Salud
Mental y Violencia Social:
APORTES
DEL PSICOANÁLISIS A LA
CONSULTA HOSPITALARIA DE VIOLENCIA FAMILIAR: De la impulsión a la palabra
"La
solidaridad es aquello que frena el desarrollo de la crueldad en nuestras
sociedades"
Tomás
Abraham (Batallas Éticas)
I.- INTRODUCCIÓN
Llamada Bia por lo
griegos la violencia que nos legara la mitología como divinidad era la
de hija de la ninfa Estigia y del gigante Palas o Palante y junto con sus
hermanos la Victoria ( Niké) el Ardor ( Zelos) y la Fuerza o el Poder (Cratos),
vivió desde su niñez en el Olimpo. Protegida por Zeus luchó contra los otros
gigantes y ayudó a encadenar a Prometeo en el Cáucaso.En la Ciudadela de
Corinto hubo un templo dedicado a la Violencia y a Némesis ( la Venganza ) Se
la representaba como Una mujer con coraza que con una maza mata a un niño.
Imagen fuerte que evoca el estado de inerme indefensión en el que se encuentra
toda víctima de violencia y el poderío, la fuerza arrasadora e innecesaria de
quien fuere su victimario
Actualmente entre
nuestros semejantes, la violencia suele presentarse en forma de tragedia
debiendo llegar a la internación psiquiatrica, a la justicia o hasta la morgue
para que sea tomada en cuenta y aun así suele ser demasiado tarde. El hombre
para adaptarse a la cultura debe renunciar a ciertos impulsos e instintos
destructivos y a sus satisfacciones puramente narcisistas.Habitualmente todas
las culturas han debido enfrentarse a este problema y las estructuras sociales
ofrecen modelos de manejo de la agresión a través de sus instituciones.
Psicoanalistas,
Psicólogos, Abogados, Trabajadores sociales, Jueces, Médicos se ven compelidos
a responder interdisciplinariamente a este fenómeno social en un amplio abanico
que va desde la Salud Mental, hasta las instancias judiciales , incluidos los
Medios de Comunicación. Sabemos que es diferente en sus efectos considerar los
actos violentos como transgresiones o como signos de desestabilizaciones de la
estructura. Un final trágico puede marcar la diferencia entre ser llevado a la
comisaría o ser llevado a un Centro Asistencial.Quisieramos referirnos en
este trabajo a las consultas hospitalarias que frecuentemente llegaban al área
de Familia y Pareja de los Consultorios Externos de un Hospital
Neuropsiquiatrico remitiéndonos a algunas preguntas acerca de esta
modalidad de consulta y su articulación con el acto analítico en esta práctica.
Es importante mencionar que no existe hasta la actualidad en este Servicio una
nominación específica que diga Violencia Familiar, si bien de hecho se asisten
a quienes presentan un accionar violento, no siendo este el motivo de consulta
explicito en la mayor parte de los casos.
Asimismo, aun
cuando la violencia social había incrementado su patrimonio, esto no se veía
reflejado en el incremento de consultas por este motivo, tal como aparece en el
desborde de demanda de ciertas " instituciones especializadas" y que sí
ofertan el espacio y lo promocionan con creces.
¿ Era la ausencia
de nominación la que no hacía el lugar en la Institución?¿habían aumentado
las consultas por este tipo de demandas? Y si no lo había hecho ¿ era por este
motivo?
Considerando el
aumento del índice de violencia social, así como las denuncias policiales y
las intervenciones judiciales, abrimos el primer interrogante: ¿Es un
Hospital Neuropsiquiatrico, altamente especializado como es el Hospital Borda,
un lugar adonde la comunidad puede asistir para intervenir específicamente
sobre situaciones de violencia ...O solo puede serlo para los fenómenos de la
psicosis, según lo establece el imaginario colectivo?
Como parte de la
comunidad este Hospital es un eslabón mas en la Red de los Hospitales y Centros
de Salud, dentro de los emprendimientos permanentes de Prevención y Atención
de la Problemática de la Violencia, de la Secretaría del Gobierno de la Ciudad
de Bs. As, y la Dirección de Salud Mental. De manera que nos preguntábamos
. ¿Debía
estigmatizarse a una familia como violenta porque encuentra la violencia como única
salida ante lo insoportable de su existencia ? ¿Nos tranquiliza encuadrarla
bajo esta nueva nosología específica " familia violenta" y darle un
significado a su accionar para que termine formando parte de una estadística?
¿ Porque aparece como un apartado singular y " novedoso" aquello que
estuvo presente en la clínica desde siempre?
Los profesionales
de la salud vivimos en la misma sociedad que nuestros pacientes, que aquellos
protagonistas de noticiosos, y estamos hechos de la misma tela que esos seres
humanos que sufren y padecen. Sabemos del riesgo de dar vuelta la cara, no
escuchar y no interrogarnos acerca del malestar en la cultura actual, y los
efectos que esto tiene en la familia
Los actos humanos
pueden ser leídos desde diferentes instancias: la individual, la social, la
institucional. La violencia como uno de esos actos, tal vez el mas extremo, no
escapa a esa lectura, y así pensamos como analistas, en este trabajo tomar la
instancia familiar en una institución asistencial y ver de que manera el
psicoanálisis puede realizar aportes a este campo aceptando que
resulta muy dificultoso situar qué pertenece sólo al individuo, solo a lo
social y solo a lo institucional, entendiendo que en este adentro y afuera se
establecen circulaciones constantes, situados en un contexto determinado y
determinante.
A la manera de un
puzzle se fue armando este trabajo durante dos años, en los cuales hemos ido
recogiendo datos clínicos consideradas valiosas piezas aportadas por el equipo
de Familia y Pareja, de Multifamilia, Legales y Urgencias de este Servicio
tratando de unirlas, planteando interrogantes y arriesgando propuestas.Asi surgió
nuestra hipótesis de trabajo como resultado de una pregunta siempre presente en
las intervenciones y supervisiones clínicas de estos casos. ¿ sería
necesario, que desde los Consultorios Externos se contara con una nominación
especifica de " Violencia Familiar" para situar la demanda de
asistencia?
Comenzamos pensando
en estas cuestiones y lo riesgoso de nominar arbitrariamente un lugar que podría
convertirse en estigmatizante. La donación del nombre es hacer pasar el enigma
del deseo y es sin duda un acto de amor que indica la distancia entre el nombre
común y el nombre propio. Propio de estas escenas en este caso.
.Desde la puerta
misma de ingreso al hospital: El Servicio de Consultorios Externos trataremos de
transmitirles los datos obtenidos durante 1996 y 1997 y la experiencia recogida.
II.- MALESTAR
SOCIAL Y VIOLENCIA: Demasiado tarde?
Una mujer joven al
enterarse que tiene Sida mata en su casa a sus tres pequeños hijos, unos padres
maniobran para que su hija evite la justicia luego de haber atropellado y matado
a un joven con su camioneta, otra madre se deprime ante la desocupación y se
arroja al vacío con su hija de ocho años, la esposa de un diputado se suicida
luego de matar a sus dos hijos.
Cuando un
adolescente con trastornos de conducta y medicado en viaje de egresados debe
verse asistido ante sus desbordes emocionales por sus profesores, ¿ porque es
llevado a un destacamento policial en vez de haberse llamado a la urgencia médica?
¿ Porque se recurre a una instancia y no a otra? Sabemos que es diferente en
sus efectos considerar los actos violentos como transgresiones o como signos de
desestabilizaciones de la personalidad. El final trágico lo demuestra a
posteriori cuando el menor fuere encontrado muerto en un barranco y comenzaron
las acusaciones y búsqueda de responsabilidades.
Nunca debemos dejar
de tomar en serio esos pequeños hechos cotidianos que se van anunciando y que
como vemos adquieren un sentido después de producido el acto trágico.En toda
solución extrema e inmediata, hay una verdad en juego. Pero si uno pretende
encontrarla solo en la gota que rebalsó el vaso, está perdido. Y solo
encontrará eso: una gota Perderá de vista el sujeto que había detrás de cada
uno de los actos que pasaron inadvertidos. Ningún otro lugar al que asistir,
ninguna red social en la que pensar, ni esperanza, ni contención, ni información,
ni posibilidad de espera...
En tanto imposible,
hay un real en juego en la escena violenta con el que habrá que lidiar para que
no se torne insoportable el dolor de la pura existencia de una vida desanudada.
Pero ¿que estará fallando desde lo social cuando no existen signos de alarma
por los hechos previos, lo cotidiano amenazante? Miradas esquivas, oídos
sordos, actos inocuos, encontraron estos sujetos antes de arrojarse de una
manera tan brutal de la escena del mundo. La tragedia señala la distancia entre
el saber y la acción, la cuestión de la responsabilidad. Pero ... ¿ quien
responde por este hacer? Hasta que grado es responsable por su acción un sujeto
aniquilado? Las 113 puñaladas, no es el título de un tango. Es el final trágico
de una relación patética de dos adolescentes donde el sobreviviente dice al
diario Clarín del 9-6-96,. " no nos entendían, pero nosotros nos relacionábamos
así, pese a las discusiones y peleas, nuestra relación fue muy buena..."-
(sic).Si estos hechos violentos inauditos entran a formar parte de la historia
de una sociedad sin despertar nuestro horror, corremos el riesgo de tomarlos
como una forma habitual de reacción Freud definía al hombre sano como aquel
capaz de trabajar y amar en plenitud, pudiendo gozar de ello. .así nos plantea
que el hombre para adaptarse a la cultura debe renunciar a ciertos impulsos e
instintos destructivos, a sus satisfacciones puramente narcisisticas.
