TRASTORNOS DE ANGUSTIA

Marzo 22-29, 1999.

Dr. Figueroa.

Los trastornos de angustia son cuadros clínicos en los cuales se altera el eje 1 del sujeto y dependiendo de cada caso en particular puede alterarse el eje 2 o 3. En términos generales corresponden a las antiguas "neurosis de angustia". Son distintas alteraciones, que varían en sus características, predominando como denominador común la sensación de ansiedad o angustia.

Se han clasificado en el DSM IV a los trastornos de angustia en 11 cuadros distintos:

1.-  Trastorno de pánico sin agorafobia.

2.-  Trastorno de pánico con agorafobia.

3.-  Agorafobia sin trastorno de pánico.

4.-  Fobias específicas.

5.-  Trastornos de fobia social.

6.-  Trastorno obsesivo-compulsivo

7.-  Trastorno por estrés post-traumatico

8.-  Trastorno por estrés agudo

9.-  Trastorno de angustia generalizada

10.- Trastorno de angustia debido a una condición médica.

11.- Trastorno de angustia debido al abuso de substancias.

Síndrome de angustia

Corresponde a un conjunto de signos y síntomas que condicionan una sensación de angustia. Existen dos formas de presentación de la angustia: Angustia aguda o crisis de pánico (ataques de pánico, crisis de angustia) y la angustia crónica generalizada o libremente flotante.

Las crisis de pánico se definen como la sensación de un intenso temor y malestar que comienza bruscamente, en muy pocos momentos llega al clímax (generalmente este peak está dentro de los 10 minutos iniciales) para luego gradualmente ir desapareciendo en un plazo variable. El DSM IV lo define según la aparición de mínimo cuatro de los siguientes síntomas: 1.-Palpitaciones, taquicardia intensa, sensación de que el corazón se sale del pecho. 2.- Sudoración intensa, especialmente en cara y manos. 3.- Temblores de las manos o estremecimiento. 4.- Sensación intensa de falta de aire, respiración corta y como atragantado. 5.- Sensación de sofocación. 6.- Dolor, malestar o disconfort torácico. 7.- Nauseas y malestar o dolor abdominal. 8.- Sensación de desvanecimiento, como desmayo, inestabilidad y de vértigo subjetivo. 9.- Desrealización o sensación de que la realidad es irreal como un sueño y/o despersonalización o sensación de la persona como si no fuera ella. 10.- temor a pérdida de control o volverse loco. 11.- Pánico a la muerte. 12.- Parestesias o sensación de entumecimiento. 13.- Oleadas de calor o de frío.

Trastorno de pánico sin agorafobia

Se caracteriza por la presencia de:

1.- Crisis de pánico inesperadas recurrentes repetidas.

2.- Mínimo 1 de los siguientes criterios:

a)      Que la crisis de pánico haya seguido durante un tiempo mínimo de 1 mes a una preocupación persistente de tener nuevas crisis.

b)      Inquietud-preocupación sobre las implicaciones de tener una crisis (ejemplo: paro cardíaco, caerse en la calle, etc)

c)      Cambio significativo en la conducta del sujeto.

Además el paciente no debe presentar:

1.- Agorafobia.

2.- Angustia explicada por una enfermedad médica.

3.- Angustia explicada por abuso de substancias.

Este cuadro es relativamente frecuente en los servicios de urgencia y es un diagnóstico diferencial importante de la cardiopatía coronaria y el infarto agudo de miocardio.

Trastorno de pánico con Agorafobia.

Está caracterizado porque además de las crisis de pánico que ya se han descrito, el paciente presenta un síntoma muy particular: Agorafobia.

La agorafobia es una fobia especial en que existe una angustia intensa cuando el sujeto se encuentra en situaciones en las cuales puede ser difícil o embarazoso escapar, o en la que no es fácil obtener ayuda en caso de tener una crisis de angustia que pueda presentarse súbitamente. Entre las situaciones típicas que generan angustia en los pacientes agorafóbicos estan: 1.- Estar fuera de la casa. 2.- Las multitudes. 3.- Hacer fila. 4.- Puentes. 5.- Viajar en bus, tren o automóvil. Estos pacientes evitan estas situaciones, o bien las toleran con marcado e intenso malestar y temor de tener una crisis de pánico, por lo cual requieren constantemente de compañía.

