SUPERVISION DEL TRABAJO PSICOSOCIAL EN CENTROS DE SALUD:
CONECTANDO PROCESOS INDIVIDUALES, GRUPALES Y ORGANIZACIONALES

 Por Eugenio Moliní

CAMPO

     La supervisión de la asistencia psicosocial, sea en hospitales psiquiátricos o en servicios de asistencia social, se practica en un campo muy complejo. En la situación de supervisión se encuentran el drama individual que hace que un paciente necesite esta asistencia, el sufrimiento de la familia del paciente, las directivas políticas, reglamentos y leyes que rigen estas actividades asistenciales, las dinámicas grupales y organizacionales, los intereses corporativistas de las distintas profesiones, las organizaciones de pacientes, las diferencias de enfoque entre distintas escuelas terapéuticas y psiquiátricas, el entusiasmo y la desesperación del personal, la idiosincrasia de los múltiples actores, etc.

     No es de extrañar que los individuos que allí trabajan, los equipos, la organización, los pacientes y el supervisor ( por muy externo que sea ) en ocasiones perciban su situación como caótica. La supervisión externa es el único foro en el que la tarea no es la producción de asistencia psicosocial. La tarea en supervisión es el darse cuenta (awareness) de procesos que se dan a distintos niveles en el sistema , la creación de significado común y el desarrollo de la capacidad de contacto de los participantes. El enfoque gestalt combinado con la teoría de sistemas se ha mostrado ser una orientación efectiva a la hora de supervisar en este complejo campo.

     El enfoque gestalt aporta la atención al aquí y ahora, la calidad del contacto consigo mismo y con el otro, el "darse cuenta de lo que es" como necesario para el cambio y desarrollo, la responsabilidad de cada uno por las aportaciones a los procesos y contribuye principalmente a la sumersión de los individuos en los procesos que se dan a distintos niveles de sistema.

     Por otra parte, el enfoque sistémico aporta herramientas para la comprensión de estos procesos en sistemas complejos y contribuye a la creación de distancia a los mismos.

     En mi trabajo tengo la intención de facilitar el contacto con y conexión entre procesos que se dan en diferentes niveles de sistema y entre niveles de sistema. El modelo genérico de los niveles de sistema es: intrapsíquico, individuo, interpersonal, subgrupo, grupo y organización. A estos me refiero en el resto de la exposición.

     Conviene tener en cuenta que existen otras formas de diferenciar niveles de sistema, como por ejemplo: ser ( self as being), actos (self as doing), métodos, teorías, creencias y valores. Estas, y otras posibles categorizaciones, se intersectan multidimensionalmente y dan idea de la complejidad del campo. Todas estas divisiones son arbitrarias y su utilidad depende de la intención de la supervisión y del contexto en el que se practique.

FONDO

     Un servicio psiquiátrico para jóvenes había funcionado impecablemente durante muchos años. El equipo estaba compuesto por 25 personas de todas las categorías profesionales: celadores, enfermeras, enfermera jefe, psiquiatras, psiquiatra jefe de servicio, secretaria, personal de noche, psicólogo, y asistente social. La tradición en éste servicio era de poner énfasis en el desarrollo y profundización del contacto aquí y ahora con los jóvenes internados sin descuidar el apoyo a las familias a la reinserción en ellas de los pacientes. Para el trabajo terapéutico individual se procuraba proporcionar a los pacientes un contacto externo al servicio. Cuando fuera indicado se usaba medicación.

     En este servicio coincidieron tres chicas cuya forma obvia de disminuir su ansiedad era mutilarse con cualquier objeto cortante que hubiese a mano y en ocasiones usarlos contra el personal. En lenguaje gestalt: sus mecanismos de defensa eran principalmente retroflexión y proyección. Al mismo tiempo estaba internado un chico con lo que se pensaba era psicosis y tras algún tiempo se vió que padecía de uno de los llamados síndromes neuropsiquiátricos (Aspberger). Una de los efectos que Aspberger tiene es que dificulta enormemente la conciencia de los efectos que la propia conducta tiene sobre los demás. Más detalles sobre cada uno de los pacientes serían necesarios si éste artículo tuviera como foco el proceso individual y lo que el contacto con cada uno de ellos despertó, pero no son imprescindibles para comprender los procesos que se dieron en otros niveles del sistema.

