TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Conceptos generales.

El DSM-IV separa dos tipos de trastornos alimentarios, la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa. Sin embargo, en la mayoría de los casos se distingue una mezcla de ellos, por lo que se clasifican cada uno de ellos en subgrupos. Así, en la anorexia nerviosa se distinguen cuadros restrictivos y cuadros restrictivo-compulsivos (donde períodos restrictivos se conjugan con períodos bulímicos). Por su parte, la bulimia nerviosa se divide en aquellas de tipo purgativo y no purgativo. Por último, se describen los trastornos de la conducta alimentaria no especificados.

Enfoque general del paciente con trastorno de la conducta alimentaria.

Es importante evaluar la perspectiva del paciente frente a su trastorno, especialmente si consulta por sí solo o es enviado por otras personas, ya que es diferente el manejo posterior del paciente. Además se debe evaluar la actitud frente al peso y la silueta, ya que en estos casos el trastorno tiene una tendencia a durar más tiempo aún con mejoría en otros sentidos como, por ejemplo, el alza de peso o la disminución de las crisis bulímicos. Muchas mujeres tienen un terror casi panicoso a engordar, lo que puede perdurar por muchos años posteriores al tratamiento de uno de estos cuadros, ya que después de varios años puede verificarse que aún siguen pensando que su peso ideal es mucho menor que el real y, por ello, el pronóstico es peor.

En este enfoque general, los hábitos alimentarios de la persona son de gran importancia. Se debe registrar cuándo, a qué hora, cuánto y bajo que circunstancias la persona come. Además se debe verificar las características de la dieta, en especial si es equilibrada o no y comprobar si hay "comilonas" (episodios donde la persona come compulsivamente grandes cantidades de alimentos), ansiedad por comer hidratos de carbonos (en desmedro de otros grupos de nutrientes) y la presencia de ayuno prolongado o "saltos" de comidas.

Una buena evaluación de los métodos de control del peso corporal es esencial en la orientación clínica de estos pacientes. El paciente puede seguir dietas hasta ayunos drásticos. En otros casos aparecen las purgas, que corresponden a la evacuación del contenido de las "comilonas" debido a la sensación de angustia y culpa, donde la persona se autoinduce el vómito (con los dedos o instrumentos) o usa laxantes o diuréticos en grandes dosis. Otros métodos de control del peso frente a las "comilonas" (que no corresponden a purgas) como ejercicios drásticos y uso de anorexígenos (conjunto de preparados que incluyen extractos de hormonas tiroideas, anfetamínicos y otros compuestos muy peligrosos).

Se debe evaluar siempre la psicopatía general de la persona en busca de comorbilidad. Así, en el eje I es frecuente encontrar trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos fóbicos y trastornos obsesivo-compulivos. En el eje II se pueden pesquisar algunos trastornos de personalidad, por ejemplo, trastorno borderline o limítrofe de la personalidad en especial en la bulimia nerviosa. Por último, debe evaluarse el estado físico del paciente y realizar un laboratorio nutricional de la persona.

El enfoque general de todos estos trastornos incluye la evaluación de la familia, especialmente en la bulimia nerviosa, ya que se suele dar el caso que el paciente índice sea sólo el "chivo expiatorio" que revela la presencia de patología familiar que requiere una psicoterapia de familia agregada al manejo del caso de trastorno alimentario.

Finalmente es necesario recalcar que el manejo de estos pacientes, por la interacción de múltiples factores, tanto médicos, psiquiátricos y sociales, requiere de un equipo terapéutico que incluya al médico psiquiatra, endocrinólogo o gastroenterólogo, ginecólogo, odontólogo (por las alteraciones dentarias producto de los vómitos repetidos y la malnutrición), psicóloga o terapeuta ocupacional y una asistente social.

Anorexia nerviosa.

Los criterios de DSM-IV para anorexia nerviosa indican que:

1. Rechazo permanente a mantener el peso en el límite mínimo para la edad y talla, según tablas ad-hoc.
2. Miedo (que algunas veces llega a ser "panicoso") a aumentar de peso o engrodar aún con un peso bajo en ese momento.
3. Distorsión de la imagen corporal, con una autopercepción falseada en cuanto a su propia silueta, cara, torso, muslos,cintura, etc. como las frecuentes.
4. Amenorrea, o suspensión del período menstrual en el plazo de 3 ciclos. Puede ser primaria (pre-púber) o secundaria en las mujeres post-púberes.

