OCLUSION

Tesis doctoral.

Resumen.

Ampliación para profesionales

La masticación unilateral constituye la forma común de masticar la población de pacientes examinada. Dicho hábito masticatorio produce unas determinadas modificaciones morfológicas en el aparato estomatognático que se traducen en una asimetría, y, basándonos en dichas diferencias morfológicas, creemos que el cambio de lado de masticación condiciona la aparición de la sintomatología del Síndrome de Disfunción CraneoMandibular (DCM).

El PRIMER OBJETIVO de nuestro trabajo es demostrar la relación del habito masticatorio unilateral con las modificaciones morfológicas mediante un estudio craneométrico, radiográfico y fotográfico.

El MATERIAL consiste en pacientes que distribuimos en dos Grupos: grupo A, de control, sin sintomatología de DCM; y el Grupo B, de pacientes de DCM.

El MÉTODO empleado en el Grupo A, consistió en un procedimiento de obtención de parámetros craneométricos en la ortopantomografía. En la historia clínica de todos los pacientes del Grupo B, analizamos el fenómeno del cambio de lado de masticación -segundo en orden pero PRINCIPAL OBJETIVO de este trabajo- y las causas que lo producen y, dependiendo del Subgrupo, utilizamos: el procedimiento de obtención de parámetros craneométricos en la ortopantomografía; un método fotográfico para el análisis morfofuncional; una técnica fotográfica para el registro de las trayectorias condíleas; y el equilibrado oclusal.

Los LISTADOS de los pacientes sirvieron para confeccionar tablas con los valores craneométricos y con otros valores que consideramos importantes.

Para la ESTADÍSTICA realizamos un análisis descriptivo, y otro discriminante, partiendo de dos grupos homogéneos 1 = sano y 2 = enfermos de DCM-, para seleccionar aquellas variables que mejor discriminan y clasificar, gracias a la elaboración de un programa informático, a que grupo pertenece un individuo del que conocemos los valores craneométricos.

De los RESULTADOS más significativos de los listados destacamos: el sentido del desvío mandibular, el perfil oclusal y las diferencias de los ángulos goníacos y de las anchuras angulares. De las historias clínicas analizamos los resultados más interesantes, resumiendo las causas del cambio de lado de masticación, la sintomatología de la DCM y el análisis morfofuncional. Además, estudiamos los resultados del registro de las trayectorias condíleas.

A continuación, analizamos en la DISCUSIÓN los resultados obtenidos, relacionando y comparando nuestros criterios con los de otros autores, principalmente examinando las modificaciones morfológicas y funcionales consecuentes del hábito de masticación unilateral; estudiando el mecanismo etiopatogénico de la DCM y su explicación por el cambio de lado de masticación, tratando de averiguar las causas que obligan al paciente a efectuar dicho cambio; investigando la génesis de las interferencias oclusales; y, especialmente, considerando los conceptos del equilibrado oclusal donde radican las razones del por qué fracasan otras técnicas de equilibrado, aportando las soluciones para su correcta técnica de realización y obtención de los magníficos resultados que hemos logrado nosotros. Y terminamos con la CONCLUSIONES.

EQUILIBRADO OCLUSAL.

MATERIAL
El material utilizado incluye: una turbina, una fresa nº 846/025 (Komet) y papel de articular.

MÉTODO
El Equilibrado Oclusal (EO) es el tratamiento que empleamos en los pacientes afectos de Disfunción Craneomandibular (DCM) y está basado en la terapéutica de tallados selectivos de PLANAS (1994, 86 y ss). Nosotros incorporamos:

1º.: una sistematización propia del método, de tal forma que en lo posible escalonamos todos los pasos que hay que seguir con el propósito de establecer un orden, y
2º.: describimos qué facetas oclusales, cómo y por qué están relacionadas con los desplazamientos mandibulares.
Todo ello acompañado de un razonamiento explicativo en el que aclaramos, con la ayuda de esquemas muy sencillos de representación de planos inclinados en cortes sagitales y frontales de las piezas dentarias, la diferente inclinación con la que realizamos el tallado de las facetas oclusales que contactan en las interferencias.

En el Equilibrado Oclusal distinguimos dos fases:

1ª Fase.- Establecer una posición de máxima intercuspidación (MI) correcta mediante tallado selectivo. Esto supone que la mandíbula no tenga interferencias oclusales (*) en el trayecto de cierre (contactos prematuros) y una adecuada dimensión vertical (DV) para el paciente.

