的角度觀之，只有二種可能性。第一就是對生命的敬重，因為生命是無價之寶，無論如何必須加以珍惜，如果瓊娣可以存活下來，救她不是對生命的肯定嗎？而且醫學倫理的基本信念就是生命的神聖性，怎麼可以棄之不顧呢？這是一個誰也不能反駁的立論。

　不過另一方面來說，我們可以犧牲一個人去救活另外一個人嗎？在移植醫學上，雖也有活體移植，比方說，從另一個健康的人身上取出一部分肝臟來移植給另外一個人，使病人得以復原，而捐贈的人也無損於自己，能繼續過正常的生活。然而在移植醫學上，一定不會為了救活一個人去犧牲另一個人，截取他的器官來從事救命的工作。

　在瓊娣的個案上，就某一方面來說，是犧牲了一個人的性命來救活另一個人的生命。怪不得天主教會認為醫院的決定有不義的一面。不過當二個人的生命都會喪失時，該怎麼辦呢？難道不能使一個人有生命的機會嗎？如果是一般的病人，直覺的判斷是能救的就應全力求助，豈有辯論餘地？但瓊娣與瑪利的個案卻不一樣，因為她們的生命是一體的，要救一個就得犧牲另一個。不過為何弱者一定得被捨棄呢？公義如何界定？瓊娣與瑪利給人一個難於取捨的兩難，在順天則昌逆天則亡的自然律裡，人類是否該以人定勝天的心境去征服改變自然呢？科技的進步與突破已使很多科學家充滿衝勁想去挑戰自然，取代上帝的角色，是福是禍只有往後的世界情況能給我們答案，今天我們只能盡其在我罷了。

　第二原因，則是為了醫學試驗。有很多棘手的個案，雖然被認為不應進行，但後來還是被決定加以嘗試，而成為一種醫學試驗；也就是醫療科學家為了探究到底人類的智慧與構想是否可以成功地完成計劃藍圖中的意圖來創造醫療新科技。現今有些醫學療程並非真正需要，或是因為尊重生命而進行，反而是一種人體實驗的研究。

　通常我們可以把這類與人體有關的試驗分成兩種類型，即科學研究與創新療法。後者所指的是，一般的醫療在無法得到效果時，所從事非常的醫療，其目的是為幫助病患得到醫治。雖然是可能失敗之冒險，但為了救助，這個創新的療法是可被接受的。

　不過科學研究則是另外一回事。它的目的並不在於利益病患，而是給予整個人類社會一個新知來造福後世。這個科學研究在醫學倫理上有其應遵循的嚴謹規範：即社會用途，對案主的尊重及公平正義等三項。社會用途雖有效益論的意味，但是以研究試驗的結果能給社會帶來新知，增進醫療品質，促進健康為前提。其試驗必須有當事者的同意，病人自主確切不容妥協。這也是紐倫堡宣言（Nuremberg Code, 1946）裡所明確強調的。美國在一九七八年也發佈了有關人體試驗中保護案主的白蒙報告（Belmont Report），其中強調三點，即善益（避免傷害），案主的敬重（即自主權的履行與隱私權的保障）與公平正義（不可向貧苦人家、監犯、精神病患等進行遊說，說服其參與）。

　曼徹斯特聖瑪麗醫院要求從事連體嬰分割手術的申訴，否認是一種醫學研究的行為，但因為案主代理人，即瓊娣父母的反對，而使整個個案具有爭論性。到底這個手術分割是一種醫學人體試驗，創新醫療或醫生們想嘗試他們醫技的高超呢？如果這個療程是居於這些考慮，則很明顯的，它違反了醫學倫理原則。不過根據法院的判決，它並非如此，而是一種純粹為搶救生命，保障瓊娣活下去的非常醫療手段。

　雖然整個事件已經落幕，但還有一個問題值得我們思考，即為何瑪利就必須被犧牲？是否在世界上強者生存，弱者落敗的進化思想是一種不可避免的現象？如是弱勢族群，天生不全者就該束手降服，在弱肉強食下被淘汰？人類憐憫互助的包容心，只能存在於詩詞歌頌中嗎？

誰生？誰死？（作者為中山醫學院人文醫學教授）