Epidemiología

La anorexia nerviosa se produce en el 90 a 95% de los casos en mujeres, con sólo un 5 a 10% el sexo masculino y la relación mujeres/hombres es de 15-20:1. La prevalencia es de 0,5-1% de las mujeres adolescentes y adultas jóvenes y se ha documentado que el riesgo es de 6 a 7% en las hermanas de mujeres con anorexia nerviosa.

Etiología.

Es de carácter multifactorial, donde influyen factores de tipo psicológico, social y biológicos:

1.- Factores psicológicos:

1. Es muy importante la dinámina familiar con sobreinvolucración de los miembros entre sí. Hay un elevado control de las emociones, sobreprotección, rigidez, evasión de conflictos y se impide la individualización de cada uno. Son familias muy cohesionadas en pos de un objetivos común, que frecuentemente es el desarrollo económico o social de sus miembros. Los conflictos no se enfrentan y dan la apariencia de ser una familia perfecta en todo sentido.
2. En la paciente anoréxica en sí, hay una desestructuración o falta de cohesión de su afectividad por malas emociones con la madre, en la cual la mujer no integraría el rol femenino en la sexualidad, la maternidad y otras áreas de la vida, con sentimientos crónicos de vacío y rabia.
3. Las teorías psicosomáticas ligan la anorexia al instrumento de la muerte, donde el no comer sería un "suicidio crónico inconsciente".

2.- Factores socioculturales:

1. En la sociedad actual (occidental) el riesgo de que la persona desarrolle una anorexia nerviosa está incrementado, debido a la sobrevaloración de la delgadez femenina con una mala consideración a priori de las personas gordas.
2. Un fenómeno especial y distinto corresponde a los "mensajes contradictorios" donde la sociedad inculca y7 enfatiza la delgadez física como un "culto al físico", pero por otro lado se ve que hay una inundación con ofertas de comida.
3. En la sociedad moderna, se ha modificado notablemente el rol que le ha tocado vivir al sexo femenino en su papel de esposa y madre, pero con un desarrollo profesional y de competencia con los hombres.

3.- Factores biológicos:

1. Se han pesquisado alteraciones neuroendocrinas similares a las que se encuentran en los trastornos afectivos con disminución de niveles de noradrenalina, MHPG, ácido homovanílico y ácido 5-hidroxi-indolacético. En el LCR se han encontrado aumentos de niveles opiáceos endógenos.
2. El componente genético se manifiesta por la mayor incidencia de anorexia nerviosa en gemelas y en hermanas de pacientes con el trastorno.
3. Existe un factor endocrino reversible y secundario a la anorexia que se manifiesta como un panhipopituitarismo.

Factores predisponentes:

Los factores predisponentes para el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria incluyen:

1. Personalidad premórbida:
1. Rasgos muy rígidos.
2. Autoexigencia.
3. Altos logros, con ideas y planes muy ambiciosos sobre el futuro (son personas de alto rendimiento en diversas áreas y frecuentemente mujeres inteligentes).
4. Tienen una gran aceptación por la familia, dado que son las "hijas perfectas", lo cual se deteriora con el desarrollo del trastorno.
5. Baja autoestima, ya que aún con todos los logros que pueda haber conseguido, son personas que se creen torpes e incapaces.
6. Personas con alexitimia o incapacidad para expresar las emociones, lo que implica una dificultad en la psicoterapia porque en vez de transformar sus conflictos en palabras los somatizan.
7. Pensamiento polarizado muy extremo.
8. Incapacidad para la discriminación perceptual, ya que les cuesta distinguir si tienen hambre o si están sin deseos de comer o en relación al frío y calor.
2. Hay mayor prevalencia de alcoholismo familiar, de abuso de substancias y de trastornos afectivos.
3. Un factor predisponente de importancia en el 25% de los casos es la obesidad pre-mórbida, especialmente si son susceptibles de bromas por seres importantes para ellas, como la pareja o los padres.

Factores desencadenantes:

1. Pérdida de seres queridos, puede desencadenar en forma reactiva una anorexia nerviosa en pacientes susceptibles. Esto incluye tanto la pérdida de personas queridas producto de su muerte, como también por separaciones, por ejemplo, como rupturas amorosas.
2. Enfermedades físicas debilitantes, como gastritis, hepatitis u otras que de por sí causan anorexia pueden ser los gatillantes.
3. Otros factores desencadenantes corresponden al primer contacto sexual, el abuso sexual (más importante en la bulimia que en la anorexia) o el alejamiento del hogar.