Casi todas
definiciones aportadas por diversos autores apuntan a la estabilidad emocional,
caracterizándola por el trabajo creativo, generador de goce, y por poder
experimentar satisfacciones y alegrías, la presencia de sentimientos de
seguridad y autoestima. Henry Ey la asocia a la capacidad de adaptación a un
determinado contexto social para integrarse sana y plenamente a la sociedad
desarrollando aspectos fundamentales para la convivencia humana: afectividad y
creatividad. . William James hablaba de la " arraigada belicocidad de la
naturaleza humana" y declaraba al hombre " una formidable bestia de
presa". Las explicaciones socio históricas de la violencia desde Rousseau
hasta Marx, entendían que la crueldad sería obra de las distorsiones que
existen en el seno de la sociedad,
Como vemos, todas
las culturas y sus pensadores han debido enfrentarse a este problemas. Las
estructuras sociales ofrecen modelos de manejo de la agresión a través de sus
instituciones socioculturales, las organizaciones familiares, religiosas, políticas,
educativas, transmitiendo aspectos artísticos, culturales, usos, valores y
costumbres de una generación a otra. Pero ¿que sucede cuando una cultura no
brinda modelos suficientes para contener al sujeto en sus desbordes y
frustraciones? Cuando la misma sociedad se encuentra atravesando momentos de
transición y cambio? acaso: ¿ Otorgamos la misma nominación de violencia a
las inherentes en las Revoluciones Históricas que a la violación de una menor
o al asesinato de un hincha de fútbol? Si bien toda acción que sea ejercida
como frenesí sobre otro ser humano puede ser considerada violencia no adquiere
el mismo sentido en todos los casos.
No obstante ello,
Freud considera que como toda civilización represiva, cumple una función
primigenia: la de limitar los desastres del instinto de muerte inherente a la
naturaleza humana. Acotar la violencia. Paradójicamente o no, es la cultura la
encargada de encauzar los potenciales agresivos individuales, canalizándolos a
través de actividades socialmente aceptables.
Un sujeto que se
encuentra cada vez mas aniquilado, mas aplastado, mas en posición de deshecho,
que se enfrenta cotidianamente con pequeños episodios que lo ubican en el último
lugar de la escena, con baja autoestima y renunciando a su deseo, no puede menos
que sentir que está expuesto a los caprichos del Otro, que lo goza y le
infringe terribles padecimientos.
En los tiempos
sociales que corren, difíciles para la conciliación, donde quejas y lamentos
son infructuosos. el borramiento cada vez mas frecuente de los límites éticos
de los actos hacen una práctica del " todo vale" la invitación a
"hacer lo que se tiene ganas" a " vivir aquí y ahora" aun a
costa de anular la dimensión del deseo, facilita una salida inmediata que
mitiga o evita el dolor, alivia la tensión, y es bienvenida si evita el
compromiso subjetivo del acto y pagar el precio por el acceso al deseo y lo
conduce al borde del riesgo.
III.- MITOS Y
DEFINICIONES- Violencia, Agresividad y Agresión.
Definición: Del
latín violentia, implica siempre una acción, por acto u omisión. Con o sin
direccionalidad evidenciable: Acción de violentar, violar, forzar. / Es la
aplicación de medios sobre personas o cosas para vencer su resistencia/ Uso de
la fuerza para producir un daño/ Uso de la fuerza abierta u oculta con el fin
de obtener de un individuo o grupo lo que no quieren consentir libremente (
Domenacha J.)/ Obligar a otro a hacer o soportar lo que libremente no puede
consentir./ En derecho cívico y penal la violencia es interpretada como la acción
violenta o coacción moral contra una manera natural de proceder.
Violencia puede
ser - Psíquica, o Emocional ( gestos, palabras,)
- Física
( hacia Objetos y Personas)
Los sujetos
considerados de riesgo, o sea mas susceptibles a padecerla son los niños,
mujeres, ancianos, y discapacitados.).El acto violento se encuentra directamente
ligado a la agresión, cumpliendo con las tres características que se
consideran definitorias: intencionalidad, direccionalidad y transitividad. La
violencia también es la negligencia, el abandono y el maltrato en sus mas
variadas formas.
Violencia es la
manifestación o el ejercicio inadecuado de la fuerza o del poder, lo que
significa extemporáneo, (fuera de lugar y contexto) o desmesurado ( excesivo,
inapropiado en intensidad)
III.3. - El Sentido
de la Agresividad Primordial y la Agresión.
La agresividad, ha
ido perdiendo toda connotación de hostilidad, equiparándose al principio
"de actividad, fuerza motriz, energía o espíritu emprendedor" a
diferencia de a agresión que estaría reservado para las tendencias
hostiles y destructivas en directa relación con la pulsión agresiva,
considerada por Freud pulsión de muerte " dirigida hacia el exterior"
"con ayuda de la musculatura" que juega un papel importante en los
instintos vitales.
.El biólogo dirá
que la agresividad se encuentra en los orígenes mismos de la vida, en la lucha
por la supervivencia. La teoría analítica señala que la agresividad domina la
economía afectiva, pero al mismo tiempo es soportada y actuada por una
identificación con el otro, objeto de la violencia
La agresividad, dice
Lacan, en su libro La Familia, se muestra como secundaria a la identificación,
sobre todo a la situación fraterna primitiva, pues el niño en identificación
al hermano no sometido al destete, despierta sus celos y con ello sus tendencias
agresivas. así la primera violencia no tiene ninguna relación con la lucha por
la vida, sino que el objeto elegido, identificado con el hermano representan la
primera gran perdida: la madre en el destete.
La agresividad
forma parte de la estructura imaginaria de un sujeto y se da allí donde no hay
diferencia con el objeto. En la violencia se trata de atacar al objeto que se
supone ocupa nuestro lugar en una relación de identificación especular. La
violencia en este plano da la sensación de que " uno cuenta", "
es importante", " tiene poder"
El malestar del
destete humano es la fuente del deseo de muerte ( algo que se quita?) En los
primeros juegos se reproduce ese malestar mismo, y es en esos primeros actos, (
la agresividad en los juegos, destrucción de objetos, etc.) donde se lo supera
y se lo sublima
La agresión, en
cambio, es definida como " ataque, provocación, desafio o injuria de
cualquier índole hacia otra persona" Es el acto hostil o lesivo realizado
con intención de causar un perjuicio. Konrad Lorenz, describe a la agresión
como una conducta visible que tiene una función adaptativa en la evolución,
siendo éste un comportamiento que responde a las leyes de la naturaleza. El
ambientalismo la considera una respuesta a la frustración que genera impulsos
agresivos, ( necesidad de cuidado territorial, supervivencia, lucha
reproductiva,etc)Asi, si bien la agresividad puede servir a los fines de la
sublimación, de la competencia social, tener un tono vital, la agresión se
torna un acto que tiene características dañinas y lesivas.
IV. CONSULTA
HOSPITALARIA Y VIOLENCIA:
Una señal de
alarma que no llega
Quienes trabajamos
en hospitales públicos recibimos a estos pacientes una vez que han consumado el
hecho, ya sean fallidos intentos de homicidio o suicidio, la violencia desatada
sobre cónyuges, padres e hijos solo requiere de la disolución del grupo para
poner freno. Una vez que el acto se ha producido y el efecto es el
asombro.Cuando el drama ha hecho su juego, nuestra posición de escucha puede
ofrecer su espacio en hospitales, pero nunca permanece ajena a la subjetividad
de la época.
Llamó nuestra
atención que familias y parejas con las que se trabajaron, en su mayoría no
consultaban específicamente por problemas de violencia, o agresión, como
tampoco habían aumentado las demandas de tratamiento por este u otro malestar
similar, así como tampoco se habían recibido derivaciones de otros servicios
por este motivo.
No es suficiente
que un individuo o grupo quede nominado como violento, pues este tipo de
violencia que se inscribe a través de la propuesta social, de la oferta nosográfica,
puede quedar a posteriori como modelo identificatorio. Cada grupo social lo hará
propio a su manera, así habrá sectores que habrán adoptado una inscripción
marginal ( pandillas, patotas, barras bravas), y otros que pertenecerán a
grupos socialmente aceptados ("mujeres golpeadas" " esposos
golpeadores" , hijos maltratados, etc.) dejando a veces marcas que se
tornan siniestras, al introducirse en nuestra cotidianeidad de una manera casi
familiar, terminando por coagular conceptos.
Sabemos que las
situaciones que nos resultan tan familiares terminan como decía Freud, pasando
inadvertidas para la conciencia, generando una especie de anestesia o de
incapacidad de asombro por respuesta ante hechos que podríamos llamar
siniestros y cotidianos, como si el efecto de " inhibición
supramaximal" del que hablara Pablov ( inhibición por la presencia
constante de un estímulo de alta intensidad) se hiciera presente.
Tiempo atrás, las
consultas se producían generalmente antes de que los hechos acontecieran.