     En supervisión hicimos un trabajo constructivo durante los meses en los que sólo una de las chicas y el chico estaban internados. Cuando la segunda chica llegó empezó a ser más complicado el mantener el foco en el trabajo con cada una de ellas por separado. La debácle llegó cuando la tercera chica fué internada. Se llegó a hacer imposible diferenciar entre los procesos que el contacto con cada una de ellas ponían en marcha. A pesar de la ambición del personal de establecer relaciones constructivas con estos cuatro jóvenes nunca pudieron hacerlo. Todo su tiempo lo hubieron de dedicar a impedir que las chicas se cortasen a sí mismas, a limpiar sangre, a viajar a emergencias para coserlas, a bajarlas de sogas con las que intentaban colgarse, a buscar herramientas cortantes, cuerdas, agujas, ... Al mismo tiempo el chico con Aspberger hacía sus necesidades en cualquier parte, repartía tortas compulsivamente, ...

     La recogida y limpieza de cacas, pises y sangres, los olores, la vigilancia continua y el miedo a ser dañado invadían al personal que no encontraba la forma de restaurar sus límites (boundaries) sin tomar medidas represivas lejanas a la ideología y metodología del servicio. La medicación no ayudaba si no se les drogaba hasta el estupor químico, cosa que se evitaba a cualquier precio. La imposibilidad de mantener una rutina que diese estructura y previsibilidad a la vida cotidiana, cosa muy necesaria para pacientes tan desorganizados, se hizo imposible. El trabajo en supervisión se convirtió, en proceso paralelo al que se daba en el grupo, en un continuo atender a emergencias y apoyo a la supervivencia psíquica de los participantes. El clima en el grupo era de desesperación y se expresaba en un creciente aislamiento entre compañeros de trabajo, irritación, chismorreo, desconfianza, acusaciones de dejarse unos a otros en la estacada, actitudes de "perro de abajo" con respecto a los superiores responsables y respuestas de "perro de arriba" por parte de los últimos.

FIGURA

     En este estado caótico quedó claro que estructuras y límites (boundaries) en todos los niveles de sistema estaban siendo transgredidas. Incluso las individuales de algunos del personal estaban tambaleándose de tal forma que varios veían como única solución el darse de baja. El supervisor llegó a estar paralizado en ambivalencia. Por una parte no veía la forma de aportar nada sin transgredir los límites del contrato de supervisión y pensaba en renunciar al encargo. Por otra parte no quería dejar en la estacada a esta gente que respetaba y quería. Ambivalencia muy claramente paralela a la que el personal sentía hacia los cuatro jóvenes pacientes.

     La figura que poco a poco surgió en supervisión fué la siguiente: la acumulación progresiva de transgresiones de límites a todos los niveles de sistema había llevado a esta situación insostenible para todos los actores, especialmente para los jóvenes pacientes. Estas erosiones de límites implicaban una fuerte tendencia a la des-diferenciación entre niveles de sistema (confluencia) y en cada nivel de sistema. Había que buscar modos de reparar esos límites. A partir del momento en que esta figura quedó clara, el supervisor se guió por la intención de reflexionar con el grupo sobre en qué nivel o niveles de sistema las intervenciones tendrían el mayor efecto reparador de límites.

INTERVENCION

     El primer paso necesario era reparar los límites de la supervisión, que también habían sido erodidos. Algunos de los ataques a éstos límites y las respectivas intervenciones reparadoras que el supervisor hizo fueron:

- El grupo invitó al supervisor a una fiesta. El supervisor declinó la invitación y reflexionó con el grupo sobre las consecuencias que su presencia en la fiesta pudieran tener.

