CIRURGIA CARDÍACA

 

ASPECTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS DAS VALVULOPATIAS CARDÍACAS ADQUIRIDAS

  1. Princípios básicos para o tratamento cirúrgico das valvopatias adquiridas.
  2. A semelhança do que ocorre em todos os campos da cirurgia, as indicações básicas para operar as lesões valvares consistem no alívio dos sintomas e na prevenção da morte ou das complicações induzidas pela doença. Para a cirurgia valvar, estas indicações costumam superpor-se, pois a maioria dos pacientes com sintomas graves causados por valvas doentes apresenta uma expectativa de vida extremamente reduzida.

    Apesar da tendência para a cirurgia reparatória de valvas doentes, a expectativa da utilização de uma prótese valvar é real e, equivale a submeter o paciente a uma cirurgia iatrogênica. As próteses são susceptíveis a trombose, embolia, endocardite, deterioração valvar e, freqüentemente, às complicações da anticoagulação da história natural da doença com a história natural destas próteses.

    Em geral, os resultados a longo prazo da cirurgia valvar são melhores quando as lesões são tratadas em um estágio mais precoce. Operar 1 ou 2 anos antes com freqüência corresponde a aumentar a expectativa de vida do paciente em muitos anos. Por causa desse fato e do desejo de evitar complicações de uma prótese valvar, quando se deve realizar a cirurgia? A resposta seria "pouco antes da função cardíaca do paciente sofrer um dano irreversível". É difícil determinar esse momento ideal e quase sempre mais cedo do que um pouco mais tarde.

  3. Qual a história da estenose mitral?
  4. A história natural é lenta e progressiva, com episódios repetidos de edema pulmonar, dispnéia, dispnéia noturna paroxística, fadiga, dor torácica, palpitações e hemoptise, e às vezes rouquidão por compressão do nervo laríngeo recorrente pelo aumento do átrio esquerdo e/ou artéria pulmonar. Os sintomas, freqüentemente tornam-se aparentes com início de fibrilação atrial aguda, a qual aumenta o risco de fenômenos trombo-embólicos.

  5. Quais as indicações para o tratamento cirúrgico da EM?
  6. As indicações em geral aceitas para a cirurgia EM são as seguintes: A. Sintomas classe II ou IV da NYH; B. Área valvar de 1.0 cm2 ou menos e; C. Embolização sistêmica.

  7. Intervenções cirúrgicas para o tratamento da EM.
  8. Deve ocorrer antes do aparecimento de sintomatologia grave, porque pode ocorrer disfunção ventricular. A cirurgia não deve ser indicada em pacientes assintomáticos, a não ser que ocorra fenômeno tromboembólico ou evidência de hipertensão pulmonar crescente.

    A comissurotomia mitral é a cirurgia de escolha se não houver grandes calcificações ou excessiva fibrose. Muitas vezes a cirurgia não faz desaparecer totalmente os sintomas, mas ocorre sempre considerável melhora. A reestenose pode ocorrer em 30% dos casos em 5 anos e 60% após 9 anos.

    Entretanto, o paciente não requer anticoagulação durante este período com menos risco de morbidade do que o oferecido pelas próteses valvares. Não sendo possível a realização da comissurotomia, procede-se à troca valvar mitral, que tem 95% de sobrevida hospitalat e 80% de sobrevida em 5 anos. Mais recentemente, a dilatação por cateter-balão usada na sala de cateterismo cardíaco, tem se constituído em uma opção para retardar-se a indicação da intervenção cirúrgica.

    Ressalta-se que a cirurgia a céu fechado (comissuroclasia) ainda hoje é praticada com bons resultados em países de economia pobre.

  9. Etiologia da IM crônica e da IM aguda.
  10. IM Crônica: A causa mais comum é a febre reumática. IM Aguda: É em geral, não reumática, sendo uma das causas mais comuns a disfunção do músculo papilar, devido a isquemia miocárdica (ocorre em 40% dos pacientes com IAM septal posterior e em 20% dos pacientes com IAM ântero septal). A segunda causa é a endocardite bacteriana. Merece destaque, também, as roturas do sistema de sustentação valvar nos casos de degeneração.