Figura 1 tomada de SCHWARTZ (1963, 115). "Los tipos más comunes de interferencias oclusales, y las líneas generales en que se produce la deflexión mandibular desde el primer contacto al cierre máximo. 1- Contacto leve. 2- Cierre con fuerza".

2ª Fase.- Tallado selectivo para conseguir que los movimientos de lateralidad derecha (LD) e izquierda (LI) mandibulares sean conducidos y guiados por los caninos y por las trayectorias condíleas de las ATMs, con contacto simultáneo en el lado de trabajo y de balanceo, con frote permanente de las caras oclusales inferiores contra las superiores durante los deslizamientos mandibulares a derecha e izquierda, para igualar los AFMP y, de esta forma, tratar de que mastique con la misma facilidad por los dos lados (PLANAS, 1987). En definitiva: oclusión bibalanceada.

Lo deseable es llevar a cabo las dos fases del tratamiento en la misma sesión, pero a veces ocurre que es imposible por la falta de relajación muscular del paciente y no es porque no quiera cooperar, sino porque involuntariamente impide que podamos manipular suavemente su mandíbula en el movimiento del trayecto de cierre, ya que éste le conduce a los contactos prematuros y, cómo la musculatura tiene un reflejo antiálgico de defensa adquirido, trata de esquivar el contacto con las interferencias. Debido a este motivo, la primera fase del tratamiento requiere, a menudo, más de una sesión.
Antes de empezar cualquier tallado, es necesario hacer la exploración de los contactos prematuros de la DV en la MI y un análisis de los AFMP para hacer un diagnóstico funcional completo y averiguar cuál es el lado habitual de masticación del paciente, si ha cambiado de lado de masticación y la causa que ha provocado dicho cambio para intentar eliminarla con el tratamiento.

Además, hay que establecer una pauta de tratamiento y calcular el pronóstico, en razón a la cronicidad del proceso, la edad del paciente, la sintomatología, el estado general de la boca, el tipo de oclusión, si es portador de prótesis, la pérdida de la capacidad y eficacia masticatoria por mal estado de algunos molares, o por exodoncias que no han sido repuestas mediante prótesis, etc.; pero, sobre todo, hay que prever cómo será el resultado del tallado; calcular la situación de equilibrio oclusal que podemos conseguir en la boca del paciente; calibrar el grado de igualdad al que podemos equiparar los AFMP; posibilitar el proporcionarle un patrón de masticación bilateral alternante; saber cómo se van a mantener esos factores de equilibrio con la función masticatoria propia del paciente, limitada por una serie de circunstancias, como pueden ser: hábitos de masticación unilateral, maloclusión, no querer o no poder, reponer con prótesis la ausencia de dientes o de molares, etc.

Todos estos motivos se deben tener muy en cuenta porque, una vez eliminados los contactos prematuros y corregida la DV en la MI, tenemos que hacer todo lo posible por igualar sus AFMP porque si no, el paciente vuelve espontáneamente a masticar por su lado habitual, al ser repuesta la mandíbula en su sitio adecuado y poder realizar los movimientos masticatorios a los que estaba acostumbrado, no sintiendo la necesidad de funcionalizar el lado que no utiliza habitualmente para la masticación. Para que no se produzca esta situación, tenemos que llevar un control funcional del paciente con revisiones periódicas de carácter anual de los AFMP.

A continuación, describimos detalladamente nuestro proceder a lo largo del Equilibrado Oclusal.