- Un participante que habían entablado una relación de pareja con una compañera de trabajo se acercó al supervisor en un aparte y se lo contó, queriendo recibir consejo a nivel personal. El supervisor, para el que la información vino de sorpresa, intervino apuntando a la transgresión de límites que esta conversación suponía y dijo que no quería hablar del tema hasta que no fuese hora de hacerlo en el grupo. Más tarde se vería que durante este período se habían establecido nada menos que tres parejas, que se mantuvieron en secreto durante un tiempo, a pesar del acuerdo que había en el servicio de no trabajar juntos si se formaban parejas.

- El personal quería que el supervisor tuviese llaves de las dependencias. El supervisor que era externo tuvo que decir que no, ya que consideraba necesario el mantener cierta marginalidad con respecto al sistema cliente.

- El supervisor compartió con el grupo su toma de responsabilidad por su contribución al proceso desorganizador e hizo un repaso de la historia de las transgresiones. Vino a decir:

     " Hace un año, al poco de empezar a trabajar con estos cuatro pacientes os dije que la imagen idealizada que teníais de mí y las esperanzas que poníais en lo que yo podía hacer no eran realistas. Esta idealización,os dije, se puede convertir en demonización cuando veáis que no estoy investido de poderes fuera de lo normal. Creo que estas proyecciones de salvación tienen su paralelo en las que los pacientes y sus familias ponen en vosotros. Conviene que estemos atentos a lo que pasa en nuestra relación como fuente de información sobre lo que pasa en la relación entre los pacientes y vosotros.

     En algún momento durante este año he perdido esta perspectiva y la marginalidad necesaria para contribuir a la comprensión del proceso. Me estoy ahogando con vosotros en este mar de ansiedad, agresiones y sustancias corporales. Oigo voces que expresan desengaño y que quieren cambiar de supervisor. Si éso es lo que queréis, no quiero que el contrato formal os impida romperlo. De todas formas prefiero seguir trabajando con vosotros hasta la terminación del contrato este fin de año con la intención de reparar los límites transgredidos. ( Esto era en Abril)

     Posibles consecuencias de una terminación prematura del trabajo en supervisión podrían ser: la acumulación de otro asunto inconcluso a la memoria colectiva del servicio, permitir que las proyecciones y nuestra sobreidentificación con ellas rompan todos los límites y estructuras de la organización, la merma de la capacidad de contacto de cada uno, el triunfo de la desesperación, el auto desprecio y la autodestructividad,...

     Yo prefiero seguir trabajando con la intención de reparar lo que haya que reparar. Una posibilidad es que yo hable con el director del hospital y que le informe de la situación y le dé ideas de lo que yo pienso que es necesario hacer. No quisiera, ya que os creo capaces de hacerlo vostros mismos. Si de todas formas es este el camino que considerais que debemos seguir, lo haré. Si lo hago sería ésta mi última intervención. Esta intervención mía supondría una transgresión, probablemente irreparable, de los límites de la supervisión, y por lo tanto tendría que presentar mi dimisión".

DE CONFLUENCIA A POLARIZACION

     El proceso de reconstrucción de los límites que diferenciaban al supervisor del sistema cliente y al mismo tiempo posibilitaban el contacto con éste, llevó varios meses, fué discontinuo y se caracterizó por dar dar tres pasos hacia adelante, uno a un lado y otro para atrás.

     La conciencia de que el sistema cliente debía encontrar sus propias formas de reparar sus límites a todos los niveles creció. El supervisor hubo de mostrar gran integridad, humildad y confianza en la capacidad del sistema cliente de encontrar sus propios caminos reparadores de límites.

     La intervención singular que tuvo el mayor efecto reparador fué la de una enfermera jefe que suplía a la ordinaria. La intervención, cargada de ira impotente, fué ante la psiquiatra jefe. La enfermera vino a decir que no podía seguir siendo responsable del grupo mientras la situación no fuera solucionada por la psiquiatra jefe, ya que ésta era la única que tenía la necesaria autoridad formal. Otra solución aparte de la que pasaba por dar de baja a los cuatro pacientes y remitirlos a otros centros, no era vista como factible por la enfermera jefe. Con ella anunciaron varios miembros del equipo que si los pacientes no eran dados de alta y remitidos a otros centros, se iban a dar de baja.