Cuando aun se trataba de una idea que estaba gestándose y el sujeto se
mortificaba por ella. Se angustiaba por el efecto que causaría en los otros.
Cuando todavía la imagen de la violencia asustaba. El asombro que producen los
hechos violentos, no dejan se ser una señal de alarma social, ya que quienes
trabajamos en hospitales psiquiátricos sabemos que cada vez son mas frecuentes
las internaciones de patologías de acción. Casos de mal trato, intentos de
suicidio u homicidio, violencia doméstica han incrementado las derivaciones de
los hospitales de niños y generales.
IV.1.- MODALIDADES
DE INGRESO a los Consultorio Externos
A. -Provenientes de
otros servicios del hospital o derivados por colegas.
Una vez que han
sido dados de alta en los servicios de internación los pacientes pueden ser
derivados a Consultorios Externos para continuar su atención, también pueden
derivar a familiares de pacientes internados que lo necesiten
B.- Provenientes de
los Juzgados en lo Civil de la Cap. Fed. -Como parte de la
Red de Hospitales y Centros de Salud que forman parte del Programa de Atención
de la Problemática de la Violencia, en la Ciudad de Bs. As., el Hospital Borda
registra en los últimos años un aumento de los niveles de consulta por
violencia-
En general este
hospital es tomado como fuente de derivación para situaciones de violencia
asociadas a patologías graves tales como psicosis, toxicomanías, grupo
familiar violento, a fin de realizar un diagnóstico psiquiátrico y psicológico
generalmente del victimario y un posible tratamiento.Actualmente existen 6 casos
"s/denuncia por Violencia Familiar" son de sexo masculino, entre 30 y
45 años, con antecedentes de alcoholismo crónico o trastornos de personalidad.
-Los que llegan
por juzgado Penal en lo Criminal son personas que han producido una lesión
a otra persona, familiar o no, que no encuadra en la Ley de Violencia Familiar
sino en el Código Penal. En algunos casos son pacientes con patología psicótica
o trastornos de personalidad.Pueden llegar a matar a la victima
Se presentaron
Denuncia por
Violencia Familiar..... . % 58
Denuncia por
Lesiones ................... .% 14
Denuncia Protección
de Persona...... % 14
Régimen de
Visitas......................... . % 14
C.- Las
que se presentaron espontáneamente buscando tratamiento.
Cuando concurren
espontáneamente por violencia evidente se trata casi siempre de una urgencia.
En la ventanilla de admisión las enfermeras o personal administrativo derivan
directamente a la Guardia donde se evaluarán posibilidades de medicación,
contención familiar, internación o tratamiento ambulatorio, en cuyo caso se lo
deriva a Externos. De lo contrario, la admisión la realiza un equipo
profesional de un médico y psicólogo que se encargan de derivar a los equipos
que allí funcionan: terapia Individual,Grupos,PsicodiagnosticoPsicofarmacología,Toxicomanías,Clinica,
Multifamilia.
IV. 2 LAS CONSULTAS
EN EL AREA DE FAMILIA Y PAREJA. Entre Marzo de 1996
y Marzo de 1997 de 30 casos que fueron derivados a esta área, 23 que pudieron
ser seguidos desde su ingreso, su evolución y durante su tratamiento.
Pretendemos dar una descripción de lo observado en esta población consultante
durante este período.
Características y
Observaciones de la muestra
Estos casos
llegaron:
Por derivación
judicial......10%
Por pedido
propio............90%
De las cuales eran:
Parejas 56%
Familias 43%
Edades de Parejas
Consultantes
Menores de 35 años...%
23
a 45 años.............%
23
a 55 años.............%
38
mayores de 56 años...%
16
Edades de las
Familias Consultantes
Menores de 35 años..
..% -----
a 45 años..............
.% 10
a 55 años.............
..% 50
mayores de 56 años
% 40
Los hijos de las
familias consultantes oscilaban entre 18 y 30 años De las 10 familias en todas
han concurrido las madres y en 6 también lo hicieron los padres.
IV.3 . LAS
ENTREVISTAS DE ADMISIÓN
Admitir es la acción
de recibir o dar entrada. Pero las pautas que rigen para situaciones de riesgo
deben cumplir ciertas normativas que implican el respeto de un encuadre firme
que determine las coordinadas espacio, tiempo y características de asistencia,
y de funcionamiento del equipo de trabajo.
Serían admitidos
al área de Violencia Familiar a quienes lo hagan por: a.- por vía judicial,
b.- por propia voluntad , c.- los derivados por otros servicios del hospital o
colegas. Pero cualquiera sea su modalidad de derivación, el primer
contacto de o los pacientes con los profesionales se realiza a través de la o
las entrevistas de admisión a la que pueden concurrir solos o acompañados. Allí
se evaluará un posible diagnostico de situación, se diagramará una estrategia
de intervención, y los posibles profesionales que intervendrán en de acuerdo a
cada ocasión, se tomarán en cuenta:
.a ".La víctima"
Hasta hace algún
tiempo las victimas generalmente mujeres acudían a la comisaría de la zona
para pedir ayuda y hacer la denuncia. La policía acudía al domicilio, lo
sacaba y lo encerraba en un calabozo amedrentándolo. Actualmente las
restricciones impuestas en esta área impiden la acción inmediata, debiendo
iniciarse el circuito judicial. En aquellos casos que los episodios implícitos
en el discurso, no son vivenciados con angustia y temor, se evidencia: una
conducta pendular y oscilante entre decisión e indecisión que hacen al deseo
de denunciar y romper el pacto de silencio familiar; renegar de la situación
creyendo promesas de cambio; y posibilidades de cese de la escena de conductas
agresivas. Esta indecisión se traslada a las instancias policiales, jurídicas,
y por lo tanto asistenciales que invitan a avanzar en el terreno de las
intervenciones para luego verse abandonados por aquel que hiciera la consulta.
b.
Los tiempos transcurridos entre el comienzo de las situaciones de violencia
y el pedido de ayuda. Así como las personas implicadas y los intentos de solución
emprendidos y porque fueron abandonados. Generalmente las demoras
administrativas o burocráticas, la dificultad de la prueba en el juicio, o para
conseguir testigos, dejan indefensa a la víctima no solo frente a la agresión,
sino ante la propia ley, y puede ser que necesite un espacio para su contención.
también considerar los efectos emocionales y físicos posteriores a las escenas
de violencia. Que sucede, como se sienten una vez transcurrido el episodio.
Seguir adelante con
la decisión tomada, o el deseo de separarse de una situación alienante,
requieren ir mas allá de los procesos legales, ya que a veces estos
procedimientos terminan con el sobreseimiento del victimario.Para derivar a
tratamiento será importante evaluar si tanto en la victima como en el
victimario existe un mínimo compromiso subjetivo con la escena violenta y deseo
de cambio
" El
victimario"
Dado que la
violencia no es un ente aislado sino que se presenta siempre en una estructura,
cuanto mas insólita e incomprensible sea la conducta violenta, mayor
efecto provocará en sus semejantes, mas miedo, desconfianza, y/o agresión,
incrementándose un circulo vicioso que intentará romper un profesional con su
intervención, especialmente si existe una patología asociada. Así se hará
mas rico el trabajo interdisciplinario para una adecuada intervención, en un
entrecruzamiento de datos-Los sujetos derivados de los Juzgados en lo Civil
durante la entrevista no se implican subjetivamente en los hechos denunciados.
Mediante una confrontación lógica entre la lectura de los hechos y la
denuncia, aceptan haber producido algún tipo de lesión o agresión física a
su cónyuge o pareja generalmente. No se reconocen como impulsivos ni como
golpeadores y siempre justifican haber perdido el control Suelen culpar a
la víctima de provocación y engaño. Concurren a todas la citaciones que hace
el profesional obligados por el juez y por temor a perder su libertad. Cumplen
mas que se implican, siendo refractario a los tratamientos , proyectando en los
otros la culpa. Suele resultar operativo según nuestra experiencia informarle o
leerle los datos de la historia clínica o de la fuentes de derivación que
poseemos, para evaluar su reacción y la responsabilidad subjetiva en los
hechos.El tratamiento será preponderantemente individual, con apoyo psiquiátrico
para realizar un diagnostico que permita evaluar la necesidad de medicación si
se tratara de compromiso orgánico, psicosis descompensadas o trastornos graves
de la personalidad.Dada su falta de implicancia, es difícil incluirlo en las
entrevistas familiares en un comienzo, o en tal caso se realizará un trabajo
individual previo con entrevistas esporádicas con su grupo.
d.-El contexto
social
Considerar aquellos
miembros del grupo familiar o allegados que estén interesados en ayudar y
apoyar a los miembro comprometidos en esta situación, y que puedan funcionar
como redes de contención real y afectiva, aliviando las situaciones de crisis
aun cuando contribuyan con pequeñas actividades cotidianas que tiendan a
disminuir las exigencias y presiones.
e.- Evaluación de
las conductas de riesgo y urgencia
Las rápidas
transformaciones que se están produciendo en las estructuras familiares y
sociales, determinan hoy en dia mas que nunca conductas de riesgo, porque muchas
veces la estructura no acompaña la demanda y la exigencia. Potenciándose esto
en adolescentes, niños y discapacitados en donde las complicaciones mas
frecuentes observadas son de origen psicosocial y corresponden a conductas
antisociales, compromiso corporal severo (la fertilidad inoportuna, anorexia,
bulimia, etc.) deserción escolar, accidentes, conductas suicidas y enfermedades
de transmisión sexual.