Factores perpetuantes:

Ante los factores predisponente y luego de gatillado el trastorno, existen algunas condiciones perpetuantes:

1. La propia emaciación produce alteraciones físicas cada vez más importantes, especialmente en cuanto a trastornos digestivos, lo que altera aún más la alimentación, ya que además hay alteración de la absorción de los alimentos aún con la administración de comida por vía oral o sondas, con mala tolerancia, retardo del vaciamiento gástrico, estreñimiento, etc.
2. Distorsión de la propia imagen corporal.
3. Estructura de la personalidad con acentuada rigidez de los rasgos.
4. Alteraciones de la estructura familiar patológica.
5. Alteraciones socioculturales.

Manifestaciones de la anorexia nerviosa.

Las pacientes con esta enfermedad comienzan a desarrollar un cuadro emaciante severo que produce alteraciones de carácter médico, prácticamente en todos los sistemas. Las principales manifestaciones físicas de la anorexia nerviosa son:

1. Sistema cardiovascular:
1. Bradicardia.
2. Hipotensión.
3. Arritmias.
4. Acrocianosis
5. Insuficiencia cardiaca.
2. Sistema gastrointestinal:
1. Vaciamiento lento.
2. Constipación.
3. Sistema renal:
1. Disminución del volumen de filtración glomerular.
2. Tendencia a hacer litiasis.
3. Tendencia a edema de extremidades.
4. Alteraciones hematológicas:
1. Anemia.
2. Leucopenia que se manifiesta como cuadros infecciosos a repetición.
3. Trombocitopenia con coagulopatías.
5. Alteraciones gineco-obstétricas:
1. Amenorrea (reversible).
2. Disminución del vello pubiano que se torna fino y delgado (lanugo).
6. Otros:
1. Alteración de la regulación de la temperatura corporal (manos frías, pies fríos).
2. Alteraciones tiroídeas.
3. Osteoporosis.

Desde el punto de vista psicológico, las principales manifestaciones son:

1.- Depresión, ansiedad, síntomas compulsivos.

2.- Fobia, especialmente fobia social con un aislamiento severo.

3.- Síntomas hipocondriacos.

4.- Baja autoestima.

5.- Perfeccionismo con altas expectativas de logros.

6.- Alteraciones conductuales, con preocupación constante por los alimentos (incluso soñando con la comida), enflaquecimiento voluntario en condiciones de hiperactividad (aún con la delgadez extrema siguen haciendo ejercicios), preocupación por la apariencia personal y disminución del interés sexual.

7.- Desde el punto de vista perceptual hay una distorsión de la imagen corporal, falla en percepciones y negación de la sensación de fatiga.

8.- Sentimientos de ineficacia personal.

9.- Dependencia con pobre autonomía.

10.- Sensación de que son controladas y sólo buscan satisfacer a los demás.

Tratamiento.

El tratamiento precoz mejora el pronóstico, ya que un tratamiento tardío es mucho menos eficaz. Se debe considerar como norma general que la recuperación de peso NO es igual a la curación del trastorno.

La actitud terapéutica debe ser flexible y adaptarla a la persona y su grupo familiar. La resolución se logra sólo a largo plazo, luego de 2 a 4 años de tratamiento. Los criterior de recuperación son:

1.- Disminución de las alteraciones psicopatológicas.

2.- Aceptación y mantención de un peso idóneo.

3.- Recuperación de la menstruación.

4.- Desaparición de la distorsión de la imagen corporal (lo que puede demorar muchos años).

5.- Mejoría de las inmadurez psicosexual, aceptando su sexualidad, la maternidad y posibilidad de establecer una relación de pareja.

Se debe hospitalizar a un paciente con anorexia nerviosa en los siguientes casos:

1.- Intento de suicidio, pensando en la posibilidad de concomitancia con un delirium.

2.- Alteraciones hidroelectrolíticas severas.

3.- Disminución de peso bajo 70% del peso ideal.

4.- Hipotermia grave.

5.- Abuso persistente de laxantes.

6.- Situación familiar crítica que influya muy negativamente en la evolución familiar.

7.- Episodios bulímicos con pérdida del control personal.

10.- Psicopatología incapacitante para la vida cotidiana.

11.- Fracaso del tratamiento ambulatorio.