1ª FASE.- Objetivo: eliminación de los contactos prematuros mediante tallado selectivo.
Antes de empezar el tallado, le explicamos al paciente lo que le vamos a hacer para que colabore lo máximo posible a relajar la mandíbula y la deje lo menos rígida que pueda, con el fin de que logremos moverla en la trayectoria de cierre hasta obtener contacto oclusal entre las arcadas dentarias porque, normalmente, ocurre que el paciente evita llegar a estos primeros contactos oclusales, que son las interferencias, y opone, en numerosas ocasiones, gran resistencia, que nos costará tiempo y esfuerzo vencer, debido a la poderosa musculatura masticatoria.
Sentado el paciente en el sillón, lo inclinaremos hacia atrás hasta que su plano de Camper quede paralelo al plano horizontal del suelo, porque así tendremos una visión directa y no forzada de la oclusión. Le pedimos al paciente que abra la boca y le ayudaremos, con los dedos índice y pulgar de nuestra mano izquierda separándole los labios y su mentón sujeto por el pulgar y medio de nuestra mano derecha y con el dedo índice colocado sobre los incisivos inferiores, a que haga lentamente movimientos de apertura y cierre hasta llegar a notar que tiene unos primeros contactos oclusales y le decimos que, desde ellos, apriete con fuerza la mandíbula para saber cúal es el desplazamiento o la desviación que hace. La exploración de este paso es de una importancia primordial y, en nuestra opinión, el más transcendental para confirmar el diagnóstico y para saber de qué forma debemos hacer el tallado selectivo.
Para ello tenemos que asegurarnos de que la trayectoria de cierre es la correcta, que no está forzada y con los cóndilos mandibulares en sus respectivas ATM.
El método empleado para que la mandíbula abra y cierre en su trayectoria correcta, no se basa en la aplicación de fuerzas en el mentón para contrarrestar la potencia muscular del paciente porque es tanta la fuerza que habría que hacer, que resultaría imposible pretender moverle la mandíbula sin su colaboración. Por el contrario, le pedimos al paciente que abra y cierre la boca despacio, con nuestros dedos colocados en la posición anteriormente descrita, y que no la abra mucho para que no haya protrusión alguna, sólo ascenso y descenso mandibular. De esta manera, y diciéndole que lo haga cada vez lo más despacio posible, llegará el momento en el que somos nosotros los que le movemos muy lentamente la mandíbula, tanto en la apertura como en el cierre, y el paciente empezará a darse cuenta dónde entran en contacto oclusal las primeras interferencias y podrá reconocer su situación y, de esta manera, localizar los contactos prematuros. Si acostumbramos al paciente a esta sensación de conducción de la mandibula en la trayectoria de cierre, localizaremos con seguridad y exactitud los contactos prematuros sin temor a equivocarnos.
El análisis del desplazamiento o desviación mandibular desde los contactos prematuros a la MI, debe hacerse atendiendo a los tres planos del espacio:
- en el plano frontal: veremos la diferenciia de la DV.
- en el plano sagital: veremos el desplazammiento en la dirección postero-anterior (hacia adelante o hacia atrás).
- y en el plano horizontal: veremos la desvviación lateral, derecha o izquierda.
Así veremos como, de forma habitual, la mandíbula se desplaza hacia arriba y hacia adelante y se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda.
En este momento, haremos dos observaciones: primera, nosotros no hemos encontrado ningún caso en el que la mandíbula se desplace en sentido antero-posterior, es decir, hacia atrás; y, segunda, que la desviación lateral es una norma constante en mayor o menor grado. Estas dos observaciones no concuerdan estrictamente con lo encontrado en la bibliografía consultada en la que se constata que los diferentes autores no le dan la importancia que para nosotros tiene el desplazamiento o desviación mandibular, sobre todo en sentido lateral. La apreciación exacta de los desplazamientos o desviaciones mandibulares se adquiere con la práctica porque estamos hablando de movimientos, la mayoría de las veces, inferiores a un milímetro.
