TRANSTORNOS ALIMENTARIOS

Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos

Aquí se agrupan dos síndromes importantes y claramente delimitados: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, además de otros trastornos bulímicos menos específicos y de la obesidad relacionada con alteraciones psicológicas. Asimismo, incluye una breve descripción de los vómitos que acompañan a trastornos psicológicos. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes y jóvenes, así como niños prepúberes o mujeres maduras hasta la menopausia.
La anorexia nerviosa constituye un síndrome independiente, en el siguiente sentido:

a) Los rasgos clínicos del síndrome son fácilmente reconocibles, de tal forma que el diagnóstico resulta fiable con un alto grado de concordancia entre clínicos.

b) Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan, una proporción considerable continúa mostrando de manera crónica las características principales de la anorexia nerviosa.
A pesar de que las causas fundamentales de la anorexia nerviosa siguen sin conocerse, hay una evidencia cada vez mayor de que existen una serie de factores socioculturales y biológicos que interactúan entre sí contribuyendo a su presentación, en la que participan también mecanismos psicológicos menos específicos y una vulnerabilidad de la personalidad. El trastorno se acompaña de desnutrición de intensidad variable, de la que son consecuencia alteraciones endocrinas y metabólicas, así como una serie de trastornos funcionales. Aún hay dudas sobre si el trastorno endocrino característico se debe únicamente a la desnutrición y al efecto directo del comportamiento que la ha provocado (por ejemplo, restricciones en la dieta, ejercicio físico excesivo con alteraciones del equilibrio metabólico, provocación de vómitos y utilización de laxantes, con los consiguientes desequilibrios electrolíticos) o si intervienen otros factores aún desconocidos

Pautas para el diagnóstico

Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:

a) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet1 de menos de 17,5).
Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento.

b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: Evitación de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o más de uno de los síntomas siguientes:

1)Vómitos autoprovocados
2) Purgas intestinales autoprovocadas
3) Ejercicio excesivo
4) Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.

c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.

d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámo -hipofisario-gonadal manifestándose en lla mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con pildoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.

e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles).
Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía

Anorexia nerviosa atípica

Este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la anorexia nerviosa , como amenorrea o pérdida significativa de peso, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante característico. Este tipo de enfermos es mas frecuente en psiquiatría de interconsulta y enlace y en atención primaria. También pueden incluirse aquí enfermos que tengan todos los síntomas importantes de la anorexia nerviosa, pero en grado leve. Este término no debe de utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiología somática conocida.

Bulimia nerviosa

Síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preocupación exagerada por el control del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida. Este término debería restringirse a las formas del trastorno que estén relacionadas con la anorexia nerviosa por el hecho de compartir la misma psicopatología.
La distribución por edades y sexo es similar a la de la anorexia nerviosa aunque la edad de presentación tiende a ser ligeramente más tardía. El trastorno puede ser considerado como una secuela de la anorexia nerviosa persistente (aunque también puede darse la secuencia contraria). A primera vista, un enfermo previamente anoréxico puede parecer que está mejorando a medida que gana peso e incluso recupera la menstruación si es mujer, pero entonces surge una forma maligna de comportamiento caracterizado por sobrealimentación y vómitos. Los vómitos repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio electrolítico, a complicaciones somáticas (letanía, crisis comiciales, arritmias cardíacas o debilidad muscular) y a una mayor pérdida de peso.

Pautas para el diagnóstico

Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuación de modo que constituyen pautas diagnósticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse algunas variaciones, tal y como se indica:

a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.

b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina.

c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor u larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea

Bulimia nerviosa atípica

.Este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la bulimia nerviosa , pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas. No son raros síndromes parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnóstico.
Incluye: Bulimia con peso normal. Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas. Ingesta excesiva como una reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad.
Duelos, accidentes, intervenciones quirúrgicas y acontecimientos emocionalmente estresantes pueden dar lugar a una "obesidad reactiva", en especial en enfermos predispuestos a la ganancia de peso.
La obesidad como causa de alteraciones psicológicas no debe ser codificada aquí. La obesidad puede hacer que el enfermo se sienta muy sensibilizado acerca de su aspecto y desencadenar una falta de confianza en las relaciones interpersonales. Puede exagerarse la valoración subjetiva de las dimensiones corporales.

Otra forma de detectar estos transtornos

Embarazadas: A veces el miedo al incremento de peso durante el embarazo puede desencadenar miedo a perder el control de la comida y producirse una dieta excesiva y/o vómitos autoinducidos. Si en una mujer embarazada hay una pérdida de peso inexplicable de peso y/o trastornos analíticos, se puede sospechar el uso de vomitivos y/o purgantes debido a la preocupación por la gordura.
- Problemas dentales excesivos.
- Edemas inexplicables.
- Estreñimiento crónico.
- Vestimenta con ropas muy holgadas paraa que la delgadez pase desapercibida. Encerramiento en sí misma; pérdida de amistades, novio, etc.

Escala de observación de conducta anoréxica (ABOS) para padres y esposos

1. Evita comer con otros o se retrasa lo máximo posible en acudir a la mesa.
2. Muestra signos claros de tensión durante las comidas.
3. Comienza cortando la comida en trocitos muy pequeños.
4. Se muestra agresiva u hostil durante las comidas.
5. Se queja de que es demasiada comida o demasiado rica en calorías.
6. Tiene caprichos de comidas inhabituales
7. Trata de pactar sobre la comida (p. ej. "comeré esto si no como lo otro).
8. Picotea la comida o come muy despacio.
9. Prefiere productos de dieta (con bajo contenido calórico).
10. Raramente dice tener hambre.
11. Le gusta cocinar o ayudar en la cocina, pero no probar la comida.
12. Vomita después de las comidas.

13. Oculta la comida en servilletas, bolsos o ropas durante las comidas.
14. Tira comida (ventana, cubo de la basura water...).
15. Oculta o atesora comida en su habitación o en alguna otra habitación.
16. Come cuando está sola o en secreto.
17. No le gusta ir de visita ni a fiestas, por la "obligación de comer".
18. A veces tiene dificultades en parar de comer o come inusualmente grandes cantidades de comida o de dulces.
19. Se queja mucho de estreñimiento.
20. Toma laxantes (purgantes) o los pide.
21. Dice estar muy gorda sin tener en cuenta el peso perdido.
22. A menudo se va de la mesa durante las comidas (p.ej. , " a hacer algo en la cocina...").
23. A menudo habla sobre la delgadez, las dietas o las formas del cuerpo ideal.

24. Está de pie, anda y corre siempre que le es posible.
25. Está lo más activa posible (limpia la mesa, las habitaciones...).
26. Hace mucho ejercicio físico o deporte.
27. Estudia y trabaja mucho.
28. Raramente está cansada y descansa muy poco o nada.
29. Reivindica estar normal, sana e incluso mejor que nunca.
30. Se resiste ir al médico o rechaza los exámenes médicos