El tratamiento debe consistir en una compensación de los aspectos biológicos (médicos) en los diferentes sistemas y además un tratamiento desde el punto de vista psicológico. Para ello se utiliza la farmacoterapia y la psicoterapia de apoyo, cognitiva y conductual. Dentro de los fármacos que pueden utilizarse se encuentran los orexígenos (aumentan el apetito), hormonas, antidepresivos y antipsicóticos. Los fármacos son sólo coadyuvantes a la psicoterapia. Se realiza psicoterapia de apoyo al paciente y una psicoterapia familiar. Se debe entregar una correcta y completa información clínica y nutricional. Está indicada la psicoterapia cognitiva enfocada a la distorsión de la imagen corporal, autoconfianza, poder "decir no", modificar el pensamiento negativo hacia sí mismo. La psicoterapia conductual es difícil con mucha resistencia por parte del paciente y principalmente por la dificultad para expresar los conflictos con palabras siendo manifestados como un conflicto somatizado. Además de la fármaco y psicoterapia, puede ser muy útil el ingreso a grupos de autoayuda donde los monitores son ex-pacientes, aunque en Chile son poco numerosos.

Evolución y pronóstico.

La respuesta inicial positiva (con cualquier método) se produce en un 70% de los pacientes tratados, pero a mediano y largo plazo sólo un 40 a 50% tienen una respuesta positiva. Cuando la respuesta inicial no es satisfactoria hay una evolución a anorexia crónica en el 50-60% de los casos, obesidad maligna en un 5% y mortalidad de un 5 a un 20% (del total) debidas a suicidio o alteraciones graves hidroelectrolíticas y compromiso de órganos.

Los factores de mejor pronóstico de los pacientes son:

1.- Grado de inteligencia de la persona.

2.- Edad temprana, ya que luego la personalidad está más estructurada y más patológica.

3.- Buena adaptación premórbida.

4.- Mejoría de la alteración perceptual y de la imagen corporal.

Los factores de mal pronóstico son:

1.- Edad tardía de inicio del trastorno.

2.- Obesidad pre-mórbida.

3.- Rasgos bulímicos.

4.- Clase social baja (lo que es sólo relativo).

5.- Largo tiempo de evolución.

6.- Mala interacción con la familia o la pareja.

7.- Si persiste inmadurez sexual (establecer relación de pareja).

8.- Fracaso terapéutico anterior.

9.- Negación sistemática del trastorno.

10.- Depresión, conductas obsesivo-compulsivas o quejas somáticas asociadas.

11.- El sexo masculino (sólo relativo).

Bulimia nerviosa.

El DSM-IV define la bulimia nerviosa con los criterios siguientes:

1. Episodios rcurrentes de "comilonas". (estas ocurren frecuentemente cuando la persona se siente sola, en las tardes, en lugares privados, con grandes cantidades de alimentos y especialmente hidratos de carbono, donde la persona está conciente de que esta conducta está mal, por lo que siente vergüenza, asco y desprecio hacia sí misma).
2. Conductas compensatorias e inadecuadas para prevenir los efectos de las "comilonas", correspondientes a las denominadas purgas u otros métodos fuera de ellas.
3. Las "comilonas" ocurren al menos 2 veces por semana por 3 meses.
4. Autoevaluación del cuerpo influida por una silueta corporal patológica (la persona está patológicamente preocupada de su peso y de su silueta).

Epidemilogía.

Difiere sólo en pequeños aspecto con relación a la anorexia nerviosa. Por ejemplo, la relación entre mujeres/hombres es de 9:1, con una incidencia de 1 a 3% entre las mujeres y adultos jóvenes en general.

Etiología.

Los factores etiológicos son básicamente los mismos que en la anorexia nerviosa. Sin embargo, algunas pequeñas diferencias indican que en la bulimia nerviosa predomina el efecto de la estructura familiar alterada, con mayores conflictos, abiertamente disgregada y desestructurada (ya no es una "familia perfecta"), con sensación de desamparo de la paciente (culpa y rechazo a la familia) y menor relación con la madre. Con respecto a esto último algunas escuelas psicológicas basadas en relaciones objetales, indican como hipótesis que en la bulimia hay una necesidad constante de establecer los límites del yo (personalidad berderline) con una rabia introyectada hacia la madre que desencadena las "comilonas" y con la purga sólo se retiene la madre buena y se eliminan los rasgos malos.