Consideramos que
existen dentro de los factores de riesgo una marcada dificultad para incorporar
reglas que le permitan autorregularse e incurrir en actitudes potencialmente
peligrosas para si o para terceros. Traducidas desde conductas dentro del hogar
o fuera de él ( adicciones, actos delictivos) Si bien existen en todas las
familias factores internos y externos a la misma que actúan como
desorganizadores de su regulación interna, el riesgo lo evaluamos en función
de la incorporación de pautas autorreguladoras, e imaginarias que posean o
hayan podido incorporar.
Entendemos que
estas conductas de riesgo no pueden ser abordadas en forma aislada, y se debe
evaluar las posibilidades de los individuos de compromiso subjetivo con lo que
les pasa y deseo de salir de la situación de goce en la que están
comprometidos.
4.5. ENTREVISTAS
PRELIMINARES
a. -El motivo
inicial de consulta
Específicamente
nos interesaba saber si cuando se presentaban escenas de violencia, relatadas o
actuadas, estaban mencionadas y formaban parte del discurso del paciente, y de
que manera operaban, de acuerdo a la implicancia subjetiva con el
padecimiento. Así, hemos diferenciado 3 modos de presentarse en la
entrevista, en relación a los episodios de violencia.
Un primer modo : la
violencia como signo nos remite al signo médico, alude a la relación entre
índice- referente, indicador y referencia, no es necesario que el paciente
hable de ello, el signo está allí para ser detectado, capturado por la mirada,
descrito en su fenomenología: un moretón, un tono de voz, un gesto
amenazante...alude al cuerpo.
En aquellos
miembros de la comunidad que solicitaron atención ambulatoria al equipo de
familia y pareja no siempre se presentaba la problemática de la violencia explícitamente
en las entrevistas iniciales o no era reconocido como motivo de consulta aun
cuando se la podía detectar.En ocasiones es traído como un dato mas de la vida
cotidiana que no recibe ninguna significación sin involucrarse subjetivamente,
salvo por el malestar o queja que producen sus efectos.
En un segundo modo,
en cambio aparece algo del orden del síntoma: existe una visión
subjetiva que implica que el paciente hable. Diga de ese moretón, de ese tono
de voz, de esas amenazas, El síntoma es siempre un mensaje a descifrar que
implica la necesidad de la palabra. El signo puede ser mudo, pero siempre
objetivable y mensurable.Otras veces aparece como producto de situaciones
conflictivas y los actos violentos ya sean físicos o psíquicos son reconocidos
y vividos egodistónicamente y mencionados en la entrevista.
Un tercer tipo se
observa cuando no solo no hay conciencia del maltrato, sino que aparece como
un modo o estilo particular de reacción, natural apoyada en las
costumbres familiares y los mitos populares. "Quien no le pegó alguna vez
a su mujer!..." " la letra con sangre entra!"Sin cuestionamientos
ni preguntas explicitas sobre estos modos, la violencia como energía motora que
se descarga hacia objetos, o personas sin ser ligada psíquicamente. Se generan
e incrementan circuitos de violencia sin que los mecanismos inhibitorios
permitan contener o frenar la agresión. Estos códigos son aceptados y las
quejas solo aparecen si la violencia comienza a aparecer muy frecuentemente o
corre riesgo la vida.
b -Las entrevistas
preliminares: sus características Hemos
observado 3 modalidades de acercamiento para ser asistidos: Pedido Inicial,
Demanda y Queja. Pensamos que no todo pedido Inicial de consulta implica
una demanda de análisis o tratamiento, pues no deja de ser un enunciado, un
intento de comunicación de Yo a Yo, del cual el sujeto consultante debe hacerse
cargo ( posición subjetiva con respecto al síntoma).A veces sucede que viene a
descargar su dolor, a buscar complicidad en su resignación. En esta modalidad
no suele volver a la segunda entrevista. Este enunciado está en el orden de lo
que llamamos "pedido inicial" que lo caracteriza por la búsqueda de
amor y de objeto a diferencia de la " demanda" en la que busca "
saber" y "analizar": analizarse. La queja se nos presenta
en forma de expresión de dolor o sentimiento de desazón, donde la acusación
al otro toma un cariz de imposibilidad de acción frente a la problemática que
los aqueja, con una no inclusión de la persona que consulta. Si se da el
espacio y el tiempo suficiente, una queja, y un mínimo pedido inicial de ser
escuchado o poder hablar, paulatinamente puede convertirse en el espacio de la búsqueda
de saber que sucede, implicándose subjetivamente en esa queja y dolor que dará
paso a un análisis.-En relación al motivo de consulta hubo durante las
entrevistas:
Pedido de
tratamiento................. 43,5 %
Solo catarsis y
quejas................ 39,1 %
Demanda de análisis..................
8,7 %
IV.6. LOS
TRATAMIENTOS
Encuadre y Duración
de los tratamientos Los pacientes
solicitantes son citados por el profesional derivante o telefónicamente por un
integrante del equipo conviniendo dia, hora y profesional asistente.Citamos a
todos los miembros de la familia que desee hacerlo modificándose de acuerdo a
los casos su participación en las entrevistas.
El Servicio de
Consultorios Externos no se maneja con un límite de tiempo en la finalización
de los tratamiento. Las variables de su duración dependerán de las
particularidades de sus miembros y las demandas hospitalarias. Una vez pasada la
entrevista inicial y establecido el encuadre futuro de trabajo hemos observado
que de no abandonar al mes, estos podían continuar con alternancia en un período
que iba desde los 6 meses a mas del año.
Duración de los
tratamientos:
Menos de l mes
............ 17, 4 %
Entre l y 6
meses.......... 30,5%
Entre 7 y 12
meses....... 26,l %
Mas de 12
meses.......... 26 %
Abandono de los
tratamientos Por
abandono de los tratamientos entendemos la desaparición abrupta del espacio clínico
encuadrado sin ninguna comunicación.Se les conserva el espacio terapéutico por
3 sesiones, intentando llamados telefónicos.Se registraron en lo evaluado:
Abandono del
tratamiento... 65,2% - Continuidad....................... 34,8
En otras ocasiones
cuando es uno o varios miembros de la familia o pareja los que abandonan y
existe otro miembro que continua asistiendo, se lo deriva al dpto individual. De
estos abandonos se registraron
abandono
por
resistencias........................................66,66 % económico...............................................13,34
%
otros
motivos(horario, internación, etc.)... 20 %
Observamos que el
abandono resistencial en general se producía, cuando se debía avanzar mas allá
del motivo de consulta o pedido inicial de tratamiento y producir cambios.
Cierre en conjunto: Implica
haber trabajado en un espacio terapéutico con los pacientes llegando a un
momento de concluir planteado por lo menos desde una de las partes. Del 34,8 %
que continuaron los tratamientos:
-Se trabajó el
cierre en conjunto y alta hospitalaria....69,6
-Se realizaron
derivaciones ......................................30,4%
La propuesta de
derivación a otro espacio terapéutico( individual, grupal, psiquiátrico,
etc.) dentro del Hospital o del Servicio mismo, suele ser frecuente una vez que
el espacio familiar o de pareja ha concluido
IV.3. AREA DE
MULTIFAMILIA
Durante el año
1997 se ha comenzado a trabajar en una experiencia piloto con grupo psicoterapéutico
de multifamilia.A este grupo llegan los pacientes que solicitan atención en el
Servicio de Consultorios Externos y luego de la entrevista de admisión deben
esperar turno para su atención por lo menos durante 2 semanas. A fin de
ofrecerles un espacio de contención se les solicita que acudan y formen parte
de él. Llegan pacientes solo y con sus familias; familias; y familiares solos
de los pacientes. La concurrencia no es excluyente de otros tratamientos. Es un
grupo abierto que permite la circulación e incorporación continua, así como
un seguimiento. De ser un promedio de 4 familias en un comienzo, actualmente lo
hace un promedio de 10, fluctuando de una sesión a otra. Promedio de edad
heterogéneo, oscilan entre los 18 y 60 años, en su mayoría mujeres concurren
por la mañana, semanalmente.
Los motivos de
consulta mas frecuentes son las dificultades de comunicación, con dificultades
de verbalizar sus incomodidades, encerrados en su propio universo manifiestan
sus frustraciones en un reiterado " no puedo mas" Ya se trata del
manejo de un familiar enfermo, de la propia conflictiva, de dificultades de
controlarse. Son agresivos y agredidos por sus familias que les exigen, la
sociedad que no les ofrece lugar ni les da posibilidades de crecimiento. Sus
mecanismos de omnipotencia se han derrumbado y acuden al hospital para que los
sostenga.
La labor grupal les
facilita la posibilidad de hablar, expresarse, ponerle nombre a lo que siente,
identificarse con su semejante que también padece. Aprenden que el discenso no
es oposición sino un punto de vista diferente, se enriquecen frente a otras
lecturas de la realidad. Vislumbran la posibilidad de subjetivarse y no
victimizarse, de poder elegir.
