TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

Octubre 4, 1999.

Dr. Rees.

En el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo se debe considerar los dos tipos de manifestaciones  -depresión y manía-  y su tratamiento específico:

1.- Tratamiento antidepresivo:

Los fármacos antidepresivos se dividen, en términos generales, en tres grupos: los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS o ISSR) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs).

a)      Antidepresivos tricíclicos: Los más utilizados son la imipramina y amitriptilina, estando disponibles en la atención primaria, y siendo necesario, por lo tanto, conocer su uso. Otro de los fármacos importantes de este grupo es la clomipramina, un derivado de la imipramina. Sus mecanismos de acción son de tipo noradrenérgico y serotoninérgico, inhibiendo su recaptación. Existen algunas diferencias prácticas en el uso de estos fármacos, que diferencian mayores características activantes y menor potencial sedante en la imipramina y los inverso en la amitriptilina, lo cual tendría relación con la recaptación diferencial de los distintos neurotransmisores. Los efectos adversos dependientes del aumento de la actividad serotoninérgica son similares a los de los ISRS (selectivos), pero en este casos se suman efectos adversos derivados de la estimulación de los receptores de histamina H1 (aumento de peso y somnolencia, que es mayor en la amitriptilina y obliga a usar dosis más “cargadas” en la noche para mejorar la tolerancia al tratamiento), de la estimulación de los receptores muscarínicos M1 (constipación, visión borrosa que puede gatillar una crisis de glaucoma, sequedad bucal, somnolencia y retención urinaria) y de los receptores a-1 adrenégicos a nivel central (hipotensión, mareos y somnolencia)

Estos fármacos se comienzan a utilizar en dosis de 25 mg, hasta llegar ojalá antes de la primera semana a los 75 mg, que es la dosis de antidepresivo mínima efectiva, siendo incorrecto usar dosis menores. El tiempo mínimo de administración es de tres semanas. Las dosis pueden subirse progresivamente según la respuesta del paciente, pero es peligroso usar dosis mayores de 150-300 mg en condiciones ambulatorios, por la acción noradrenérgica y compromiso cardiovascular. Por este motivo es importante considerar que ante el aumento de las dosis sin efecto aparente, se debe pensar en la posibilidad de hospitalizar al paciente, con derivación al especialista.

b)      Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): De estos medicamentos el más importante es la fluoxetina, aunque existen otros muchos más exponentes de este grupo, como la sertralina, paroxetina y venlafacina, entre otros. Es un buen antidepresivo, con una calidad razonable y su buen uso. Se parte con dosis desde 20 mg y si hasta 40 mg/d no hay efectividad terapéutica no se justifica el aumento mayor de las dosis. Estos fármacos tienen un bajo efecto fuera de la recaptación de la serotonina o 5-hidroxi-triptamina (5HT), por lo que las complicaciones de una posible sobredosis son menores, lo que los convierte en fármacos con un perfil de seguridad mayor, sin embargo, igualmente hay una gran variedad de efectos colaterales. Producto del estímulo aumentado de los receptores 5HT_1A se produce la mayoría de los efectos buscados en estos fármacos, lo que incluye obviamente el efecto antidepresivo, pero además los efectos antiobsesivo-compulsivo, antipánico, antifóbico (especialmente fobia social) y antibulímico. La estimulación de los receptores 5HT_1D produce efectos antimigrañosos, mientras que la mayoría de las reacciones adversas dependen de la estimulación de los receptores 5HT2 (agitación por estímulo en el sistema límbico, acatisia por estimulación en ganglios basales, ansiedad, ataques de pánico, insomnio y disfunción sexual) y 5HT3 (náuseas de origen central y diarrea y cefalea por efecto local gastrointestinal y vasoactivo, respectivamente). Todos estos efectos en un paciente en particular, son variables y dependen del complejo sistema de interrelaciones y el balance entre los distintos receptores serotoninérgicos y así, en algunos pacientes puede genrear ataques de pánico, pero en otros se utilizan para controlar dichas crisis.

c)      Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs): Antiguamente se utilizaron inhibidores de la MAO irreversibles, pero tenían el inconveniente de generar crisis hipertensivas cuando el paciente consumía alimentos ricos en tiramina (chocolates, queso, maní, etc). Actualmente se han desarrollado inhibidores reversibles de la MAO, de los cuales el único disponible en Chile es la moclobemida. Son de manejo más especializado, con buena respeusta en depresiones atípicas y en la fobia social. Se debe tener siempre en consideración que no se puede instaurar el consumo de algún otro antidepresivo y de un IMAO en un lapso mínimo de 2 semanas, por lo que no pueden solaparse, quedando con este tiempo sin tratamiento antes de cambiar de antidepresivo cuando uno de ello (el anterior o el nuevo) sea un inhibidor de la MAO.

En un tratamiento de depresión se debe considerar y entender si la depresión es psicógena o endógena, porque presentan ansiedad mientras que los otros tienen un “apagamiento” depresivo, respectivamente, lo cual influye en la elección del fármaco antidepresivo. Además es importante en la historia consignar si el episodio depresivo es el primero, y en el caso de que no lo sea, se debe aclarar el tratamiento previo que haya recibido, en cuanto al fármaco utilizado, dosis, reacciones adversas y sus resultados, ya que los antecedentes previos son buenos predictores en un nuevo tratamiento. Algunos fármacos están contraindicados en ciertas condiciones médicas, especialmente los antidepresivos tricíclicos que no pueden utilizarse en casos de glaucoma, prostatismo, cardiopatías severas y otros, que deben ser consultados, debido a los efectos anticolinérgicos y noradrenérgicos de estos medicamentos. Los antidepresivos tricíclicos también pueden producir incrementos ponderales, alteración del tránsito intestinal, divertículos, hemorroides, etc. Debe considerarse su uso en pacientes que ejecuten labores riesgosas como conducción de vehículos, trabajos en altura u otros y si el paciente es mujer en el caso de que tenga síntomas de tipo premenstrual (especialmente disfórico) o posibilidad de quedar embarazada y en caso de utilización de fármacos que puedan potenciarse con el uso de los antidepresivos tricíclicos.  Es importante saber del apoyo familiar, porque los antidepresivos tienen una latencia de efecto de unas 3 semanas con tendencia a aumentar primero el “empuje” del ánimo y más tardíamente la parte ideativa de la depresión, por lo que los pacientes con mal apoyo familiar el tratamiento puede tener un riesgo alto de suicidio en las etapas iniciales, debido a que se conservan las ideaciones depresivas (y los deseos suicidas) pero se mejora el empuje de la persona a realizar las tareas, incluido el suicidio. Por último, se debe considerar que algunos antidepresivos, especialmente los tricíclicos son capaces de producir intoxicación y llevar a la muerte a los pacientes, siendo utilizados como el arma suicida en algunos casos, lo que debe ser tomado en cuenta en la elección del fármaco.

En un estado depresivo grave con ideación suicida, sintomatología psicótica, estupor depresivo y con malo o nulo apoyo familiar u otro factor agravante, es conveniente hospitalizar al paciente, pudiendo instaurarse una terapia electroconvulsiva en los casos graves y refractarios, lo que tiene buenos resultados, con un rápido efecto en un número limitado de sesiones.

2.- Tratamiento de la manía:

Los pacientes maníacos con mucha frecuencia requieren hospitalización y en los casos de riesgo vital importante o intentos suicidas también se puede instaurar la terapia electroconvulsiva. Pero en la gran mayoría de los casos, los pacientes con manía son tratados en base a un esquema de dos pasos:

a)      Tratamiento de la agitación psicomotora. Se utilizan 5 mg de haloperidol solo o combinado con 4 mg lorazepam por vía intramuscular cada 6-8/hrs. Este tratamiento permite contener el episodio de agitación que es muy frecuente en el abordaje del paciente maníaco. También se puede utilizar clorpromazina (ampollas de 25 mg) 2 a 3 veces al día por vía intramuscular, pero este fármaco produce más hipotensión y puede generar abscesos fríos en el sitio de inyección.

b)     

      Tratamiento de la manía específicamente. Se realiza con los fármacos antimaníacos propiamente tales, que son clásicamente el litio, carbamazepina y ácido valproico.

El carbonato de litio es un sal que tiene una rango terapéutico muy estrecho, siendo efectivo sólo en concentraciones entre 0,6 y 1,2 mEq/L y sobre ello produce toxicidad gastrointestinal y daño neuronal. Debe ser administrado en pacientes con función renal conservada y no debe utilizarse en la crisis aguda debido a que es muy tóxico. Aumentan sus reacciones adversas en personas deshidratadas y además tiene una efecto inhibidor de la hormona antidiurética (ADH) en las etapas iniciales del tratamiento, por lo que se produce una diuresis muy abundante y el paciente requiere consumir grandes volúmenes de agua para mantenerse hemodinámicamente estable. A mediano y largo plazo perturba la tiroides, con un alto porcentaje de pacientes que llega a hipotiroidismo, que va desde un 35% hasta un 50%, lo que se asocia a fase mixta y peor evolución del trastorno bipolar. Además produce incremento de peso de los pacientes y puede generar caída del pelo. En la sobredosis debe ser muy seguido, con un riguroso control del paciente y de su función renal. Cuando se utiliza litio en una mujer en forma permanente se debe tener mucho cuidado con advertir a la paciente sobre un embarazo, debido a los efectos teratógenos, especialmente a nivel cardiovascular, estando contraindicado en forma absoluta en el primer trimestre del embarazo.

La carbamazepina es un fármaco de segunda línea después del litio, que es más barato y con muy buena efectividad. Produce asímismo muchas reacciones adversas, con efectos en el sistema nervioso central (ataxia, dismetría, maeos), alergia (más raro, que se puede asociar a vasculitis sistémica que obliga a la suspensión del mediamento) e inducción del citocromo  P-450 en el hígado, lo que lleva a efectos tóxicos hepáticos leves (aumento pequeño de transaminasas y más raramente disminución de protrombina, por loque debe ser monitorizada la función hepática) y, por último, existe la tendencia a la agranulocitosis (por lo cual se debe monitorizar periódicamente el hemograma). Además es conveniente verificar el nivel plasmático de la carbamazepina, el que debe estar entre los 8-12 mg/L, similar a los nivles efectivos en la epilepsia.

El ácido valproico es un antiepiléptico que también se utilizó en el tratamiento antimaniaco. Tiene reacciones adversas similares en el hígado, aunque podría afectar más la función hepática con tendencia a disminuir más la protrombina. Puede producir un temblor fino (igual que el litio), el cual es muy molesto para el paciente llegando a veces a ser francamente invalidante.

El manejo del paciente con trastorno bipolar implica el uso de los fármacos antimaniacos como profilaxis de u  nuevo episodio, utilizándose como estabilizadores de ánimo (carbamazepina o ácido valproico). Una duda razonable en la instauración de tratamiento, son los pacientes con una depresión unipolar, ya que se discute el uso de antimaniacos en forma profiláctica (similar al trastorno bipolar) o bien el uso de antidepresivos como estabilizador del ánimo en dosis más bajas de la que resultó útil en el episodio depresivo.

Con respecto al uso de neurolépticos, como ya se dijo se usan en el manejo de la agitación psicomotora de los pacientes maníacos, pero además, se postula su uso por un tiempo relativamente más largo en los cuadros graves de depresión y manía con psicosis, aunque siempre se deben retirar una vez que cedan los síntomas psicóticos. Los neurolépticos atípicos (clozapina, olanzapina) se han estudiado como tratamiento de la manía, ya que tiene efectos 5HT2 (a diferencia de los neurolépticos clásicos que actúan principalmente en la vía dopaminérgica) y se especula su utilidad como estabilizadores del ánimo.

Las benzodiazepinas pueden ser útiles en los pacientes con insomnio o cuadros de angustia, como fármacos anexos coadyuvantes al tratamiento de la manía o de la depresión, especialmente esta última.