Una vez hechas estas observaciones, le preguntamos al paciente: ¿qué lado toca antes? Generalmente, primero entra en contacto oclusal un sólo lado antes que los dos al mismo tiempo. Secamos con aire o con un rollo de algodón las caras oclusales para que marque mejor la tinta del papel articular. Entonces, la enfermera interpone el papel de articular entre las arcadas dentarias en el lado que nos ha dicho el paciente que toca antes y, ayudándole nosotros, para estar seguro que no se desvía de la trayectoria de cierre, acompañaremos a la mandíbula hasta llegar a los contactos prematuros para que marque el papel de articular. Los contactos prematuros suelen ser únicos y su situación frecuentemente se repite, ya sea en los primeros premolares, ya sea en los terceros molares. Si hay obturaciones o prótesis fijas deberemos buscar los contactos prematuros en dichos trabajos. Por otro lado, si el paciente es portador de prótesis parcial removible, le pedimos que se la quite y a continuación equilibramos sus piezas dentarias naturales. Posteriormente, tras colocarle la prótesis, controlaremos de nuevo el equilibrio oclusal por si fuera necesario eliminar posibles interferencias ocasionadas por la prótesis. Para asegurarnos de que estamos en la posición correcta, le pedimos al paciente que apriete con fuerza la mandíbula para confirmar los desplazamientos o desviaciones que hace hasta terminar en la MI.
Veremos que las marcas de tinta del papel articular aparecen en diferentes sitios y, como decía PLANAS, "como se mancha todo", hay que saber cuál o cuáles son los contactos prematuros. Aquí, entra la práctica como único medio de tomar una decisión correcta. Nosotros nos ayudamos mirando al trasluz el papel de articular para saber dónde ha o han tenido más presión los contactos oclusales, porque en dichos puntos aparece más traslúcido el papel de articular.
Cuando los contactos oclusales son simultáneos en ambos lados, marcamos con el papel de articular primero en un lado y después en el otro, nunca a la misma vez. Una vez que eliminemos las interferencias y queramos disminuir la DV, pondremos en ambos lados a la vez el papel de articular.
En todos los casos, borramos con un rollo de algodón la tinta del papel que quedó de las anteriores marcas.
Si tenemos que tallar abajo y arriba, empezaremos haciéndolo primero abajo, antes de que se llene la boca de saliva.
Iremos eliminando los contactos prematuros con mucha precaución, sustrayendo el material dentario imprescindible, siempre asegurándonos de hacerlo en el sitio indicado y repitiendo la maniobra de marcar con el papel de articular, teniendo en cuenta que es preferible retocar varias veces en el mismo punto o faceta, que pasarnos en el tallado y dejar en el aire, sin contacto, áreas de apoyo oclusal porque el perjuicio ocasionado podría ser mayor que el beneficio.
El paciente ha de estar lo más tranquilo posible y tenemos que creerle, hasta cierto punto, en su apreciación del lado que entra antes en contacto, porque así como al principio, cuando los contactos prematuros son únicos, fácilmente los reconoce, cuando llegan a ser varios los puntos de contacto, se puede confundir y hacernos equivocar en el tallado. Por eso, antes de tallar hay que estar muy seguro de que lo que quitamos está interfiriendo en el trayecto de cierre.
A medida que vamos eliminando las interferencias en el trayecto de cierre, van disminuyendo los desplazamientos y desviaciones mandibulares, lo que supone una pérdida de la contractura muscular refleja de defensa a los contactos prematuros y que entran en oclusión más áreas de apoyo oclusal: todo ello se traduce en una mayor relajación muscular a medida que nos vamos acercando a la DV del paciente, lo que nos facilita el marcaje con el papel de articular porque ahora puede empezar a colaborar activamente en los movimientos de apertura y cierre mandibular seguro de estar en la trayectoria correcta.
De esta manera, lo que perseguimos es reponer la mandíbula del paciente en su sitio correcto, en la posición que adopte de una forma natural, sin forzarla en ninguna dirección, hacia dónde la dirija sus ATM y la musculatura, para reposicionarla tanto a nivel oclusal como a nivel articular. Es decir, que tenemos que suprimir los desplazamientos y desviaciones mandibulares y, en orden de preferencia, lo haremos primero con los laterales y posteroanteriores, quedando para el final los verticales, la DV, la clave de la primera fase del tratamiento.
Los dientes que estén en posición de mordida cruzada tendrán una consideración inversa, o sea, los superiores serán tratados como inferiores y los inferiores como superiores.

