Trastornos no orgánicos del sueño.

Se trata de un grupo de trastornos que incluye:

a) Disomnias: trastornos primariamente psicógenos en los que la alteración predominante consiste en la afectación de la cantidad, calidad o duración del sueño, debida a causas emocionales, por ejemplo el insomnio el hipersomnio y los trastornos del ritmo de sueño-vigilia

b)Parasomnias: trastornos episódicos durante el sueño, los cuales durante la infancia están relacionados por lo general con las fases del desarrollo del niño, mientras que en la madurez son fundamentalmente psicógenos, tales como el sonambulismo, los terrores nocturnos y las pesadillas. En muchos casos una alteración del sueño es un síntoma de otro trastorno mental o somático. Incluso cuando un trastorno específico del sueño aparece como clínicamente independiente, pueden presentarse una serie de factores psíquicos o somáticos que hayan contribuido a su aparición

Insomnio no orgánico

Estado caracterizado por una cantidad o calidad del sueño no satisfactorias, que persiste durante un considerable período de tiempo. La diferencia con lo que se considera habitualmente como cantidad normal de sueño no debería ser el elemento principal para un diagnóstico de insomnio dado que algunos individuos (con escasas necesidades de sueño) duermen una cantidad mínima de tiempo y no se consideran a sí mismos como insomnes. 

Por otro lado, hay enfermos que sufren intensamente a causa de la mala calidad de su sueño, mientras que la cantidad del mismo es valorada subjetiva u objetivamente como dentro de límites normales. Entre los insomnes la queja más frecuente es la dificultad para conciliar el sueño, seguida de la de mantenerlo y la de despertar precoz. 

Lo característico es que se presenta tras acontecimientos que han dado lugar a un aumento del estrés vital. 

Tiende a prevalecer más entre las mujeres, los enfermos de edad avanzada y aquellas personas con trastornos psicológicos o que se encuentran en mala situación socioeconómica. 

Cuando se sufre repetidamente de insomnio se desencadena un miedo creciente a padecerlo y una preocupación sobre sus consecuencias. Esto crea un círculo vicioso que tiende a perpetuar el problema del enfermo. A la hora de acostarse los enfermos con insomnio cuentan que se sienten tensos, ansiosos, preocupados o deprimidos y como si carecieran de control sobre sus pensamientos. Frecuentemente dan vueltas a la idea de conseguir dormir lo suficiente, a problemas personales, a preocupaciones sobre su estado de salud o incluso sobre la muerte. 

A menudo intentan mitigar esta tensión con la ingesta de fármacos o de alcohol. Por la mañana suelen quejarse de sensación de cansancio físico y mental y durante el día están deprimidos, preocupados, tensos e irritables y obsesionados consigo mismos. 

Los niños dicen a menudo que tienen dificultades para dormir cuando en realidad el problema consiste en dificultades de las costumbres y normas de acostarse (más que en un trastorno del sueño por sí mismo)

Pautas para el diagnóstico

 a) Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueño o para mantenerlo o sobre una mala calidad del mismo. 
b) Dicha manifestación se ha presentado por lo menos tres veces a la semana durante al menos un mes. 
c) Preocupación excesiva, tanto durante el día como durante la noche, sobre el hecho de no dormir y sobre sus consecuencias. 
d) La cantidad o calidad no satisfactorias del sueño causa un malestar general o interfiere con las actividades de la vida cotidiana. 

El insomnio es un síntoma frecuente de otros trastornos mentales tales como los trastornos del humor (afectivos), neuróticos, orgánicos, debidos al consumo de sustancias psicotropas, esquizofrénicos y de la conducta alimentaria, o de otros trastornos específicos del sueño tales como pesadillas.

Asimismo, el insomnio puede acompañar a trastornos somáticos en los que haya dolor o malestar o al consumo de ciertos medicamentos.

Si el insomnio se presenta como uno solo de los múltiples síntomas de un trastorno mental o de una enfermedad somática, por ejemplo, y no predomina en el cuadro clínico, el diagnóstico debe ser únicamente el del trastorno mental o somático subyacente.

También tienen primacía diagnóstica otros trastornos del sueño tales como pesadillas, trastornos del ciclo sueño-vigilia, apnea del sueño o mioclonus nocturno, aún cuando tengan como consecuencia un deterioro de la cantidad o calidad del sueño.

Hipersomnio no orgánico 

Estado bien de excesiva somnolencia y ataques de sueño diurnos (no justificables por una cantidad inadecuada de sueño nocturno) o bien de un periodo de transición prolongado desde el sueño hasta la vigilia plena tras el despertar. 

En ausencia de factores orgánicos que expliquen la somnolencia, este trastorno suele acompañar a otros trastornos mentales.

A menudo suele ser un síntoma de un trastorno del humor (afectivo) generalmente depresivo , de un trastorno depresivo recurrente , o de un episodio depresivo . 

Otras veces, no obstante no se pueden reunir pautas suficientes para efectuar un diagnóstico de otro trastorno mental a pesar de que se tiene la evidencia de que existe un cierto grado de psicopatología. 

