TRANSTORNOS DEL SUEÑO - INSOMNIO

EL INSOMNIO.

 Las estadísticas en torno al insomnio son preocupantes. Según estudios recientes realizados en la Unión Europea, entre el 8 y el 10 por ciento de la población padece de insomnio crónico. El 30 por ciento de los niños menores de 10 años han adquirido malos hábitos de sueño. Cinco de cada cien adultos sufren los efectos de la apnea obstructiva. Entre el 2 y 10 por ciento son sonámbulos y otro tanto tiene terrores nocturnos. Uno de cada mil habitantes es enfermo de narcolepsia. Entre diez y quince de cada cien acuden al médico con síndrome de piernas inquietas. Millones de individuos en todo el mundo pasan sus vidas en medio de una somnolencia y fatiga continuas. Otros se ven obligados a trabajar cuando su cerebro esta programado para dormir. El insomnio es una queja de mal sueño y en ocasiones las consecuencias de un mal dormir.

Es extremadamente frecuente. Las grandes encuestas epidemiológicas han aportado datos muy interesantes. Un 35% de los adultos de 18 a 79 años de edad informan haber tenido dificultades para dormirse o demorar en dormirse o las dos quejas a la vez en los últimos años. El 17% califican estas dificultades de muy molestas y 18% moderadamente molestas (4) El 36% de los adultos mayores de 18 años informan padecer de trastornos del sueño, 27% de manera ocasional y 9% de manera regular y crónica (5). El insomnio entonces es un trastorno extremadamente común, pero hasta hace muy poco reconocido como tal en nuestro país. Donde como no existen estudios epidemiológicos nacionales se desconoce su valor. Hoy se evalúa el impacto del insomnio sobre la vigilia, enfermedades psiquiátricas y sobre las enfermedades médico generales. Los individuos afectados de insomnio suelen informar un menor rendimiento laboral, alteraciones de la memoria y dos veces más accidentes automovilísticos que los sujetos testigos(5). La prevalencia de las enfermedades psiquiátricas es dos a tres veces mayor en sujetos insomníacos que los informados en sujetos sanos y el riesgo de depresión es aproximadamente cuatro veces mas elevado en el caso de losinsomníacos (4,6). Mas de una queja de insomnio puede aparecer como el marcador precoz de un trastorno psiquiátrico, depresión, ansiedad generalizada o abuso de alcohol (6).

Estadísticamente el insomnio esta asociado a algunas enfermedades cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, renales y musculoesqueléticas (7,8,9,10). El insomnio no solamente es una molestia sino que en la mayor parte de los casos es desfavorable al individuo inmediatamente o a lo largo de la vida. ¿Cómo entonces abordar en la practica clínica el problema de su tratamiento? Por supuesto se debe precisar el tipo y los factores etiológicos del insomnio. Para esto se cuenta con una clasificación moderna de los trastornos del sueño (1, 2, 3). Precisamente el mérito de estas clasificaciones es mostrar la extrema diversidad de causas de insomnio, primarios, psiquiátricos, ligados a causas físicas, farmacológicos, etc. Además la práctica de los registros poligráficos del sueño nos enseñó a conocer uno de los enigmas mayores del insomnio, a saber, la ausencia de relación entre continuidad (retardo del adormecimiento, número y duración de los despertares, duración total del sueño), arquitectura (proporciones de diferentes tipos y estados del sueño) y percepción del sueño. Sin llegar hasta los casos, sin duda excepcionales de sujetos quejosos de insomnio. Evidenciados objetivamente como dormidos cuando se les estudia polisomnográficamente.

Existen sujetos con el sueño interrumpido por despertares nocturnos repetidos, de duración no despreciable, 5 o 6 horas por noche, quienes se quejan de una ausencia completa o parcial de sueño. Estos mismos sujetos sometidos a despertares provocados en el laboratorio, estiman no dormir cuando se levantan en la mañana. En otras palabras el insomnio no solamente corresponde a un trastorno del sueño sino que con frecuencia puede corresponder a un trastorno de la percepción del sueño. Los tratamientos para el insomnio son numerosos. Comprende los consejos de higiene del sueño, frecuentemente despreciados. Los tratamientos farmacológicos, benzodiacepinas y nuevos hipnóticos no benzodiacepínicos, antihistamínicos, antidepresivos y neurolépticos. Los tratamientos no farmacológicos comportamentales y psicológicos. Y los nuevos tratamientos, como la luminoterapia, el desplazamiento de las horas de sueño (cronoterapia), la melatonina y la vitamina B12. Sin embargo, aun falta conocer mas acerca de las indicaciones de la mayor parte de estos tratamientos (11). Se ha dicho clásicamente que un hipnótico no se debe utilizar de manera prolongada. Actualmente no se puede estar tan seguro de esto, con la aparición de productos que poco modifican el sueño, con efectos secundarios limitados y sin llevar a tolerancia o dependencia tan solo en una proporción de pocos casos.