Hay asociación con una alta prevalencia de trastornos bipolares y con el trastorno depresivo mayor.

Factores predisponentes.

Los factores que predisponen al desarrollo de un cuadro de anorexia nerviosa son:

1.- Trastorno borderline (limítrofe) de la personalidad, ya que éstas son personas muy inestables emocionalmente, con muy poca tolerancia a la frustración, poco reflexivas (impulsivos) y mal manejo de la rabia.

2.- El sobrepeso o la obesidad previas predisponen al desarrollo de bulimia en un 20 a 50% de los casos de ésta.

3.- La anorexia nerviosa previa es un antecedente premórbido frecuente, especialmente los cuadros de tipo anorexia restrictiva, frente a lo cual se debe diferenciar si son dos cuadros distintos, evolutivamente uno primero y el otro después o si son alternantes.

Factores desencadenantes.

Los principales factores desencadenantes de episodios bulímicos son:

1.- Anorexia restrictiva previa.

2.- Pérdida de seres queridos.

3.- Situación de estrés como conflictos con los padres.

4.- Que la persona realice una "comilona" por otros motivos, como, por ejemplo, por depresión, soledad, frustración, rabia, tensión y aburrimiento.

Factores perpetuantes.

Los factores que perpetúan un cuadro bulímico son las comilonas que conducen a purgas (vómitos y laxantes) o a compensación no purgativa como dieta, ayuno drástico y ejercicio drástico.

Complicaciones.

Las complicaciones de la bulimia incluyen:

1. Complicaciones físicas. Las principales son:
1. Erosión del esmalte dental o caries e infeciones odontológicas.
2. Faringoamigdalitis a repetición.
3. Aumento de volumen de las parótidas.
4. Alteraciones hidroelectrolíticas que llevan a alteraciones del sueño, del electroencefalograma, fatigabilidad, cansancio fácil, temblores y arritmias.
5. Esofagitis y en algunos casos síndrome de Mallory-Weiss.
6. Neumonías aspirativas.
2. Alteraciones sociales: Los pacientes rehuyen el trato social, tienen dificultad para instaurar una relación de pareja y pueden sufrir un deterioro de su nivel económico. Por esto último, un porcentaje de las personas con este trastorno llega a la cleptomanía (+ un 30%) con robo de alimentos, vestuario y alteraciones médico-legales.

Tratamiento.

El tratamiento de la bulimia tiene un aspecto psicoterapéutico y otro farmacológico. Se debe entregar información nutricional adecuada a los pacientes y una psicoterapia de apoyo en todos los casos. La psicoterapia conductual se puede llevar a cabo con técnicas de relajación o técnicas de premio y castigo. Es fundamental el tratamiento con medicamentos, a diferencia de la anorexia nerviosa. Se debe usar la fluoxetina que tiene utilidad como antidepresivo y antiimpulsivo (para evitar las "comilonas" y las purgas). Los anorexígenos disminuyen de peso 2 a 6 kilos durante el primer mes. Se usa en dosis de hasta 80 mg/d.

Evolución y pronóstico.

La respuesta positiva inicial ocurre en un 50 a 90% de los casos tratados, lo que disminuye a largo plazo hasta cerca del 27% como máximo. Finalmente, de los pacientes con una respuesta positiva a mediano plazo a largo plazo sólo un 40% de ellos mantiene esa respuesta positiva. Si la respuesta frente al tratamiento fue negativa la evolución es similar a la anorexia, con mortalidad del orden del 5 al 20% por motivos semejantes, o sea, complicaciones médicas y suicidio.

Trastorno de la conducta alimentaria no especificado.

Son todos aquellos cuadros de trastorno de conducta alimentaria que no cumplen los criterios para anorexia ni bulimia. Dentro de ellos se incluyen:

1.- casos que cumplen todos los criterios de anorexia excepto amenorrea.

2.- Casos que cumplen los criterios de anorexia, pero con un peso a nivel normal.

3.- Cumple todos los criterios de bulimia excepto las consideraciones de tiempo (frecuencia y tiempo de evolución).

4.- Casos en los cuales hay empleo de conductas compensatorias luego de la ingestión normal de alimentos y sin "comilonas".

5.- En vez de purgas el paciente no traga sino que mastica y luego expulsa (no vómitos ni uso de laxantes).

6.- Trastornos compulsivos con comilonas recurrentes sin conductas compensatorias (purgas o no purgas).