Terminología.
En este apartado seguiremos la terminología empleada por SANTOS (1991).
"Las cúspides son eminencias puntiagudas, conoideas o piramidales, presentes en la superficie oclusal de los premolares y de los molares". Se clasifican en: vestibulares y linguales, y, en mesiales y distales, según los límites de la meseta oclusal. Nosotros llamamos palatinas a las linguales superiores y, simplemente linguales a las linguales inferiores.
Cada cúspide se conforma como una pirámide cuadrangular, con dos vertientes y dos crestas, y cada cresta, de dos aristas. A su vez, las cuatro aristas delimitan entre sí cuatro facetas cuspídeas. La configuración total en facetas, por ejemplo, de la cúspide mesiovestibular del 1^er molar superior derecho (fig. 2) s:

Terminología cuspídea

vertientes	vestibular	faceta mesial. 1.
		faceta distal. 2.
	palatina	faceta mesial. 3.
		faceta distal. 4.
crestas	mesiodistal	arista mesial. 5.
		arista distal. 6.
	vestíbulopalatina	arista vestibular. 7.
		arista palatina. 8.

Los incisivos reducen su área oclusal a un borde rectilíneo, cortante o de ataque. Los caninos se consideran monocuspídeos.

Conceptos oclusales normales.
Seguiremos a PLANAS (1987) en la descripción de esta terminología.
Puntos de apoyo oclusales (figs. 3 y 4): bordes oclusales y cúspides que mantienen la DV en la MI. Al apoyo oclusal del canino inferior lo denominamos faceta distovestibular por considerarlo más acorde con la terminología empleada por nosotros.

Clasificación:

Primarios (en rojo)

• borde oclusal de los incisivos inferiores.
• faceta distovestibular de los caninos inferiores.
• cúspide vestibular de los premolares inferiores.
• cúspide mesiopalatina de los molares superiores.

Intermedios (en rojo y verde):

• cúspide mesiovestibular de los primeros molares inferiores.

Secundarios (en verde):

• cúspide palatina de los premolares superiores.
• cúspides vestibulares de los molares inferiores.

Esta clasificación obedece a la importancia de los diferentes apoyos oclusales en el mantenimiento de la DV.
Para disminuir la DV en MI (fig. 4) debemos tallar, profundizando, ya sea en la cara palatina de los incisivos o caninos superiores, ya sea en las fosas que corresponden respectivamente a los bordes oclusales y cúspides de apoyo. En casos de gran sobremordida, podremos tallar el borde oclusal de los incisivos inferiores o la faceta distovestibular de los caninos inferiores (PLANAS, 1987).

Descripción de la técnica.
Para conseguir llegar a la MI correcta, hay que eliminar las interferencias que desplazan o desvían la mandíbula a la derecha o a la izquierda.
Para ello, tenemos que conocer la inclinación de los planos donde hacen contacto las interferencias. Entonces, debemos tener en cuenta dos condicionamientos simultáneos:

1º condicionamiento: el desplazamiento posteroanterior.
Si la mandíbula se desplaza hacia adelante en relación a un plano sagital, significa que entran en contacto, al menos, un plano inferior inclinado hacia distal con uno superior inclinado hacia mesial en un lado o en los dos. O sea, una o varias facetas distales de cúspides inferiores con una o varias facetas mesiales de cúspides superiores. Esto nos indica que no tocaremos en el tallado ninguna de las facetas con inclinación contraria a la dicha porque no son responsables del desplazamiento posteroanterior mandibular, consideración que nos reducirá notablemente la posibilidad de error en la búsqueda de las interferencias y en el tallado.
Tallaremos respetando los apoyos oclusales en relación a su importancia en el mantenimiento de la DV. En orden de menor a mayor importancia serían:

• primero: la faceta mesiopalatina de las cúspides vestibulares superiores y la faceta distovestibular de las cúspides linguales inferiores.
  
• segundo: los apoyos oclusales secundarios.
  
• tercero: los intermedios.
  
• y cuarto: los apoyos oclusales primarios.
  

Ejemplos: interferencia que toca la faceta distovestibular de una cúspide vestibular de un molar inferior con la faceta mesial de una cúspide vestibular de un molar superior: tallaremos la del molar superior; interferencia que toca la faceta distolingual de la cúspide vestibular del primer premolar inferior con la faceta mesiovestibular de la cúspide palatina del primer premolar superior: tallaremos ésta última; interferencia que toca la faceta distolingual de la cúspide centrovestibular del 1er molar inferior, con la faceta mesiovestibular de la cúspide mesiopalatina del 1er molar superior: tallaremos la del molar inferior.

Vista oclusal (fig. 5) y lateral del lado izquierdo (fig. 6) de un plano sagital a nivel de:

1. las vertientes vestibulares de las cúspides vestibulares inferiores y las vertientes palatinas de las cúspides vestibulares superiores.
   
2. las vertientes linguales de las cúspides vestibulares inferiores y las vertientes vestibulares de las cúspides palatinas superiores.
   
3. las vertientes vestibulares de las cúspides linguales y las vertientes palatinas de las cúspides palatinas superiores.
   

En color, las facetas que pueden entrar en contacto: verde, se puede tallar; rojo, no se talla (fig. 6).