Si bien el tema de
la violencia no se encuentra en el foco de estas sesiones, ni concurren
especificamente en su mayoría por ella, existe siempre una mención tangencial
a la misma. Llaman violencia especificamente a la agresión física, y no la
asocian a la violencia psicológica del maltrato, la humillación, la
indiferencia o el desprecio que aparece marcado en estos discursos. La violencia
está también desplazada en lo socioeconómico como raíz de la propia
frustración generadora de agresión. También se ha observado que comparten un
código familiar donde cierta dosis de violencia es compartida, sostenida y casi
esperada a la manera de un destino contra el que mejor no rebelarse. Incorporada
a la cotidianeidad solo recibe la queja cuando es demasiado frecuente o
riesgosa.
V.- FAMILIA Y
VIOLENCIA un complejo entramado
Toda trama está
hecha de hilos y de agujeros, así como la trama de la vida está tejida por
Thanatos y por Eros. No hay sujeto sin Otro, no hay un individuo por fuera de la
cultura ni autogénesis.Separar los efectos mutuos de lo social, lo familiar y
lo individual para realizar una lectura particular implicaría tirar del hilo y
quedarnos sin el tejido.
Debemos a Freud el
conocimiento acerca del papel desempeñado por la familia como matriz primordial
del desarrollo psíquico del niño, y los conflictos planteados entre él y las
imágenes introyectadas de sus padres y hermanos, tomando los conceptos de
psicodinamismo intrapsíquico En el curso de su obra precursora Freud llama la
atención acerca de la importancia de las relaciones familiares en el desarrollo
del carácter y la actividad del individual.
La extrema y entera
dependencia que el niño tiene con sus padres en cuanto nace, para satisfacer
sus necesidades vitales, destinará su desarrollo y educación a aprender a
satisfacer por si mismo esas necesidades que aumentan de modo continuo y
permanente, habiéndose detenido su desarrollo si no logra esa independencia en
un periodo considerado esperado y sigue dependiendo de sus padres
Raquel Soifer,
psicoanalista especializada en niños, conjuga una serie amplia de conceptos
para definir a la familia. Dice " es la estructura social básica, con un
interjuedo diferenciado de roles, integrada por personas que conviven en forma
prolongada en interacción con la cultura y la sociedad, dentro de la cual se
desarrolla el niño, requerido por la necesidad de limitar la situación
narcisista y transformarse en un adulto capaz, podemos afirmar que su objetivo
primordial es la Defensa de la Vida."
A continuación
trataremos de focalizar la intervenciones sobre los episodios de violencia tal
como son vivenciados, expresados, aparecen y se retroalimentan vía consulta
familiar .Considerando que cualquier intervención realizada en el plano
individual, por cualquier profesional: un trabajador social, abogado, psicólogo
o psiquiatra, repercutirá en su contexto familiar y por ende social. Algo le
pasa a "alguien", ese alguien es miembro de una familia y de una
sociedad. De allí que al tratar de explicar un fenómeno como el de la
violencia pueda hacerse desde un único plano.
De esta manera en
la observación de las crisis sociales, hay que diferenciar las provocadas por
enfermedades personales o por causa de situaciones sociales, ausencia o
insuficiencia de redes sociales de contención y abordaje.
Toda enfermedad en
donde se producen síntomas graves, acarrea efectos sociales secundarios, y
viceversa. La definición de la situación y el requerimiento de la acción son
las dos caras de la misma moneda podríamos metaforizar a la familia al modo de
una membrana permeable, que regula de una manera muy particular y de acuerdo a
sus marcas e historicidad, la conducta del individuo en la sociedad incidiendo
en la adaptación gradual, transmitiéndole sus tradiciones, pautas y normas.
La familia está en
constante cambio y evolución a través del tiempo, de las épocas y de las
culturas. así, cada persona en el transcurso de su vida va cambiando las imágenes
de su familia, atravesando etapas sucesivas en las que estas imágenes se
superponen y se relacionan constantemente, así tendrá las de la niñez, las de
la adolescencia, madurez, senectud, atravesando un duelo entre unas y otras que
le permite modificaciones y adaptaciones. A su vez cada familia atraviesa por
ciclos vitales tal como lo hace el ser humano: nace, crece, se reproduce, se
agranda, para luego disgregarse diluyéndose en nuevas familias.
Dilthey dice que
esta " historicidad" constituye el acervo sobre el cual
permanentemente se estructura la personalidad. En cada período el recuerdo de
las anteriores determinan el modo de vivir las actuales. De esta manera conocer
la historicidad, como ha atravesado cada familia sus ciclos vitales, sus
momentos de duelos familiares, el pasaje de una generación a otra, el manejo
del amor y odio dará una pista de como y porque se viven las actuales
situaciones con violencia.
Los vínculos
familiares son esenciales para conocer el estilo familiar, cuales
están mas valorizados y cuales son mas frágiles, a su vez para poder situar
focalizadamente el punto de conflicto, de producción de conductas agresivas o
actos violentos y las marcas que conllevan. Diversos autores coinciden en que
ellos son:
Vínculos biológicos
que perpetúan la especie, dando sentido de protección física, alimentación y
cuidados mínimos de satisfacción de necesidades básicas a sus miembros. Las
leyes sociales se encargan de amparar y defender estos derechos.
Los vínculos
psicológicos cubren necesidades
afectivas, enseñan y transmiten los roles sexuales, la identidad personal, el
aprendizaje, comparten normas, valores, mitos y creencias, desarrollan las
primeras experiencias sociales creando modalidades de identificaciones y
proyecciones. Propician la elaboración de las emociones básicas de amor, odio,
envidia, celos, edipo, narcisismo, fomentando la actividad de productividad y
recreación.
Los vínculos
sociales imparten y perpetúan normas, valores y mitos de la cultura y a su vez
el individuo va generando cambios en su cultura. Los vínculos económicos
regulan en cada familia la manera del intercambio de los bienes, los valores, el
bienestar y el afecto
Cada familia poseerá
su propia escala de valores, hará su propia internalización de estos vínculos,
privilegiando uno sobre otros lo cual, le imprimirá una características y un
rasgo particular; en base a esto constituirán los mitos y serán marcados por
ellos.
Sea cual fuere la línea
de trabajo, casi todas las escuelas que trabajan con familias, coinciden en que
la posición que un individuo tiene en su sociedad proviene inicialmente de su
condición de ser miembro de una familia que lo ha marcado en sus valores,
destrezas, conocimientos e identificaciones. Ya sea en lo intrapsiquico o en su
modalidad conductual, se observarán los efectos sobre la sociedad.
VI 2.-.
INTERVENCIONES Y ENTRECRUZAMIENTOS DISCURSIVOS: Los equipos interdisciplinarios
y los aspectos transferenciales y contratrasferenciales.
En el proceso de
cambio en el que se encuentran durante las consultas, podrán ser apoyados por
el equipo del área legal, asistencial y social, a fin de que se puedan
instrumentar recursos nuevos que trascienden las paredes del consultorio y
sirven de acotamiento de las escenas que encierran un peligro y riesgo para los
implicados.
-A.- La violencia
individual y la clínica psiquiatrica
Las derivaciones
que recibe el hospital en general son de episodios de violencia asociados a
trastornos psiquiátricos, ya sea por vía de otros Servicios, o judicial donde
los peritos forenses consideran que según el DSM3 existe un trastorno de
personalidad de origen tóxico o psicótico que merece ser evaluado psicológica
y psiquiátricamente para su tratamiento. Generalmente son pacientes con diagnósticos
severos y causas judiciales pendientes, o que ya han tenido internaciones
anteriores en este hospital. Es dable mencionar que la derivación y asistencia
se realiza al victimario y una vez producido el hecho violento.
Las conductas
violentas no se dan solas,
sino en diferentes estructuras, siendo por lo tanto diferente el efecto si estos
actos se dan en un neurótico, en un psicótico o en una estructura perversa.
Consideramos que la violencia no constituye por si misma una entidad patológica,
sino conductas comunes a diferentes patologías que tarde o temprano conforman
emergencias y riesgo.Entre ellas podríamos mencionar el alcoholismo, la hipomanía
y la manía, psicosis, senilidad, epilepsia, histeria, psicopatía, llamadas
personalidades de acción, o perversiones, y en adicciones
B.- EL
PSICOANALISTA FRENTE A LOS RECURSOS LEGALES
La ley 24.417
autoriza a la victima a denunciar lesiones o maltrato por parte de alguno de los
integrantes del grupo familiar ante el juez con competencia en temas de familia
quien podrá excluir de la vivienda al autor o prohibir su acceso a lugares de
trabajo o estudio de la víctima.
El diagnostico de
la interacción familiar puede ser solicitado por un Juez a través de la
Peritación( art. 3, ley 24417), que le otorga un amplio margen para
solicitar peritajes interdisciplinarios (médicos, psicológicos y socio-
ambientales ) como así también el tratamiento a seguir.. La peritación es un
informe de una persona especializada y tiene que ver con el riesgo o situación
de peligrosidad ( Art. 4) alude a las medidas cautelares y para ello tendrá en
cuenta los antecedentes de la causa.