Al igual que en el trastorno de pánico sin agorafobia, los criterios diagnósticos incluyen la presencia de crisis de pánico recurrentes, repetidas e inesperadas. El pacietne debe presentar durante un período mínimo de 1 mes uno de los siguientes síntomas: que alguno de las crisis sea seguida de preocupación persistente de tener nuevos ataques, inquietud-preocupación sobre las implicaciones de tener una nueva crisis o un cambio significativo en la conducta. Además el paciente debe presentar agorafobia, sin otra fobia específica o fobia social y no debe existir una explicación de la angustia basada en una enfermedad médica o el abuso de substancias.

Es el trastorno de angustia más frecuente.

Agorafobia sin trastorno de pánico.

Esta definida por la presencia de temores agorafóbicos sin que estos hayan llegado a constituir una crisis de pánico y por ende un trastorno de pánico con agorafobia. Es el más raro de los tres anteriores.

Trastornos por fobias específicas.

Se distingue por la presencia de los siguientes criterios:

1.- La presencia de una fobia. Fobia se define como un temor marcado, persistente, excesivo e irrazonable que es evocado o producido por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicas.

2.- La exposición al estímulo genera una respuesta de angustia más o menos inmediata con una intensidad variable que puede llegar a crisis de pánico.

3.- La persona reconoce que el temor es excesivo y/o irracional.

4.- La persona evita las situaciones fóbicas o las soporta con gran malestar.

5.- Este "soportar" interfiere significativamente en la conducta del sujeto, ya sea en el plano cotidiano, laboral, entretenimientos, estudio, etc.

Los trastornos fóbicos más frecuentes (de tipo específico) son las que generan estímulos de origen animal (insectos, arañas, ratones, serpientes,etc.), el medio ambiente (tormentas, terremotos, alturas, etc.), lo relacionado con lesiones, sangre o inyecciones, y finalmente los de tipo situacional como los ascensores, volar, conducir o los lugares cerrados.

Es importante considerar que dentro de los requisitos diagnósticos de un trastorno fóbico específico (al igual que todos los demás trastornos de angustia) es necesario que la angustia no se explique por alguna enfermedad médica ni por el abuso de subtancias.

Trastorno de fobia social.

El trastorno de fobia social corresponde a un tipo particular de fobia en el cual el tratamiento es distinto, que se clasifica separadamente debido a que es el que presenta mayor incidencia.

En este trastorno los requisitos diagnósticos son muy similares al punto anterior (fobias específicas):

1.- El paciente siente un temor fóbico ante un rendimiento social en que la persona se siente o es expuesta a otras personas no conocidas o al posible escrutinio de los demás. El individuo teme actuar de un modo o mostrar ciertos síntomas que para él son vergonzosos o humillantes. Un ejemplo muy característico es el temor fóbico a hablar en público.

2.- La exposición a estas situaciones genera en el paciente, casi invariablemente, mucha angustia o crisis de pánico situacionalmente ligadas.

3.- La persona reconoce que este temor es irracional y/o exagerado.

4.- La persona evita las situaciones fóbicas o las soporta con gran malestar.

5.- Interfieren significativamente en la calidad de vida del paciente.

6.- No debe ser provocado por una enfermedad médica (alteración del eje III) o bien por el abuso de substancias.

Trastorno obsesivo-compulsivo.

Se definen por obsesiones:

1.- Pensamientos o impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que son experimentadas por el sujeto como intrusivas e inapropiadas y que le causan marcada angustia o malestar.

2.- Estos pensamientos, impulsos o imágenes no son sólo preocupaciones meramente excesivas frente a la vida real.

3.- La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción.

4.- La persona misma reconoce que son producto de su propia mente, aún cuando son egodistónicos.

Las compulsiones, por otro lado, se definen.