Una tendencia que ha aparecido y que se ha hecho progresiva en los últimos años consiste en utilizar antidepresivos sedativos en cualquier tipo de insomnio (12,13,14). Esta costumbre no es del todo riesgosa y no se justifica en sujetos no deprimidos. El recurso de los neurolépticos sedativos hoy es totalmente desproporcionado para el manejo del insomnio. Los métodosconductuales se están enriqueciendo de nuevas técnicas pero el número de médicos para prescribirlos y asegurar el seguimiento aun es escaso. Además sus indicaciones están mal codificadas: como en el caso de aquellos a los cuales se les propone el control de estímulos (15) y a aquellos a los cuales se les indica la restricción del tiempo en cama (16) que aparecenhoy como los tratamientos conductuales más activos (17). Se conoce también la utilidad de la terapia de grupo de tipo comportamental y la hipnoterapia para el insomnio. La luminoterapia tiene indicaciones claras pero limitadas, el síndrome de fase avanzada y retrasada de sueño. La melatonina es útil para el síndrome de avance rápido de husos horarios y sin duda paralos trastornos del sueño causados por el trabajo por turnos, pero no como en la literatura de mercado que tiende a acreditarla para el tratamiento de todo tipo de insomnio y para contrarrestar el envejecimiento (18,19). Este problema es muy frecuente en todas las edades. Se agrava en los ancianos.

 EL HIPERSOMNIO.

Se manifiesta de diversas formas. Son accesos de sueño pluricotidianos, alargamiento del período principal de sueño con despertar difícil, somnolencia diurna más o menos permanente, o más raro episodios de sueño con una duración aproximada de una semana, como los accesos de sueño estacionales. Los hipersomnios han tomado en los últimos años una dimensión socio - económica importante. Numerosos estudios han demostrado su alto costo en términos de menor eficiencia en el trabajo y sobre todo en la causalidad de accidentes de tránsito, laborales y otros. El informe de la Comisión Nacional de la Investigación sobre Trastornos de Sueño, "Wake up America: a national sleep alert" (20) sirvió de punto de partida para evidenciarla. Mencionemos que los diferentes estudios epidemiológicos realizados hasta hoy (21, 22, 23, 24, 25) testimonian de una prevalencia elevada de la somnolencia diurna excesiva, entre 4 y 8%, lo cual es naturalmente considerable.

Los hipersomnios se pueden clasificar en dos grandes grupos. Los hipersomnios inducidos y las que tienen una enfermedad subyacente. Los primeros tienen por causa la insuficiencia de sueño. Uno de los fenómenos cada vez más frecuentes en nuestros días a causa de las exigencias de la vida moderna, el trabajo por turnos que va en aumento, el síndrome de atravesar rápidamente los husos horarios o jet lag, la toma de medicamentos psicotrópicos con fachada ansiolítica y el consumo de alcohol. Las segundas comprenden dos subgrupos. El primero, loshipersomnios primarios, donde no se conoce la causa, como por ejemplo, la narcolepsia, hipersomnio idiopático, hipersomnio recurrente y el segundo, los hipersomnios secundarios, como algunas perturbaciones respiratorias durante el sueño, el síndrome de apnea obstructiva del sueño y el síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores, alteraciones neurológicas, psiquiátricas, infecciosas y metabólicas.

Entre estas diferentes enfermedades, algunas se han convertido en el objeto de innumerables investigaciones. Los trastornos respiratorios ligados al sueño debido a su gran prevalencia (4%) (26,27) y la narcolepsia por los aportes que han hecho los estudios sobre esta entidad en el campo de la neurofarmacología, neuroquímica y genética del sueño. Son importantes en estos dos dominios los progresos terapéuticos netos obtenidos con el desarrollo de aparatos de presión positiva continua cada vez más pequeños y menos ruidosos, autocontrolados por computadora. Así como la puesta en el mercado del modafinil, medicamento eugregórico no amfetamínico, soportado notablemente por la literatura europea y activo en el 60 a 70% de los casos de narcolepsia (28, 29).

