變遷、轉型中的台灣多元化社會，不時會有各行各業中憾動人心，顛覆傳統的重大事件被引爆出來。雖不盡然全部都是負面的影響，但我們得記取教訓，虛心檢討環環相扣的環節究竟是那裡出了問題?若是法源不甚完備或陳舊迂腐不合時宜，近程而言，則應積極著手行政規範，長久之計，則應當邀集相關專家參與座談，或以公

聽形式取得正(贊成、支持)，反(反對、抵制)兩造的共識，以謀求公眾最大的福祉。那麼一次椎心刺骨的慘痛經驗，才稍有彌補的機會。

對於醫療行為究竟算不算消費行為?仍有諸多爭議之處。在日常，那麼多消費行為的不公平待遇中，未曾見到「無過失賠償」的案例被報導出來，唯獨不可預期的醫療行為有所不滿致採取另類的求償行為，即援引消保法，振振有詞地來合理化補償苦主的不幸遭遇或皮肉之苦，實有商確之處。

爭論醫療行為該不該納入消保法，需要更多的溝通和思維；若將唯利、有形的補償及自我意識膨脹，衡諸和諧醫病關係之維繫孰重?也是活在這塊土地上的台灣人民自己要去認真思考的問題。我是婦產科醫師，二十年一路走來，看盡所謂名醫者叱吒、威權、風風光光不可一世的景況到如今一光彩逐漸褪盡，面對孕婦、產婦還得

瞻前顧後，謹言慎行，而不勝唏噓。

在這醫病關係驟變的今天，如何趨吉避凶，如何避免重蹈「肩難產」的夢魘困境，願提供下列諸點淺見供各位審酌參考 :

第一道防線，在於適時作全面性的妊娠性糖尿病篩檢，一旦發現血糖偏高，可經由營養師的諮詢指導，借助飲食控制或必要時再加上注射胰島素控制高血糖症，以期將巨嬰的可能性降到最低。

第二道防線:是嚴密的監控產程進展。在待產過程中，應密切注意產程進展的記錄，透過點的描繪，連續成曲線圖，隨時比對是否有偏離正常產程進程的曲線。一旦發現產程稽延或滯留停頓時，應檢視可能的原因，做必要的因應處置，適時地選擇使用器械助產或剖腹生產。

第三道防線 : 當第二產程(宮頸全開以後)超過太久的時間(經產婦45分鐘，初產婦2小時)要考慮真空吸引或產鉗助產時，應檢視安全分娩的條件是否存在?如果有，則後續發生肩難產嚴重後遺症的機會應該是微乎其微。換言之，應該再考量下述三點，

第一，要檢視先前的產程，最好不要有稽延或滯頓的現象被描繪記錄在產程曲線圖上。

第二，胎頭堅硬部位已經鑽擠到足夠低的部位，或者說胎頭的後囪門已經通過恥骨弓的下緣。

第三，待產婦的外陰部沒有見到因產道出口阻滯所續發的水腫現象。這時使用器械助產，既可達成預期的目的，也不會誤蹈陷阱。

第四道防線:如果不幸，胎頭娩出之後真的碰上肩難產時，接生者要鎮定沉著處理，化解困境。

第一，要將產婦大腿儘量往軀幹部位屈曲回縮，另外請一位助手以掌心向下由恥骨上緣壓迫去鬆動卡住胎兒的前肩部位。

第二，接生者要小心旋轉胎頭，如從枕骨在三(九)點鐘位置旋轉到九(三)點鐘的位置，交替來回旋轉及稍稍向下拉低分娩胎兒的前肩。如果依然無法奏效時(胎兒可以忍受十五到二十分鐘的低血氧狀態)，必定要在時限內再作非常手段一即碎骨術，剪斷前肩側的鎖骨或切開母體恥骨聯合處。這樣的舉措，是以傷害的非常手段，換取胎兒免於窒息死亡的嚴重後果。藉由這種非常手段處理過後，只要胎兒的臂神經叢不被拉折斷離的話，臂神經叢痲痺的問題可經由被動式、屈曲伸展運動或肌電刺激治療的復建而逐日恢復，恢復所需的時間從數週到數個月的期間不等。

至於分娩前使用超音波估算胎兒體重是否有助於減少肩難產的發生，爭議仍多。理由如下 :

第一，胎頭已經深入骨盆腔，不易從腹部掃描到標準的頭圍切面及標準的頂間最大橫徑。

第二，超音波胎兒體重預估仍有百分之十的可容忍誤差。如果預估4000公克，可能出生時只有3600公克。單一絕對的胎兒體重，並不是唯一肩難產的決定因素，所以不宜以估算體重超過4000公克作為剖腹生產的條件。再說，超過4000公克以上的胎兒，對於骨盆腔夠大的初產婦或經產婦，她依然能夠經由產道順利分娩，也比比皆是，不乏其例。

第三，如果事先已預知胎兒是巨嬰，仍有相當的困難去預測此番生產過程是否能順利經由產道分娩？最後的分娩途徑依然需要仰賴試產，逐步描繪出產程的進展曲線圖，再據以研判，才可能分曉。

因此，已預知巨嬰的可能性，就要更小心全神投注於監視產程進展是否順利，一但

有稽延或停滯的跡象，即時採取剖腹生產是必要的。