1.- Conductas repetitivas (ej. Lavarse las manos, ordenar, chequear las cosas) o actos mentales (ej. Rezar, cantar, repetir silenciosamente) que la persona se siente impulsada a efectuar en respuesta a una obsesión o en acuerdo a ciertas reglas que "debe" aplicar rígidamente.

2.- Estas conductas o actos mentales tienen como meta prevenir o reducir el malestar de algún hecho o situación temida (disminuir la angustia).

3.- En algún momento, a lo menos, el paciente tiene que haber reconocido que sus compulsiones son excesivas e irracionales.

4.- Producen un marcado malestar e interfieren significativamente en la vidad del sujeto al consumir buena parte de su tiempo.

Por último, en el trastorno obsesivo-compulsivo la angustia no debe explicarse por el efecto de un abuso de substancias o una enfermedad médica.

En términos generales, este trastorno se aleja un poco de los otros trastornos de angustia debido a que aún cuando predomina la angustia, existen otros factores también involucrados. Ejemplo de ello, es que un marcador pronóstico en estos pacientes es  su propia capacidad de introspección (insight) ya que mientras mayor sea será menos dificultoso sacarlo de este trastorno

Trastorno de angustia generalizada.

Este trastorno de angustia se caracteriza por:

1.-Existencia de una ansiedad y preocupación inmotivados o excesivos o "expectación ansiosa" de que algo malo le puede suceder a la persona en un futuro cercano aunque no lo pueda saber.

2.- Además el sujeto encuentra muy difícil controlar esta preocupación.

3.- Asociación a síntomas (al menos 3 y cuando lleven más de 6 meses de evolución.

Intranquilidad o sentirse como ahogado, como que se está en el límite de la situación.

Sentirse muy fácilmente fatigado físicamente.

Dificultad importante de concentrarse al leer, realizar una actividad o en sí mismo.

Irritabilidad

Tensión muscular (típico cefalea tensional)

Alteraciones o trastornos del sueño, dificultad al conciliar el sueño o sueño intranquilo con múltiples despertares y sensación de no tener un sueño reparador.

4.- En este trastorno tiene que determinarse que no está limitado a estrés post-traumático, estrés agudo, obsesivo-compulsivo o cualquiera de los tipos anteriores de trastornos de angustia. En este caso lo más propio es una "Angustia libremente flotante" e inespecífica/indeterminada.

5.- Este trastorno debe provocar molestias clínicas significativas o alteración emocional, laboral, educacional, etc.

6.- Excluir el abuso de substancias o una enfermedad médica que explique el cuadro.

Etiología de los trastornos de angustia.

Los trastornos de angustia en todos sus tipos y formas, tienen una etiología explicada en virtud de tres teorías:

a)      Etiología de teoría Psicodinámica.

Se basa en el postulado de que durante un conflicto interno, el sujeto tiene una tensión entre dos tendencias opuestas (pulsión y contrapulsión) que generan la aparición de angustia de señal de conflicto, la cual, a su vez, determina la acción de mecanismos de defensa con el propósito de controlarla.

b)      Etiología según teoría del aprendizaje.

Esta basada en la experiencia de Watson (1920) que experimentó con un niño de 11 meses presentándole un objeto asociado a un estímulo desagradable, con lo cual mediante un condicionamiento relativamente sencillo, pudo generar una angustia frente al objeto e incluso otros objetos similares. Esto comprobó que la angustia se puede aprender y que ciertas situaciones neutrales se pueden volver temidas por el sujeto mediante el condicionamiento.

c)      Etiología según aspectos biológicos.

Existen sitios del Sistema nervioso central que son especialmente importantes en control de la angustia y también en su aparición. Entre los más relevantes entán la corteza frontal, corteza límbica, Locus coeruleus y núcleos del rafe. Lso mecanismos etiopatogénicos están relacionados con tres sistemas de neurotransmisores:

1.- Sistema GABAérgico. Su estimulación reduce la angustia.

2.- Sistema Noradrenérgico. Su estimulación produce angustia.

3.- Sistema serotoninérgico. Su estimulación disminuye los síntomas de angustia.