  11. História natural da IM aguda e da IM crônica.
  12. IM Aguda – A súbita regurgitação mitral leva a uma importante sobrecarga de volume do átrio esquerdo, com aumento da PAE e PCP podendo levar a congestão e edema agudo dos pulmões.

    IM Crônica – (1) Estágio 1. Regurgitação mitral leve assintomático com compensação fisiológica: Durante o lento desenvovlimento da IM crônica, ocorre hipertrofia excêntrica do VE, o qual é deslocado para o hemitórax esquerdo. Ocorre hipertrofia e dilatação. Com a dilatação aparece elevação da PD2VE, preservando-se o DC por um aumento do volume sistólico do VE. O AE aumenta de volume, mantendo a sua pressão perto do normal, apesar da regurgitação, e desta forma protege a circulação pulmonar. Grande parte destes pacientes desenvolvem FA.

    (2) Estágio 2. Regurgitação mitral moderada – piora sintomática: A hipertrofia e dilatação do VE continua a compensar a regurgitação valvar, até a redução do volume sistólico quando o paciente começa a apresentar sintomas de IC, incluindo aumento de fadigabilidade e fraqueza. A fração de ejeção em geral, é superior a 60% nestes pacientes. Um valor inferior a 50% significa presença de importante disfunção ventricular.

    (3) Estágio 3. Regurgitação mitral grave – insuficiência terminal: A contínua diminuição do DC leva a hipertensão pulmonar e, eventualmente, insuficiência ventricular direita. A função do VE continua a deteriorar tornando-se irreversível mesmo que se proceda à troca valvar por prótese.

     

  13. Indicação para o tratamento cirúrgico da IM.
  14. As indicações em geral aceitas para a cirurgia IM são as seguintes: A. Sintomas classe II ou IV da NYHA. B. Sintomas classe II da NYHA com (1) dimensão de 6 cm ou mais no eixo diastólico menor do VE (2) fração de refluxo de 40% ou mais ou (3) refluxo mitral 4+ com fração de ejeção de 60% ou menos. C. Aumento nos volumes ventriculares ou na fração de refluxo. D. Qualquer refluxo mitral agudo.

  15. Intervenção cirúrgica na IM.
  16. Não é recomendada se o paciente apresenta alívio sintomático com o tratamento clínico. Porém, se houver sinais de disfunção ventricular a cirurgia deve ser realizada o mais breve possível. As opções cirúrgicas, são a substituição valvar por prótese mecânica ou biológica ou cirurgias reparadoras. O aumento da prática das plastias mitrais tem mudado a história natural da IM, uma vez que cirurgiões aptos a realizarem estas cirurgias tem indicado a cirurgia mais precocemente (classe II da NYHA).

  17. Etiologia e história natural da estenose aórtica.
  18. O início de qualquer dos sintomas da classe tríade (angina pectoris, sincope ICC) implica em uma expectativa de vida menor do que 5 anos. A angina pectoris é o sintoma inicial em 50-70% dos pacientes com EAo grave, podendo ocorrer concomitantemente com doença craniana, mas a sua causa mais comum deve-se a uma crescente disparidade entre a oferta e o VE. Estes pacientes apresentam a isquemia subendocárdica. A angina está mais associada ao esforço físico, sendo o seu aparecimento em repouso sugestivo de doença coronariana associada. A sincope é o primeiro sintoma em 15 a 30% dos pacientes sendo o seu aparecimento associado com uma expectativa de vida de 3 a 4 anos. A dispnéia, ortopnéia e dispnéia noturna paroxística indicam o aparecimento de ICC que rapidamente, progride para fenômenos congestivos sistêmicos. Todos os pacientes portadores de EAo, apresentam risco crescente de morte súbita.

  19. Indicação para o tratamento cirúrgico da EAo.
  20. As indicações em geral aceitas para a cirurgia EAo são as seguintes: 1. Quaisquer sintomas associados à EAo (sincope, angina e ICC). 2. Gradiente sistélico máximo de 50 mm Hg ou mais. 3. Índice valvar de 0.5 cm2/m2 ou menos.