Algunos enfermos establecen por sí mismos la relación entre su predisposición a dormirse en momentos poco adecuados y ciertas experiencias cotidianas poco agradables. Otros niegan que exista tal relación, incluso cuando un médico experto las haya podido identificar. 

En otros casos no se pueden identificar con certeza factores emocionales u otros factores psicológicos pero la ausencia de factores orgánicos sugiere que el hipersomnio es con toda probabilidad de origen psicógeno. 

Pautas para el diagnóstico

a) Excesiva somnolencia o presencia de ataques de sueño diurnos no justificables por una cantidad inadecuada de sueño o bien un período de transición prolongado hasta el estado de vigilia completa tras el despertar. 
b) Este trastorno del sueño se presenta diariamente durante más de un mes o durante períodos recurrentes de duración más corta y causa molestias intensas o interfiere las actividades de la vida cotidiana. 
c) No hay síntomas secundarios de narcolepsia (cataplegia, parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas) ni evidencia clínica de una apnea del sueño (interrupciones de la respiración nocturna, ronquidos intermitentes característicos, etc.). 
d) Ausencia de cualquier alteración neurológica o médica uno de cuyos síntomas pueda ser la somnolencia. 

Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia 

Falta de sincronización entre el ritmo de sueño-vigilia individual y el deseable en el entorno en el que se desenvuelve el enfermo, lo que ocasiona una queja de insomnio nocturno o de sueño durante el día. Este trastorno puede ser psicógeno o de origen presumiblemente orgánico, según el peso relativo de uno u otro tipo de factores condicionantes.

Los individuos con ciclos de sueño-vigilia desorganizados y variables presentan con frecuencia un grado considerable de psicopatología, por lo general relacionada con diversos trastornos psiquiátricos tales como trastornos de la personalidad y trastornos del humor (afectivos). 

En enfermos que tienen que cambiar de turno de trabajo o viajar con frecuencia con cambios de horario, la alteración de los ritmos circadianos tiene un carácter básicamente biológico, aunque también puede existir un fuerte componente emocional añadido, ya que dichos individuos suelen tener que soportar un estrés considerable. 

Por último, en algunos individuos se produce un adelantamiento en la fase de sueño-vigilia deseada, lo que puede ser debido tanto a un mal funcionamiento intrínseco del oscilador circadiano (reloj biológico) del enfermo, como a un procesamiento anormal de las claves temporales que sincronizan los relojes biológicos (este último caso puede estar de hecho relacionado con alteraciones cognoscitivas o emocionales). 

Pautas para el diagnóstico

a) El patrón de sueño-vigilia del individuo no está sincronizado con el horario de sueño-vigilia deseado, las necesidades sociales y que comparten la mayoría de las personas de su entorno. 
b) Como consecuencia de este trastorno el individuo experimenta, casi todos los días al menos durante el mes previo o de manera recurrente en períodos de tiempo más cortos, insomnio a lo largo de la mayor parte del período de sueño y sueño durante el período de vigilia. 
c) La cantidad, la calidad y el ritmo no satisfactorios de los períodos de sueño causan un gran malestar o interfieren las actividades de la vida cotidiana. 

Sonambulismo 

Estado de disociación de la conciencia en el que se combinan fenómenos propios del sueño y de la vigilia.

Durante un episodio de sonambulismo, el individuo se levanta de la cama, por lo general durante el primer tercio del sueño nocturno y deambula, presentando un bajo nivel de conciencia, una escasa reactividad a estímulos externos y una cierta torpeza de movimientos.

En general, el sonámbulo abandona el dormitorio y puede llegar a salir de su casa, y por lo tanto, durante estos episodios, se expone a un considerable riesgo de lesionarse. Sin embargo, por lo general suelen volver tranquilamente a su casa por sí mismos o bien dirigidos suavemente por otras personas. 

Cuando se despiertan, ya sea tras el episodio de sonambulismo o a la mañana siguiente, no suelen recordar estos hechos.

El sonambulismo y los terrores nocturnos  están estrechamente relacionados. 

Ambos son considerados como trastornos de los mecanismos del despertar y se presentan fuera de las etapas más profundas del sueño (estadios III y IV). 

Muchos enfermos tienen antecedentes familiares o personales de cualquiera de estos trastornos. Además, ambos son mucho más frecuentes en la infancia, lo que pone de relieve el papel que juegan en su etiología factores ligados al desarrollo. Asimismo, en algunos casos el comienzo de estos trastornos coincide con una enfermedad febril cuando persisten o se presentan por primera vez en la madurez, ambos tienden a estar relacionados con trastornos psicológicos importantes.

Debido a las semejanzas clínicas y patogénicas entre el sonambulismo y los terrores nocturnos y al hecho de que el diagnóstico diferencial entre ambos trastornos consiste normalmente en determinar cuál de ellos predomina, recientemente se considera que forman parte de un espectro nosológico común.

Pese a todo y con el fin de mantener la clasificación tradicional y a la vez que para destacar las diferencias de su expresión clínica, se proporcionan claves separadas para su codificación. 