A.- Nos
regimos por la LEY 24.417. de Violencia Familiar que se constituye
en un instrumento que permite medidas protectoras para las víctimas del
maltrato intrafamiliar. Esta sustentada en los tratados internacionales de
derechos humanos y luego de la reforma constitucional tiene status de proteger
la vida y seguridad de las personas.
Protección Contra
la Violencia Familiar- Publicación Boletín Oficial 1995. El Senado y Cámara
de Diputados de la Nación Argentina reunidos en el Congreso sancionan con
fuerza de Ley - Noviembre 1994.Tomando entre los ARTÍCULOS QUE COMPONEN LA
NORMA de VIOLENCIA FAMILIAR - LESIONES - DENUNCIA ANTE EL JUEZ - MEDIDAS
CAUTELARES.
ARTICULO 1.- Toda
persona que sufriese lesiones o maltrato físico o psíquico por parte de alguno
de los integrantes del grupo familiar podrá denunciar estos hechos en forma
verbal o escrita ante el Juez con competencia en asuntos de familia y solicitar
medidas cautelares conexas. A los efectos de esta ley se entiende por grupo
familiar el originado en el matrimonio o en las uniones de hecho.
ARTICULO 2.- Cuando
los damnificados fuesen menores o incapaces, ancianos o discapacitados, los
hechos deberán ser denunciados por sus representantes legales y/o el ministerio
publico. También estarán obligados a efectuar la denuncia los servicios
asistenciales sociales o educativos, públicos o privados, los profesionales de
la salud y todo funcionario publico en razón de su labor. El menor o incapaz
puede directamente poner en conocimiento de los hechos al ministerio publico.
ARTICULO 3.- El
Juez requerirá un diagnostico de interacción familiar efectuado por peritos de
diversas disciplinas para determinar los daños físicos y psíquicos sufridos
por la víctima , la situación de peligro y el medio social y ambiental de la
familia. Las partes podrán solicitar otros informes técnicos.
ARTICULO 4.- El
Juez podrá adoptar, al tomar conocimiento de los hechos motivo de la denuncia,
las siguientes medidas cautelares :
Ordenar la exclusión
del autor, de la vivienda donde habita el grupo familiar ;
Prohibir el acceso
del autor, al domicilio del damnificado como a los lugares de trabajo o estudio
:
Ordenar el
reintegro al domicilio petición de que quien ha debido salir del mismo por
razones de seguridad personal, excluyendo al autor ;
Decretar
provisoriamente alimentos, tenencia y derecho de comunicación con los hijos El
Juez establecerá la duración de las medidas dispuestas de acuerdo a los
antecedentes de la causa..
ARTICULO 5.- El
Juez, dentro de las 48 horas de adoptadas las medidas precautorias, convocara a
las partes y al ministerio publico a una audiencia de mediación instando a las
mismas y su grupo familiar a asistir a programas educativos o terapéuticos,
teniendo en cuenta el informe del articulo 3.
ARTICULO 6.- La
reglamentación de esta Ley preverá las medidas conducentes a fin de brindar al
imputado y su grupo familiar asistencia medica psicológica gratuita.
ARTICULO 7.- De las
denuncias que se presente se dará participación al Consejo Nacional del Menor
y la Familia a fin de atender la coordinación de los servicios públicos y
privados que eviten y, en su caso, superen las causas del maltrato, abusos y
todo tipo de violencia dentro de la familia. Para el mismo efecto podrán ser
convocados por el Juez los organismos públicos y entidades no gubernamentales
dedicadas a la prevención de la violencia y asistencia de las víctimas.
ARTICULO 8.-
(MODIFICA LEY 23.984)
ARTICULO 9.-
Invitase a las provincias a dictar normas de igual naturaleza a las previstas en
la presente.
ARTICULO 10.- Comuníquese
al Poder Ejecutivo Nacional.
Pierri- Menem-
Pereyra Anranda de Perez Pardo-Piuzzi
El analista, el
secreto profesional versus denuncia y su posición ética.
En articulación
con el discurso Jurídico de esta ley (24.417) está la Ley 23.277 del ejercicio
profesional del Psicólogo que regla las prohibiciones, derechos, obligaciones
del ejercicio de la profesión.
. Toma de posición
ética frente a los hechos y al secreto profesional versus la denuncia, la ley
provee una serie de acciones y respuestas jurídicas a corto plazo para proteger
a las víctimas de la violencia familiar y se refiere a lesiones, maltrato físico
o psíquico por parte de alguno de los integrantes del grupo familiar. Establece
cuatro categorías de víctimas: menores, incapaces, ancianos y
discapacitados, apuntando a las personas que están en situación de indefensión
ante la violencia, ya sea por ser menores o por un padecimiento físico o
psicopatologico
La denuncia puede
ser manifestada en forma oral o escrita, ( art.1 y 2. Ley 24.417Si se trata de
un adulto, puede ser un sujeto denunciante, así la formulación de una denuncia
cae en la exclusiva decisión del mismo. Se hace imperativa a los representantes
legales - siempre que se trate de niños, ancianos, discapacitados e insanos - o
cuando la intervención recaiga en el Ministerio Publico, aquí sería nuestro
caso.
. Los
profesionales y los distintos agentes del ministerio publico tienen la
obligatoriedad de reportar el caso a la justicia. Para no actuar con
imprudencia, impericia algunos juristas expresan la necesidad de que el texto
legal indicara por lo menos la obligatoriedad de la derivación o la
interconsulta con equipos especializados.
"los obligados
a denunciar son los funcionarios o empleados públicos, como así mismo las
personas que ejerzan el arte de curar, además por el art. 77 del Código Penal
QUEDARÍAN COMPRENDIDOS TODOS LOS TRABAJADORES DE LA ADMINISTRACIÓN PUBLICA
NACIONAL O MUNICIPAL, es decir casi la totalidad de las personas que atienden
casos de violencia familiar en equipos interdisciplinarios. Para los que no son
funcionarios públicos rige la facultad pero no la obligación.. El Art. 2 de la
ley de Violencia Familiar y el secreto profesional de la ley 23.277
(art.8,inciso 4) deberá articular lo jurídico con la practica profesional ,
pasando el profesional psicólogo a constituir un eslabón de la cadena
judicial, sin dejar de contemplar lo especifico de su rol asistencial.
Conflicto o
dualidad entre el acto de responsabilidad acerca de sujeto en riesgo y la
confidencialidad para un buen desempeño..
La inclusión de lo
legal en el abordaje clínico conlleva a interrogarse sobre la confidencialidad
del secreto profesional, superando la dualidad entre lo ético y lo asistencial
Secreto profesional esta
comprendido en la ley 23.277 y dice
¨GUARDAR EL MAS
RIGUROSO SECRETO SOBRE CUALQUIER PRESCRIPCIÓN O ACTO QUE REALIZARE EN
CUMPLIMIENTO DE SUS TAREAS ESPECIFICAS, ASÍ COMO DE DATOS O HECHOS QUE SE LE
COMUNICARE EN RAZÓN DE SU ACTIVIDAD PROFESIONAL SOBRE ASPECTOS FÍSICOS, PSICOLÓGICOS
O IDEOLÓGICOS DE LAS PERSONAS.
La violación del
secreto esta sancionada en el Código Penal en su art. 156:
¨Sera reprimido
con multa e inhabilitación especial en su caso por seis meses a tres años el
que teniendo noticias por razón de su estado de empleo, profesión o arte de un
secreto cuya divulgación puede causar daño, lo revelare sin justa causa. Se
considera justa causa las que eximen de lo reglado en las consideraciones del
secreto profesional o las que marcarían el deber profesional y legal de revelar
el secreto.
Las actividades
forenses requieren en
ocasiones de la acción de testimoniar cuando el interés legal que se persigue
con la revelación del secreto es mayor que el interés de su reserva, cuando
implica el ejercicio de legitima defensa, el ejercicio de un derecho o de un
estado de necesidad. Por legitima defensa (art.34, inc.6) se entiende:
recibir agresión ilegitima, la falta de provocación del que se defiende, y/ o
la continuidad del delito ejercido sobre la víctima. El profesional debe
evaluar si los motivos para revelar el secreto constituyen justa causa. De
considerarlo negativamente ante la necesidad de declarar en un juicio es su
deber profesional guardar secreto, basándonos en dos artículos del Cod.
Procesal en lo Criminal: el Art. 176 establece que se exceptúa de lo dispuesto
el caso de personas que hubieran tomado conocimiento del delito por revelaciones
que les fueron hechas bajo secreto profesional. El Art. 175 ¨no podrán ser
admitidos como testigos los médicos, farmacéuticos, parteras y toda otra
persona sobre los hechos que por razón de su profesión les hayan sido
revelados"
Desde el ámbito
hospitalario es importante
hacer el seguimiento personal con los jueces, secretarios, juzgados, y
trabajadores sociales.
5.- Tiempos
legales, tiempos asistenciales
Luego de evaluar si existe riesgo y urgencia y si están en
juego menores e incapaces, y de estar advertidos de no identificarse masivamente
a la víctima tratando de " salvarla", se puede proponer acompañar en
este proceso, sin desconocer que todo sujeto tiene una implicancia en la escena
en la que se encuentra inmerso. Sea esta perniciosa o sufriente . No es fácil
despegarse de ese goce. Se requiere de un tiempo y un proceso de elaboración
previos, un tiempo subjetivo que nada tiene que ver con los tiempos cronológicos.