2º condicionamiento: la desviación lateral.
Si la mandíbula se desplaza lateralmente en relación a un plano horizontal, significa que entran en contacto, al menos, un plano inferior inclinado hacia el lado contrario que se desvía, con uno superior inclinado hacia el lado que se desvía la mandíbula. O sea, entran en contacto una o varias facetas inferiores inclinadas, o bien vestibular, o bien lingualmente, con una o varias facetas superiores inclinadas, o bien palatina, o bien vestibularmente, respectivamente. Quiere esto decir que, teniendo en cuenta esta consideración, volvemos a limitar las posibilidades de error en el tallado y nos facilita el encontrar las interferencias. Pero, además, hay que tener en cuenta otro factor y es la posibilidad de que la desviación puede ocurrir hacia la derecha o hacia la izquierda (referencia: siempre el lado del paciente).

Si la desviación es hacia el lado derecho, podrán interferir:
1.- en el lado derecho:

1. en los caninos: no hay contacto.
   
2. en los premolares: la faceta distolingual de la cúspide vestibular de los inferiores, con la faceta mesiovestibular de la cúspide palatina de los superiores. Tallaremos en los superiores.
   
3. en los molares: igual, pero tallaremos en los inferiores.
   

Vista de un plano frontal (fig. 7)de un corte vertical a nivel de los caninos (1), de los premolares (2) y de los molares (3) de ambos lados. Sólo representamos las facetas de las superficies oclusales. En color, las superficies que pueden entrar en contacto: verde, se puede tallar; rojo, no se talla.

2.- en el lado izquierdo:

1. en los caninos: la faceta distovestibular del inferior, con la faceta mesiopalatina del superior.
   
2. en los premolares: la faceta distovestibular de la cúspide vestibular de los inferiores, con la faceta mesiopalatina de la cúspide vestibular de los superiores. Tallaremos los superiores.
   
3. en los molares: la faceta distovestibular de las cúspides linguales y vestibulares de los inferiores, con la faceta mesiopalatina de las cúspides vestibulares y mesiopalatina de los superiores. Tallaremos las linguales de los inferiores y las vestibulares de los superiores.
   

Rara vez los incisivos intervienen en los desplazamientos o desvíos mandibulares, ya sean posteroanteriores, ya sean laterales. Suele ocurrir cuando se presentan en mordida cruzada y, entonces, se pueden observar muy claramente los efectos de deslizamiento o desviación que producen gracias a la buena accesibilidad visual. Hay que tener en cuenta que, en estas situaciones, con dientes en mordida cruzada, los superiores se tratan como inferiores y a la inversa.

Si la desviación mandibular es hacia la izquierda, se invierte todo.
Vista de un plano frontal (fig. 8) de un corte vertical a nivel de los caninos (1), de los premolares (2) y de los molares (3) de ambos lados. En color, las superficies que pueden entrar en contacto: verde, se puede tallar; rojo, no se talla.

Cuando la MI es correcta, el contacto oclusal es simultáneo en todos los puntos de apoyo, el impacto al cerrar tiene un sonido brillante característico y, sobre todo, llama la atención la sensación de comodidad que nos dice el paciente que ahora nota, que siente toda la boca al cerrarla y que todos los dientes le entran en contacto a la vez.