     La consecuencia inmediata de la intervención de la enfermera jefe interina fué que se puso en marcha una febril actividad para encontrar emplazamientos alternativos para estos cuatro pacientes. La tarea llevó varios meses. Esta intervención abrió también las puertas a la explicitación de la ambivalencia subyacente bajo la parálisis del sistema cliente: por una parte la lealtad a cada paciente por separado, a la autoestima profesional y a la ética de las profesiones asistenciales. Por otra parte la lealtad al servicio, a los compañeros de trabajo y al bienestar propio.

DE POLARIZACION A AMBIVALENCIA

     La ambivalencia soterrada vió la luz en el sistema cliente en forma de polarización entre individuos, entre subgrupos, entre el grupo y la organización. Pero el diálogo, aunque aún crispado, era por fin posible. Una nueva figura tomó forma: el trabajo por la contención de la ambivalencia en cada nivel de sistema en lugar de entre niveles de sistema.

     El primer paso en esta dirección fué el de diferenciar y explicitar los distintos niveles de sistema para romper la confluencia que el sistema había desarrollado para sobrevivir la crisis. Había que diferenciar al grupo de dirección del resto, diferenciar los diferentes subequipos que trabajaban con cada paciente en particular, diferenciar al equipo del resto del hospital, hacer figurales las relaciones interpersonales, diferenciar a los subgrupos unos de otros, etc.

     El proceso en supervisión hizo figurales principalmente al grupo de dirección y a varias relaciones interpersonales.

     Un dilema que requiso gran atención es el que existe entre la necesidad de por una parte trabajar con las relaciones interpersonales y por otra la de negociar con cada uno de los participantes el nivel de intimidad al que estén dispuestos a llegar en la situación de supervisión. Hay que tener en cuenta que el contrato de supervisión es "colectivo" en el sentido de que se negocia entre el supervisor y el grupo de dirección del equipo, lo que implica que los participantes no han delegado en el supervisor el mandato de trabajar a los niveles intrapsíquico e individual. El mandato de trabajar a nivel interpersonal se limita a aquellos procesos interpersonales en los que se puede ver alguna conexión con lo que un paciente despierte por medio de inducción, resonancia, proyección, identificación proyectiva, confluencia, etc. Si en desmedido afán terapéutico, el supervisor transgriede éstos límites, hará flaco servicio a los supervisados y dañará irreparablemente al equipo.

     Como consecuencia a este dilema algunas relaciones interpersonales recibieron atención en la supervisión. Otras fueron simplemente nombradas y recibieron el encargo del grupo de encontrarse fuera de la supervisión, si fuese necesario con el apoyo de la enfermera jefe, para resolver lo que hubiera que resolver. En este encargo estaba incluida la recomendación de retroalimentar (feedback) al grupo en torno al estado de la relación interpersonal. Otros dúos permanecieron en el transfondo sin llegar a hacerse explícitos.

     La intención del trabajo con las diadas era la de reparar el entramado de relaciones interpersonales que hacía posible la confianza y el apoyo necesario en el encuentro cotidiano con los jóvenes pacientes. La intención de la retroalimentación al grupo era la de apaciguar el desasosiego que los asuntos inconclusos a nivel interpersonal despertaban a nivel grupal. La intención de que la enfermera jefe fuera la facilitadora de estos encuentros era reforzar su papel de dirección y apoyo al personal, papel que había sufrido grandes erosiones.

CONTACTO EN AMBIVALENCIA

     Este trabajo se hizo en paralelo con el de reparación de límites en torno al grupo de dirección. La intervención que más claramente supuso un cambio cualitativo en este aspecto ocurrió en una sesión en la que el grupo de dirección recibió supervisión directa ante el grupo.

     La sesión de supervisión comenzó en un clima de desconfianza y quejas más o menos abiertas dirigidas hacia el grupo directivo del equipo. Las quejas se hacían en actitud de "perro de abajo" y tenían que ver con rutinas que no funcionaban y falta de participación en decisiones. Tras un rato de dejar que el proceso siguiera su curso, el supervisor propuso que el equipo de dirección se sentase fuera del grupo, pero permaneciendo en la sala. La tarea era la de durante 20 minutos escuchar lo que el personal tenía que decir, recibiéndo los comentarios sin responder.