LOS PARASOMNIOS.

No son un trastorno del sueño propiamente dicho. Pero una gran mayoría de fenómenos físicos y psíquicos ocurren durante el curso del sueño. Son patologías generales que se expresan únicamente de manera predominante durante el sueño. Los parasomnios son las alteraciones menos conocidas de la medicina del sueño. Son el reflejo de una patología cualquiera al menos durante la infancia. Siendo molestas para el individuo mismo y con alguna frecuencia más para su entorno. Se han clasificado en varios grupos, los parasomnios de la transición vigilia - sueño, parasomnios que se revelan durante el sueño lento profundo, o sueño ligero, o sueño paradójico y aquellas no clasificables por causa de un tipo o un estado de sueño. Pero a excepción del trastorno del comportamiento del sueño paradójico descrito por primera vez en 1986 (33), afectan sobre todo al sujeto añoso y no al niño. Acentúan sobre todo en los fenómenos de disociación de los diferentes componentes EEG, EOG y EMG del sueño, los parasomnios han sido objeto de pocas investigaciones después de la contribución mayor de Broughton (34) informando un cierto numero de estas manifestaciones en un trastorno de la vigilia. Por de más, ningún tratamiento ciertamente nuevo ha sido propuesto en los últimos veinte años. Son demasiado numerosas y remarcables por el hecho de que no existirían si no ocurrieran y se evidenciaran durante el sueño.

Su clasificación se puede discutir: el síndrome de apnea del sueño y el síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores pertenecen ciertamente a este grupo pero son generalmente incluidas en el grupo de los hipersomnios. El ronquido es clasificado dentro de las parasomnios no ligadas a un tipo particular de sueño. El síndrome de las piernas inquietas durante la vigilia y el síndrome de los movimientos periódicos de las piernas durante el sueño son contados entre las alteraciones intrínsecas del sueño. Por el contrario se sitúan sin discusión en este grupo, enfermedades como las bronconeumopatías obstructivas, síndrome de hipoventilación alveolar central, alteraciones cardiovasculares del sueño, epilepsias del sueño y del despertar, cefaleas ligadas al sueño, muerte súbita inexplicable del lactante y la erección dolorosa nocturna. Su variedad es manifiesta. Se subraya el hecho de que la medicina del sueño tiene necesidad de competencias de otras disciplinas para pendular sobre estos problemas o mejor debe estar allá para aportar su ayuda a especialidades como la cardiología, neumología, neurología, pediatría, etc. Es decir, como interlocutor por la presencia exclusiva o predominante de ciertas entidades durante el sueño. Hace ya varios años que se conoce que el sueño constituye un excelente medio para evidenciar, probablemente sea el mejor, y para facilitar descargas epilépticas, en el caso de sujetos en quienes se les sospecha la entidad y no presentan descargas durante la vigilia. Múltiples estudios han sido consagrados a este tema. Las principales indicaciones para el registro del sueño responden a la necesidad de precisar la naturaleza epiléptica de las crisis, su tipo y la recolección de las descargas EEG intercríticas en el caso de sujetos sospechosos de epilepsia con EEG de vigilia normal.

 LOS TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO.

Estos se manifiestan a la vez por insomnio y somnolencia. Pueden ser causados por el cambio o la necesidad de horarios de vigilia - sueño en oposición con las claves externas (zeitsgebers) o ambientales, trastornos del sueño y de la vigilia debidos al trabajo en horario alternante y a los viajes aéreos transmeridianos, o bien depende del escape anormal del ritmo vigilia - sueño a la influencia de los sincronizadores ambientales. El síndrome de fase retrasada y avanzada de sueño o el síndrome hipernectemeral son buenos ejemplos. Los primeros conciernen a una proporción cada vez más elevada de la población y los segundos a un número limitado de sujetos. El interés de estos trastornos es doble. Por una parte estimular la investigación con la propuesta de modelos de regulación del sueño, en dos o tres procesos (30, 31,32). Por otra parte determinar tratamientos diferentes al de los hipnóticos para el mal dormir y estimulantes para la somnolencia diurna excesiva. La cronoterapia, fototerapia y uso de la melatonina son algunas de las técnicas por el momento reservadas a algunos laboratorios especializados pero que pueden ser esperadas para los próximos años a venir.

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