2ª FASE.-
Objetivo: eliminación de las interferencias en los movimientos de lateralidad mediante tallado selectivo.
Antes de comenzar la 2ª fase del tratamiento, tenemos estar seguros y comprobar repetidamente que la MI es correcta, que no hay contactos prematuros y que estamos en la DV adecuada porque vamos a hacer partir y terminar, desde esta posición, los movimientos exploratorios de lateralidad mandibular y, si cambiamos la MI, después de equilibrar las lateralidades, podemos encontrarnos con alguna modificación de dichos movimientos. De la misma manera que, al eliminar los contactos prematuros o corregir la DV en la MI, podemos cambiar los movimientos de lateralidad -los AFMP- por el simple hecho de reposicionar la mandíbula oclusal y articularmente.
Estos movimientos exploratorios de lateralidad mandibular derecha (LD) e izquierda (LI), son los equivalentes al inverso de la 4ª fase del ciclo masticatorio en cada lado.
Para nosotros, el contacto simultáneo en trabajo y balanceo del mayor número de apoyos en los trayectos oclusales -cara palatina de los incisivos y caninos, y de las vertientes cuspídeas de premolares y molares-, es el equilibrado funcional que buscamos (PLANAS, 1987).
En este sentido, el tallado selectivo se dirige a conseguir que toda la fuerza de la masticación se reparta, alternativamente, sobre el mayor número de piezas dentarias posible porque, entendemos, que de esa manera, al no sufrir sobrecargas, no padecerán aquéllas ninguna patología de tipo funcional.
En esta 2ª fase también le explicamos al paciente lo que le vamos a hacer y, para ello, le decimos que cierre bien la boca, con las molares en su sitio, que note que tocan todos sus dientes y, que, a partir de esa posición, muy despacio y suavemente, resbale la mandíbula hacia los lados, primero hacia uno y después hacia el otro, regresando a la MI antes de ir hacia el otro lado. Procuramos que, al resbalar, no pierda el contacto oclusal abriendo la boca. Por eso, le insistimos que trate de frotar los dientes inferiores contra los superiores pero, sin hacer una excesiva fuerza.
Esta maniobra se dificulta en los masticadores unilaterales porque sólo consiguen mover hacia un lado, hacia el lado por donde mastican; pero, con un poco de paciencia y habilidad, lograremos que haga los movimientos de lateralidad hacia ambos lados.
Entonces empezamos a analizar los AFMP mirando en conjunto toda la boca para recabar toda la información posible de las características de los movimientos: si son iguales, si son diferentes, en cuanto se gradúa la diferencia, si el movimiento es uniforme, si tiene una dirección correcta, la amplitud del recorrido, si en el trayecto aparece alguna interferencia, si la interferencia ocurre al principio o al final, si en algún punto del trayecto aparece dolor o salta un menisco articular; en fin, insistimos en lo exhaustivo que hay que ser en el análisis de los movimientos de lateralidad y de los AFMP. Debemos comparar el movimiento de la derecha con el de la izquierda para saber qué lado aumenta menos su DV al hacer el movimiento lateral: éste será el lado habitual de masticación y hacia el cuál la mandíbula resbala, se mueve, con mayor facilidad, comodidad y menos esfuerzo, manteniendo más contactos oclusales. Así, llegamos a un diagnóstico funcional completo.

Aquí tenemos que hacer una observación, el primer lado habitual de masticación del paciente no siempre presenta la menor DV, o sea, el menor AFMP porque, en algunos casos de cambio de lado de masticación, el paciente termina por funcionalizar hasta tal punto su nuevo lado que consigue hacer menor AFMP y menor DV a base de alterar su DV en la MI por los contactos prematuros: características que volverán a su situación primitiva al eliminar los contactos prematuros y colocar la mandíbula en su DV adecuada.

Conceptos oclusales normales. (PLANAS, 1987).
El AFMP del lado izquierdo, por ejemplo, se logra disminuir a base de tallar la inclinación de los distintos trayectos oclusales de ambos lados, por donde resbalan los diferentes apoyos oclusales, al deslizar la mandíbula hacia el lado izquierdo.
El lado hacia donde se desliza la mandíbula es el lado de trabajo, el otro lado es el lado de balanceo.
El objetivo del equilibrado es optimizar el reparto de toda la fuerza masticatoria en orden a la importancia de los apoyos oclusales.
El canino guiará y conducirá la mandíbula con mayor responsabilidad que ninguna otra pieza dentaria, por lo que soportará mayor presión masticatoria, sin que anule la función de las demás, que también harán contacto oclusal permanente durante el trayecto oclusal, desde la posición lateral a la MI.
Trayectos oclusales en el lado de trabajo que podemos tallar (en verde) (fig. 9).

Superiores: - cara palatina de los incisivos.

• - faceta mesiopalatina del canino.
  
• - faceta mesial de la cúspide vestibular de los premolares.
  
• - faceta mesial de las cúspides vestibulares de los molares.
  

Inferiores: - faceta distovestibular de la cúspide mesiolingual de los molares.

Trayectos oclusales en el lado de balanceo que podemos tallar (en verde) (fig. 9):

• Superiores:- faceta distovestibular de la cúspide palatina de los premolares.
  
• Inferiores: - faceta distolingual de la cúspide distovestibular de los molares.
  
• - faceta distolingual de la cúspide mesiovestibular del 2º molar.

Trayectos oclusales en el lado de trabajo que no podemos tallar (en rojo) (fig. 10):


• Superiores:- faceta mesiopalatina de la cúspide mesiopalatina de los molares.
  
• Inferiores: - borde oclusal de los incisivos.
  