Acompañando en el proceso legal emprendido, habrá que diferenciar de los
tiempos y procesos legales, de los del sujeto en cuestión. Ayudándolo a
transitar este proceso de avance y desprendimiento.
VII . TRASFERENCIA,
CONTRATRANSFERENCIA Y DINÁMICA DEL EQUIPO DE VIOLENCIA:
Por el grado de
riesgo en juego en este tipo de patologías es imposible encarar la violencia
familiar en forma solitaria, sino que requiere hacerlo dentro de un equipo
multidisciplinario y de un sostén institucional.
Es importante que
estos equipos realicen alianzas normativas, que fijen limites claro precisos
frente lo estipulado evitando toda posibilidad de trasgresión por parte de los
grupos familiares, para lo cual será necesario una comunicación e información
fluida. Intentarán formular las estrategias posibles de intervención en el
plano conjunto y en el particularizado.
Los recursos a
utilizar en la clínica cuando la palabra no sirve de soporte para frenar la
violencia y la agresión, estarán en función de la fuerza y sus efectos. Se
podrá derivar a otro servicio del hospital para su internación si fuere
necesario, a terapia individual para que sea evaluado por un psiquiatra o se
apelará a la instancia legal de la que ya hemos especificado todos los recursos
que tiene un profesional para enfrentarse a estas situaciones apoyándose en la
ley de violencia, las responsabilidades profesionales y la capacidad de
intervenir, o algún servicio de clínica medica si se lo estima necesario.
Generalmente se
enfrentará a situaciones de urgencia que se encuentran implícitas en el
discurso de los pacientes, o con presencia de signos corporales. Las crisis no
pueden esperar, y requieren de indicaciones específicas y de intervenciones
concretas.
El equipo debe ser
multidisciplinario en si mismo, o estar articulado con otros servicios ( clínica
médica, internación, guardia, admisión y emergencias) o áreas de los
consultorios externos ( psicodiagnostico, terapia individual, evaluación
psiquiatrica, multifamilia) así como también con el departamento de legales y
contar con un área específica de trabajo social.
Dado que la
violencia puede constituir una emergencia psiquiátrica que comienza en el
paciente y se extiende a su ámbito familiar, también puede darse el circuito
inverso. En todos los casos será necesario determinar el factor desencadenante
de los episodios.Segun nuestra experiencia las principales actividades que
funcionan como facilitadoras de un trabajo interdisciplinario son la participación
conjunta a través de reuniones de equipo, ateneos, grupos de reflexión,
elaboración de escritos, supervisión de los casos, y utilización de una
historia clínica común. Que registre el acontecimiento y deje marca del sujeto
en su paso por la institución.
Es importante la
cohesión grupal dado que las identificaciones son muy fuertes, así como los
grupos familiares muy difíciles y promueven secretos, contravenciones a lo
estipulado, renegación de lo dicho y normatizado, transgresiones, negaciones,
alianzas, etc.
La transferencia es
la herramienta conque cuenta el analista para hacer frente a estas escenas aun
dentro de un consultorio. Vérselas con ella allí donde la dificultad con la
palabra es manifiesta e inefectiva en ocasiones, no es tarea fácil. El manejo
del cuerpo a través de los actos, requiere de acciones específicas y una
ubicación transferencial muy particular. Somos llamados a intervenir y no solo
desde la palabra, sino desde los actos y en ocasiones a hacerlo con el equipo y
de manera muy firme.
Es a través de los
talleres de reflexión y supervisión de los casos donde se otorga un espacio
para el análisis de las dificultades, miedos, rechazos, la tentación de
identificarse con la víctima o el rechazo al victimario, así como también los
sentimientos de decepción, y de haber sido defraudados si la supuesta víctima
decide seguir adelante con esa relación patológica de la cual se queja.
La impotencia que
se siente es fruto de la estructura con la que trabajamos.Puede existir una real
imposibilidad de intervenir en el plano psicológico, porque no está en el
deseo de esos sujetos salir de la situación en la que están inmersos, aun
cuando asistan a sesiones. Todo el esfuerzo, todo el trabajo analítico lo
estaremos haciendo nosotros.Freud decía que los puntos ciegos del analista, serán
también los de los pacientes.
La condición
" humanitaria" puede obturar nuestras intervenciones " tratando
de hacer el Bien", pero frenando nuestra labor analítica. No somos "salvadores" ni jueces, no
estamos allí para juzgar ni moralizar. Intervenimos en situaciones donde la ley
y las normas son insuficientes para frenar los impulsos y la violencia. Lo
hacemos técnicamente sabiendo como, con que recursos y desde donde hacerlo. No
es a nosotros a quienes se nos llama, es al lugar que ocupamos en un equipo de
trabajo, dentro de una institución, detentando un saber a desplegar desde lo
mas real de la clínica. Es frecuente que los equipos se sientan defraudados
ante la interrupción de los tratamientos, el retiro de las denuncias y la
vuelta a " mas de lo mismo", a pesar que siempre se produce un cambio.
La urgencia
nos convoca, y nuestro deseo de estar allí para sostenerla está en juego. Pero
de manera equivoca no interpretemos esto como nuestra urgencia. Es la urgencia
de un sujeto que se ha quedado sin palabras y espera intervención.
Las
resonancias de las escenas se relacionarán de una manera u otra con aspectos de
la historia de cada uno de nosotros, escenas temidas, presenciadas, deseadas,
etc Analizar los prejuicios, las vergüenzas, los límites, la incapacidad , la
imposibilidad, las ideas que cada uno tiene sobre la violencia, las creencias,
las identificaciones, facilitaran el reconocimiento de las emociones que se
producen en la asistencia.
Poder
reconocer que existe un efecto en el presenciar situaciones de violencia durante
una sesión o en el relato de las misma producidas en el contexto social, así
como las sensaciones persecutorias de verse amenazados por los pacientes, o
temer ser atacados dentro o fuera del consultorio
VII.-
CONCLUSIONES
Desde lo
social, preocuparse por el otro no quiere decir desesperarse, quiere decir
interesarse y ofrecer un lugar para hablar. Cuando este Otro es un Hospital Público
y Psiquiátrico, propiciará la circulación de la palabra dentro de este ámbito
comunitario donde solo había puro impulso.
En nuestras
observaciones sobre el tema
de la violencia desde los Consultorios Externos del Hospital José T. Borda,
podemos concluir que en sus puerta de ingreso, solo lo hicieron 10 casos por vía
Judicial y de los 30 casos que lo hicieron solicitando espontáneamente
tratamiento, solo 3 fueron derivados por otros servicios y por juez, y en estos
casos se necesitó el apoyo de trabajadores sociales y seguimiento judicial.
El tema de la
violencia no constituía el motivo central del pedido de consulta, si bien se la
podía observar tangencialmente en sus discursos y observar en sus signos
durante las sesiones, pero en su mayoría no se consolidaban a modo de síntoma
para las familias y parejas. Mas bien estaban presentes actos agresivos de tipo
de las provocaciones, desafíos, injurias, actos hostiles.Tampoco había una
clara noción de lo que significaba la violencia, vivenciada como una conducta
que formaba parte de los hábitos familiares.
En su mayoría
los actos violentos estaban asociados a patologías orgánicas ( epilepsia)
alcoholismo y adicciones, trastornos graves de personalidad y psicosis, por lo
cual algunos miembros de las familias en tratamiento, también asistían a
terapias individuales psiquiatricas y estaban medicados.
Recordemos que
el 81,6 % solo presentaban pedidos iniciales y buscaban la catarsis y la queja.
Unos muy pocos ( 8,4,%) tenían una real demanda de análisis y deseo de cambio.
Esto era uno
de los factores que hacían que los tratamientos se suspendieran: venían a
quejarse, sin implicarse, poniendo la culpa en el otro. Si avanzaban mas allá
del mes, lograban tratarse en un período que iba entre los 2 y 12 meses (56,6%)
logrando avanzar mas allá del año el 26%. Si bien existía una importante
cantidad de abandono (65,2%) dentro de los que continuaban, el 34,8%, lograba
hacer un cierre conjunto del proceso con sus terapeutas en alto porcentaje (
69,6%) realizándose derivaciones a otro tipos de terapias ( grupales,
individuales e internaciones) en un 30,4% al finalizar los mismos.
La mayoría de
las consultas estaban dadas por familias cuyos integrantes eran mayores de 45,
con hijos mayores de 18 años, asimismo las parejas iban de los 35 años en
adelante.La queja estaba referida a no soportar las conductas agresivas o
violentas. Esto hace pensar que las consultas se producían cuando existía un
peligro extremo y un riesgo inminente, pues se trataban de familias consolidadas
en este tipo de conductas, que ya se habían habituado a la patología de sus
miembros. El malestar estaba consolidado como así el goce. Esto los llevaba en
su mayoría a querer estabilizarse, pero a presentar dificultades y resistencias
a los cambios.
El diagnostico
comienza tan pronto como tropezamos con una situación determinada. Nuestra visión
de la situación, nuestra posición frente a ella condiciona nuestra mirada y
nuestra interpretación e intervención posterior.A cada instante, en el proceso
continuo de mirar a través, de diagnosticar , vemos la situación de una manera
determinada que nos lleva a una definición parcial y transitoria, sujeta a
revisión de acuerdo a las transformaciones que esa misma definición provoca
prospectiva y retrospectivamente.