     Al cabo de los 20 minutos la dirección y el grupo de personal cambiaron de sitio. Ahora era la dirección la que tenía una reunión ante el grupo de personal para reflexionar sobre lo que habían oído. El personal, sentado alrededor tenía la tarea de escuchar sin intervenir.

El grupo de dirección llegó a la conclusión siguiente:

     "No hemos entendido la profundidad del trauma al que el grupo ha sido sometido. Un paciente que se comportase como este grupo estaría severamente traumatizado y se encontraría en la fase de reacción después de una crisis. Lo que un paciente en esa situación necesita es alguien en quien confiar y que pueda recibir las reacciones sin entrar en defensa. Hemos de recuperar la confianza del grupo en nuestra capacidad de contener y poner límites a los procesos que se den.

     Medidas concretas en este sentido son: reunirnos más a menudo durante éste período para reforzar nuestra función de "protección hacia afuera y apoyo hacia adentro". Tomar decisiones colegiadas e informar abiertamente de nuestras discusiones. En los casos en los que por razones externas al servicio esto no sea posible,hemos de tomar plena responsabilidad de nuestras decisiones, aunque sean impopulares, y recibir las reacciones del personal sin levantar defensas que interrumpan el contacto. En el momento que sea económicamente factible contrataremos a un supervisor en temas de dirección para que nos ayude en esta tarea."

     La reacción del personal no fué más que positiva. Por fin se sentían escuchados y no necesitaban entrar en actitudes de "perro de abajo" para poder influir en su situación laboral. Eran conscientes de que quedaba mucho trabajo por hacer, pero la primera piedra de la nueva estructura estaba colocada.

     El personal y la dirección tomaban responsabilidad por el dilema en el que sus actividades se desarrollaba: por una parte la obligación que el servicio tenía de acoger a todos los jóvenes que tuviesen necesidad de ingreso en un centro psiquiátrico, sin posibilidad de decir que no. Por otra parte la necesidad de mantener las estructuras y límites del servicio en un estado que posibilitase una atención psiquiátrica cualitativamente aceptable. Este dilema no tiene ni tendrá nunca solución definitiva. Hay que vivir con el.

     La dirección se dió a sí misma el compromiso de tener en cuenta la capacidad propia, del personal, de los subgrupos y de la organización de poner límites y contener los procesos que cada paciente pudiera poner en marcha a la hora de admitir a un nuevo paciente. Conscientes así mismo de la obligación de admitir a todo aquel que lo necesitase, comenzaron conjuntamente con el personal a invitar a políticos y funcionarios con responsabilidad por el presupuesto a hacer visitas e interesarse por el servicio y los dilemas con los que tenían que vivir.

CONCLUSION

     He dejado fuera de la descripción a los pacientes y las consecuencias que para sus vidas tuvieron las decisiones y los procesos aquí descritos. Me queda un tono de mala conciencia por ello. Supongo que son los restos, probablemente sin conclusión posible, del dilema arriba presentado. Soy consciente de la oscuridad en la que las consideraciones teórico metodológicas han quedado por falta de tiempo. Espero haber sido lo bastante claro como para despertar curiosidad por este campo de aplicación de la Gestalt. En realidad no tiene ningún misterio. Los principios que rigen este trabajo son básicamente los mismos que rigen las terapias individuales, de pareja y en grupo. Se trata de levantar la vista más allá de los niveles intrapsíquico, individual e interpersonal en los que tradicionalmente nos movemos los terapeutas gestalt. Y de trabajar con sistemas complejos en base a la cuatro piedras angulares de la gestalt : darse cuenta de señales internas y externas, ser consciente de que el significado que uno les da tiene más que ver con uno mismo que con lo que de hecho sucede, compartir estas señales y los significados que uno les da y por último tener confianza en que el sistema con el que uno trabaja creará su propio significado a partir de los que sus integrantes hayan compartido.

Aunque claro, el todo no siempre es más que la suma de las partes. A veces es simplemente distinto.