     

  21. Intervenção cirúrgica na EAo.
  22. Devido ao risco de morte súbita, pacientes sintomáticos devem ser submetidos à cirurgia. A cirurgia deve também ser considerada nos pacientes assintomáticos com áreas valvares de 0.5 cm2 ou menos. A opção cirúrgica inicial é a comissurotomia que, em geral, deixa uma estenose ou insuficiência residual. A maioria dos pacientes requerem uma prótese valvar pela freq6uência e intensidade das calcificações. A indicação cirúrgica pode ser protelada uma vez que os sintomas costumam aparecer em um período bastante tardio. A mortalidade hospitalar é de 3-4% e 85% dos pacientes portadores de prótese podem esperar uma sobrevida superior a pelo menos 5 anos.

  23. Etiologia e história natural da Iao.
  24. A insuficiência aórtica pode ser causada por febre reumática ou aortite sifilítica. Observa-se, atualmente, uma tendência à diminuição da incidência destas etiologias com aumento de regurgitações aórticas causadas por endocardite bacteriana, trauma, dissecções aórticas e uma variedade de doenças congênitas do colágeno.

    A história natural da insuficiência aórtica aguda, ocorre uma súbita sobrecarga do VE com imediata compensação por meio de aumento do tono simpático, taquicardia e aumento da força de contração ventricular. Ocorre uma retenção de líquido, com aumento de pré-carga. A combinação do aumento da PD2VE, aumento do volume sistólico e da FC podem não ser suficiente para a manutenção de um DC normal, ocorrendo rápida deterioração de função ventricular esquerda, necessitando, muitas vezes, de uma intervenção cirúrgica de emergência.

  25. Indicação cirúrgica na IAo.
  26. As indicações em geral, aceitas para a Iao são as seguintes: sintomas classe III ou IV da NYHA; sintomas classe II e a) dimensão de 5,5 cm ou mais do eixo sistólico do VE. b) refluxo 3+ ou 4+ com fração de ejeção de 50% ou menos; aumento dos volumes ventriculares ou diminuição da fração de ejeção.

  27. Intervenção cirúrgica na Iao.
  28. O tratamento cirúrgico da IAO pode ser realizado por anuloplastia, ampliação de folhetos ou cambagem do anel aórtico, mas na maioria das vezes, este tratamento se faz com o implante de uma prótese valvar.

    A cirurgia é realizada em pacientes sintomáticos ou assim que houver evidência ecocardiográfica de disfunção ventricular mesmo na ausência de sintomas. A intervenção cirúrgicaé importante antes que ocorra grave insuficiência do VE.

  29. Etiologia, história natural e cirurgia da estenose tricúspide.
  30. Etiologia: é uma patologia valvar rara. Pode ocorrer em conseqüência de febre reumática. As outras causas incluem: LES, fibroelastose endomiocárdica síndrome carcinóide.

    História natural: a sintomatologia é de estase venosa e hepatomegalia pela insuficiência do VD: hepatomegalia, disfunção hepática, edema e estase jugular. Com a progressão da estenose o DC pode estar limitado ao menos aos exercícios. Entretanto, a ET associa-se, freqüentemente à EM que é a causa primária da sintomatologia e piora clínica. A área da VT é em torno de 7-9 cm2, sendo que a sintomatologia surge quando esta área é menor do que 1,5 cm2, porém um longo espaço de tempo ocorre até que os sintomas apareçam, a não ser que ocorra FA que contribui para uma rápida piora clínica.

    Intervenção cirúrgica: a comissurotomia tricúspide é a técnica de escolha, ficando a substituição valvar com próteses de baixo perfil reservada para os casos de calcificações.

  31. Etiologia, história natural e tratamento cirúrgico da IT.

Etiologia: a insuficiência tricúspide (IT) isolada é observada mais freqüentemente, como conseqüência da endocardite bacteriana em drogados. Pode ocorrer ainda: em traumas torácicos, e secundária à hipertensão pulmonar secundária à evolução tardia das patologias valvares mitrais e aórticas. A causa de IT congênita primária, é a anormalia de Ebstein.

