ANORMALIDAD EN PSIQUIATRIA - DSM IV

  La pregunta ¿Cuándo alguien es anormal en psiquiatría? Ha sido sumamente difícil de aplicar, en parte debido a que en la psiquiatría no se pueden aplicar muchos de los principios estadísticos de anormalidad que determinan buena parte de la discriminación entre anormal y normal en las otras ramas de la medicina.

Para comprender la clasificación actual de las enfermedades mentales, es imporatnte recordar la evolución de los conceptos de anormalidad en psiquiatría. Desde 1960 hasta la fecha, por diversos motivos la psiquiatría se acerca más a la medicina. Entre los hitos más importantes tenemos el desarrollo de la farmacoterapia, que introdujo una serie de fármacos con mayor selectividad de efectos en las patologías mentales. Apareció la clorpromazina, las sales de litio, la imipramina y las benzodiazepinas que con mucha mayor eficacia y especificidad tenían efectos antipsicóticos, antimaníacos, antidepresivos y ansiolíticos respectivamente. En segundo lugar tenemos el llamado problema US-UK en el cual se llegó a la conclusión de que no existían en la psiquiatría los criterios diagnósticos adecuados para la batería de fármacos específicos que estaban apareciendo. En virtud de esto se vio la necesidad de instaurar un concepto claro de anormalidad (patología) mental y un clasificación adecuada de las enfermedades mentales.

Desde 1965-70 que en EEUU se estudió este problema apareciendo en 1972 el RDC (research diagnosis criterios) que derivó de los criterios de Faghner de la Universidad de Washington. Posteriormente, apareció una nueva edición en 1978, para que luego de dos años y con el apoyo de la Asociación de Psiquiatría de EEUU se publicara en 1980 el DSM-III (Los anteriores DSM-I y DSM-II corresponden a estudios de una generación antes a la del DSM-III, con lo cual éste último significó un cambio significativo). El DSM-III (Diagnosis Statistic Manual) fue revisado en 1987 (DSM-IIIr) y por último en 1994 apareció el actual DSM-IV.

Clasificación de las enfermedades mentales según el DSM-IV.

Niveles de Clasificación

Signos y síntomas.

Síndromes

Etiología

Unidades nosológicas (Conjunto de signos, síntomas, etiología, patogenia, evolución, tratamiento y desenlace determinado). Son excepciones en psiquiatría. No se puede utilizar como nivel de clasificación.

Clasificación categorial (Síntomas y signos con cierta configuración que los lleva a ser entidades concretas que la hacen distinta de otras categorías)

Clasificación dimensional (Describe ciertas dimensiones básicas y fundamentales del sujeto, que están presentes en todos los seres humanos, y por lo tanto la diferencia entre anormal y normal no existiría en forma rígida sino que sería un contínuo. Ejemplo, personas que tienen unos más que otros ciertos rasgos esquizofrénicos, algunos serán anormales y otros no.

En psiquiatría no se puede hacer una clasificación basada en categorías o dimensiones únicamente. Es por esto que en algunas patologías del DSM-IV se utiliza clasificación categorial y en otras clasificación dimensional. Ejemplo. Esquizofrenia (categorial) y angustia (dimensional).

Es por este motivo que se buscó hacer una clasificación de lo no categorial y no dimensional, la cual se basa fundamentalmente en signos y síntomas y no tan basado en etiología.

Bases de la clasificación del DSM-IV

Ateorético: El DSM-IV no se basó en ninguna teoría previa, sino sólo se basa en descripción. En virtud de esto, nuchos términos de la antigua nomenclatura fueron desechados: histeria, psicosis endógena o exógena, neurosis.

Operacional: El DSM-IV trabaja con elementos que deben ser confiables y validados con tal de que sea útil como herramienta objetiva que aune criterios en torno al diagnóstico de las enfermedades mentales. Esto incluye criterios de inclusión y criterios de exclusión.

Jerarquía diagnóstica: Existen ciertos diagnósticos que “pesan” más que otros en cuanto a prioridad en tratamiento y control. En primer tenemos cualquier daño orgánico, luego trastornos del ánimo, seguido de la esquizofrenia y por último todo el resto de patologías de otra índole.

Diagnóstico multiaxial: En el DSM-IV se busca que el diagnóstico abarca al paciente en su totalidad, por lo cual se trabaja con cinco ejes que deben ser revisados en todos y cada uno de los pacientes.

Eje I:     Diagnóstico descriptivo y sindromático (Esquizofrenia, fobia, etc)

Eje II:   Diagnóstico de personalidad del sujeto.

Eje III:  Consignar enfermedades médicas relevantes.

Eje IV:  Estresores sociales. (clasificados en leve, moderado, severo, catastrófico)

Eje V:   Grado de función adaptativa del sujeto en sus distintos niveles de vida (social, estudios, trabajo)

Diagnósticos diferidos: Los diagnósticos pueden obviarse por algún tiempo hasta que sea más adecuado realizar una hipótesis diagnóstica certera. Por este motivo también se acepta que un mismo paciente tenga dos o más diagnósticos.

Código 5: El DSM-IV permite que se consideren dentro de los diagnósticos a situaciones propias del paciente (no enfermedades) que son importantes al considerar el plan de estudio o el tratameinto del sujeto (Ej. Falta de adherencia al tratamiento, problemas familiares muy importantes, etc.)