• - faceta distolingual del canino.
  
• - faceta distovestibular de la cúspide vestibular de los premolares.
  
• faceta distovestibular de las cúspides vestibulares de los molares.
  

Trayectos oclusales en el lado de balanceo que no podemos tallar (en rojo) (fig. tal):

• Superiores:- faceta distovestibular de la cúspide mesiopalatina de los molares.
  
• Inferiores: - faceta mesiolingual de la cúspide vestibular del 2º premolar.
  
• - faceta mesiolingual de la cúspide mesiovestibular del 1er molar.
  

Si queremos disminuir el AFMP del lado derecho, invertimos el procedimiento.

Descripción de la técnica.
Con el paciente sentado en la misma posición que en la 1ª fase del tratamiento; satisfechos de la MI y de la DV; estudiados los AFMP y la localización probable de las interferencias en los movimientos de lateralidad, ponemos papel de articular en ambos lados y le pedimos que haga resbalar la mandíbula, igual que hizo en los movimientos de ensayo sin el papel de articular, primero hacia un lado y luego hacia el otro, pasando por la MI. También, en esta maniobra, debemos de tener paciencia y asegurarnos de que el movimiento lo hace por el sitio correcto y varias veces, para cerciorarnos de que la tinta del papel ha marcado.
Las facetas de apoyo oclusal tienen una determinada superficie de contacto oclusal en la MI: al deslizar la mandíbula en los movimientos laterales, estas facetas marcan con la tinta del papel de articular unos trayectos oclusales en las facetas antagonistas.
A los pacientes portadores de prótesis parciales removibles, le equilibramos primero sus dientes naturales y, después, con su o sus prótesis.
Las marcas de tinta que deja el papel recogen el trayecto de los apoyos oclusales que contactan con las caras palatinas de los incisivos y las facetas cuspídeas; pero, también marcan el contacto oclusal de los apoyos en la MI, por lo que al tallar, nos cuidaremos de no borrar las marcas de tinta de la MI para no alterar la DV. Por eso, al tallar, iremos borrando las marcas de los trayectos de los apoyos oclusales, asegurándonos siempre de eliminar menos cantidad de tejido dentario, material de obturación, ..., de la que suponemos nos produce la interferencia. Borramos con un rollo de algodón las marcas que quedan después de tallar y repetimos los movimientos con papel de articular interpuesto como medida de precaución las veces que sean necesarias con el fin de no excedernos nunca en el tallado.
La cantidad de material que tallamos oscila en la diferencia entre los conceptos de interferencia y de frotamiento oclusal. No hay que dejar los dientes en el aire sin contacto, pero tampoco debemos permitir que interfieran con los demás dejándolos sin el frotamiento oclusal. Entendemos que hay poco margen permisible en el procedimiento, de ahí que la prudencia a la hora de tallar sea una constante en nuestra actitud porque, para tallar más, siempre habrá tiempo.

Otro factor que tendremos presente en el momento de poner la fresa sobre la marca de tinta, es la inclinación con que moveremos la turbina sobre los trayectos oclusales a tallar.
El tallado lo hacemos atendiendo a la diferencia existente entre los AFMP porque lo que pretendemos es igualarlos para favorecer la masticación bilateral alternante, disminuimos el que está más alto, el de más valor, el del lado de mayor DV, para que el paciente pueda masticar también por ese lado. A veces, no se consigue igualarlos en una sesión y otras, las menos, la necesidad de eliminar mucha cantidad de material que interfiere, nos impide obtener un equilibrado satisfactorio, por lo que el paciente mantendrá una masticación de tipo unilateral con una vigilancia funcional para que no repita la DCM.
En la descripción del método de tallado, nos ha guiado el propósito de hacerlo práctico, claro y lo más sencillo posible, intención que más de una vez nos ha resultado prácticamente irrealizable, por la infinidad de pormenores implícitos que la complejidad oclusal conlleva: hemos eliminado lo superfluo y nos hemos concentrado en lo verdaderamente factible, para resolver con eficacia el problema oclusal y proporcionarle al paciente un equilibrio funcional lo más estable y duradero posible.
Los dibujos representan una situación oclusal ideal. En la práctica, en la realidad, resulta inabarcable una exposición detallada de todos los trayectos y apoyos oclusales, por la posibilidad tan amplia de variación en forma y tamaño de las diferentes superficies oclusales.