Según lo
observado, en las situaciones de violencia, siempre hay un disparador que puede
ser cualquier hecho donde el sujeto se siente desbordado emocionalmente desde el
punto de vista de los parámetros que sostienen su imaginario En la sensación
de desvalorización, de ubicarse como objeto, se dispara el pasaje al acto. En
los estados de crisis se resquebraja la estructura de la imagen en esa
particular relación entre el sujeto y el Otro.
Freud vinculó
los fenómenos de agresión y agresividad con la pulsión de muerte. Inclusive
situó el suicidio como un homicidio. Todo suicidio es un homicidio en tanto el
sujeto dirige la agresión contra si mismo. Esta ruptura del cuerpo unificado
que es el elemento central de la constitución yoica, produce en todo sujeto pánico,
desorientación, estados de angustia importantes. Asimismo se siente en el lugar
de objeto, como desecho, donde un Otro lo goza, o lo ignora.
Por lo tanto
¿Es suficiente encuadrar estas escenas en un nuevo rubro psicológico social y
judicial denominado violencia familiar y tomarlo como las nuevas patología o síndromes
de fin de milenio?
De la
impulsión a la palabra: lo que el psicoanálisis aporta.
Los actos de
violencia no irrumpen de pronto, hay acuerdos, aceptaciones tácitas A una
familia con episodios de violencia es necesario no silenciarla. Ofrecerle
espacios de contención social donde acudir a contar su dolor. Y esto solo puede
ser posible cuando una trama de no ciegos, no sordos y no mudos pueda romper con
esa complicidad y producir una intervención desde al ámbito del entorno
cotidiano, una entidad barrial, etc. Basta con que un miembro de la comunidad
funcione como eslabón que indique que hay lugar para esos sujetos
El Bazar
contemporáneo está lleno de aquellos que salen a cazar novedades y nunca
vuelven con la manos vacías, vuelven " especialistas", haciendo blasón
social de sus supuestas conquistas, recetas y definiciones. Se escucha decir
frecuentemente " el psicoanálisis es lento, lleva mucho tiempo, no sirve
para resolver cosas inmediatas y casi carece de practicidad, es poco operativo,
etc... En una época en que la palabra está tan vilipendiada, desestimada.. Que
puede aportar al psicoanálisis a este tema de la violencia? ... pues casi todo
porque empieza por incluir ese casi, falta fundante de deseo, discurso en relación
al cual la violencia oficia de tapadera, suturando.
La palabra, su
instrumento por excelencia, nos permite operar como analistas en transferencia
sobre las esquirlas esparcidas por este fenómeno, encadenamiento al sin
sentido, gratuidad que proviene de esa misma fragmentación Analizar las cosas
promoviendo la trama simbólica aun cuando sea problemática. La vida y el
consultorio pueden tener un límite difuso cuando estos pacientes están en
situación de urgencia, de crisis. La posibilidad de ofrecer espacios de
contención y asistencia propiciarán no dejar caer ni abandonar a un sujeto que
pide y clama por ser escuchado.
Si bien el
espacio que puede brindar un hospital es diferente al que brinda el Otro social
no dejan de entramarse. En este otorgar un lugar donde alojar a un individuo
para que diga su verdad, el hospital es reclamado a ocupar un lugar
preponderante en la comunidad, a ejercer su práctica aun fuera de sus muros
para quien solo encuentra su lugar en el mundo a través de la violencia
Nos preguntábamos
porque no se acudía a estos hospitales psiquiátricos especializados en busca
de ayuda para estas situaciones de violencia? Dado que sí se lo hacía cuando
los desbordes estaban asociados a patología mental.Ahora pensamos que el hecho
de tratarse de un Hospital Psiquiátrico hace que en el imaginario colectivo
preponderantemente se crea que se atienden pacientes que " están
locos" no considerándose a la violencia ni a los actos agresivos, como
episodios posiblemente psicoticos, o dentro de las llamadas enfermedades
mentales.
así la
violencia en cualquiera de sus manifestaciones entra a formar parte de un
trastorno que tiene que ver mas con los valores, las conductas habituales, los
modos de reacción frente a situaciones críticas familiares o sociales, dándosele
una connotación mas social que patológica, mas delictiva que asistencial.
No hay que
esperar que la estructura del pasaje al acto se presente completa, como en este
caso para empezar a trabajar sobre ella. No esperar que el drama se convierta en
tragedia. El pasaje al acto siempre da pistas, no pasa desapercibido, se viene
relatando, se ve venir, se escucha. Es por ello que resulta difícil discriminar
por parte de la familia que es causa, y que es efecto en el tema de la
violencia. Esta solo puede ser leída a posteriori en la esfera social, y
catalogada como parte de la salud o enfermedad mental, de una población. Tanto
las relaciones interpersonales, como los procesos intrapsiquicos deben ser
considerados por igual al examinar la salud mental y el significante violencia
tendrá un sentido particular según como y donde se lo considere. los de
violencia, nos hacen pensar que.La demanda de asistencia familiar por otros
motivos que no son e el Hospital Psiquiátrico no es ubicado como respuesta a
este tipo de problemática.Si bien se trabaja cotidianamente con estos episodios
Nos preguntábamos en el comienzo del trabajo si sería tal vez que no hay
demanda específica, porque no hay oferta específica ? Porque no hay una
nominación desde la Institución para ofrecer que diga: Violencia Familiar? Tal
vez...
La institución
funda un lugar y en tanto lo nombra, dice sin equívoco su significado. Tal vez
deba ofertarse ese espacio para quienes lo requieran y así, encuentren ese
significado inequívoco, una identidad, algo de donde asirse y adonde acudir
para esto que les duele en el cuerpo y el alma. Esto que debe trabajarse en el
acto y la palabra.
Tal vez dentro
de los equipos de Familia de los Consultorios Externos de un Hospital Psiquiátrico
deba abrirse el espacio nominado "Violencia Familiar". No para
estigmatizar a una familia sufriente, sino como unificación del pedido inicial
que los aqueja. No para masificar ese encuentro, ni convertirlo en un lugar de
rituales y recetas de la especialidad
Sino para que
cada familia pueda recortar su individualidad sobre ese fondo que las rotula. La
violencia representará algo diferente, no solo para ellos, sino para los
profesionales con los cuales trabajen ya que a ambos les atañen los efectos
institucionales. Otorgar una pertenecía tal como " familia violenta"
o " profesionales especialistas en violencia familiar" puede encerrar
una gran paradoja, pues los ideales y emblemas si bien nos dan un lugar,
aniquilan la singularidad tanto de pacientes como de terapeutas o analista e
impiden escuchar otra cosa.
Los enigmas
deberán ser develados fuera de ese anonimato: violencia. La practica así deberá
entenderlo. Proponemos rescatar la singularidad del espacio, de los pacientes,
de los analistas, de cada tratamiento o situación clínica aun cuando el
espacio se cree, y se denomine Violencia Familiar. Habrá mucho para decir y por
hacer para que ese signo devenga síntoma.
Harto
dificultoso resulta el hacer conclusiones con lo que se presenta como ciclo
abierto a las mil y una indeterminaciones que son las que cubren el fenómeno
violento en su cualidad de siempre remitir a otra instancia que posterga la
fundamentación.
Esta
fundamentación no existe como algo esencial a desentrañar al modo de un carozo
explicativo. La violencia hace cáscara y descascara un Real imposi ble de ser
presentado de otra forma que cubierto incluso por la más que ruidosa ideología
de la época ,ésa misma que algunos pretenden muerta pero que convoca todo el
tiempo para decir en el rango de la obviedad.
Como
psicoanalistas nos compete ir más allá de lo sancionado como apariencia e
interrogar al síntoma porque la violencia es un síntoma pese a su
multiformidad o "multideformidad" y habla por ende de un sentido o un
saber perdido a reencontrar mediante la acción de la .palabra,único modo en el
cual podemos encontrar eficacias terapéuticas y o diagnósticas.
En nuestro
viaje incluiremos a disciplinas a las que tal temática de la violencia las toca
sea en la forma de lo tangencial o de lo lleno a nivel de sus recorridos. Así
lo llamado interdisciplinario o quizá mejor dicho como transdisciplinario vendrá
a cuento a la hora de novelar científicamente los hitos imaginarios que jalonan
estos senderos y nos permitan alguna operatividad en el fenómeno de la
violencia.
Puede la poesía,
probar las
delincuencias de los días,
hablar por
silenciar
y dar la nota
de aquello que
jamás la solicita.
Puede dar el
engaño,
muestras
gratis en todas las boticas.
O tal vez
rasurar
a toda barba
sin haber remojo.
Puede la
voluntad,
echar a ver
silencios que
asesinan
ante todo las
citas
donde
confluyen
magnos
desencuentros.
Puede ser el
poder
el impotente
dardo
que arrojado aún
en derechura
quiebre la
espalda
del que lo ha
lanzado.
Risueño el
ruiseñor
se señorea
cantando hasta
matar
o hasta morir,
así de penas
duras
que de
duraderas
hacen cortina
hueca
al desenfado
que los
ramajes
tienen
preparado
al que guste
volar
sin mirar
tanto..
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