Epidemiología y tratamiento de los trastornos de angustia.

a) Trastornos de pánico.

Epidemiología:

Los trastornos de pánico son más frecuentes de lo que se preveía, con una prevalencia de 1,5 a 3% en la población general, lo cual aumenta con la agorafobia a un 4%. La diferencia entre los sexos casi no existe para los trastornos de pánico sin agorafobia, mientras que la incidencia del mismo trastorno con agorafobia es más alta en las mujeres en proporción 2:1 e incluso 3:1.La edad de comienzo clásica es en adultos jóvenes de 22 a 25 años. El factor social no parece estar involucrado en su aparición, aunque ciertos eventos vivenciales pueden determinar mayor predisposición, en especial, el divorcio de los padres. Existiría además un cierto componente genético, fundamentalmente cuando se acompaña de agorafobia.

Este trastorno también puede aparecer en la adolescencia tardía y, sobretodo cuando se asocia la agorafobia, puede adquirir una tendencia crónica con un 50% de los pacientes que presentan síntomas moderados y una remisión completa sólo de 30 a 40%, e incluso hasta un 10% de pacientes luego de 3 a 5 años puede quedar con síntomas importantes que pueden llegar a ser invalidantes.

Etiología:

En el cerebro habría ciertas alteraciones estructurales del lóbulo temporal, especialmente derecho, e hipocampo. Con exámenes de PET se aprecian alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral por disregulación vascular.

Comorbilidad:

Existe una comorbilidad importante en los trastornos de pánico c/s agorafobia, lo que obliga a modificar el tratamiento. Aproximadamente un 50% de los pacientes presenta depresión, 20-30% presenta comorbilidad de alcohol y drogas y la mayor parte de los pacientes presenta alteración del rendimiento escolar y de sus relaciones familiares.

Tratamiento

Existen elementos importantes en el tratamiento de la angustia y en especial en el tratamiento de las crisis de pánico y del trastorno de pánico sin agorafobia. Los fármacos más importante corresponden a dos grupos: Benzodiazepinas y Antidepresivos.

1.- Benzodiazepinas: Son fármacos que tienen la ventaja de un inicio de acción muy rápida, disminuyen rápidamente la angustia y sus molestias y tienen muy pocos efectos colaterales. En contrapartida, tiene la desventaja de provocar dependencia medicamentosa al corto plazo. De ellos, se utilizan el Clonazepam (tabletas de 0,5-2 mg) con dosis diarias de tratamiento que van de 1 a 4 mg divididos en dos dosis como mínimo y el Alprazolam (tabletas de 0,25-0,50 y 1 mg) con dosis diarias de 2 a 6 mg, que debido al metabolismo más rápido deben ser dosificadas cada 8 horas como máximo. El lorazepam (tabletas de 1-2 mg) es otra benzodiazepina, de acción relativamente parecida a la del alprazolam, pero con vida media más corta, lo que determina la necesidad de un uso con más repetido durante el día produciendo más dependencia. La ventaja del uso de lorazepam es su formulación sublingual de 2mg (Amparax®) que ayuda a los pacientes con trastornos de pánico tanto desde el aspecto farmacológico por su rápido efecto como desde el aspecto psicológico al sentirse protegidos frente a la aparición de las crisis de angustia.

2.- Antidepresivos o Estabilizadores del ánimo: Se utilizan principalmente debido a que tienen una gran efectividad reparadora del ánimo y se administran en dosis única, pero tienen la desventaja de tener un efecto retardado no actuando antes de las dos semanas del inicio de la terapia, por lo cual este período inicial debe acompañarse necesariamente de benzodiazepinas. Como otras desventajas están sus efectos colaterales, especialmente que la sobredosis puede ser letal y el efecto inicial de exacerbación de las molestias de angustia con dosis demasiado altas, por lo que todo tratamiento debe iniciarse con dosis de 10 mg y a partir de esto ir aumentando las dosis. El fármaco más utilizado es la Clorimipramina o Clomipramina (tabletas de 10-25-75 mg) con dosis diarias variables de 10, 75, e incluso más miligramos. La imipramina también puede ser efectiva en el tratamiento, pero en general es menos eficaz que la clomipramina manteniendo similares efectos adversos y el efecto retardado.