Pautas para el diagnóstico 

a) El síntoma predominante es la presencia de episodios repetidos de levantarse de la cama durante el sueño y deambular durante unos minutos o hasta media hora, normalmente durante el primer tercio del sueño nocturno. 
b) Durante el episodio el individuo tiene la mirada en blanco, no responde plenamente a los esfuerzos de los otros para modificar su comportamiento o comunicarse con él y resulta muy difícil despertarlo. 
c) Al despertarse del episodio o a la mañana siguiente, el individuo no recuerda nada de lo sucedido. 
d) Al cabo de unos minutos de haberse despertado tras un episodio no se pone de manifiesto deterioro alguno en la actividad mental o en el comportamiento, a pesar de que puede darse, inicialmente, un breve período de tiempo en el que haya cierta confusión y desorientación. 
e) No hay evidencia alguna de un trastorno mental orgánico, tal como una demencia o una epilepsia.

Terrores nocturnos 

Episodios nocturnos de pánico y terror intensos que se acompañan de gritos, movimientos bruscos y fuertes descargas vegetativas. El individuo se levanta o se incorpora dando un grito de pánico, normalmente durante el primer tercio del sueño nocturno. Con frecuencia se precipita hacia la puerta como tratando de escapar a pesar de que rara vez llega salir de la habitación. Los esfuerzos de los demás para modificar esta situación pueden, de hecho, producir un temor más intenso, puesto que el individuo no sólo es incapaz de responder a ellos, sino que además puede estar desorientado durante algunos minutos. Al despertarse no suele recordar el episodio. 
Debido a estas características clínicas los afectados tienen un gran riesgo de lesionarse durante estos episodios.

Los terrores nocturnos y sonambulismo están estrechamente relacionados entre sí. Ambos trastornos comparten las mismas características clínicas y fisiopatológicas y los factores genéticos, de desarrollo, orgánicos y psicológicos juegan un papel importante en ambos.

Debido a sus muchas semejanzas, ambos trastornos han sido recientemente considerados como parte del mismo espectro nosológico. 

Pautas para el diagnóstico

a) El síntoma predominante es la presencia de episodios repetidos de despertarse durante el sueño, que comienzan con un grito de pánico y están caracterizados por una intensa ansiedad, excitación motriz e hiperactividad vegetativa tal y como taquicardia, taquipnea y sudoración. 
b) Estos episodios repetidos de despertar tienen una duración característica de uno a diez minutos. Por lo general se presentan durante el primer tercio del sueño nocturno.

c) Hay una relativa ausencia de respuesta frente a los intentos de otras personas para influir en el terror y de manera casi constante a estos intentos suelen suceder unos minutos de desorientación y movimientos perseverantes. 
d) El recuerdo del acontecimiento, si es que hay alguno, es mínimo (normalmente, una o dos imágenes mentales fragmentarias). 
e) No hay evidencia de un trastorno somático, como un tumor cerebral o una epilepsia. 

Pesadillas

Las pesadillas son una experiencia onírica cargada de ansiedad o de miedo. Los que las padecen tienen un recuerdo muy detallado del contenido del sueño. Esta experiencia es muy vivida y suele incluir temas que implican una amenaza para la supervivencia, la seguridad o la estimación de sí mismo. Con mucha frecuencia en la pesadilla suele repetirse un mismo tema o temas similares. Durante un episodio típico de pesadillas se produce una cierta descarga vegetativa, pero no hay vocalizaciones ni una actividad motriz apreciable. Al despertarse el individuo alcanza rápidamente un estado de alerta y de orientación aceptables. Su comunicación con los demás es adecuada y por lo general puede proporcionar gran cantidad de detalles sobre la experiencia del sueño, tanto inmediatamente después como a la mañana siguiente.

En los niños no suelen existir trastornos psicológicos asociados a las pesadillas, dado que cuando se presentan a estas edades tienen normalmente relación con fases específicas del desarrollo emocional. Por el contrario, los adultos con pesadillas presentan alteraciones psicológicas importantes, normalmente en forma de trastornos de personalidad.

Además, el consumo de ciertas sustancias psicotropas, tales como reserpina, tioridazina, antidepresivos tricíclicos y benzodiacepinas, puede contribuir a la aparición de pesadillas. Asimismo, la supresión brusca de fármacos hipnóticos no benzodiacepínicos que suprimen el sueño REM (fase del sueño en la que se producen los ensueños) puede potenciar la aparición de pesadillas por un efecto de rebote. 

Pautas para el diagnóstico 

a) El despertar de un sueño nocturno o de una siesta con recuerdos detallados y muy vividos de sueños terroríficos, que normalmente implican una amenaza para la supervivencia, la seguridad o la estimación de sí mismo. El despertar puede tener lugar durante cualquier momento del período de sueño, aunque normalmente tiene lugar durante la segunda mitad.
 b) Una vez despierto, el individuo alcanza rápidamente el estado de vigilia y se encuentra orientado y alerta. 
c) Tanto la experiencia onírica en sí misma como la alteración del sueño provocan gran malestar al enfermo.