História natural: a IT isolada é bem tolerada, uma vez que, o VD pode suportar bem a sobrecarga de volume, ao passo que a sobrecarga de pressão é muito mal tolerada pelo VD. A maioria dos sintomas da IT devem-se ao aumento de sua pós-carga e, quando coexiste hipertensão pulmonar, os sintomas podem associar-se ao baixo DC. A maior parte dos pacientes apresentam FA pelo aumento do AD.

Intervenção cirúrgica: a maioria dos pacientes podem ser tratados com plicatura ou anuloplastia, sendo a técnica proposta por DeVega amplamente utilizada. Se houver deterioração valvar, a substituição por prótese pode ser necessária, sendo que as próteses biológicas de baixo perfil apresentam bons resultados nesta posição de baixo fluxo e bastante sujeita a fenômenos tromboembólicos. Em alguns casos de endocardite valvar ativa alguns sutores apenas excisam as vegetações ("vegetectomia") ou retiram a valva sem prótese. No caso das próteses valvares, estas têm diâmetros menores do que a valva nativa, criando-se uma situação de estenose tricúspide relativa, sendo necessário o aumento da pré-carga no pór-operatório.

  1. Etiologia, história natural e tratamento cirúrgico da EP.
  2. Etiologia: pode ser infundibular; valvar ou localizada nos ramos da a. pulmonar. Na maioria das vezes, é congênita e apenas muito raramente ocorre como sequela reumática.

    História Natural: pode ser assintomática ou até compativel com 70 anos de idade. Quando há sintomas, são: taquipnéia; síncope; angina; hepatomegalia e edema periférico. Porém, a endocardite ou a insuficiência do VD devida a estenose grave podem levar a morte.

    Tratamento cirúrgico: deve ser considerado em pacientes sintomáticos, gradientes transvalvares de 80 mmHg ou pressão de pico sistólico de 100 mmHg no VD.

    Na maioria das vezes, a valvulotomia é suficiente sendo que a troca valvar é uma opção muito rara e a valvotomia por balão é uma boa opção, principalmente nos casos de EP congênita.

  3. Quais os tipos de lesões valvares associadas mais comuns?

Os tipos mais comuns são:

  1. Quais as características de uma prótese valvar ideal?
  2. As características são: boa hemodinâmica; ausência de problemas tromboembólicos; durável; resistente à infecção; ausência de hemólise; inerte e atóxica; fácil de introduzir; nenhuma interferência nas outras estruturas; barata; companhia fabricante fidedigna; bom controle de qualidade e silenciosa.

  3. Quais os tipos de próteses valvares cardíacas?

Os tipos são: Bola e gaiola (Starr-Edwards); Disco Basculante (disco esférico Bjork-Shiley, disco côncavo-convexo Bjork-Shiley, Lillehei-Kaster, Hall-Kaster, Medtronic-Hall, Omniscience, Omnicarbon, Sorin); com 2 folhetos (St. Jude, Duromedics); Biológicas (pericárdio bovino e porcinas de variadas marcas, dura-mater humana); Valvas Humanas (homoenxerto aórtico criopreservado, valvas aórticas montadas em suportes sintéticos).

21) Vantagens e técnicas das plastias valvares?

A vantagem consta-se de que é possível em praticamente todas as lesões mitrais a correção pelo método das plastias. As técnicas utilizadas são: cerclagens, comissurotomias, papilotomias, cordotomias, encurtamento de cordas, transposição de cordas, neo-cordas.

22) Quais as vantagens da preservação dos elementos subvalvares nas trocas mitrais?

A vantagem deve-se a continuidade do anel valvar com a parede do VE , mantendo assim uma adequada função.

23) Particularidades da cirurgia valvar cardíaca na infância.

Alguns princípios são específicos a este grupo etário:

1º Deve- se considerar que apesar de as crianças crescerem o mesmo não ocorre com as válvulas sendo portanto necessário troca posterior da mesma, afim de adequar o tamanho destas ao coração em crescimento.

2º Anticoagulantes: As doses são bastante variáveis e há traumatismos frequentes durante o dia nesta faixa etária

3º O uso de próteses biológicas também não é o ideal pois há uma calcificação e degeneração acelerada neste grupo de pacientes

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