3.- Inhibidores de la MAO:  Corresponden a un grupo de antidepresivos con un mecanismo de acción distinto al de los tricíclicos como la imipramina. Los IMAOs clásicos dejaron de utilizarse en Chile debido a que producen crisis hipertensivas en pacientes que consumía alimentos ricos en tiramina. De ellos, la fenelzina (tabletas de 50 mg) en dosis de 50-150 mg/d se utiliza en otros países. Una nueva generación de inhibidores de la MAO (IMAOs tipo B) bloquea selectivamente la MAO del Sistema nervioso central con lo que se evita el riego de crisis hipertensivas. De ellos la Moclobemida (tabletas de 150-300 mg) es la más utilizada en dosis diarias de 150 a 600 mg. Tiene pocos efectos colaterales, aunque aún no está clara su real eficacia en estos trastornos.

4.- Bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRR): Son fármacos muy utilizados en los trastornos de angustia, en especial cuando hay contraindicaciones para el uso de los fármacos ya mencionados. Los principales son Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina, que vienen en tabletas de 20, 20 y 50 mg, respectivamente. Todas ellas se utilizan en dosis diarias de 1 tableta. Su uso no esta claramente comprobado, ya que la evidencia empírica no ha sido aún determinada con certeza.

Cuando al trastorno de pánico se le suma la agorafobia, el tratamiento siempre debe tener un componente farmacológico asociado a medidas adicionales. Las más relevantes son la "exposición in vivo" y la Psicoterapia de naturaleza cognitiva.

En la exposición in vivo se le pide al paciente que recopile en una lista aquellas situaciones temidas, haciendo una jerarquización según el grado de angustia que estas situaciones le produzcan. Teniendo esta lista se le plantea al paciente que se vaya exponiendo a estas situaciones, desde la que le produce menor angustia y así progresivamente, asociándolo como "tareas" diarias que el paciente se compromete a cumplir. Ocasionalmente, puede ser necesario acompañarlo, generalmente cuando está recién comenzando el tratamiento.

La psicoterapia cognitiva, es una técnica de especialida, en la cual con una lista similar de situaciones temidas, se le propone al paciente separar las molestias de los temores cognitivos que la persona tiene, dándole a entender que le teme más a la situación que a la angustia misma. En este contexto, el médico trata de ir cambiando estos temores cognitivos, mejorando la apreciación del paciente hacia sus temores fóbicos, entre ellos la agorafobia.

b) Tratornos por fobias específicas y fobia social.

Epidemiología.

Los trastornos de angustia por fobias específicas son muy comunes en la población general, aunque no siempre sean incapacitantes. Tienen una prevalencia a 6 meses de aprox. Un 5 a 10%, con una mayor incidencia en mujeres con una proporción 2:1. Es un trastorno de comienzo más temprano que los trastornos de pánico, en especial aquellos a los accidentes naturales, a la sangre, a los animales, etc. A medida que el tiempo pasa se van sumando fobias a las ya preexistentes.

La angustia social tiene prevalencia a 6 meses un poco menor, con 2-3% de la población general, siendo más frecuente en mujeres y aparecen más tardíamente que las fobias específicas, especialmente en la adolescencia.

En ambos casos, la genética juega un rol importante. Cerca del 30 a 40% de los familiares de primer grado presenta la alteración, aunque, no obstante, esto no ha podido se comprobado en gemelos monocigotos. Además en la fobia social los familiares de primer grado presentan una incidencia tres veces mayor que en la población general.

Etiología:

Existe una importante alteración del sistema Noradrenérgico con un aumento de la excreción de productos del metabolismo de este neurotransmisor. También se ha visto alterada la función dopaminérgica, todo lo cual ha podido comprobarse, entre otras cosas, por el efecto de los fármacos que se administran durante el tratamiento.

Comorbilidad:

En algunos casos se pueden encontrar trastornos de personalidad, sobretodo en la fobia social, lo cual determina un pronóstico más reservado (peor).

