GENERALIDADES DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

Los trastornos afectivos o trastornos del estado de ánimo se definen como aquellos estados o formas de sentirse, distintos de las emociones y distintos de la forma de sentir constitutiva de la personalidad del sujeto.

Psicopatológicamente hay diferentes intensidades y distintos correlatos neurovegetativos de estos trastornos, teniendo además distintas relación con la estructura de la personalidad, por lo tanto, se manifiestan con un curso temporal específico. En un contexto psicológico, la afectividad considerada en globo, incluye tres conceptos diferentes: 1.- Humor básico, o la forma de sentirse habitual del sujeto, siendo por ello, constitutiva de la personalidad. 2.- Emoción, que consisten en formas complejas de sentirse con un correlato neurovegetativo y de carácter reactivo ante una situación. 3.- Ánimo, correspondiente a una forma de sentirse no breve ni muy intensa (a diferencia de la emoción), que cambia radicalmente el humor básico, con una duración relativamente prolongada, sin que en este contexto se excluya la posibilidad de emociones intercaladas. Los trastornos afectivos, corresponden más específicamente a alteraciones en el estado de ánimo de la persona, tal y como se ha definido el ánimo.

Desde la psiquiatría clásica, se han descrito múltiples tipos de trastornos afectivo, basándose en diferencias fundamentalmente semiológicas y clínicas, sin embargo, con el tiempo hubo una tendencia progresiva a ir agrupando estos cuadros en sólo unos pocos criterios, según un aspecto nosológico debido a su relación con etiologías comunes. En la práctica de todos los múltiples tipos descritos de trastornos afectivos, se llegó ha resumir en el DSM-IV en sólo cuatro alteraciones actuales, con la ventaja de aumentar la especificidad etiopatogénica y terapéutica, pero con la desventaja de disminuir la comprensión de estos cuadros en forma específica, e inclusive, en ocasiones se producen efectos no esperados luego del tratamiento de un determinado trastorno afectivo debido a que estos incluyen distintos tipos clínicos.

Los síntomas de los trastornos afectivos, pueden ser integrados en un eje bipolar, donde los polos opuestos son la manía y la depresión, con un centro en equilibrio que se denomina eutimia. La transición entre la eutimia y ambos polos se denominan estados hipomaniacos y subdepresivos, respectivamente. De ahí, que el grupo más importante de trastornos del estado de ánimo sea el trastorno bipolar, con fluctuaciones en dicho eje. Es importante considerar que cualitativamente hablando, la eutimia en un paciente bipolar no corresponde a un estado de “normalidad”, sino que es parte de la fluctuación del estado de ánimo dentro del trastorno.

Psicosis endógena y trastornos afectivos.

Clásicamente se clasificó en cuatro grandes grupos a las psicosis endógenas, o sea, aquellas que no tenían una causa o agente psicológico aparente e identificable, a diferencia de las psicosis exógenas que sí lo tenían, en lo que actualmente se denominan trastornos orgánicos. Estas psicosis endógenas como procesos de transformación radical de la persona misma con tendencia a una persistencia en el tiempo producían un quiebre vital en la persona, podían ser de tipo:

1.- Esquizofrenia. 2.- Parafrenias, cuadros similares a la esquizofrenia con mayor conservación de la personalidad, y que en el DSM-IV se denomina esquizofrenia paranoide de inicio tardío. 3.- paranoia. 3.- Paranoia, o trastornos delirante, donde hay desarrollo desde determinadas características de la personalidad. 4.- Psicosis maníaco-depresiva, que corresponde a los trastornos del estado de ánimo de tipo bipolar, o sea, estados alternantes en el tiempo entre depresión y estados maniacos. Estos cuadros no son necesariamente en evolución temporal 1:1, siendo a veces varias depresiones seguidas y luego algún estado maníaco o viceversa.

En la psicosis maníaco-depresiva hay por definición una psicosis, o sea, una alteración del juicio de realidad, sin embargo, muchos de los casos no alcanzan la gravedad de un cuadro psicotico con sólo alteración en el estado afectivo, ya sea, de tipo depresivo o maníaco. Por este motivo, el nombre de psicosis maníaco-depresiva fue retirado del DSM-III y sólo se denominan trastornos afectivos bipolares.

En el “espectro” bipolar se incluyen otras alteraciones en que la característica principal es el cambio hacia lo depresivo o lo maníaco, por ejemplo, en relación a fármacos, parientes de primer grado de personas con trastorno bipolar, alteración del estado afectivo en relación a los ciclos menstruales u otros.

Un concepto que es necesario aclarar es que no todos los trastornos del estado de ánimo son bipolares. Existen los llamados estado unipolares, que corresponden a estados depresivos (no existen unipolares maníacos) que nunca llegan a presentar episodios maníacos. Por lo tanto, en un depresivo existe la posibilidad de un trastorno de tipo bipolar y unipolar.

En el DSM-IV se consideran los criterios diagnósticos para los episodios depresivos (depresión “mayor”) y maníacos por separado y es cuestión distinta la relación temporal que pueda existir entre ambos, lo que sienta las bases del diagnóstico de ambos sin importar el “espectro” de bipolaridad o unipolaridad, o si es endógeno o exógeno (al menos al inicio del diagnóstico).

Distimia y ciclotimia.

Como ya se mencionó, muchas veces los cuadros clínicos de los trastornos afectivos llegan a cursar con episodios severos de tipo depresivo o maniaco. De ahí que se hayan descritos la distimia y ciclotimia.

La distimia corresponde al estado depresivo “menor” o subdepresivo (para diferenciarlo de un estado depresivo mayor) que por definición tiene una duración relativamente larga (6 meses según el DSM-IV), o sea, un cuadro depresivo de intensidad menor y de duración mayor que el episodio depresivo mayor.

La ciclotimia es un trastorno bipolar de menor intensidad, pero mucho más prolongado en el tiempo, con estados hipomaníacos presentes. Con respecto a esto se discute si corrresponden a una personalidad bipolar, de la cual se duda su existencia, o si se ve en relación a formas de alteración severa de la personalidad.

Con respecto a la distimia, existen algunos cuadros que cumplen los criterios para este trastorno, pero que tienen otras características. Entre ellos se cuentan algunas alteraciones “neuróticas” de distinta denominación, pero donde lo principal es el temple depresivo, como:

1.- Reacciones depresivas, o respuestas anímicas frente a un determinado hecho (como la pérdida de un ser querido más allá del período del duelo), de características más parecidas al trastorno adaptativo o de ajuste que a la distimia (y menos con los episodios depresivos mayores).

2.- Neurosis depresivas, de mayor relación con la distimia, hay una estructuración de la personalidad tardía del estado anímico, dado por alguna alteración de la vida personal por experiencias vitales, cursando como personas que se “transforman en alguien depresivo” en distintos grados, lo cual puede persistir por largo tiempo y seguir siendo depresivo.

3.- Personalidad depresiva, donde hay un ánimo alterado incorporado a la personalidad, con difícil diagnóstico diferencial de la neurosis depresiva, debido a la edad en que termina el desarrollo de la personalidad. Por lo que se ha descritos, todos estos cuadros cursan como estados subdepresivos prolongados en el tiempo y su diagnóstico tiene implicancias terapéuticas.