Tratamiento:

Las fobias específicas y la fobia social se tratan de manera similar. Los fármacos con buen efecto son los IMAOs como la moclobemida, en dosis similares al trastorno de pánico, de 150-600 mg/d; el clonazepam, especialmente en las fobias específicas y los betabloqueadores que disminuyen los efectos neurovegetativos de las fobias. En todas las fobias, con especial hincapié en el caso de la fobia social, toma importancia la exposición in vivo, ya sea el paciente solo o con el médico acompañando.

c) Trastorno obsesivo-compulsivo.

Epidemiología

Es un trastorno menos frecuente que los anteriores, pero más frecuente de que se suponía, con una incidencia de 2%, lo cual habría aumentado en los últimos años. No existe una distinción por sexo en este trastorno y su edad de comienzo es alrededor de los 20 años (hombres levemente antes) y es raro que aparezca en personas de más de 35 años. Se ve que hay un notorio aumento de la prevalencia en solteros. La genética es más importante que en los otros trastornos, comprobándose que la herencia entre gemelos monocigotos es de un 80% y en no monocigotos de un 15%, mientras que en otros parientes de primer grado la incidencia ha sido calculada hasta en un 35%, según distintas muestras.

Etiología:

Existe claramente una alteración del sistema serotoninérgico, incluso más importante que en cualquier otro trastorno, aunque no está claro si es una correlación etiológica o una consecuencia de otra alteración. Esta relación se comprueba por el aumento del Ácido 5-OH-indolacético, un metabolito de la serotonina.

Por otro lado, en imágenes cerebrales se pueden distinguir alteraciones del metabolismo cerebral con una mayor actividad en los lóbulos frontales y ganglios basales, especialmente caudado, y también en la región del cíngulo. En estudios estructurales con TAC de cerebro, se puede ver también el aumento de tamaño del núcleo caudado en forma bilateral.

Otro hallazgo que sostiene con fuerza la etiología orgánica de este trastorno es la observación de que el efecto placebo es casi nulo y por lo tanto, la causa netamente mental de esta patología queda desechada. Este efecto es incluso menor que el de la esquizofrenia, una enfermedad donde está prácticamente comprobada la etiología orgánica.

Comorbilidad:

La comorbilidad es importante, especialmente trastorno depresivo mayor, fobia social y abuso de alcohol. Además estos pacientes tienen otra comorbilidad que se relacionan con el sueño (latencia REM aumentada), electroencéfalograma con alteración inespecífica y un test de supresión de dexametasona consistentemente alterado.

Tratamiento:

El trastorno obsesivo compulsivo es una enfermedad más seria que los otros trastornos de angustia, por lo que siempre debe ser derivado al especialista. En el tratamiento es muy importante el uso del antidepresivos tricíclicos, en especial, la clomipramina, que puede curar de este trastorno a 1/3 de los pacientes con dosis bastante altas de 150-300 mg/d. El resto de los pacientes que no mejora con este tratamiento, puede ser sometido a otras estrategias como el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, primariamente paroxetina o sertralina. En pacientes muy angustiados toman importancia terapias conductuales con exposición a situaciones temidas. En casos muy refractarios y graves, donde la sintomatología es francamente invalidante, puede ser considerada la posibilidad de una cirugía estereotáxica.

d) Trastorno de angustia generalizada.

Epidemiología:

Tiene una prevalencia de 3 a 8% de la población general, con una relación 2:1 entre mujeres y hombres. Existe una proporción importante de casos que no consulta (aprox. 30%), por lo que este trastorno es tolerable por los pacientes que lo padecen. Se presume que comienza alrededor de los 20 años.

Etiología y Curso:

Se presume que debe existir un patrón hereditario, ya que un 20% de los parientes de primer grado también lo tienen. La comorbilidad más importante está en la depresión y aproximadamente un 50% de los pacientes tiene otro trastorno psiquiátrico. Tiene un curso fluctuante con curación y recidivas, especialmente asociándose su aparición a eventos vitales.

Tratamiento: